Diagnostyka chorób

Diagnostyka chorób

nerek

nerek

Klinika Chorób

Klinika Chorób

Wewnętrznych, Nefrologii i

Wewnętrznych, Nefrologii i

Dializoterapii

Dializoterapii

BADANIA LABORATORYJNE WYKORZYSTYWANE W

DIAGNOSTYCE CHORÓB NEREK

1.

Badanie ogólne moczu.

2.

Pomiar wskaźników wydolności nerek- badania

biochemiczne.

3.

Oznaczenie parametrów gospodarki wodno-elektrolitowej.

4.

Oznaczenie parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej.

5.

Badanie morfologii krwi.

6.

Oznaczenie wskaźników stanu zapalnego.

7.

Badania oceniające czynność wątroby, gospodarkę

białkową i lipidową.

BADANIE OGÓLNE MOCZU

Jest podstawowym badaniem laboratoryjnym w

rozpoznawaniu:
- chorób nerek i dróg moczowych,
- chorób ogólnoustrojowych zmieniających skład moczu.

Polega na oznaczeniu właściwości

fizycznych (barwa,

przejrzystość, gęstość względna, osmolalność),

właściwości

chemicznych (pH, białko, glukoza, ciała ketonowe, barwniki
żółciowe)

oraz na mikroskopowym badaniu

osadu moczu

.

Najpopularniejszą obecnie metodą stosowaną w badaniu
ogólnym moczu są

testy paskowe

z wieloma polami

reakcyjnymi. Pozwalają one uzyskać informację na temat
składu chemicznego, właściwości fizycznych oraz składu
komórkowego moczu.
W każdym przypadku nieprawidłowego wyniku badania testem
paskowym (

proteinuria, hematuria, leukocyturia

)

konieczne jest mikroskopowe badanie osadu moczu.

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO

MOCZU

1. Uzyskanie niskiej diurezy (20-50 ml/godz.)

jest

warunkiem dużej czułości badania ogólnego moczu. W
tym celu pobiera się:
- pierwszą poranną próbkę moczu, gdy od godz.22 dnia
poprzedzającego badanie ograniczono ilość spożytych
płynów do 250ml, lub
- drugą poranną próbkę moczu, gdy badany nie
przyjmował rano płynów.

2.

Prawidłowy wypoczynek nocny w dniu

poprzedzającym badanie eliminuje białkomocz i
krwinkomocz związany z wysiłkiem fizycznym.

3.

Najczęściej uzyskuje się mocz drogą mikcji ze

środkowego strumienia, po uprzednim umyciu
zewnętrznych narządów płciowych, do czystego,
najlepiej jednorazowego naczynia.

ZASADY WYKONANIA BADANIA OGÓLNEGO MOCZU

cd.

4.

Minimalna ilość moczu potrzebna do badania – 5ml

5.

Przechowywanie materiału:

- do badania biochemicznego mocz przydatny jest do 10
godz., gdy jest przechowywany w lodówce
- badanie morfologiczne powinno być wykonane w ciągu
1 godz. od pobrania, aby uniknąć lizy komórek
- mocz do badania bakteriologicznego powinien być
przesłany do laboratorium natychmiast po pobraniu

Uwaga! U kobiet w okresie okołomenstruacyjnym –
badanie mikroskopowe moczu jest niemiarodajne
(nieprawidłowy osad moczu nie musi być związany z
chorobą nerek lub dróg moczowych)

BIAŁKOMOCZ (PROTEINURIA)

• W ciągu doby w kłębuszkach przesączane jest ok. 1,5g białek

niskocząsteczkowych, które są aktywnie wchłaniane zwrotnie

w cewkach bliższych.

• Całkowita ilość białka wydalanego w ciągu doby z moczem

nie powinna przekraczać

150 mg.

• Metody używane w badaniu ogólnym moczu wykrywają białko

w ilości

powyżej 200 mg/l – jest to białkomocz kliniczny

, który

stanowi wskazanie do oznaczenia białkomoczu dobowego:

- białkomocz znikomy (0,5 g/dobę)
- białkomocz mierny (0,5 – 3,5 g/dobę)
- białkomocz nasilony (>3,5 g/dobę)

BIAŁKOMOCZ DOBOWY

• Białkomocz dobowy oznacza się z dobowej

zbiorki moczu, która zaczyna się od drugiej
porannej porcji moczu, a kończy pierwszą
poranną porcją moczu następnego dnia.

• Orientacyjnie można określić utratę białka z

moczem na podstawie stosunku ilości białka
do kreatyniny (w mg) w jednorazowej,
najlepiej porannej porcji moczu:

500 mg białka

100 mg kreatyniny

=>

utrata białka około 5 g/dobę

.

