Radiotera

pia

leczenie energią

jonizującą

1985-Wilhelm Conrad Roentgen odkrył
promieniowanie elektromagnetyczne mające
zdolność przenikania przez ciała stałe
(promieniowanie rentgenowskie
1898-Maria Skłodowska-Curie, Piotr Curie
wyizolowali z rud uranu radioaktywny
pierwiastek polon, następnie odkryli rad.
1900- promieniowanie radioaktywne emitowane
przez rad (promieniowanie gamma niszczy tkanki
żywe.
1912-pierwsza bomba radowa-do teleterapii –
Szpital Kobiecy we Wrocławiu
1932-Instytut Radowy-Warszawa
1951- bomby Kobaltowe
1952-Przyśpieszacz Liniowy-Londyn

Dolnośląskie Centrum Onkologii

we Wrocławiu

Radioterapia dla mieszkańców Dolnego Śląska-

populacja ok. 3mln. (stare woj. Legnickie,

wałbrzyskie, wrocławskie, jeleniogórskie).

Aktualnie 3 aparaty do teleterapii-Przyśpieszacze

Liniowe

+1 aparat rentgenowski-do napromieniania

paliatywnego

Zapotrzebowanie 1 aparat/ 300 tys. mieszkańców

Teleterapia

źródło promieniowania znajduje się w odległości od

napromienianego obiektu
promieniowanie gamma (Bomby kobaltowe) -otrzymywane z rozpadu
kobaltu o energii1,25 MeV. T1/2 Co60-5,27 lat-spadek aktywności-
korekta mocy dawki

•fotony X 4-25 MeV (Przyspieszacze Liniowe)- napromienianie zmian
położonych w głębi ciała

•elektrony – (Przyspieszacze Liniowe) - do napromieniania zmian
położonych powierzchownie, zasięg wiązki zależy od jej energii
(ok.1/3-np.elektrony o energii 9 MeV-pochłaniane są na drodze 3 cm,
oszczędzając tkanki leżące >3 cm). Krótki zasięg

•promieniowanie protonowe-charakterystyczny rozkład dawki-pik-
gałka oczna

•promieniowanie neutronowe-które działa również w tkankach słabo
lub nieutlenowanych

Teleterapia raka błony śluzowej trzonu macicy. Granice pól A-P i P-A

Promieniowanie 

60

Co 1,25 MeV

Promieniowanie X
6 MeV 100 keV

Procentowe dawki głębokościowe dla różnych energii promieniowania elektromagnetycznego

1

4

6

8

10

12

14

16

100

80

60

40

20

0

Promieniowanie

megawoltowe

•Odczyny popromienne ze strony skóry słabsze
•Wiązka promieniowania ostro ograniczona w
obrębie napromienianej objętości, lepszy rozkład
dawki
•Mniejsze pochłanianie promieniowania
• Mniejsze prawdopodobieństwo uszkodzenia
popromiennego kości
•Mniejsze odczyny ogólne
•Wydajność aparatów lepsza, czasy
napromieniania krótsze, napromieniana większa
liczba pacjentów

4 2 0 2 4 (cm) 4 2 0 2 4 (cm)

4 2 0 2 4 (cm)

4

26 cm

18

Rozkład izodoz pojedynczej wiązki promieniowania o róznej energii

Promieniownie rtg

WP: 1,5 mm Cu



60

Co

Akcelerator

23 MeV

90

30

50

10

100

5

95

80

60

40

20

10

80

60

20

10

80

60

40

Brachyterapia

•źródło promieniowania w obrębie tkanek (terapia
śródtkankowa)

•jam ciała (terapia wewnątrzjamowa)

•na powierzchni ciała- terapia kontaktowa

Źródła izotopowe kobalt, cez, iryd
Wysoka dawka frakcyjna. Zaoszczędzenie tkanek
zdrowych
Selektrony LDR-cez kobalt-na rozkład dawki-kształt
izodoz wpływa sekwencja peletek aktywnych i
nieaktywnych
Selektron HDR-iryd- źródło kroczące-na rozkład dawki
wpływa: czas postoju odległość między poszczególnymi
miejscami postoju

Brachyterapia raka błony śluzowej trzonu macicy – sonda „after loading”
wprowadzona do prawego rogu macicy

Leczenie radykalne

-leczenie z założeniem

wyleczenia, w nowotworach lokoregionalnych,
dostatecznie promienioczułych i z określoną lokalizacją

Paliatywne

- cel zahamowanie procesu

nowotworowego, zmniejszenie masy nowotworu, w
nowotworach o wysokim zaawansowaniu, lub o niskim
stopniu promienioczułości.

