Cukrzyca wtórna w

Cukrzyca wtórna w

endokrynopatiach

endokrynopatiach

Cukrzyca wtórna w

Cukrzyca wtórna w

endokrynopatiach

endokrynopatiach

Dr n. med. Joanna Anna

Wiktorska

Klinika Endokrynologii i Chorób

Metabolicznych Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi.

Klinika Endokrynologii i Chorób

Metabolicznych Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi.

Rodzaje cukrzycy wtórnej

• Choroby endokrynologiczne

– zaburzenia równowagi hormonów

działających antagonistycznie do insuliny

• Stany nieendokrynologiczne

– Zaburzenia funkcji trzustki
– Polekowa nietolerancja glukozy
– Zespoły genetyczne
– Toksyny

Endokrynopatie predysponujące do

cukrzycy



Zaburzenia sekrecji hormonu wzrostu



Akromegalia



niedobór hormonu wzrostu



Hiperprolaktynemia



Choroba i zespół Cushinga



Guz chromochłonny nadnerczy



Zespół Cona



Zaburzenia wydzielania hormonów tarczycy



Nadczynność tarczycy



Niedoczynność tarczycy



Zaburzenia metabolizmu wapnia i fosforanów

Endokrynopatie predysponujące do

cukrzycy cd.



Guzy trzustki i jelit:



Glukagonoma



Somatostatinoma



VIPoma (zespół Wernera-Morrisona)



Zespół rakowiaka



Zespoły MEN



Zespół policystycznych jajników (PCOS)



Zespoły niedoczynności wielogruczołowej (APS)



Zespół DIDMOAD - zespół Wolframa (diabetes

insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy and

deafness)



Zespół POEMS (polyneuropathy, organomegaly,

endocrinopathy, monoclonal gammopathy, skin

changes)



Zespoły związane z otyłością i

wtórnąinsulinoopornością:



Zespół Padera i Willego



Zespół Lawrence-Moona i Bardeta-Biedla

Homeostaza glukozy

GLIKEMI

GLIKEMI

A

A

Hormon wzrostu
Glikokortykoidy
Katecholaminy
Glukagon
Hormony
tarczycy

Insulina

Działanie hormonów

diabetogennych

Wątroba

Mięśnie

Tkanka
tłuszczowa

Wydzielan
ie z
komórek
β

Glikoge
n

Glukoneo
-
geneza

Glukoza

Uwalniani
e amino-
kwasów

Pobór
glukozy

Lipoliza

GH

+

+

+

-

?

-

+

GKS

+

+

+

-

+

-

+

NA, A

-

-

+

-

-

?

+

Glukag

on

+

-

+

0

?

0

?

T

3

T

4

+

-

+

0

0

?

+

Hormon wzrostu

 U zdrowych osób hipoglikemia stymuluje, a

hiperglikemia hamuje wydzielanie GH,

 Dożylne podanie GH powoduje efekt naśladujący

działanie insuliny (zahamowanie wątrobowej

glukoneogenezy i wzrost zużycia obwodowego

glukozy). Stężenie insuliny również rośnie.

 Opóźnione działanie GH jest antagonistyczne do

insuliny, co doprowadza do różnego stopnia

nietolerancji glukozy. Obserwuje się

insulinooporność o charakterze postreceptorowym.

 Zakres odpowiedzi na doustny test obciążenia

glukozą w akromegalii jest bardzo szeroki, a jego

wynik zależy od czasu trwania zwiększonego

stężenia GH w organizmie.

Akromegalia

Akromegalia



10- 30% pacjentów –

cukrzyca



60-70% pacjentów -

nietolerancja glukozy



Częściej

insulinooporność

(hiperinsulinemia po

podaniu glukozy i osłabiona odpowiedź na podanie

insuliny),



Stężenie GH słabo koreluje z nasileniem nietolerancji

glukozy. Lepiej korelują IGF1 i IGFBP-3.



Wyleczenie akromegalii powoduje poprawę tolerancji

glukozy, zmniejszenie insulinooporności i

hiperinsulinizmu. Jawna cukrzyca – efekt nie do

przewidzenia.



