Irena Bartłomiejczyk

Klinika Immunologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych,

WUM, Warszawa

DIAGNOSTYKA CHORÓB
NEREK

Podstawową funkcją nerek
jest:

Usuwanie z organizmu

zbędnych produktów

przemiany materii

Utrzymanie

stałości składu i objętości

płynów ustrojowych przez:

- regulację gospodarki wodno - elektrolitowej

- równowagę kwasowo - zasadową

Czynność wewnątrzwydzielnicza

:

- wydzielanie erytropoetyny i reniny

Badania podstawowe



Badanie krwi

:



Morfologia



Profil nerkowy:



Kreatynina



Mocznik



Elektrolity



Badanie moczu

:



Badanie ogólne

Kreatynina



Powstaje z

fosfokreatyny

na drodze cyklizacji

z odłączeniem fosforanu

nieorganicznego



Wydalana z moczem



Nie podlega

absorpcji zwrotnej w kanalikach

nerkowych



Ocena przesączania kłębuszkowego



Wzrost stężenia we krwi przy redukcji filtracji

50 – 60 ml/min x 1,73 m

2

Kreatynina



Stężenie w surowicy krwi wynosi

:

○

0,6 - 1,2 mg/dl

○

zależy od masy mięśniowej osobnika



Wzrost stężenia



Zwiększona produkcja:

○

Wysiłek fizyczny

○

Akromegalia, gigantyzm



Zmniejszone wydalanie:

○

Niewydolność nerek

Mocznik

Jest końcowym produktem przemiany
azotu białek
Stężenie w surowicy krwi:

15 - 40 mg/dl

Wzrost stężenia:



Zwiększona produkcja



Dieta bogatobiałkowa



Nadmierny katabolizm białek ustroju (gorączka)



Zmniejszone wydalanie z moczem

:



Niewydolność nerek - filtracja < 10ml/min



Niewydolność pozanerkowa - zwężenie
moczowodów

Kwas moczowy

Stężenie w surowicy krwi:

2,5 - 8,0 mg/dl

Jest wypadkową prędkości degradacji nukleotydów
purynowych a nerkowym wydalaniem

Wzrost stężenia:



Zwiększona produkcja



Dna moczanowa, choroby nowotworowe



Uszkodzenie , niedotlenienie tkanek



Zmniejszone wydalanie z moczem

:



Niewydolność nerek - GFR < 10ml/min



Zwiększona reabsorpcja



Zmniejszona sekrecja

Cystatyna C



Wydzielana do krwi przez wszystkie komórki
jądrzaste



Należy do grupy endogennych inhibitorów
proteinaz cysteinowych – wiele funkcji z tym
związanych



Jest swobodnie filtrowana w kłębuszkach
nerkowych (13 kD)

Cystatyna C



Wartości referencyjne :

0,53 – 0,95 mg/dl

dla

ludzi dorosłych i dzieci od 2 roku życia



Wskaźnik filtracji kłębuszkowej lepszy
niż kreatynina



Wzrost stężenia we krwi przy nieznacznej
redukcji filtracji kłębuszkowej w zakresie:

70 – 90 ml/min x1,73mm

2

Badania czynności nerek



Wielkość przepływu nerkowego
(RBF)



Przesączanie kłębuszkowe (GFR)



Zdolność zagęszczania i
rozcieńczania moczu



Zdolność zakwaszania moczu



Ocena transportu cewkowego

Ocena wielkości przepływu

nerkowego (RBF)

Klirens nerkowy

- objętość osocza oczyszczana

z danej substancji przez nerki w czasie 1 minuty
V

ml/min

x U

mg/dl

Cl = ---------------------------
P

mg/dl

Pomiar RBF

- określenie klirensu substancji ulegającej

całkowitemu usunięciu z osocza

przy pierwszym

przejściu przez nerki na drodze przesączania
kłębuszkowego i wydzielania w cewkach

Np. PAH

Ocena wielkości

przesączania

kłębuszkowego (GFR)

Idealna substancja kłębuszkowa:



Wydalana wyłącznie drogą przesączania
kłębuszkowego



Nie ulega wchłanianiu i wydalaniu w
cewkach



„Obojętna” metabolicznie



Np. inulina, jotalaminian, EDTA

Ocena wielkości

przesączania

kłębuszkowego (GFR)



Bezpośredni pomiar klirensu idealnych substancji
kłębuszkowych znakowanych izotopem (I

