Michał Myśliwiec

Michał Myśliwiec

Diagnostyka chorób nerek

Diagnostyka chorób nerek

Klinika Nefrologii

i Transplantologii AMB

Koszty leczenia PNN (PLN)

Koszty leczenia PNN (PLN)

Hemodializa

Hemodializa: 60-70 tys/rok

Dializa otrzewnowa

Dializa otrzewnowa: 60 tys/rok

Transplantacja

Transplantacja:

1 rok: 36 tys
następne: 22 tys

tętnica

międzypłatowa

tętnice

międzypłacikowe

tętnice

łukowate

piramidy

tętnica
nerkowa

miedniczka

moczowód

Rola nerek

Rola nerek

• Utrzymanie stałości środowiska

wewnętrznego: izo-wolemii, tonii, jonii,pH

• Wydalanie produktów przemiany materii

• Produkcja: epo, 1,25(OH)D

3

, AII, Et-1, PG

• Degradacja m.in.insuliny

WCHŁANIANIE

WCHŁANIANIE

FILTRACJA

FILTRACJA

WYDZIELANIE

WYDZIELANIE

Wchłanianie/wydzielanie cewkowe

Wchłanianie/wydzielanie cewkowe

Losy sodu w nefronie

Losy sodu w nefronie

75%

75%

20%

20%

4%

4%

1%

1%

ATP

ATP

Na

Na

+

+

K

K

+

+

H

H

2

2

O

O

Na

Na

+

+

Cl

Cl

-

-

H

H

2

2

O

O

H

H

2

2

O

O

STRONA LUMINALNA

STRONA LUMINALNA

ANTYLUMINALNA

ANTYLUMINALNA

ŚWIATŁO

ŚWIATŁO

CEWEK

CEWEK

NABŁONEK

NABŁONEK

CEWEK

CEWEK

PRZESTRZEŃ

PRZESTRZEŃ

OKOŁOCEWKOWA

OKOŁOCEWKOWA

Cewkowe wchłanianie Na

Cewkowe wchłanianie Na

+

+

i wydzielanie K

i wydzielanie K

+

+

KOBIETY

MĘŻCZYŹNI

50

100

klirens kreatyniny (ml/min)

1

2

3

5

7

1
0

Stężenie

kreatynin

y (mg/dl)

Skąpomocz (oliguria)

Skąpomocz (oliguria)- <400 ml/d

Bezmocz (anuria)

Bezmocz (anuria)- <100 ml/d

Wielomocz (polyuria)

Wielomocz (polyuria)- >2000 ml/d

Wielomocz

Wielomocz

PRZYCZYNY:

PRZYCZYNY:

- psychogenna polidypsja

- psychogenna polidypsja

- moczówka prosta

- moczówka prosta

- cukrzyca

- cukrzyca

- choroby układu moczowego

- choroby układu moczowego

*

* śródmiąższowe choroby nerek

*

* PNN

*

* po ONN

*

* hipokaliemia, hiperkalcemia

Wzmożone pragnienie

Wzmożone pragnienie- polydypsja

Częste oddawanie moczu

Częste oddawanie moczu- pollakisuria

Dużo moczu w nocy

Dużo moczu w nocy- nycturia

Bolesne oddawanie moczu

Bolesne oddawanie moczu- dysuria

Nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu- incontinentia urinae

Przewodnienie

( objętości płynu

zewnąrzkomórkowego)

 Nadciśnienie

 Cwał S

3

 Wypełnienie żył szyjnych

 Powiększenie wątroby

 Objaw wątrobowo - szyjny

 Obrzęki ciastowate

 Rzężenia w dole płuc

 Płyn w opłucnej

 Ascites

Odwodnienie

( objętości płynu

zewnąrzkomórkowego)

 Ortostatyczne obniżki ciśnienia skurczowego

> 15mmHg

 Ortostatyczne przyspieszenie tętna >

15/min

 Brak wypełnienia żyły szyjnej
 Skóra sucha, nieelastyczna
 Suchość śluzówek
 Obniżenie napięcia gałek ocznych