Leczenie cukrzycy jest nakierowane na zmniejszenie

insulinooporności.

Oktreotyd

Efekt końcowy ?

Poprawa u pacjentów z DM

lub upośledzoną tolerancją glukozy i insulinoopornością

Pogorszenie u osób z minimalnymi zaburzeniami

lub bez zaburzeń w gospodarce węglowodanowej.



GH



glukogon



absorpcja glukozy

GLIKEMIA





IGF BP1



sekrecja insuliny



IGF-1

GLIKEMIA

Niedobór hormonu wzrostu

Niedobór hormonu wzrostu

 Nietolerancja glukozy


Niedobór insuliny



Brak rozwoju mikroangiopatii



Zwiększona śmiertelność u dorosłych pacjentów z

niedoczynnością przysadki, którzy nie

otrzymywali substytucji GH

→

choroby sercowo-

naczyniowe

→

niekorzystny profil lipidowy, otyłość

brzuszna,

insulinooporność



Leczenie GH

→

poprawia przeżycie lecz go nie

normalizuje

→

opisywane efekty uboczne:

zmniejszenie wrażliwości na insulinę i tolerancji

glukozy.

Prolactinoma

 Upośledzona tolerancja glukozy,
 Hiperinsulinemia, insulinooporność,


Poprawa po leczeniu bromokryptyną,



PRL → insulinooporność/wpływ na komórki
β?



Wpływ prolaktyny na działanie insuliny w
wątrobie może wymagać estrogenu
(zależy od płci).

Glikokortykosteroidy

 Produkcja

glukozy

 glukoneogeneza

 Uwalnianie

insuliny
z kom. β

 GLUT 2

w
trzustce



Obwodowej

utylizacji glukozy

 Sygnału

postreceptorowe
go

 GLUT 4

HIPERGLIKEMIA

HIPERGLIKEMIA

Zespół Cushinga

 Upośledzona tolerancja glukozy

75-80%,

 Hiperglikemia na czczo

5%

 Cukrzyca

10-25%

 Insulinooporność

,

hiperinsulinemia

~ 90%



Otyłość brzuszna



Nietolerancja glikozy zależy od rezerwy komórek β



Leczenie jest nakierowane na zmniejszanie
insulinooporności, jednak, jak wynika z
mechanizmów działania GKS, może istnieć także
niedobór insuliny. Dlatego w leczeniu, przy
nieskuteczności leków doustnych, stosuje się
insulinę.

FFA

Wydzielanie

insuliny

Zużycie

glukozy

Glukoneogenez
a

Glikogenoli
za

Katecholaminy

Tkanka
tłuszczowa

Lipoliza

(rec. alfa adren.)

Transport glukozy
Glikogeneza

HIPERGLIKEMI
A

Pheochromocytoma

 Nietolerancja glukozy

30%



Jawna cukrzyca rzadko



Blokery α-adrenergiczne poprawiają
sekrecję insuliny i tolerancję glukozy



Operacyjne usunięcie guza zazwyczaj
przywraca prawidłową tolerancję glukozy
w ciągu kilku tygodni

Zespół Cona

Zespół Cona



Triada objawów: nadciśnienie tętnicze,
hipokalemia,

nietolerancja glukozy

(50%)



Hipokaliemia odpowiada za upośledzone
uwalnianie insuliny z komórek β i
zwiększoną glikogenolizę



Wrażliwość na insulinę pozostaje
niezmieniona

Hormony tarczycy



Bezpośredni wpływ na enzymy metabolizmu
glukozy (wątrobowa i mięśniowa syntetaza
glikogenu)



Zaburzają supresję glikogenolizy i
glukoneogenezy wątrobowej wywołaną
insuliną



wzrost zużycia glukozy w tkance
tłuszczowej (wzrost GLUT 4)



wzrost podstawowego tempa lipolizy

Wpływ hiperglikemii na funkcję

tarczycy



Hiperglikemia hamuje konwersję tyroksyny
do trijodotyroniny



Kwasica ketonowa hamuje oś podwzgórze-
przysadka-tarczyca



Egzogenna insulina zwiększa
jodochwytność tarczycy

Nadczynność tarczycy



Współwystępowanie chorób

autoimmunologicznych szczególnie DM1 i MGB

 Upośledzona tolerancja glukozy

30-50%

 Dekompensacja cukrzycy

(zwiększone

zapotrzebowanie na insulinę, chwiejność,

skłonność do ketoacydozy)