Leczenie objawowe

-

zmniejszenie lub

okresowe zniesienie dolegliwości.

Rozpoczęcie Radioterapii

Niezbędne:

•Rozpoznanie histopatologiczne lub cytologiczne

•Określenie stopnia zaawansowania. Precyzyjne
ustalenie lokalizacji i zasięgu nowotworu

•wyleczenie stanów zapalnych w obszarze który będzie
objęty leczeniem promieniami

•wyleczenie zębów, ekstrakcja, zagojone zębodoły

•usunięcie elementów metalowych- aby zapobiec
powikłaniom popromiennym

wczesnym w trakcie radioterapii,

póżnym występującym po zakończeniu radioterapii-
np. martwica popromienna żuchwy, złamanie żuchwy

radioterapia
uzupełniająca

Dla chorych po zabiegach operacyjnych

Wskazania na podstawie stopnia zaawansowania
– stan miejscowego przed zabiegiem, opis
zabiegu operacyjnego, wynik badania
histopatologicznego uwzględniający zmianę
pierwotną rodzaj histologiczny nowotworu
złośliwego, grading i stan węzłów chłonnych-
komórki raka w węzłach chłonnych, naciekanie
torebki węzła ,tkanki tłuszczowej okołowezłowej,
zatory w naczyniach chłonnych i zatory w
naczyniach żylnych.

Nowoczesny zakład

radioterapii

•centralny system zarządzający, weryfikujący,
archiwizujący dane osób leczonych
•Aparatura wspomagająca proces planowania leczenia-
usg, rtg, Tk, MR
•Modelarnia
•Symulator aparaty do tele i brachy terapii
•Zaplecze fizyczno-dozymetryczne
•Serwis elektroników, stanowiska lekarzy ,techników
radioterapii

Teleterapia konformalna-3 D

•Modelarnia
•Symulator
•TK-lokalizacyjne
•Wyznaczanie targetu na poszczególnych skanach
•Wyznaczanie izodoz
•monitorowanie dawki, zmiana rodzaju promieniowania
-fotony-elektrony, zmiana wejścia i przebiegu wiązki
osłony narządów krytycznych
•akceptacja planu leczenia
•Resymulacja , sprawdzenie danych w Varisie.
•Czeki, Dozymetria in vivo

Dawka w narządach

krytycznych

Dawki tolerancji dla narządów

krytycznych-TD5/5 i TD50/5
Wartość dawek całkowitych z którymi
wiąże się odsetkowe (5% lub 50%)
ryzyko wystąpienia późnych powikłań
popromiennych do 5 lat od
zakończenia leczenia.

Leczenie radykalne

Dawka frakcyjna-1,8-2,0 Gy /frakcję
Grey-wielkość dawki pochłoniętej
Dawka całkowita w terenie głowy szyi dla
nowotworów nabłonkowych złośliwych =raków
60-66-70 Gy/30-33-35 frakcji. podawanych
codziennie przez 5 dni w tygodniu Czas leczenia
promieniami –6-7 tygodni.

Hiperfrakcjonacja

-podanie dwóch lub więcej frakcji dziennie z
przerwą co 4-6 godzin.
Zmniejszona dawka frakcyjna-zwiększona
całkowita, Czas leczenia j.w.
Frakcjonowanie przyspieszone-skrócenie czasu
leczenia przy niezmienionej lub nieznacznie
zmniejszonej wysokości dawki frakcyjnej i
całkowitej. Farkcje 2-3x dziennie
W nowotworach o wysokim potencjale
repopulacyjnym

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

Dawka

A B

Miejscowe
wyleczenie guza

Poważne powikłania
popromienne

Wykreślone teoretyczne krzywe obrazujące prawdopodobieństwo miejscowego wyleczenia guza
i ryzyko poważnych powikłań popromiennych w zależności od dawki promieniowania.
Odległość pomiędzy krzywymi określa tzw. współczynnik terapeutyczny.