131

, Cr

52

) lub nieznakowanych (RENALYZER)



Pomiar klirensu kreatyniny endogennej



Oznaczenie stężęnia kreatyniny w osoczu



„Wyliczany” klirens kreatyniny



Oznaczenie stężenia mocznika



Oznaczenie stężenia cystatyny C

Klirens kreatyniny endogennej

U mg/dl

x

V ml/min

Cl

kr

ml/min = --------------------------

P mg/dl

Cl

kr

– współczynnik oczyszczania

U – stężenie kreatyniny w moczu
P – stężenie kreatyniny w surowicy
V – diureza minutowa

Skorygowany klirens kreatyniny

endogennej

Koryguje różnice indywidualne, uwzględniając

powierzchnię ciała badanego

Cl

b

x

1,73

Cl

s

ml/min = ------------------

S

b

Cl

s

– klirens skorygowany

Cl

b

– klirens kreatyniny badanego

1,73

– standardowa powierzchnia ciała [m

2

]

S

b

– powierzchnia ciała badanego [m

2

]

Wyliczony współczynnik

przesączania kłębuszkowego

Z uwagi na konieczność szybkiej oceny

czynności wydalniczej nerek

Cockcroft
i Gault

w 1976 roku zaproponowali

wzór, który pozwala dość łatwo ocenić
klirens kreatyniny endogennej.

Wzór Cockcroft'a-Gault'a

(140 - wiek)

x

x

m.c.

Cl

kr

ml/min

=

--------------------------------- x

W

S

cr

mg/dl x

72

Cl

kr

- klirens kreatyniny

S

kr

- stężenie kreatyniny w surowicy

wiek

-

w latach

m.c.

- masa ciała w kg

W

- współczynnik =

0,85

dla kobiet

;

1,0

dla mężczyzn

Klirens kreatyniny endogennej

Wartości prawidłowe

:



dla kobiet - 105 ml/min



dla mężczyzn - 125 ml/min

Patologia

:



dla kobiet - 60 ml/min



dla mężczyzn - 80 ml/min

GFR



Klirens kreatyniny endogennej jest
miernikiem GFR jeżeli jest wyższy niż
10 ml/min



Jeżeli klirens jest < 10 ml/min błąd
pomiaru może wynosić nawet 100%

Zależność pomiędzy wartością

GFR

a stężeniem kreatyniny w osoczu

Ocena zdolności nerek do

zagęszczania moczu



Ciężar właściwy > 1,020 g/ml



Osmolalność > 750 mOsm/l



Test wstrzymania podaży wody

Osmolalność

Stężenie wszystkich osmotycznie czynnych

substancji na 1kg wody osocza lub moczu



Endogenne:

sód, chlorki, glukoza i mocznik



Egzogenne

:

alkohol, glikol etylenowy,

mannitol

Zmiany osmolalności zachodzą na skutek zmian

stężeń tych substancji

Wartości prawidłowe w moczu:

750 - 1200 mOsml/l

Zaburzenia zagęszczania

moczu

Przyczyny



Zmniejszenie czynnego miąższu nerki



Choroby tkanki śródmiąższowej



Niedobór ADH lub niewrażliwość cewek

na ADH



Hipokaliemia



Hiperkalcemia

Ocena zdolności nerek do

zakwaszania moczu

Mechanizm



Cewka nerkowa:

H

2

O

+ CO

2

AW

H

2

CO

3

AW

H

+

+

HCO

3-



Mocz:

HPO

42-

+

H

+

H

2

PO4

-

NH

3

+

H

+

NH

4+



Osocze:

odzyskane

HCO

3-

Ocena zdolności nerek do

zakwaszania moczu



pH moczu < 5,3



Test obciążenia chlorkiem amonu

(Wronga i Daviesa)

Zaburzenia zakwaszania moczu:



Ubytek czynnego miąższu nerki



Choroby tkanki śródmiąższowej



Kwasice cewkowe



Dieta alkalizująca



Zakażenia bakteriami wytwarzającymi ureazę

Ocena transportu

cewkowego

Substancje całkowicie wchłaniane w

nerkach:



Glukoza



Aminokwasy

Ocena transportu cewkowego

Wskaźnik niewydolności nerek =

= U

Na

/

(U

kr

/

P

kr

)

x

100%

Wsk.n.n. < 1,0 %

niewydolność

przednerkowa

Wsk.n.n.> 1,0 %

niewydolność nerkowa

Ocena transportu cewkowego

Frakcjonowane wydalanie sodu (FENa%)