PRZYCZYNY BIAŁKOMOCZU

Ze względu na różne mechanizmy prowadzące
do pojawienia się nadmiernych ilości białka w
moczu białkomocz dzielimy na:

1. Białkomocz nerkopochodny:

-

cewkowy

- kłębuszkowy
- kłębuszkowo-cewkowy

2. Białkomocz pozanerkowy

RODZAJE BIAŁKOMOCZU NERKOPOCHODNEGO

1.

Białkomocz kłębuszkowy

- zazwyczaj znaczny, może prowadzić do zespołu

nerczycowego
– obserwuję się w stanach przebiegających z uszkodzeniem błony filtracyjnej
kłębuszków nerkowych (kłębuszkowe zapalenia nerek, nefropatia cukrzycowa

).

selektywny

- odpowiada wcześniejszym stadiom zaawansowania zmian

chorobowych, gdy do moczu przedostają się jedynie białka o niewielkiej masie
cząsteczkowej (albumina, transferyna),

nieselektywny

- w późniejszych stadiach choroby nerek, gdy w moczu obecne

są białka o większej masie cząsteczkowej (globuliny).

2.

Białkomocz cewkowy

- początkowo występuje jako mikrobiałkomocz, może

także wywołać białkomocz kliniczny
– w nefropatiach cewkowo-śródmiąższowych, na skutek uszkodzenia cewek
dochodzi do zmniejszenia wchłaniania zwrotnego białek drobnocząsteczkowych:

α1

-mikroglobulina, β

2

-mikroglobulina, rybonukleazy, GGTP, lizozym, insulina.

3.

Białkomocz mieszany (kłębuszkowo-cewkowy)

– zaawansowane stadia

chorób nerek niezależnie od przyczyny

BIAŁKOMOCZ

POZANERKOWY

1.

Białkomocz z przeładowania (nadmiarowy)

- wywołany

przedostawaniem się do moczu znajdujących się w nadmiarze w
surowicy białek; ich przesączanie w kłębuszkach przekracza
zdolności zwrotnego wchłaniania w cewkach.

2.

Białkomocz wywołany przenikaniem białek do moczu w

drogach moczowych:

- w przebiegu zakażeń i stanów zapalnych nabłonek wyściełający
całe drogi moczowe wydziela do moczu białka takie jak: IgA,
mukoproteiny, białko C-reaktywne, lizozym,
- u mężczyzn do moczu mogą przedostawać się białka pochodzące
z jąder, najądrzy, pęcherzyków nasiennych i gruczołu
sterczowego.

3.

Krwawienia z dróg moczowych

- w moczu obecne są

erytrocyty i osocze, ( w elektroforezie obraz białek moczu taki jak
białek osocza);
Markerami krwawienia są białka o dużych cząsteczkach:

apolipoproteina A-I,
α

2

-makroglobulina.

BIAŁKOMOCZ POZANERKOWY

cd.

4

. Białkomocz w przebiegu

zaburzeń odpływu chłonki

(chyluria) lub

krwi żylnej

(zakrzepica żył nerkowych).

5.

Białkomocz czynnościowy

:

-

w chorobach gorączkowych, po przegrzaniu organizmu,

- po dużym wysiłku fizycznym,
- w stanach stresowych,
- przy lordozie lędźwiowej,
- przy długim przebywaniu w pozycji stojącej (b.ortostatyczny)

Zespół Münchhausena

- badany symuluje chorobę przez dodawanie

do moczu zewnątrzpochodnego białka (b. kurze, żelatyna); białko
wykrywa się w dużych ilościach metodą biuretową, podczas gdy test
paskowy daje wynik ujemny, lub słabo dodatni

BIAŁKOMOCZ NADMIAROWY

Najczęściej spotykany jest w:

• szpiczaku mnogim

– produkowane w nadmiarze

białko

Bence-Jonesa

(łańcuchy lekkie kappa i lambda

immunoglobulin)

• nasilonej

hemolizie

–

hemoglobina

• zespole zmiażdżenia,

rabdomiolizie

–

mioglobina

• zapaleniu trzustki – amylaza
• zespole wykrzepiania śródnaczyniowego

(DIC)

–

produkty rozpadu fibryny

UWAGA

!

Przedłużający się białkomocz nadmiarowy prowadzi
zazwyczaj do uszkodzenia błony filtracyjnej i pojawienia
się białkomoczu kłębuszkowego.

OZNACZENIE BIAŁKOMOCZU UMOŻLIWIA:

•

potwierdzić/wykluczyć chorobę nerek w

badaniu przesiewowym,

•

uzyskać informację o charakterze zmian

chorobowych na podstawie rodzaju wydalanego
białka (uszkodzenie błony filtracyjnej
kłębuszków czy cewek nerkowych?),

•

ocenić stopień zaawansowania zmian

chorobowych, czego odzwierciedleniem jest
selektywność oraz nasilenie białkomoczu (np.. w
nefropatii cukrzycowej),

•

monitorować przebieg terapii np. w zespole

nerczycowym.