W trakcie terapii ocena

odpowiedzi guza na leczenie

promieniami

Ocena morfologii (leukocyty,

płytki, Hgb)

Ocena odczynu popromiennego

Odczyny popromienne wczesne

w trakcie terapii lub

bezpośrednio po.

•Nie stanowią zagrożenia dla życia-wyjątek ostry
obrzęk mózgu
•Ostry obrzęk krtani
•Narastanie objawów w trakcie kontynuacji
leczenia promieniami.
•Objawy można zmniejszyć lub zlikwidować
poprzez leczenie przeciw zapalne, przeciw
bólowe, antybiotykoterapie . Ewentualnie
zastosowanie przerwy w radioterapii.

UWAGA

!!!

Przerwa w radioterapii

nie wynikająca ze

schematu leczenia jest

zawsze niekorzystna w

walce z rakiem.

Odczyn popromienny późny

brak narastania objawów , objaw pojawia się
nagle np. złamanie główki kości udowej ,
przetoka pochwowo odbytnicza , złamanie
żuchwy, zwłoknienie mięsnia żwacza
Stosowanie antybiotykoterapii sterydoterapii,
leczenia przeciw zapalnego praktycznie nie
przynosi poprawy.

Ryzyko póżnego odczynu
popromiennego wzrasta:

•przy przekroczeniu dawki tolerancji narządu
krytycznego
•przy stosowaniu wysokich dawek frakcyjnych w
teleterapii paliatywnej

4 Gy/frakcję Dc20 Gy/5 frakcjach
3 Gy/frakcję Dc30 Gy/10 frakcjach

Kiedy spodziewamy się dobrej

odpowiedzi na leczenie

promieniami?

Mała masa guza
Niskie zaawansowanie lokoregionalne
Guz promienioczuły, z komórek
niezróżnicowanych, lub słabo
zróżnicowanych (Grading) , dobrze
utlenowanych .
Ważny poziom Hgb

Poziomy węzłów chłonnych szyi

Na szyi dwa wielkie pnie

chłonne:

Pień podobojczykowy

Gromadzi chłonkę z kończyny górnej, bocznej i górnej okolicy szyi,
przednio-bocznej części ściany klatki piersiowej. Chłonka przechodzi
przez węzły chłonne podobojczykowe z nich do nadobojczykowych a
następnie do pnia podobojczykowego.(który biegnie po przedniej
ścianie żyły podobojczykowej.

Pień szyjny

Stanowi główny przewód chłonny odprowadzający chłonkę z szyi i
głowy.
powstaje ze zbiegu naczyń odprowadzających z dolnych głębokich
węzłów chłonnych szyjnych. Biegnie po bocznej ścianie żyły szyjnej
wewnętrznej i uchodzi po stronie lewej do przewodu piersiowego po
prawej do przewodu chłonnego prawego.

Rozmieszczenie węzłów chłonnych

szyi

W ok. ucha zewnętrznego
chłonka z małżowiny usznej i jej otoczenia do:
Węzły chłonne uszne przednie
•

Dolne-z nich do węzłów chłonnych

przyuszniczych
•

Zauszne- z nich do węzłów chłonnych

szyjnych głębokich górnych

Węzły chłonne przyusznicze

częściowo w miąższu ślinianki przyusznej, lub na jej

powierzchni

Chłonka z nosa powiek, ślinianki przyusznej
Oddają chłonkę do węzłów szyjnych powierzchownych i głębokich
górnych, często do tylnych węzłów grupy podżuchwowej

•

Węzły chłonne podbródkowe (między brzuścami mięśni

dwubrzuścowych)

Część środkowa wargi dolnej
Okolica bródkowa
Cztery zęby sieczne dolne

•

Węzły chłonne podżuchwowe ( w trójkącie podżuchwowym)

Wargi, część nosa, policzki, powieki, zęby,

dziąsła język,

dno jamy ustnej, błona śluzowa

policzków.



