Udział pielęgniarki w

prowadzeniu żywienia

Ocena stanu odżywienia

• Orientacyjnej oceny stanu odżywienia

dokonuje się w oparciu o wygląd chorego

• O znacznym upośledzeniu odżywienia
świadczą :
• 1. silnie zaznaczone dołki nad-, i
podobojczykowe
• 2. zapadnięte przestrzenie międzyżebrowe
oraz zaniki mięśniowe

Ocena masy ciała

• Prawidłową masę ciała można

orientacyjnie określić stosując regułę

Broca

wzrost (cm) – 100 = prawidłowa

masa ciała

• Najbardziej miarodajnym wzkaźnikiem

odżywienia jest wskaźnik BMI ( body

mass index )

BMI = masa ciała ( kg ) /

wzrost(m)2

Stan odżywienia w

oparciu o BMI

• Prawidłowa masa ciała – BMI 20 – 25
• Nadwaga - BMI 25 –

30

• Otyłość - BMI 30 -

40

• Niedowaga - BMI < 20
• Wyniszczenie

Niedożywienie

( niedobór kliniczny )

• Zmniejszone przyjmowanie pokarmów w

stosunku do aktualnego
zapotrzebowania

• Zwiększone zapotrzebowanie organizmu

nie znajdujące odbicia w podaży
pokarmów

• Zaburzenia trawienia i wchłaniania

pokarmów

• Utrata łaknienia ( anorexia )

Formy niedożywienia

• Ostre niedożywienie – jest efektem

wzmożonego katabolizmu białek w

przebiegu ostrego schorzenia bądź rozległej

operacji ( rozwija się dni lub tygodnie )

• Przewlekłe niedożywienie – trwający

miesiące i lata niedobór pożywienia

• Mieszane niedożywienie – nie leczone

niedożywienie powikłane nasilonym

katabolizmem w przebiegu ostrej choroby

lub operacji

Przyczyny

niedożywienia

• Zmniejszony pobór składników

odżywczych

- brak łaknienia
- Przyczyny mechaniczne w

pobieraniu, rozdrabnianiu i
połykaniu pokarmu ( brak
uzębienia, zaburzenia połykania,
zwężenie przełyku

• Wzrost zapotrzebowania na

składniki odżywcze

- wzmożony katabolizm ( sepsa,

rozległe oparzenia )

- Rozległe operacje
- Chemioterapia i radoterapia

• Utrata składników odżywczych
- upośledzone wchłanianie składników

odżywczych ( niedobór lub brak enzymów

trawiennych, resekcja jelita cienkiego )

- Uporczywe wymioty i biegunki
- Przetoki jelitowe i jelitowo – skórne
- Uszkodzenie skóry ( odleżyny i

oparzenia )

- Krwawienie z przewodu pokarmowego

Następstwa

niedożywienia

•

Zmniejszenie masy ciała

•

Utrata siły mięśniowej i zmniejszenie
wydolności mięśni oddechowych powodujące
niewydolność oddechową, podatność na
zakażenia trudności w odłączeniu od
respiratora

•

Zmniejszona odporność i podatność na
infekcje

•

Utrudnione gojenie się ran i zwiększone
ryzyko powstawania odleżyn

Terapia żywieniowa

• Terapia żywieniowa jest istotnym elementem

leczenia chorych w oddziale intensywnej terapii

• Do jej wdrożenia i upowszechnienia przyczyniło

się :

1.

Uzyskanie przez Elmana w 1940 roku

aminokwasów na drodze hydrolizy białek

2.

Synteza emulsji tłuszczowych dokonana w 1961

roku przez Wrethina

3.

Rozpowszechnienie w 1968 roku przez Duricka

cewnikowania żył centralnych

4.

Produkcja w 1980 roku preparatów odżywczych

przygotowanych fabrycznie

Zapotrzebowanie

żywieniowe i

energetyczne

• Organizm człowieka czerpie energię ze

spalania substratów organicznych –
węglowodanów, białek i tłuszczów, a
uzyskana energię można zmierzyć jako
wyprodukowane ciepło w kilokaloriach
( kcal ) na gram substratu. Suma
metabolizmu wszystkich trzech
substratów określana jest przez
ogólnoustrojowe zużycie tlenu, produkcję
CO2 i wydatek energetyczny

Metabolizm substratów

organicznych

• Tłuszcze – wartość energetyczna 9,1 kcal/g
• Węglowodany - 7,3 kcal / g
• Białka 4,0 kcal / g
• Podstawowy wydatek energetyczny

pożywienia – równanie Harrisa – Benedicta

• Dobowe zapotrzebowanie kaloryczne(BEE)
BEE ( kcal ) = 25 x masa ciała ( kg )
* W celu wyliczenia należytej wartości

pożywienia wartość BEE należy pomnożyć

przez współczynnik 1,2.