Znaczenie białkomoczu subklinicznego

(<200 mg/l)

Mikroalbuminuria:

20-200 µg/min

30-300 mg/24 h
24-200 mg/g kreatyniny

Wczesny marker:

1. nefropatii cukrzycowej
2. nefropatii nadciśnieniowej
3. ogólnoustrojowego uszkodzenia śródbłonka

naczyń

KRWINKOMOCZ/KRWIOMOCZ

Wydalanie erytrocytów z moczem w liczbie większej niż 2000/min
(3mln/dobę), co odpowiada występowaniu

>3 erytrocytów w

osadzie moczu w polu widzenia.

Krwiomocz a krwinkomocz

– ocena makroskopowa

krwinkomocz

– ilość erytrocytów w badaniu osadu przekracza 3

w polu widzenia, ale nie powoduje zmiany zabarwienia moczu.
Obserwuje się w zakażeniach i stanach zapalnych układu
moczowego ( w tym w gruźlicy), kamicy moczowej,
kłębuszkowych zapaleniach nerek, ale także w chorobach
gorączkowych i po intensywnym wysiłku fizycznym.

krwiomocz

– ilość erytrocytów jest tak duża, że powoduje

zmianę zabarwienie moczu (od różowego po brązowy).
Najczęstszą przyczyną są nowotwory układu moczowego, urazy
dróg moczowych, zakażenia i stany zapalne (głównie zapalenie
pęcherza moczowego), kamica moczowa.

ODCZYN MOCZU

• Może wahać się w szerokich granicach

pH 5,0 – 9,0

. U osób

zdrowych mocz jest zazwyczaj lekko kwaśny – pH około 6,5

• Wartość diagnostyczna:

– odczyn moczu jest odzwierciedleniem stosowanej diety

oraz procesów metabolicznych zachodzących w nerkach,
wątrobie i płucach.

ODCZYN MOCZU

• Odczyn silnie kwaśny (pH < 5,5)

– Dieta wysokobiałkowa,
– Głodzenie,
– Kwasica metaboliczna,
– Leki zakwaszające,
– Biegunka,
– Dna moczanowa,
– Gruźlica nerek.

• Odczyn zasadowy (pH > 7,5)

– Dieta jarska,
– Kwasica kanalikowa (nerka wydziela HCO

3-

),

– Niektóre leki (np. inhibitory anhydrazy węglanowej),
– Obecność bakterii ureazo-dodatnich (rozkładających

mocznik do amoniaku).

Źródłem błędu najczęściej jest długie, nieprawidłowe

przechowywanie moczu.

POMIAR DIUREZY DOBOWEJ

• Diurezę dobową określa się na podstawie zbiórki

moczu, która rozpoczyna się od DRUGIEJ porannej
porcji, a kończy PIERWSZĄ poranną porcją dnia
następnego.

• Prawidłowa diureza dobowa:

– Prawidłowa diureza:

400 – 2000

ml,

– Skąpomocz (oliguria):

< 400

ml,

– Bezmocz (anuria):

< 100

ml,

– Wielomocz (poliuria):

> 2000

ml.

BARWA MOCZU

Prawidłowo mocz ma barwę od jasno- do
ciemnożółtej (słomkową).
Zabarwienie zależy od zagęszczenia moczu,
obecności barwników endogennych (urochrom,
urobilina, urobilinogen), produktów przemian
metabolicznych, przyjmowanych leków i innych
związków egzogennych.

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘŻAR WŁAŚCIWY)

i OSMOLALNOŚĆ MOCZU

Nerki są głównym narządem regulującym ilość wody w
ustroju, tak aby zapewnić osmolalność osocza w granicach

280-295

mOsm/kgH

2

O.

W stanie przewodnienia organizmu nerki wydalają nadmiar
wody - mocz jest rozcieńczony, o niskiej osmolalności.

W stanie odwodnienia woda jest reabsorbowana przez
cewki nerkowe, mocz jest zagęszczony, a jego osmolalność
wzrasta.

W praktyce klinicznej podstawową rolę w ocenie zdolności
zagęszczania moczu przez nerki pełni badanie gęstości
względnej (ciężaru właściwego) i osmolalności moczu.

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘŻAR WŁAŚCIWY)

• Jest oznaczana za pomocą urometru, refraktometru, lub testu paskowego
• Może wahać się od

1,003 – 1,035

kg/l.

• Należy oznaczać w próbce moczu pobranego po co najmniej ośmiogodzinnej

przerwie w przyjmowaniu płynów (np. po nocy).

• Zależy od stężenia oraz masy cząsteczkowej substancji rozpuszczonych w

moczu oraz zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu.

• Prawidłowo u osób dorosłych mieści się w granicach

1,016– 1,022

kg/l.

• Hipostenuria

– ciężar właściwy moczu poniżej

1,009

kg/l.