Pomimo wyleczenia nadczynności tarczycy

32% pacjentów nadal ma nietolerancję glukozy



Zwiększone wchłanianie jelitowe glukozy



Nasilona glukoneogeneza i glikogenoliza



Zwiększona lipoliza, ketogeneza i proteoliza



Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę

Niedoczynność tarczycy



Opóźnione wchłanianie jelitowe glukozy

(płaska krzywa cukrowa)



Zmniejszenie glikogenolizy i
glukogenogenezy

(epizody hipoglikemii na

czczo)



Upośledzona tolerancja glukozy
(zmniejszone wydzielanie insuliny)



Zwiększona insulinowrażliwość

 Dekompensacja cukrzycy

 APS charakteryzuje się niedoczynnością

wielogruczołową skojarzoną z procesami

autoimmunologicznymi.



Do rozpoznania APS konieczne jest

stwierdzenie dwóch z pośród trzech

głównych komponentów zespołu (jednego

w przypadku rodzeństwa)



Konieczne jest prowadzenie badań

przesiewowych u pacjentów dotkniętych

chorobą, jak również ich krewnych



APS 1 - Mutacje genu AIRE (21q22.3) – genu

regulatorowego reakcji immunologicznych.



Związek z układem HLA (HLA-A1, B*, DR3 i DR4, DQA1*0501,

DQB1*0201).

Autoimmunologiczne

Zespoły Wielogruczołowe

(APS)

Częstość występowania objawów w

Częstość występowania objawów w

poszczególnych typach APS

poszczególnych typach APS

20-40 lat

< 10 lat

Wiek pojawienia się niedoczynności

52 %

4,5 %

Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1

69 %

11%

Choroby tarczycy (AIDT)

4,5 %

8%

Łysienie plackowate

3,6 %

17%

Hipogonadyzm

0,5 %

13%

Niedokrwistość złośliwa

0 %

13%

Zapalenie wątroby

0,5 %

32%

Bielactwo

0 %

22%

Zaburzenia wchłaniania jelitowego

0 %

73 %

Grzybica przewlekła

0 %

76 %

Niedoczynność przytarczyc

100 %

100 %

Niedoczynność nadnerczy

APS-2

APS-1

Zespół policystycznych jajników

Zespół policystycznych jajników

(PCOS)

(PCOS)

• 20-30% otyłych pacjentek oraz 10% nie

otyłych -

insulinooporność

• Większa częstość występowania cukrzycy

typu 2 i cukrzycy ciężarnych,

• Obniżenie stężenia insuliny → utrata mc,

metformina, tiazolidinediony, d-chiro-

inozytol → powrót cyklów owulacyjnych,

obniżenie stężenia testosteronu

• Aktywacja kaskady sygnałowej zależnej od

kinazy kreatyninowej może odpowiadać za

wspólne występowanie insulinooporności i

zwiększonego wytwarzania androgenów

Pierwotna nadczynność

Pierwotna nadczynność

przytarczyc

przytarczyc

 Hiperinsulinemia

– koreluje ze stężeniem

wapnia

 Nietolerancja glukozy

- 40%

 Insulinooporność

zależna od wysokiego

wewnątrzkomórkowego stężenia
wapnia/obniżonego stężenia fosforanów



Po operacji gruczolaka wzrost wrażliwości
na insulinę u pacjentów z cukrzycą



Moczówka prosta



Cukrzyca,



Atrofia nerwów wzrokowych



Głuchota



Dziedziczona autosomalnie recesywnie.



Defekt genu WFS1 (14p16) kodującego białko
wolframinę.