Grupa przednia



Środkowa



Tylna

Z węzłów podżuchwowych chłonka do węzłów chłonnych szyjnych.

Węzły chłonne szyjne

Węzły chłonne szyjne
powierzchowne

między m. mso i brzegiem żuchwy
Otrzymują naczynia chłonne z ucha, okolicznych
części skóry a drogą pośrednia z węzłów
przyuszniczych i podżuchwowych.
Chłonka odpływa z nich do węzłów szyjnych
głębokich

Węzły chłonne szyjne

głębokie

wzdłuż żyły szyjnej wewnętrznej

Górne i dolne - w zależności od ich położenia wobec mięśnia
gnykowo-łopatkowego.

•w.chł. szyjne głębokie górne

chłonka pośrednio lub bezpośrednio z większej części głowy i z

górnej części szyi

•w.chł. szyjne głębokie dolne (w. nadobojczykowe)

krtań tchawica, gruczoł tarczowy gardło

węzły chłonne zagardłowe

na bocznej i tylnej ścianie gardła, na wysokości kręgu
szczytowego

.

 
 

Chłonka z terenu głowy i szyi
odpływa do czterech głównych grup
węzłowych:

•podżuchwowych
•szyjnych
•zagardłowych
•nadobojczykowych.

Cecha N

Wszystkie umiejscowienia (z wyjątkiem nosogardła)

Nx

- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych

N0

-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

N1

-Przerzutowo zmienione pojedyncze węzły chłonne po stronie

guza o największym wymiarze nie przekraczającym 3 cm.

N2a

-Przerzut w pojedynczym węźle chłonnym o największym

wymiarze nie przekraczającym 6 cm, ale większym niż 3 cm po tej
samej stronieN2a

N2b

-przerzuty w licznych węzłach chłonnych po tej samej stronie

o największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm,

N2c

liczne przerzuty obustronne lub po tej samej stronie o

największym wymiarze nie przekraczającym 6 cm

N3

-Przerzuty pojedyncze lub mnogie obustronne lub tylko po tej

samej stronie o największym wymiarze przekraczającym 6 cm.

Nosogardło

Nx

- brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych

N0

-brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych.

N1

- jednostronne przerzuty do węzłów chłonnych o wymiarze do 6

cm i lokalizacji powyżej dołu nadobojczykowego (powyżej obojczyka

N2

-obustronne przerzuty do węzłów chłonnych o wymiarze do 6

cm i lokalizacji powyżej dołu nadobojczykowego (powyżej obojczyka

N3

-przerzuty pojedyncze lub mnogie

N3a

-największy wymiar większy niż 6 cm

N3b

-naciek w obrębie dołu nadobojczykowego

Przerzuty do węzłów chłonnych zwykle

ograniczają się do górnej i środkowej części

układu chłonnego szyjnego

poziom II: przestrzeń od kości gnykowej na dole do podstawy
czaszki
poziom III: przestrzeń od kości gnykowej od góry do poziomu
więzadła tarczowo-pierściennego ku dołowi.

U ok. 40 % pacjentów stwierdza się przerzuty w

węzłach chłonnych w chwili ustalania

rozpoznania.!!

Uwaga!

W około 25 % węzły chłonne szyjne w

których histologicznie stwierdza się

obecność przerzutów, są klinicznie nie

zmienione!

Stan okolicznych węzłów

chłonnych najważniejszy czynnik

rokowniczy.

Niezależnie od umiejscowienia i rozległości guza
pierwotnego.

U chorych bez przerzutów w węzłach chłonnych

odsetek przeżyć 5- letnich –

50%

Z przerzutami w węzłach chłonnych

odsetek przeżyć 5- letnich -

30%

Gdy naciek przekroczy torebkę węzła

odsetek przeżyć 5- letnich -

20%.

Leczenie elektywne węzłów chłonnych

objęcie leczeniem nie powiększonych
klinicznie nie zmienionych węzłów chłonnych.
W przypadkach dużego ryzyka występowania
mikroprzerzutów

Leczenie selektywne

leczenie powiększonych, klinicznie badalnych
węzłów chłonnych