• Izostenuria

– utrzymywanie się w stałych granicach

1,009 – 1,012

(ciężar

odbiałczonego osocza). Świadczy o niezdolności nerek zarówno do

rozcieńczania, jak i zagęszczania moczu, a więc o ciężkim uszkodzeniu nerek.

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU (CIĘŻAR

WŁAŚCIWY) cd.

• Obniżenie ciężaru właściwego powodują

:

– nadmierna podaż płynów,
– leki moczopędne,
– choroby nerek (przewlekła niewydolność nerek, odmiedniczkowe

zapalenie nerek),

– uszkodzenie cewek polekowe (np. tetracykliny, sole litu),
– uszkodzenie cewek długotrwałym zastojem moczu,
– hiperkalcemia,
– choroby podwzgórza (np. moczówka prosta).

• Wzrost ciężaru właściwego powodują

:

– odwodnienie,
– białkomocz,
– glukozuria,
– podanie środków kontrastowych,
– podane środków osmotycznych (np. mannitol, dekstran).

OSMOLALNOŚC MOCZU

•

Bardziej dokładną metodą oceny stopnia zagęszczenia

moczu jest określenie jego ciśnienia osmotycznego
(osmolalności).

•

Oznacza się ją za pomocą

osmometru

- badanie

wykorzystywane jedynie do celów naukowych. Jego wynik
jest niezależny od obecności białka i innych substancji
wielkocząsteczkowych w moczu.
• Dla celów praktycznych osmolalność można obliczyć
znając gęstość względną moczu,

pod warunkiem

niewystępowania białkomoczu i glukozurii:

osmolalność

moczu

w mmol/kgH

2

O

ostatnie dwie cyfry gęstości

względnej moczu

x 26

=

BIAŁKO

• U osób zdrowych ilość wydalonego białka z moczem nie

przekracza

150 mg/dobę.

Jest to ilość niewykrywalna testem

paskowym.

• Wartość diagnostyczna:

– Białkomocz może wskazywać na chorobę nerek lub dróg

moczowych lub nie mieć związku z chorobami nerek.

– Wyniki fałszywie dodatnie mogą być wynikiem stosowania

niektórych leków

(chinina, chinidyna, chlorochina,

trimetoprim)

lub silnym odczynem zasadowym (np. w

niektórych zakażeniach układu moczowego).

GLUKOZA

• U

osób zdrowych wydalanie glukozy

nie przekracza 300

mg/dobę

.

• Jest to ilość niewykrywalna za pomocą testów paskowych.
• Wartość diagnostyczna:

– Obecność glukozy w moczu zależy od jej stężenia we

krwi, progu nerkowego i wydolności resorbcyjnej cewek
bliższych. Przekroczenie stężenia we krwi

160 – 180

mg/dl

powoduje wysycenie zdolności resorbcyjnej

cewek nerkowych i pojawienie się glukozy w moczu.

• Wyniki fałszywie ujemne – zwiększone spożycie witaminy

C.

• Wyniki fałszywie dodatnie – niedokładnie umyte i

wypłukane detergenty z pojemników na mocz.

CIAŁA KETONOWE

• U osób zdrowych ciała ketonowe (

aceton, kwas acetooctowy i

kwas ß-hydroksymasłowy

) występują w moczu w niewielkich

ilościach (< 100 mg/dobę) i nie są wykrywalne za pomocą testów

paskowych.

• Substancje ketonowe w moczu mogą pojawić się w następujących

stanach:

– odwodnienie ( wymioty, biegunki, gorączka)

– zatrucia (alkoholem etylowym, metylowym, paraldehydem,

glikolem etylenowym)

– wysiłek fizyczny

– głodzenie,

– wyniszczenie nowotworowe,

– odchudzanie,

– niewyrównana cukrzyca (ketoza),

– nadczynność tarczycy,

– dieta bogatotłuszczowa,

– dieta ubogowęglowodanowa.

BILIRUBINA

• Do

moczu

przedostaje

się

jedynie

bilirubina

zestryfikowana (związana z kwasem glukuronowym).

• Wolna bilirubina, związana z białkami krwi (głównie

albuminą) nie ulega filtracji kłębuszkowej.

• Prawidłowe stężenie we krwi nie przekracza

17 µmol/l

(1 mg/dl),

z tego jedynie 1/3 jest estryfikowana i

przechodzi do moczu.

• Czułość testów paskowych jest tak dobrana, aby u osób

zdrowych wynik był zawsze ujemny.

Bilirubina pojawia się w moczu w

następujących stanach:

– uszkodzenie hepatocytów,
– marskość wątroby,
– zespół Dubin-Johnsona lub Rotora (zaburzenia

wydalania sprzężonej bilirubiny z hepatocytów
do żółci),

– cholestaza wewnątrzwątrobowa,
– uszkodzenie polekowe wątroby,
– toksyczne uszkodzenie wątroby,
– obturacja zewnątrzwątrobowych dróg

żółciowych (kamica, nowotwory).