Kliniczne cechy

odwodnienia

 zmęczenie
 tachykardia
 turgoru skóry
 hipotensja
 ortostatyczne zawroty głowy
 splątanie
 letarg

Laboratoryjne cechy

odwodnienia

 ciężaru właściwego moczu
 Na w moczu ( 10 mEq/l)

 w surowicy

20

 albumin w surowicy krwi
 Hematokrytu

moczn
ik

kreatyniny

Badania w chorobie nerek

Badania w chorobie nerek

• Kreatynina
• Mocznik
• Kwas moczowy
• OB,CRP,Morfologia
• Na,K,Ca,Mg,P,pH,pCO

2

, HCO3

• Lipidy, proteinogram
• C

3

C

4

,ANA,ANCA, APL,anty-GBM,-DNA

Dobowa zbiórka moczu

Dobowa zbiórka moczu

I dzień

I dzień

opróżnić pęcherz moczowy o 7

00

każdą następną porcję moczu zbierać

II dzień

II dzień

o 7

00

oddać ostatnią porcję moczu do zbiórki

Normy

Normy

 

Ca

Ca

300 250 4 150

300 250 4 150

Kwas moczowy

Kwas moczowy

800 750

800 750

Szczawiany

Szczawiany

50 50 0,73

50 50 0,73

Cytryniany

Cytryniany

500 750

500 750

mg/kg/d

mg/gCREA/d

mg/d

Ocena filtracji kłębuszkowej

Ocena filtracji kłębuszkowej

(GFR)- klirens (C):

(GFR)- klirens (C):

• C inuliny (80-120 ml/min)- niepraktyczny

• C endog. kreatyniny (10% wydziel. cewk.)

• C preparatów jodowych (bad. naukowe)

• Stęż. cystatyny C (ujemna korel. z GFR)

Kreatynina w surowicy krwi

Kreatynina w surowicy krwi

0.7-1.4 mg/dl (x88.4)
62-124 mol/l

Mocznik w surowicy

Mocznik w surowicy

20-40 mg/dl (x0.165)
3.3-6.6 mmol/l

Przesączanie kłębuszkowe

Przesączanie kłębuszkowe

Klirens kreatyniny

=

Kreat. Mocz x DZM (ml)

Kreat. Sur. X 1440

C

CR

- klirens kreatyniny w ml/min

P

CR

- stężenie kreatyniny w surowicy w mg/dl

Klirens kreatyniny wg Cockrofta i Gaulta

C

CR

=

72 x P

CR

(140 - wiek) x masa ciała (kg)

(x 0.85)

Cewki nerkowe

Cewki nerkowe

• Proksymalne: glikozuria, aminoacyduria,

fosfaturia, 

2

mikroglobulinuria,



1

mikroglob., NAG,

S-transferaza- -glutationowa

• Dystalne: wydalanie H

+

K

+

Na

+

izozym  transferazy glutationowej

Ocena funkcji cewek

Ocena funkcji cewek

- próba zagęszczania moczu

- próba zagęszczania moczu

- próba zakwaszania moczu

- próba zakwaszania moczu

- oszczędzanie sodu

- oszczędzanie sodu

- białkomocz cewkowy

- białkomocz cewkowy

Mocz- bad. ogólne

Mocz- bad. ogólne

• pH
• barwa
• zmętnienie
• gęstość względna (>1.023 , senior>1.021)
• białkomocz >150mg/dobę
• erytocyty, leukocyty, wałeczki, kryształy
• urobilinogen, bilirubina, glukoza

Ciężar właściwy moczu

Ciężar właściwy moczu

Hipostenuria < 1.004

Izostenuria = 1.010

Białkomocz

Białkomocz

• Przednerkowy: Hb, mioglob., paraproteiny

• Nerkowy: kłębuszki, cewki, zakrzepy

• Pozanerkowy: stany zapalne dróg

moczowych

Białkomocz

Białkomocz

- KŁĘBUSZKOWY

- KŁĘBUSZKOWY

- CEWKOWY

- CEWKOWY

- Z PRZEŁADOWANIA

- Z PRZEŁADOWANIA

- CZYNNOŚCIOWY

- CZYNNOŚCIOWY

Białkomocz czynnościowy

Białkomocz czynnościowy

- ORTOSTATYCZNY

- ORTOSTATYCZNY

- WYSIŁKOWY

- WYSIŁKOWY

- GORĄCZKA

- GORĄCZKA

- INNE (ZIMNO)