Wskaźnik energetyczna

pożywienia ) BEE

(należyta wartość

• Gorączka - BEE x 1,1 ( na każdy

oC powyżej normy )

• Niewielki stres - BEE x 1,2
• Stres umiarkowany – BEE x 1,4
• Stres duży - BEE x 1,6
• W ciężkich schorzeniach konieczne

jest indywidualne obliczenie

wydatku energetycznego

Dobowe

zapotrzebowanie na

substraty organiczne

• Spośród kwasów tłuszczowych jedynym, który

musi być podawany z pożywieniem jest kwas

linolenowy

• Zapotrzebowanie na białko 0,8 – 1 g/ kg m.c. u

osób z prawidłowym metabolizmem zaś 1,2 –

1,6 g/ kg m.c. u osób z hiperkatabolizmem

• Zapotrzebowanie na witaminy – A, B12, C, D, E,

K, B1, B12, B6, Kwas pantotenowy, biotyna ( H),

kwas foliowy

• Zapotrzebowanie na pierwiastki śladowe –

chrom, miedź, jod, żelazo, mangan, selen, cynk )

Zasady przystąpienia do

żywienia

• Wyrównanie objętości krwi krążącej
• Unormowanie przepływu tkankowego
• Stabilizacja ciśnienia tętniczego i

żylnego krwi

• Utrzymanie wydolnego oddechu

własnego lub skutecznej wentylacji

mechanicznej warunkującej

prawidłowe utlenowanie krwi i

eliminację dwutlenku węgla

c.d.

• Prawidłowa diureza lub leczenie nerkozastępcze

zapewniające skuteczne usuwanie wody,

elektrolitów i produktów przemiany materiii

• Unormowanie glikemii do wartości 60 – 150 mg

%

• Unormowanie poziomu elektrolitów ( Na, K, Mg,

P )

• Unormowanie gospodarki kwasowo – zasadowej
• Uzyskanie prawidłowej osmolarności osocza

( 290 mOs/l )

Żywienie dojelitowe

• Stymulacja jelit przy pomocy pokarmu zabezpiecza

przed :

- atrofią błony śluzowej jelit, translokacją bakterii i

endotoksyn do krwioobiegu, a tym samym

zakażeniem

- Pozwala na odpowiednią podaż kalorii ochraniając

własne białko przed nadmiernym rozpadem

- Utrzymuje prawidłowy poziom wydzielania

enzymów trawiennych, motorykę przewodu

pokarmowego oraz ukrwienie jelit

- Zapobiega powstawaniu owrzodzeń błony śluzowej

żołądka i dwunastnicy

Rodzaje diet

dojelitowych

• Odżywki wzbogacone w aminokwasy o

rozgałęzionych łańcuchach ( izoleucyna,

leucyna, walina )

• Odżywki wzbogacone o nukleotydy będące

substratami do syntezy DNA, RNA i ATP

oraz innych enzymów istotnych w

transporcie energii, syntezie białek oraz

posiadających właściwości immunologiczne

• Diety wzbogacone w tłuszcze w postaci

średniołańcuchowych trójglicerydów

( MCT )

Rodzaje diet c.d.

• Kwasy tłuszczowe będące wysoko wydajnym

źródłem energii i będące elementem
budulcowym ściany komórkowej oraz
substratem do produkcji prostaglandyn,
tromboksanu A2 i leukotrienów

• Diety elementarne lub peptydowe
• Diety zawierające argininę oraz glutaminę

niezbędną do prawidłowego funkcjonowania
nabłonka jelit oraz komórek
odpornościowych ( limfocyty i makrofagi )

Sposoby prowadzenia

żywienia dojelitowego

• Podawanie przez zgłębnik żołądkowy
• Podawanie przez zgłębnik do

dwunastnicy

• Podawanie przez zgłębnik do jelita

cienkiego

• Podawanie przez gastrostomię
• Podawanie przez jejunostomię

Podawanie pokarmów

• Pokarmy można podawać w postaci ciągłego

wlewu przy pomocy pompy kroplówkowej –

w pierwszej dobie 10 – 40 ml/ gpdz. Przy

dobrej tolerancji pokarmu i braku zalegań,

szybkość wlewu można codziennie zwiększać

o kolejne 30 ml/ godz. aż do maks. 150 ml/

godz.w trzeciej dobie

• W porcjach podzielonych po 50 -300 ml przy

żywieniu dożołądkowym 6 - 8 x dobę

• Obowiązuje 6 – 8 godzinna przerwa w

karmieniu

Bezwzględne

przeciwwskazania do

żywienia dojelitowego

• Mechaniczna niedrożność

przewodu pokarmowego

• Przedłużająca się niedrożność

porażenna jelit

• Przetoka jelitowa
• Bezpośredni okres przed, i

pooperacyjny

Względne

przeciwwskazania do

żywienia dojelitowego

• Wadliwe wchłanianie jelitowe
• Zespół krótkiego jelita
• Choroby zapalne jelit
• Choroby trzustki

Zadania pielęgniarki

podczas żywienia

dojelitowego

• Toaleta jamy ustnej przed karmieniem przez

zgłębnik, poprawiająca apetyt,
zmniejszająca odruch wymiotny,
zapobiegająca zapaleniu ślinianek

• Zmiana położenia zgłębnika w jamie

nosowej zapobiegająca powstawaniu
odleżyny w jamie nosowej

• Regularne płukanie zgłębnika przed, i po

karmieniu, zapobiegająca zatkaniu
zgłębniaka

Zadania pielęgniarki c. d.