=

= odsetek przesączonej ilości sodu,
która została wydalona z moczem

FENa% = (U

Na

/

P

Na

)

/

(U

kr

/

P

kr

)

x

100%

FENa% < 1,0 %

niewydolność przednerkowa

FENa% > 2,0 %

niewydolność nerkowa (ostra

martwica cewek, ATN)

Ocena utraty białka z

moczem



DZM



Oznaczanie białka w jednorazowej porcji
moczu



Testem paskowym



Wyliczenie wskaźnika białko / kreatynina
(mg/mg)

Pochodzenie białka:



Kłębuszkowe



Cewkowe



„Przelewanie” się z osocza

Białkomocz

Podział ze względu na ilość wydalonego białka:



białkomocz znikomy: < 500 mg/24h



białkomocz mierny: od 500 do 3500
mg/24h



białkomocz znaczny: > 3500 mg/24h

Elektroforeza moczu

Elektroforeza w żelu poliakrylamidowym

jest techniką stosowaną do jakościowej
i ilościowej analizy białek.

Rozdział białek moczu pozwala

:



ocenić skład jakościowy i ilościowy białek



wnioskować o typie białkomoczu



pośrednio o rodzaju choroby

Białkomocz powysiłkowy



Albuminy



Globuliny



Białka drobnocząsteczkowe

Białkomocz



Kłębuszkowy

:



albuminy, transferyna, immunoglobuliny (IgG),



Kanalikowy

:



albuminy, 

2

- mikroglobulina, 

1

-

mikroglobulina



Z „przeładowania”

:



fragmenty immunoglobulin, lizozym,


2

- mikroglobulina, paraproteiny

Mikroalbuminuria

ug/min

mg/24h

Norma

< 20

< 30

Mikroalbuminuria

20 - 200

30 - 300

Makroalbuminuria

> 200

> 300

Ostra niewydolność nerek



Nagłe pogorszenie się czynności nerek w
stopniu uniemożliwiającym usunięcie z
organizmu produktów przemiany materii



W większości przypadków następuje
zmniejszenie ilości wydalanego moczu



W części przypadków występuje prawidłowa
lub zwiększona ilość wytwarzanego moczu ale
o niedostatecznym stopniu zagęszczenia

Badania różnicujące ONN

Badanie

Przednerkow

a

Nerkowa

C. wł. moczu

> 1,018 g/ml

< 1,012 g/ml

Osmol. moczu

> 500 mOsm/l

< 250

mOsm/l

Osad moczu

Wał. szkliste

Wał. ziarniste

Wsk. niewyd.

nerek

< 1%

> 1%

FENa

<1 %

> 2%

Stęż. Na w

moczu

< 10 mEq/l

>20 mEq/l

Przewlekła niewydolność
nerek



Zespół kliniczny powstający w
przebiegu procesów prowadzących
do upośledzenia czynności
wydalniczej
i regulacyjnej nerek



Zespół ma charakter długotrwały,
postępujący i nieodwracalny

Zespół nerczycowy

Jest zespołem objawów powstałych wskutek

utraty białka z moczem przekraczającej
zdolności kompensacyjne organizmu
(>3 g/24 h)



Na zespół ten składają się:



Białkomocz



Uogólnione obrzęki



Hiperlipidemia



Hipoalbuminenia

Ocena dobowego wydalana

białka (1)



DZM: 2000 ml



stężenie białka = 20 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

20 mg - 100 ml
x mg - 2000 ml

x = ????

Ocena dobowego wydalana

białka (1)



DZM: 2000 ml



stężenie białka = 20 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

20 mg - 100 ml
x mg - 2000 ml

x = (20 mg * 2000 ml) / 100 ml

x = 400 mg/24h

Ocena dobowego wydalana

białka (2)



DZM: 1900 ml



stężenie białka = 50 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

50 mg - 100 ml

X mg - 1900 ml

x = ???

Ocena dobowego wydalana

białka (2)



DZM: 1900 ml



stężenie białka = 50 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

50 mg - 100 ml

X mg - 1900 ml

x = (50 mg * 1900 ml) / 100 ml

x = 950 mg/24h

Ocena dobowego wydalana

białka (3)



DZM: 1800 ml



stężenie białka = 85 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

85 mg - 100 ml
x mg - 1800 ml

x = ???