- INNE (ZIMNO)

- PAPIEROSY

- PAPIEROSY

Białkomocz ortostatyczny-

Białkomocz ortostatyczny-

próba

próba

- po nocy chory oddaje mocz do sedesu

- w ciągu dnia zbiera mocz- „porcja dzienna”

- po zbudzeniu się oddaje mocz do innego

naczynia- „porcja nocna”

Krwinkomocz i krwiomocz

Krwinkomocz i krwiomocz

(>3 M , >5 K)

(>3 M , >5 K)

• Przednerkowe (skazy krwotoczne)

• Nerkowe: zap. kłębuszkowe, neo,

śródmiąższowe, vasculitis, torbiele

• Pozanerkowe: kamica, prostata, neo,

urazy, naczyniaki pęcherza, powysiłkowy

Erytrocyturia

Erytrocyturia

LEUKOCYTY

LEUKOCYTY

LEUKOCYTY

LEUKOCYTY

Erytrocyty dyzmorficzne

Erytrocyty dyzmorficzne

AKANTOCYTY

AKANTOCYTY

AKANTOCYTY

AKANTOCYTY

Krwiomocz

Krwiomocz

kłębuszkowy

kłębuszkowy

pozakłębuszkowy

pozakłębuszkowy

wałeczki

wałeczki

+

-

dysmorfia

dysmorfia

+

-

proteinuria

proteinuria

+

-

skrzepy

skrzepy

-

+/-

- p o r fi r i a
- l e k i
- p o k a r m

h e m (- )

- h e m o g l o b i n u r i a

o s o c z e c z e r w o n e

- m i o g l o b i n u r i a

o s o c z e - n o r m a

h e m (+ )

n a d s ą c z c z e r w o n y

- h e m a tu r i a

o s a d c z e r w o n y

c z e r w o n y m o c z

Czerwony mocz

(różnicowanie)

Test paskowy na krew

+

+

-

-

mikroskop

Erytrocyturia
+

Erytrocyturia

-

Surowica jasna

-mioglobinuria

Surowica

czerwona-

hemoglobinuria

Test na
urobilinogen

Porfiria

moczany,
buraki,
leki,
barwniki

Leki zmieniające barwę

Leki zmieniające barwę

moczu na czerwony

moczu na czerwony

- adriamycyna

- adriamycyna

- rifampicyna

- rifampicyna

- sulfametoksazol

- sulfametoksazol

- nitrofurantoina

- nitrofurantoina

- chinina

- chinina

- desferal

- desferal

- metyldopa

- metyldopa

- ibuprofen

- ibuprofen

- fenacetyna

- fenacetyna

- chlorochina

- chlorochina

zak.ukł.mocz.

kamica

wysiłek

uraz

endometr.

Hemogl. SS/SA

APKD

nowotwór

BPH

kłęb. zap. nerek

wiek

e

ry

tr

o

c

y

t.

s

ta

ła

e

ry

tr

o

c

y

t.

o

k

re

s

o

w

a

pęcherz

nerka

prostata

Najcz.przycz. krwinkomoczu

Najcz.przycz. krwinkomoczu

kłębuszkowego

kłębuszkowego

• Nefropatia IgA
• Zespół Alporta
• Choroba cienkich błon podstawnych
• Poinfekcyjne kzn
• Glomerulopatia mezangialno-włośniczkowa
• LED, Zesp.Sch.-Henocha
• Vasculitis
• Zapalenie wsierdzia

Leukocyturia >5

Leukocyturia >5

• Infekcje nerek i dróg moczowych
• ŚZN (np. polekowe), KZN, Vasculitis
• Przednerkowe: wysiłek, goraczka,

odwodnienie, niewyd. krążenia

• Stany zapalne narządów sąsiadujących
• Skaza dnawa, hiperoksaluria

Leukocyturia

Leukocyturia

„

„

Jałowa” leukocyturia

Jałowa” leukocyturia

- GRUŹLICA NEREK

- GRUŹLICA NEREK

- ATYPOWE ZUM

- ATYPOWE ZUM

(CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)

(CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)

Wałeczkomocz

Wałeczkomocz

• szkliste
• ziarniste i erytrocytarne
• nabłonkowe
• cewek nerkowych
• leukocytarne
• hemoglobinowe, mioglobinowe
• tłuszczowe
• woskowe

Wałeczek erytrocytarny

Wałeczek erytrocytarny

Wałeczek leukocytarny

Wałeczek leukocytarny

Wałeczki ziarniste i woskowe

Wałeczki ziarniste i woskowe

Kłębusz. zapalenia nerek-

Kłębusz. zapalenia nerek-

mocz

mocz

• Proliferacyjne: krwiomocz, białko+

+,erytr. dysmorficzne,wałeczki
erytrocytarne+ziarn.

• Nieproliferacyjne: pieniący się mocz,

białkomocz+++, erytrocyturia +/-,
wałeczki ziarniste, lipiduria, wał. cewek
nerkowych

Błoniaste KZN

Błoniaste KZN

Może być objawem raka

Może być objawem raka

- oskrzela

- oskrzela

- jelita grubego

- jelita grubego

- sutka

- sutka

Krystaluria

Krystaluria

• Leki
• Cystyna, tyrozyna, leucyna, ksantyna
• Kw. mocz. i moczany, szczawiany, fosforany

Ca i Mg amonowy (też u zdrowych)

Kryształy kwasu moczowego

Kryształy kwasu moczowego

Kryształy szczawianu wapnia

Kryształy szczawianu wapnia

Kryształy cystyny (patognomoniczne w cystynurii)

Kryształy cystyny (patognomoniczne w cystynurii)

Kryształy fosforanu magnezowo-amonowego

Kryształy fosforanu magnezowo-amonowego

struwitowe (pH>7)

struwitowe (pH>7)

Obrazowe metody

Obrazowe metody

badania nerek

badania nerek

• USG i Doppler
• Rtg (przeglądowe, urografia, pielografia, CT

zwykła i spiralna, angiografia,

• Jądrowy rezonans magnetyczny
• Scyntygrafia i renografia (DMSA- morfologia,

DTPA - czynnościowe)

• Renograficzny test kaptoprylowy
• Renografia diuretyczna, scyntygr. mikcyjna

ULTRASONOGRAFIA

ULTRASONOGRAFIA

Zastój moczu w UKM w nerce przeszczepionej

Zastój moczu w UKM w nerce przeszczepionej

ULTRASONOGRAFIA

ULTRASONOGRAFIA

Kamica odlewowa obu nerek

Kamica odlewowa obu nerek

RTG przeglądowe (bez kontrastu)

RTG przeglądowe (bez kontrastu)

Urografia, obustronne wodonercze

Urografia, obustronne wodonercze

UROGRAFIA

UROGRAFIA

UROGRAFIA

UROGRAFIA

„

„

Stojące moczowody”

Stojące moczowody”

Zwężenie lewej t. nerkowej

Zwężenie lewej t. nerkowej

ARTERIOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA

Miażdżyca

Miażdżyca

Dysplazja włóknisto-mięśniowa

Dysplazja włóknisto-mięśniowa

ARTERIOGRAFIA

ARTERIOGRAFIA

Mikrotętniaki

Mikrotętniaki

Obraz „amputacji”

Obraz „amputacji”

małych tętniczek

małych tętniczek

Guzkowe zapalenie tętnic

Guzkowe zapalenie tętnic

ARTERIOGRAFIA met. REZONANSU

ARTERIOGRAFIA met. REZONANSU

MAGNETYCZNEGO

MAGNETYCZNEGO

Obustronne zwężenie tt. nerkowych (przekrój osiowy)

Obustronne zwężenie tt. nerkowych (przekrój osiowy)