UROBILINOGEN

• Jest stałym składnikiem moczu

wydalanym w ilości do 4 mg/dobę

.

• Wzmożone wydalanie urobilinogenu występuje w:

– upośledzonej czynności wątroby,
– nowotworach i torbielach wątroby,
– wzmożonym rozpadzie hemoglobiny (hemoliza),
– nadprodukcji urobilinogenu (zaparcie, niedrożność jelit).

KREW

•

W moczu prawidłowym wynik jest zawsze negatywny.

•

Badanie za pomocą testów paskowych jest bardzo
czułe, ale mało swoiste.

•

Wynik dodatni obserwuje się w przypadku obecności
w moczu erytrocytów, a także hemoglobiny i
mioglobiny.

•

Czułość testu jest określona na

5 – 10 krwinek

czerwonych w 1 µl

moczu, co odpowiada

0 – 5

erytrocytów w polu widzenia w badaniu
mikroskopowym.

Krew w moczu występuje w następujących stanach:

– kamica nerkowa,
– nowotwory nerek i dróg moczowych,
– kłębuszkowe zapalenia nerek,
– odmiedniczkowe zapalenie nerek,
– skazy krwotoczne (hemofilia, koagulopatie, trombopatie),
– leczenie środkami przeciwkrzepliwymi,
– dna moczanowa,
– cukrzyca (nefropatia cukrzycowa),
– toczeń trzewny,
– zawał nerki,
– nadciśnienie tętnicze nerkopochodne,
– toksyczne uszkodzenie nerek.

Uwaga –

erytrocyty dysmorficzne

(o zmienionej morfologii, wyługowane)

mogą dawać wynik fałszywie ujemny!

LEUKOCYTY

• Stanowią stały składnik osadu moczu.
• U osób zdrowych wynik testu paskowego zawsze jest

ujemny –

oznacza to, że

liczba leukocytów w 1 µl moczu nie

przekracza 10

, co odpowiada

0 – 5 leukocytów w polu

widzenia w badaniu mikroskopowym.

• Pole reakcyjne w teście paskowym dla leukocytów wykrywa

neutrofile i makrofagi, natomiast nie wykrywa eozynofilów i
limfocytów.

LEUKOCYTURIA

• Liczba leukocytów w badaniu osadu moczu nie powinna

przekraczać 5 w polu widzenia.

• Większa ilość pojawia się w zakażeniach dróg moczowych –

najczęściej są to granulocyty.

• Jeżeli leukocyty pokrywają pole widzenia to mówimy o

ropomoczu.

Towarzyszy mu zwykle

bakteriomocz

.

Jeżeli

stwierdza się ropomocz bez bakteriurii, mówimy o

„jałowym

ropomoczu”

(np.: w gruźlicy nerek)

• Rzadziej obecne w moczu są limfocyty – stwierdza się je w

przewlekłych stanach zapalnych nerek, zakażeniach wirusowych,
odrzucaniu przeszczepu.

Bakteriomocz

(bakteriuria) -

>10³

bakterii/ml moczu

Znamienny bakteriomocz

- >

10

5

bakterii/ml moczu

Leukocyturię stwierdza się w następujących

stanach:

– ostre i przewlekłe zakażenia układu moczowego,
– śródmiąższowe zapalenie nerek,
– zespół nerczycowy,
– zakażenia dróg rodnych, zapalenie przydatków (upławy-

często są przyczyną błędnego rozpoznania zakażenia układu

moczowego!)

– zapalenie wyrostka robaczkowego,
– niewydolność krążenia (dość często).

– uwaga! – każdy dodatni wynik badania paskowego wymaga

potwierdzenia leukocyturii badaniem mikroskopowym. W

moczu o odczynie zasadowym lub obojętnym leukocyty

mogą ulec degranulacji i mimo braku leukocytów w badaniu

mikroskopowym wynik testu paskowego może być dodatni.

AZOTYNY

• Dodatni wynik wskazuje na obecność w moczu bakterii

uropatogennych posiadających reduktazę niezbędną do
przemiany azotanów w azotyny tj. bakterii z rodziny

Enterobacteriaceae, np.: Escherichia, Klebsiella, Proetus.

• U osób zdrowych wynik jest ujemny.

• Ujemny wynik nie wyklucza infekcji bakteryjnej (nie wszystkie

bakterie produkują reduktazę azotanową).

• Przyczyną wyniku fałszywie ujemnego, mimo zakażenia układu

moczowego może być:

– zwiększona diureza,
– wysokie stężenie witaminy C w moczu,
– zakażenie bakteriami nie wytwarzającymi reduktazy azotanów

(np. Enterococcus sp., Staphylococcus sp.).

Źródłem błędu może być długie przechowywanie moczu in vitro.
Bakterie uropatogenne namnażają się w temperaturze

pokojowej.

Przez dłuższy czas możliwa jest dalsza redukcja azotynów do

wolnego azotu.