Ocena dobowego wydalana

białka (3)



DZM: 1800 ml



stężenie białka = 85 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

85 mg - 100 ml
x mg - 1800 ml

x = (85 mg * 1800 ml) / 100 ml

x = 1530 mg/24h

Ocena dobowego wydalana

białka (4)



DZM: 1800 ml



stężenie białka = 210 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

210 mg - 100 ml
x mg - 1800 ml

x = ???

Ocena dobowego wydalana

białka (4)



DZM: 1800 ml



stężenie białka = 210 mg/dl



dobowe wydalanie białka = ???

210 mg - 100 ml
x mg - 1800 ml

x = (210 mg * 1800 ml) / 100 ml

x = 3780 mg/24h

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Kobieta



40 lat



62 kg



kreatynina = 0,7 mg/dl

Klirens kr. = ? ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Kobieta



40 lat



62 kg



kreatynina = 0,7 mg/dl

Kl.

kr

= [(140-40) *62 * 0,85]/(0,7 * 72) =

= 5270/50,4 = 104,7 ml/min

Kl.

Kr

=

104,7 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Kobieta



55 lat



75 kg



kreatynina = 0,8 mg/dl

Kl.

kr

= [(140-55) *75 * 0,85]/(0,8 * 72) =

= 5419/57,6 = 94,1 ml/min

Kl.

kr

=

94,1 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Kobieta



45 lat



65 kg



kreatynina = 1,2 mg/dl

Kl.

kr.

= [(140-45) *65 * 0,85]/(1,2 * 72) =

5249/86,4 = 60,7 ml/min

Kl.

Kr

=

60,7 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Kobieta



45 lat



65 kg



kreatynina = 1,5 mg/dl

Kl.

kr.

= [(140-45) *65 * 0,85]/(1,5 * 72) =

5249/108 =

48,6 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Mężczyzna



20 lat



72 kg



kreatynina = 0,9 mg/dl

[(140-20) *72 * 1,0]/(0,9 * 72) = 120/0,9

=

=

133,3 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Mężczyzna



20 lat



60 kg



kreatynina = 1,2 mg/dl

Kl.

kr.

= [(140-20) *60 * 1,0]/(1,2 * 72) =

= 7200/ 86,4 =

83,3 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Mężczyzna



60 lat



85 kg



kreatynina = 1,3 mg/dl

Kl.

kr.

= [(140-60) * 85 * 1,0]/(1,3 * 72) =

= 6800/ 93,6 =

72,6 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Mężczyzna



60 lat



85 kg



kreatynina = 1,5 mg/dl

Kl.

kr.

= [(140-60) * 85 * 1,0]/(1,5 * 72) =

= 6800/108 =

62,9 ml/min

Obliczanie klirensu

kreatyniny



Mężczyzna



60 lat



85 kg



kreatynina = 1,8 mg/dl

Kl.

kr.

= [(140-60) * 85 * 1,0]/(1,8 * 72) =

= 6800/129,6 =

52,5 ml/min

Obliczanie FENa%



U

Na

- 250 mmol/l



P

Na

- 145 mmol/l



P

kr

- 0,7 mg/dl



U

kr

- 50 mg/dl

FENa% = (250 /145) x (0,7/50) x100 =

= 1,72 x 0,014 x 100 =

2,4%

Obliczanie FENa%



U

Na

- 260 mmol/l



P

Na

- 140 mmol/l



P

kr

- 0,9 mg/dl



U

kr

- 50 mg/dl

FENa% = (260 /140) *(0,9/50) *100 =

= 1,79 * 0,018 *100 =

3,2%

Obliczanie FENa%



U

Na

- 100 mmol/l



P

Na

- 140 mmol/l



U kr - 100 mg/dl



P kr - 1,2 mg/dl

FENa% = (100 /140) * (1,2/100) *100 =

= 0,71* 0,012*100 =

0,85 %

Bibliografia



Bańkowski E. Biochemia. Podręcznik dla studentów
uczelni medycznych. Urban & Partner Wrocław 2004



Mantur M. Analiza laboratoryjna moczu i jej kliniczne
znaczenie Roche Diagnostics Polska, Warszawa 2001



Angielski S. Biochemia kliniczna i analityka. PZWL
Warszawa1990



Jakubowski Z i wsp. Badania laboratoryjne w codziennej
praktyce MAKmed, Gdańsk 1994



Tomaszewski J T. Diagnostyka Laboratoryjna. Podręcznik
dla studentów medycyny. PZWL Warszawa 1997