DIAGNOSTYKA CHORÓB NEREK

2mln nefronów w dwóch nerkach

TEORIA BRENNERA - ludzie , gdy mają za mało nefronów, mają tendencję do : nadciśnienia , białkomoczu , hiperfiltracji , powikłań naczyniowych .

m.TAL

• odcinek rdzeniowy wstępującej grubej części pętli Henlego

• tu zagęszczanie → przez wchłanianie zwrotne samego sodu

• tu produkcja białka Tomma Horsfalla → działanie ochronne przed zakażeniem → hamuje tworzenie kamieni nerkowych

• diuretyki pętlowe działają w tym miejscu

cewka dystalna → aparat przykłębuszkowy → renina

Funkcja nerek

Zachowanie homeostazy

• usuwanie produktów przemiany materi - białko: mocznik , kreatynina

• usuwanie toksyn i leków

• izowolemia , -hydria , -tonia , -jonia

Produkcja hormonów - erytropoetyna , renina

Metaboliczna → wit.D3 → 1,25OHD3

Nerka oszczędza i wydala Na w zależności od potrzeby

polidypsja - wzmożone pragnienie

pollakisuria - częste oddawanie moczu

nycturia - oddawanie moczu w nocy ( gdy więcej w nocy niż w dzień: -niewydolność nerek -niewydolność krążenia )

dysuria - bolesne oddawanie moczu

incontinentia urine - nietrzymanie moczu

SKĄPOMOCZ = OLIGURIA = ↓ 400 ml / 24

BEZMOCZ = ANURIA = ↓ 100 ml / 24

WIELOMOCZ = POLIURIA = ↑ 2L / 24

dobowa zbiórka moczu - w niedzielę o 7h - do sedesu → opróżnia pęcherz z pierwszej porcji moczu ,

każdą następną porcję do zbiórki , ostatnia porcja o 7h w poniedziałek

WIELOMOCZ - PRZYCZYNY

• psychogenna polidypsja

• moczówka prosta ( przysadkowa i nerkowa , wazopresynooporna i -wrażliwa )

• cukrzyca

• choroby ukł. moczowego

śródmiąższowe choroby nerek

• -wielotorbielowate zwyrodnienie

• nerek

-odmiedniczkowe zap. nerek

przewlekła niewydolność nerek

częściowa obstrukcja

po ONN

↓ K ↑ Ca

nefropatia zatorowa - ↓ ilości moczu , potem ↑ ilości moczu

Renina ↓ WOLEMIA↑ ANP →

↑ GFR

↓ reabsorbcji Na

↓ aldosteronu

ODWODNIENIE

( ↓ obj. płynu zewnątrzkomórkowego )

• ortostatyczny ↓ RR skurcczowego > 15 mmHg ( wykrywanie utajonego krwawienia )

• ortostat. przysp. tętna > 15 / min. ( wykrywanie utajonego krwawienia )

• brak wypełnienia żył szyjnych - gdy człowiek leży pod kątem 45 , wtedy żyły szyjne powinny być ledwie widoczne; gdy niewidoczne w poziomie - odwodnienie

• skóra sucha , nieelastyczna

• suche śluzówki

• obniżenie napięcia gałek ocznych

KLINICZNE CECHY ODWODNIENIA

• zmęczenie

• tachykardia

• ↓ turgoru skóry

• hipotensja

• ortostatyczne zawroty głowy

• splątanie

→ sprawdzić stężenie Na !

LABORATORYJNE CECHY ODWODNIENIA

• ↑ ciężaru wł. moczu0

• ↓ Na w moczu ( ↓ 10 mEq / L ) → oszczędz. Na → jeżeli 2mEq / L ( sprawdza się - niski - jeszcze wody )

• w surowicy - mocznik / kreatynina - ↑ 20 ( w cewce zbiorczej wchłaniany jest w odwodnieniu mocznik ;

kreatynina wydalana jest przes GFR , a 15 % przes cewkę proksymalną - z surowicy do cewki )

• ↑ albumin w surowicy krwi

• ↑ hematokrytu

PRZEWODNIENIE

( ↑ obj. płynu zewnątrzkomórkowego )