SKŁADNIKI OSADU MOCZU

• Ocena osadu moczu stanowi integralną część badania ogólnego.

Szczególne znaczenie mają:

– erytrocyturia dysmorficzna

– obecność erytrocytów o

zmienionej morfologii, wyługowanych, wskazuje na
krwinkomocz kłębuszkowy,

– erytrocyturia z krystalurią

– kamica nerkowa,

– leukocyturia z eozynofilurią

– śródmiąższowe zapalenie nerek,

– leukocyturia

– zakażenie układu moczowego,

– bakteriomocz

– zakażenie układu moczowego,

– ropomocz

– zakażenie układu moczowego,

– lipiduria

– zespół nerczycowy.

– „osad teleskopowy”

– obecność erytrocytów dysmorficznych,

leukocytów oraz patologicznych wałeczków, wskazuje na duże
uszkodzenie nerek,

OSAD MOCZU -

WAŁECZKOMOCZ

• Wałeczki powstają w cewkach dalszych i cewkach zbiorczych

w wyniku zagęszczania moczu i żelifikacji

białka Tamma-

Horsfalla

(uromukoidu produkowanego przez nabłonek

cewek nerkowych). Białko to stanowi szkielet dla wszystkich
wałeczków.

• W prawidłowych osadzie moczu mogą być obecne jedynie

pojedyncze wałeczki szkliste (zbudowane z samego białka).

• Obecność wałeczków innych niż szkliste

(ziarniste,

nabłonkowe,

erytrocytarne,

leukocytarne,

woskowe,

lipidowe),

w skład których wchodzą krwinki oraz złuszczony

nabłonek cewek nerkowych świadczy o uszkodzeniu nerek.

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘŻENIE MOCZNIKA

WE KRWI

•

Mocznik jest głównym

produktem metabolizmu białek

i najważniejszą „drogą” wydalania azotu z organizmu.

•

W około 90% jest wydalany przez nerki, pozostałe
10% jest wydalane przez przewód pokarmowy i z
potem.

•

Wpływ na stężenie w osoczu ma, oprócz czynności
nerek, intensywność metabolizmu azotowego.

•

Pozanerkowe czynniki wpływające na stężenie
mocznika:

–

wielkość katabolizmu białek,

WSKAŹNIKI WYDOLNOŚCI NEREK

BADANIA BIOCHEMICZNE - STĘŻENIE

KREATYNINY WE KRWI

• Produkcja dobowa kreatyniny zależy od

masy mięśniowej

i

jest stosunkowo stała.

• Kreatynina jest całkowicie filtrowana w kłębuszku nerkowym

i nie ulega wchłanianiu zwrotnemu w cewkach (niewielka jej
ilość jest wydzielana bezpośrednio przez komórki cewek,
ilość ta zwiększa się ze wzrostem stężenia kreatyniny we
krwi, czyli wraz z pogłębianiem się niewydolności nerek).

• Oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi i w moczu pozwala

stosunkowo dokładnie oznaczyć wielkość

przesączania

kłębuszkowego (GFR - glomerular filtration rate).

• Oznaczenie stężenie kreatyniny we krwi jest testem

stosunkowo mało czułym – czynność nerek musi być
upośledzona w około 50%, aby doszło do wzrostu stężenia
kreatyniny w osoczu.

BADANIA CZYNNOŚCIOWE NEREK

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ

(GFR)

1.

Klirens endogennej kreatyniny (ml/min)

- mierzony w

oparciu o dobową zbiórkę moczu jest podstawowym
badaniem czynnościowym nerek.
Jest to objętość osocza całkowicie oczyszczonego przez
nerki z kreatyniny w jednostce czasu.

C

kr

U x V

P

=

C

kr

- klirens kreatyniny w ml/min

U

- stężenie kreatyniny w moczu w mg/dl

P

- stężenie kreatyniny w osoczu w mg/dl

V

- ilość moczu w ml/min

Wartości prawidłowe:
mężczyźni -

125 ± 15 ml/min/1,75 m

2

pow. ciała

kobiety -

115 ± 15 ml/min/1,75 m

2

pow. ciała

OZNACZANIE KLIRENSU KREATYNINY

1. Nawodnienie pacjenta (przynajmniej 600 ml płynu), aby
uzyskać diurezę rzędu 2 ml/min.
2. Pacjent przed badaniem nie powinien pić kawy, herbaty,
ani zażywać leków moczopędnych.
3. Pacjent zbiera mocz z całej doby do jednego naczynia -
dobowa zbiórka moczu.
4. Pobrać próbkę krwi żylnej do oznaczenia stężenia
kreatyniny.
5. Zmierzyć objętość moczu dobowego i pobrać próbkę
moczu do oznaczenia stężenia kreatyniny.

Uwaga!

Klirens kreatyniny jest miernikiem GFR, gdy wynosi >10
ml/min: gdy wartość GFR jest mniejsza, błąd pomiaru
wynika z wydzielania kreatyniny przez cewki nerkowe.