• Sprawdzenie położenia zgłębnika w

żołądku przy pomocy podania do sondy

10 ml powietrza i osłuchanie

stetoskopem jamy brzusznej na

wysokości żołądka

• Wymiana zestawu do żywienia raz na

dobę

• Wstrzymanie karmienia przed podaniem

leków oraz przepłukanie zgłębnika 50

ml wody

Żywienie pozajelitowe

• Żywienie pozajelitowe jest działaniem

agresywnym i skomplikowanym,
wymagającym zgodnej i pełnej
zrozumienia współpracy całego zespołu
intensywnej terapii.

• Polega ono na podawaniu drogą dożylną

wymaganej ilości kalorii, aminokwasów,
kwasów tłuszczowych i węglowodanów
oraz witamin i pierwiastków śladowych.

Zadania pielęgniarki

podczas żywienia

pozajelitowego

•

Przygotowanie jałowych zestawów do
wprowadzenia cewnika do żyły głównej
górnej oraz zmiana opatrunku wokół cewnika

•

Codzienna zmiana opatrunku i ocena
położenia cewnika

•

Przygotowanie preparatów alimentacyjnych

•

Codzienna wymiana zestawu do przetoczenia
diety z zachowaniem zasad jałowości

Zadania pielęgniarki

• Dbanie o zachowanie jałowości całego

układu zewnętrznego cewnika do

karmienia

• Częsta kontrola szybkości wlewu,

sprawności i szczelności wszystkich

połączeń układu zewnętrznego

• Dokładna i częsta obserwacja stanu

ogólnego chorego

• Prowadzenie precyzyjnego bilansu

płynów

Zasady wdrożenia

żywienia pozajelitowego

•

Dobór składników odżywczych pod względem

jakości i ilości

•

Stosunek węglowodanów do tłuszczów

60 – 80 kcal do 40 – 20 kcal, z wyjątkiem

sytuacji, kiedy podaż tłuszczów jest

przeciwwskazana z powodu zaburzeń

metabolicznych

* Odstąpienie od tych zasad prowadzi do

wykorzystania białka jako żródła energii lub

magazynowania substratów energetycznych

przy utrzymującym się rozpadzie białka

Zasady wdrożenia

żywienia pozajelitowego

c. d.

•

U ciężko chorych kierowanie się zasadami,

które będą dostosowane do ich zaburzeń

metabolicznych

•

U chorych wyniszczonych uzupełnienie

niedoborów elektrolitów, pierwiastków

śladowych oraz witamin

•

Indywidualne dawkowanie płynów i sodu u

chorych odwodnionych i przewodnionych

•

Zastosowanie odpowiednich preparatów

żywieniowych w zależności od wydolności

narządów

c. d.

• Stosowanie, w systemie wielu butelek

równoległego wlewu aminokwasów,
roztworów glukozy oraz emulsji tłuszczowej

• Dodawanie do glukozy i aminokwasów

elektrolitów, pierwiastków śladowych oraz
witamin rozpuszczalnych w wodzie ( grupy
B ) i wit. C

• Dodawanie do emulsji tłuszczowej witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach ( A, D, E, K ).

Żywienie pozajelitowe

c.d.

• Żywienie w systemie wielu butelek

wymaga wielokrotnego nakłuwania
butelki oraz użycia wielu kraników
i łączników, co niestety nie
zapewnia warunków aseptyki

• Obecnie najchętniej stosowana

metodą jest metoda jednego
pojemnika ( AIO – all in one )

Żywienie pozajelitowe w

systemie AIO

• AIO polega na podawaniu diety z

jednego pojemnika, w którym zmieszane
są wszystkie składniki odżywcze.

• Dietę podaje się przy stałej szybkości

wlewu dożylnego, co pozwala na
jednoczesne podanie wszystkich
składników odżywczych, a co za tym
idzie warunkuje utrzymanie stałego
poziomu glikemii i trójglicerydów

Rola pielęgniarki

podczas żywienia

pozajelitowego

• Ocena wzrokowa i palpacyjna miejsca

wkłucia do żyły centralnej

• Utrzymanie jałowości miejsca wkłucia
• Przestrzeganie właściwej temperatury

podawanych roztworów

• Prowadzenie systematycznej oceny stanu

ogólnego chorego

• Monitorowanie temp.ciała, parametrów

hemodynamicznych, częstości oddechów,

SaO2, diurezy, bilansu płynów