• nadciśnienie

• cwał S3 → wyw. III tonem

• wypełnienie żż. Szyjnych

• powiększenie wątroby

• objaw wątrobowo - szyjny → ucisk na brzuch lub na wątrobę z siłą ok. 20 kg → wtedy powinna się pokazać niewiele ż. Szyjna , gdy od razu i dużo → przewodnienie

• obrzęki ciastowate

• rzężenia w dole płuc

• płyn w opłucnej , otrzewnej

• ascites

PRZYCZYNY OBRZĘKÓW

• ↑ RR hydrostatycznego w kapilarach

• ↓ RR onkotycznego w kapilarach

• ↑ przepuszczalności kapilarów

• zatkanie naczyń limfatycznych

GĘSTOŚĆ WZGLĘDNA MOCZU

NORMA : 1.005 - 1.025

• hipostenuria - ↓ 1.004 ( upośledzenie wydzielania ADH lub ↓ wrażliwości nerki na ADH )

• izostenuria - ≈ 1.010 ( ciężar wł moczu = ciężarowi osocza ) → nerka nie zagęszcza moczu

PRÓBA ZAGĘSZCZANIA

Od 15.00 dnia poprzedniego chory nie pije ; o 6.00 chory oddaje mocz - nie badamy ; o 8.00 chory oddaje mocz - badamy ; jeżeli > 1.025 - dobrze

& miejsca anionowe ( siarczan heparanu ) →

• błona podstawna kłębuszka nerkowego

• blaszka zewnętrzna

• blaszka gęsta

• blaszka wewnętrzna

? kk. Śródbłonka

→ chorzy na cukrzycę - mało miejsc aniowych → możemy uzupełnić te miejsca farmakologicznie → preparatem siarczanu heparanu

& wypustki stopowate podocytów - między nimi filtracyjna błona szczelinowa

BIAŁKOMOCZ

• kłębuszkowy

• cewkowy ( B2 - mikroglobulinemia , NAG → N - acetyloglikozaminidaza )

• z przeładowania - białko Bensa - Jonsa - dużo łańcuchów lekkich → w szpiczaku mnogim

• wydzielniczy - białko Tomma - Horsfalla - do 150 mg / 24 h nie wykryją żadne testy

• z dróg moczowych

BIAŁKOMOCZ CZYNNOŚCIOWY

• ortostatyczny

• wysiłek

• gorączka

• emocje

• zimno

WIELKOŚĆ BIAŁKOMOCZU

• znikomy - < 0.5 g / 24

• mierny - 0.5 g / 24 - 3.5 g / 24

• znaczny - > 3.5 g / 24 ( zespó nerczycowy )

MIKROALBUMINURIA ( > 20 mg / l )

→ wczesny objaw nefropatii cukrzycowej , w chorobie wieńcowej → uszkodzenie naczyń

KRWIOMOCZ

• mikroskopowy ( > 3 erytrocytów wpw ) - erytrocyturia - krwinkomocz

• makroskopowy

& 1 ml krwi → do moczu → barwi krew na buraczkowo

PRZYCZYNY KRWIOMOCZU

• uszkodzenie naczyń

• kamień

• martwica

• zawał nerki

• cysty

• glomerulonephritis

PRZYCZYNY HEMATURII

• nerkowe

• z dróg odprowadzających mocz

• hematologiczne

KRWIOMOCZ POCH . NERKOWEGO

• erytrocyty dysmorficzne ( krwinkomocz kłębuszkowy → erytrocyty wyługowane , różnokształtne )

• wałeczki erytrocytarne → tylko w świeżym moczu , są bardzo labilne → kłębuszkowe zap . nerek

• biłkomocz

CZERWONY MOCZ ( RÓŻNICOWANIE )

Test paskowy na krew - wykrywanie hemoglobiny

( + ) ( - )

mikroskop test na urobilinogen

erytrocyturia

( + ) ( - ) ( + ) ( - )