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ

(GFR) cd.

2. Obliczanie GFR w oparciu o stężenie kreatyniny w
surowicy - wzór Cockrofta i Gaulta:

Uwaga!

a. Korekta dla kobiet

-

otrzymaną wartość należy

pomnożyć przez

0,85

b.

Wzór zakłada, że stężenie kreatyniny znajduje się w

stanie równowagi i

nie może być stosowany w przypadku

ostrej niewydolności nerek

.

(140 - wiek [lata]) x masa ciała

[kg]

72 x stężenie kreatyniny w

surowicy [mg/dl]

GFR [ml/min] =

OCENA WIELKOŚCI FILTRACJI KŁĘBUSZKOWEJ

(GFR) cd.

3. W oparciu o

stężenie cystatyny C

, która jest porównywalnym

z klirensem kreatyniny miernikiem GFR

• Produkowana jest ze stałą (niezależną od reakcji ostrej fazy)

szybkością przez wszystkie komórki jądrzaste.

• Nie wiąże się z białkami, ulega filtracji, a następnie całkowitej

reabsorbcji cewkowej z szybką degradacją
wewnątrzkomórkową, nie dostaje się ponownie do krążenia.

• Stężenie Cystatyny C oznacza się w jednej próbce krwi.

• Zakres normy: 0,5 – 0,96 mg/l

• Jest wskaźnikiem bardziej czułym i bardziej specyficznym w

porównaniu do kreatyniny - wzrost stężenia cystatyny C
powyżej wartości referencyjnych obserwowany jest już przy
niewielkim obniżeniu GFR.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

1.

Ultrasonografia

- nieinwazyjne, podstawowe badanie

obrazowe nerek;
- ocena wielkości nerek, obecności torbieli, wodonercza,
zmian nowotworowych, złogów, krwiaka, ropnia w
przestrzeni okołonerkowej,
- lokalizacja nerki w czasie biopsji nerki lub nefrostomii,
- w połączeniu z badaniem dopplerowskim: ocena zaburzeń
ukrwienia nerek przy podejrzeniu zwężenia tętnicy
nerkowej, zakrzepicy żył nerkowych, niedokrwienia nerki
przeszczepionej.
Prawidłowe położenie nerek: oś długa przebiega skośnie do
kręgosłupa, wymiar podłużny wynosi co najmniej 9 cm,
różnica wielkości obu nerek nie jest większa niż 1,5 cm.

2.

Rentgenowskie badanie przeglądowe jamy brzusznej

- przydatne w podejrzeniu kamicy moczowodowej (nie
wszystkie złogi są cieniodajne!)

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH

NEREK cd.

3.

Urografia

- służy do obrazowania nerek, dróg

moczowych oraz pęcherza moczowego po dożylnym podaniu
środka kontrastowego.

•

Badanie ma największą wartość diagnostyczną u osób z

prawidłowym GFR.

•

Przy stężeniu kreatyniny >3 mg/dl ( >270 μmol/l) wartość

badania jest wątpliwa, grozi ponadto dalszym upośledzeniem
czynności wydalniczej nerek!

•

Ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu

wysokoosmolarnych środków kontrastowych (np.. Uropolina)
rośnie u osób starszych (>65 r.ż.), z wieloletnią cukrzycą, w
hipowolemii, niewydolności krążenia oraz w przypadku już
upośledzonej czynności nerek.
• Ciężka nadczynność tarczycy - ryzyko przełomu tarczycowego
(jod!)
• Alergicy - reakcja anafilaktyczna!

• W grupach zwiększonego ryzyka powikłań stosuje się niejonowe,
niskoosmolarne środki kontrastowe (Omnipaque, Ultravist).
Konieczne jest intensywne dożylne nawadnianie chorego za
pomocą 0,45% NaCl przed i po badaniu.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH

NEREK cd.

Wskazania do urografii:

-

nawrotowe zakażenia układu moczowego,

- wodonercze,
- wsteczne odpływy pęcherzowo-moczowodowe,
- wady układu moczowego,
- nadciśnienie tętnicze wtórne do przeszkody w drogach
moczowych,
- kamica nerkowa lub inne przyczyny uropatii zaporowej
oraz krwiomocz urologiczny, jeżeli wyniki innych badań
obrazowych są niejednoznaczne.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH

NEREK cd.

4.

Pielografia

- polega na uwidocznieniu dróg

moczowych po podaniu środka kontrastowego do
moczowodu w czasie cystoskopii

(pielografia

wstępująca

), lub do miedniczki nerkowej w czasie

nakłucia miedniczki pod kontrolą USG

(pielografia

zstępująca).

Pozwala na ustalenie przeszkody w drogach moczowych.

Wskazania:

- niewyjaśniony brak wydzielania przez nerkę,
- podejrzenie guza moczowodu, miedniczki nerkowej,
przetoki moczowodowej,
- ostateczne określenie miejsca przeszkody w drogach
moczowych.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

cd.