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

Opóźnione wydalanie moczu cieniującego z prawej nerki

Opóźnione wydalanie moczu cieniującego z prawej nerki

Lewy moczowód- prawidłowy, nieposzerzony

Lewy moczowód- prawidłowy, nieposzerzony

WENOGRAFIA

WENOGRAFIA

Zakrzepica lewej

Zakrzepica lewej

żyły nerkowej

żyły nerkowej

Biopsja nerki- wskazania

Biopsja nerki- wskazania

•

Z. nerczycowy oporny na steroidoterapię

Z. nerczycowy oporny na steroidoterapię

•

Białkomocz o niejasnej etiologii

Białkomocz o niejasnej etiologii

•

Nawracający krwiomocz

Nawracający krwiomocz

•

ONN o niejasnej etiologii

ONN o niejasnej etiologii

•

Choroby układowe z zajęciem nerek

Choroby układowe z zajęciem nerek

•

Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Upośledzona czynność nerki przeszczepionej

Biopsja nerki-

Biopsja nerki-

przeciwskazania

przeciwskazania

• Brak zgody i współpracy z chorym
• Jedna nerka
• Skaza krwotoczna i duża anemia Ht<20%
• Duże nadciśnienie >170/105
• Wielotorbielowatość nerek
• Zmiany ropne skóry lub nerek
• wodo- i roponercze, neo, tętniaki

Zespoły w chorobach układu

Zespoły w chorobach układu

moczowego

moczowego

- ONN

- ONN

- PNN

- PNN

- OZ nefrytyczny

- OZ nefrytyczny

- zespół nerczycowy

- zespół nerczycowy

- ZUM

- ZUM

- uropatia zaporowa

- uropatia zaporowa

- wady cewkowe

- wady cewkowe

- bezobjawowe zmiany w moczu

- bezobjawowe zmiany w moczu

- nadciśnienie tętnicze

- nadciśnienie tętnicze

Ostre ŚZN

Ostre ŚZN

(Lameire 1997)

(Lameire 1997)





laktamowe

laktamowe

NLPZ

NLPZ

czas leczenia

czas leczenia

2 tyg

1/2 roku

gorączka, wysypka,

gorączka, wysypka,

80%

19%

eozynofilia

eozynofilia

ZN

ZN

<1%

83%

najczęściej

najczęściej

metycylina

fenoprofen

dializy

dializy

17%

36%

Toczeń rumieniowaty

Toczeń rumieniowaty

uogólniony

uogólniony

• Wykwity na skórze twarzy (motyl)
• Toczeń skórny krążkowy
• Nadwrażliwość na słońce
• Owrzodzenia j. ustnej
• Zapal. opłucnej i osierdzia
• Zap. stawów bez nadżerek
• Białkomocz, wał. ziarniste
• Neurologiczne, hematologiczne, serologia

SLE - serologia

SLE - serologia

• Komórki LE, przeciwciała anty-dsDNA,

anty -Sm, WR+, ANA, obniżenie
dopełniacza

Hiperkaliemia

Hiperkaliemia

• Zaawansowana niewyd. nerek (ostra?)
• Kwasica metaboliczna
• Zakażenia
• Krwawienie z pp.
• Leki moczop. oszczędzające K
• Beta adrenolityki
• IKA (inhibitory konwertazy

angiotensyny)

Cewkowo śródmiąższowe

nefropatie

Ostre

– bakteryjne
– niebakteryjne (ATN, AIN)

Przewlekłe

– bakteryjne
– niebakteryjne
– martwica brodawek nerkowych

Przewlekłe ŚZN

Przewlekłe ŚZN

- infekcje

- infekcje

- leki

- leki

- toksyny

- toksyny

Przewlekłe nefropatie

niebakteryjne

 metaboliczne
 toksyczne
 obstrukcyjne
 rtg
 bałkańskie
 polekowe
 dziedziczne ( np. Zespół Alporta)

Objawy przewlekłych chorób

Objawy przewlekłych chorób

cewkowo-śródmiąższowych

cewkowo-śródmiąższowych

• Zwiększona diureza
• Białkomocz <1.5g/d i leukocyturia
• Anemia niewspółmiernie duża
• Kwasica metab.( stężenia Cl w moczu)
• Utrata Na z moczem
• Wzrost stęż. kw. mocz. we krwi
• Blizny w USG