surowica porfiria moczany

buraki

leki - α metyl

Dopa

barwniki

jasna czerwona

mioglobinuria hemoglobinuria

uszkodzenie mięśni →

wysiłek fizyczny

przemarznięcie

leki

& zesp . zmiażdżenia → ONN → mioglobina wyw. niewydolność nerek

LEUKOCYTURIA

mężczyżni → > 5

kobiety → > 10

ropomocz - całe pole widzenia pokryteleukocytami,

mogą być skupiska

PRZYCZYNY LEUKOCYTURII

• zakażenie

• ostre kłębuszkowe zap . nerek

• śródmiąższowe zap . nerek

• grużlica

• nowotwory

• kamica

ZNAMIENNA BAKTERIURIA > 10⁴ / ml

& jeżeli są symptomy a liczba mniejsza →

też zakażenie

KREATYNINA W SUROWICY KRWI

0,7 - 1,4 mg / dl

62 - 124 μmol / l

MOCZNIK W SUROWICY KRWI

20 - 40 mg %

3,3 - 6,6 mmol / l

& gdy ↑ mocznik może być odwodnienie , ale

dla przewlekłej niewydolności nerek lepszy wskażnik to kreatynina

PRZESĄCZANIE KŁĘBUSZKOWE

GFR

KLIRENS KREATYNINY =

kreat. w moczu x DZM ml

kreat. w sur. 1440 min.

ZDOLNOŚĆ OCZYSZCZANIA KRWI Z KŁĘBUSZKA - norma : ok. 100 ml / 1 min

KLIRENS ⁵¹Cr - EDTA - dokładniejsze badanie filtracji kłębuszkowej

WZÓR COCKROFT ^{`</sup>A I GAULT <sup>`} A

kl. kreat. = ( 140 - wiek ) x c. c. ( kg )

72 x Kr. W osoczu

& u kobiet odejmujemy 15 % czyli x 0,85

FRAKCJA FILTRACYJNA

klirens EDTA

klirens PAH norma : - 0.2

OCENA FUNKCJI CEWEK

• próba zagęszczania moczu

• próba zakwaszania moczu - podajemy doustnie

NH ₄CL ; mocz ph = poniżej 5,3

• oszczędzanie sodu

• proteinuria cewkowa - β₂ mikroglobulina

METODY OBRAZOWE

• USG

• renografia , scyntygrafia

• urografia dożylna

• pielografia wstęp.

• cystouretrografia mikcyjna

• arteriografia nerkowa

• flebografia nerkowa

• dożylna cyfrowa angiografia subtrakcyjna

• CT

• MNR

DIAGNOSTYKA OBRAZOWA ZAKAŻEŃ UKŁADU MOCZOWEGO

• urografia

• cystouretrografia mikcyjna

• met. radiologiczna

• met. izotopowe

• bezpośrednia

• pośrednia ( DTPA ⁹⁹ Tc lub MAG ⁹⁹ Tc )

• angioscyntygrafia nerek ( DMSA ⁹⁹ Tc )

BADANIA IMMUNOLOGICZNE

• ASO

• ANCA - cytoplazmatyczne antygeny leukocytów

• anty DNA

• anty GBM ( antyg. bł. podst. )

• C ₃ ; C ₄

• kompleksy immunologiczne

WYCINEK SKÓRNO MIĘŚNIOWY

• brak złogów ( Wegener , PAN )

• IgM - IgG ( LE )

• IgA ( SHP - choroba Shenleina - Henocha )

ZESP. W CHOROBACH UKŁ. MOCZOWEGO

• ONN

• PNN

• OZ nefrytyczny

• zespół nerczycowy

• ZUM

• uropatia obstrukcyjna ( zaporowa )

• wada cewkowa

• bezobjawowe zmiany w moczu

• nadciśnienie

WYKŁAD 2 12.11.96.

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK

→ nagłe upośledzenie funkcji nerek , przede wszystkim filtracji , ze wzrostem we krwi stężenia mocznika i kreatyniny , któremu często , ale nie zawsze , towarzyszy zmniejszenie ilości oddawanego moczu .

→ ostra - może przebiegać bez zmniejszenia wydalania moczu , a ilość może się nawet zwiększyć .