5.

Cystografia mikcyjna

- polega na uwidocznieniu

pęcherza moczowego po jałowym podaniu dopęcherzowym
środka kontrastowego.

Wskazania:

- w nawracających zakażeniach układu moczowego, przy
podejrzeniu pęcherza neurogennego lub wstecznych
odpływów pęcherzowo-moczowodowo-nerkowych,
- po urazach lub zabiegach na drogach moczowych, przy
podejrzeniu przetoki moczowej.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

cd

6.

Angiografia

- polega na kaniulacji przezskórnej naczyń

obwodowych (udowych lub pachowych) i podaniu środka
kontrastowego do łożyska naczyniowego nerki.

Wskazania:
- wrodzone zaburzenia budowy i ukrwienia nerek,
- podejrzenie zwężenia tętnicy nerkowej, tętniaka lub
urazu tętnicy nerkowej, przetoki tętniczo-żylnej,
- ocena unaczynienia miąższu nerki przed częściową
nefrektomią,

Arteriografię

wykonuje się w czasie przezskórnej plastyki

tętnic nerkowych, embolizacji guza nerki lub przetok
tętniczo-żylnych.

Wenografię

wykonuje się przy podejrzeniu zakrzepicy żył

nerkowych.

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA W CHOROBACH NEREK

cd.

7.

Tomografia komputerowa

- szczególnie przydatna w

diagnostyce guzów nerek i nadnerczy, ocenie zajęcia
okolicznych struktur i węzłów chłonnych, w urazach
nerek.
Spiralna tomografia komputerowa umożliwia ocenę
naczyń nerkowych podobnie jak angiografia, bez
konieczności kaniulacji naczyń obwodowych.

8.

Tomografia rezonansu magnetycznego

- metoda z

wyboru w rozpoznawaniu guza chromochłonnego
nadnerczy, zakrzepu żył nerkowych, trudnych do oceny w
TK guzów nerki, torbieli nerkowych zakażonych,
krwawiących, podejrzanych o nowotwór.

9.

Metody izotopowe

- wykorzystują głównie izotop

technetu w ocenie filtracji kłębuszkowej i sekrecji
cewkowej, pozwalają na ocenę udziału każdej z nerek w
ogólnej czynności filtracyjnej i przepływie nerkowym
krwi.

BIOPSJA NERKI

Jest badaniem koniecznym dla ustaleniu rozpoznania i
monitorowania wielu chorób nerek. Biopsję przezskórną
wykonuje się pod kontrolą USG, po wykluczeniu zakażenia
układu moczowego, zaburzeń krzepnięcia (APTT, PT, morfologia
krwi) i oznaczeniu grupy krwi.

Wskazania:

1.

Ostra niewydolność nerek

o nieustalonej przyczynie, gdy faza

oligurii przedłuża się > 10 dni.
2.

Białkomocz

równy lub przekraczający 2,0g/1,73 m

2

pc./24 h,

zwłaszcza gdy towarzyszy mu spadek GFR.
3.

Zespół nerczycowy

- u dorosłych zawsze, u dzieci -

steroidooporny.
4. Utrzymujący się ponad 6 miesięcy

krwinkomocz

lub

krwiomocz

, gdy towarzyszą mu inne patologie w osadzie moczu,

białkomocz lub spadek GFR.
5. Podejrzenie

nefropatii w chorobie układowej

, np.. toczniu

układowym.
6. Brak lub pogarszanie się czynności

nerki przeszczepionej

(odróżnienie różnych typów odrzucania przeszczepu).

BIOPSJA NERKI

Przeciwskazania bezwzględne:

1. Jedyna nerka (z wyjątkiem nerki przeszczepionej)
2. Skaza krwotoczna
3. Duże torbiele nerek
4. Nerka ektopowa (poza przeszczepioną
5. Nowotwory nerek
6. Proces ropny w obrębie kanału wkłucia lub bezpośrednim
sąsiedztwie nerki
7. Nerka podkowiasta
8. Brak współpracy z chorym

Przeciwskazania względne:

1. Wodonercze
2. Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze
3. Tętniak tętnicy nerkowej
4. Ogniskowość zmian morfologicznych

BIOPSJA NERKI

• Po biopsji nerki chory powinien pozostawać w łóżku przez
24 godziny.
• Wykonuje się kontrolne badanie USG oraz oznacza
morfologię krwi w kilka godzin i kolejnego dnia po zabiegu.
• Biopsja otwarta (w znieczuleniu ogólnym) - gdy konieczne
jest szybkie ustalenie rozpoznania histologicznego, przy
trudnych warunkach wykonania biopsji przezskórnej.

Materiał biopsyjny poddaje się badaniu w mikroskopie:
1. świetlnym,
2. immunofluorescencyjnym,
3. elektronowym.