Zespół Wolframa

Zespół Wolframa

DIDMOAD

Zespół POEMS



Polineuropatia



Organomegalia



Endokrynopatie

Nietolerancja glukozy

30-50%



Hipogonadyzm



Niedoczynność tarczycy



Hiperprolaktynemia



Niewydolność nadnerczy



Gammapatia monoklonalna



Zmiany skórne

Defekt syntezy immunoglobulin

Glukagon

Glukoneogeneza
Glikogenoliza
Lipoliza

Synteza kwasów
tłuszczowych.

H

H

I

I

P

P

E

E

R

R

G

G

L

L

I

I

K

K

E

E

M

M

I

I

A

A

Glukagonoma



Guz (złośliwy) z komórek α trzustki



Wędrujący rumień nekrolityczny



Utrata masy ciała

 Nietolerancja glukozy

u wszystkich

chorych



Może wystąpić jawna

cukrzyca



Rzadko kwasica metaboliczna

Zespół Vernera –

Morrisona

(VIPoma, cholera

trzustkowa)



Biegunka wodnista



Hipokaliemia



Hipochlorydia

 Cukrzyca


Utrata masy ciała



Odwodnienie

Somatostatinoma



Biegunka tłuszczowa



Kamica nerkowa

 Cukrzyca


Hipochlorydia



Utrata masy ciała

Rakowiak

Rakowiak



Flush

Flush



Biegunka

Biegunka



Utrata masy ciała

Utrata masy ciała



Częściowa niedrożność

Częściowa niedrożność

jelit

jelit



Teleangiektasje

Teleangiektasje



Rumienie obrzękowe

Rumienie obrzękowe



Zwłóknienie wsierdzia

Zwłóknienie wsierdzia



Cukrzyca

Cukrzyca



Zespół Cushinga

Zespół Cushinga

MEN 1 – Zespół Wermera (20-25%)

MEN 1 – Zespół Wermera (20-25%)

 Guz przytarczyc 80%

 Guz trzustki 75%



Gastrinoma



Postać łagodna 20%



Postać złośliwa 30%



Insulinoma



Postać łagodna 20%



Postać złośliwa 5%



Guzy nie wydzielające <10%

 Guz przysadki 65%



Niewydzielające 45%



Somatotropinoma 15%



Corticotropinoma <5%



Prolactinoma <5%



Guzy mieszane <5%

 Inne guzy



Gruczolak kory nadnerczy 10%



Rakowiak <5%



Lipoma lub liposarcoma 5%

MEN 2 – Zespół Sipple

MEN 2 – Zespół Sipple

΄

΄

a

a

MEN 2A (70%)



MTC 97%



Nadczynność
przytarczyc 50%



Guz chromochłonny
nadnerczy 30%



w nietypowych
postaciach występują
także:



z liszajem skórnym
i skrobiawicą,



z chorobą
Hirschprunga.

MEN 2B (5-10%)



Nerwiaki błon
śluzowych 100%



MTC 90%



Marfoidalna
sylwetka ciała 65%



Guz chromochłonny
nadnerczy 45%

MEN 1 - mutacje w obrębie genu MEN 1(MENIN)
(11q11-13).
MEN 2 - mutacje punktowe w obrębie genu RET
(10q11.2).

Zespoły związane z otyłością

Zespoły związane z otyłością

Zespół Pradera-

Williego



Uszkodzenie
ośrodków pnia
mózgu (opóźnienie
umysłowe)



Otyłość



Hipogonadyzm

Hipogonadyzm

hipogonadotropowy

hipogonadotropowy



Niski wzrost

Niski wzrost



Delecja lub translokacja fragmentu
chromosomu 15q11-13 pochodzącego
od ojca.

Zespół Laurence’a

Moona i Zespół

Bardeta-Biedla



Hipogonadyzm

Hipogonadyzm

hipogonadotropowy

hipogonadotropowy



Niski wzrost

Niski wzrost



Otyłość

Otyłość



Niedorozwój umysłowy



Paraplegia

(zespół

Laurence’a Moona)



Polidaktylia

(zespół

Bardeta-Biedla)



Dziedziczenie autosomalne recesywne. Locus
16q21 (zespół Bardeta-Biedla).