ONN

przednerkowa nerkowa pozanerkowa

PRZEDNERKOWA ONN

• przyczyny sercowo naczyniowe → ↓ rzutu

• hipowolemia → ↓ objętości pozakomórkowej , w tym także wewnątrznaczyniowej

• zaburzenia hemodynamiki wewnątrznerkowej

NERKOWA ONN - przyczyny dotyczą :

• naczyń

• kłębuszków

• śródmiąższu i cewek

NERKOWA - PRZYCZYNY

• zapalne

• niezapalne

NIEZAPALNA NERKOWA ONN

• martwica cewek nerkowych ( często )

• martwica kory nerek ( rzadko )

niedokrwienie nefrotoksyny

uszkodzenie nabłonka cewek nerkowych

zatkanie światła cewki

↓ wchłaniania zwrotnego Na w cewkach

↑ ciśnienia śródcewkowego ↑ stęż. Na w płynie

cewkowym

skurcz naczyń doprowadzających

kłębuszków nerkowych

obniżenie filtracji kłębuszkowej

skąpomocz; bezmocz

& Nerka pobiera tylko 8 % z przepływającego tlenu , ale dwa odcinki pobierają prawie 100 % z tych 8 % . Są to :

• S ₃ - końcowy fragment cewki proksymalnej

• mTAL - grube rdzeniowe ramię wstępujące części pętli Henlego

→ one pracują w warunkach extremalnego niedotlenienia ( dlatego że → tu się wchłania dużo Na )

TOKSYNY

przemysłowe

leki

• antybiotyki - aminoglikozydy

• inhibitory konwertazy

• NLPZ - Voltaren ( najwięcej ) ,

! Aspiryna - najmniej

• jodowe środki kontrastowe

• diuretyki - Furosemid ( prawdopodobnie przez odwodnienie )

WCZESNE OBJAWY NEFROTOKSYCZNOŚCI AMINOGLIKOZYDÓW

• upośledzenie zagęszczania moczu

• ↑ diurezy i wydalania Na

• proteinuria cewkowa

( ozn , β₂ mikroglobuliny , NAG )

• enzynuria ( e. Lizosomalne )

& Gentamycyna → po jednym miesiącu podawania → więcej w nerce ( kora ) niż w szczytowym momencie aktywności we krwi → niewydolność nerek gdzieś po tygodniu

CZYNNIKI RYZYKA

starszy wiek

odwodnienie

przewlekłe choroby nerek

deficyt prawie każdego kationu i wodorowęglanu

WPŁYW NLPZ NA NERKI

skurcz naczyń nerki

• przednerkowa ONN

• ATN

zaburzenia elektrolitowe

• retencja Na i oporność na diuretyki

• hiponatremia

• hiperkaliemia

hamowanie efektów działania leków hipotensyjnych

śródmiąższowe zapalenie nerek lub zespół nerczycowy

vasculitis i GN , martwica brodawek nerkowych → rzadko

PNN

DIAGNOSTYKA

• wywiad i badanie przedmiotowe → odwodnienie ( p.pok. - wymioty , biegunka ; skóra - poty , gorączka , nerki - leki moczopędne )

• badanie ogólne moczu

• DZM

• badania biochemiczne moczu i krwi

• wykluczenie przeszkody w drogach odprowadzających mocz

• biopsja nerki → b. rzadko

RÓŻNICOWANIE

ONN PNN

wywiad dotyczący ( - ) ( + )

chorób nerek

wielkość nerek duże małe

morfologia krwi prawidłowa niedokrwistość

gospodarka Ca - P. b.z. nerkowa

osteodystrofia

dno oka b.z. często

zmiany

BADANIA NA „ CITO „ PRZY PODEJRZENIU ONN

• K , mocznik , kreatynina we krwi

• badanie ogólne moczu

• morfologia krwi

• cukier we krwi

• gazometria

• RTG klatki piersiowej

• EKG ( jeżeli K > 6 mmol / l ) → zagrożenie migotaniem komór

• USG nerek

PRZEDNERKOWA A NERKOWA ONN

PRZEDNERK. NERK.

Osmolalność > 500 < 400

moczu

( mosm / kg )

ciężar wł. moczu > 1. 020 < 1.010

Na w moczu < 20 > 40

( mEq / l )

U _kr / P. _kr > 40 < 20

( U _kr - kreatynina w moczu , P. _kr - kreat. we krwi )

frakcyjne < 1 > 2

wydalanie Na

& przednerkowa - funkcja cewki prawidłowa , nerkowa - upośledzona , dlatego izostenuria

WYDALANA FRAKCJA FILTRACYJNA Na

FE _Na = U _Na / P. _Na x 100

U _kr / P. _kr

& gdy FE _Na < 1 → nerkowa

& w przednerkowej ONN → objętość oddawanego moczu jest zawsze zmniejszona , jest on zawsze zagęszczony , ma wysoki ciężar wł. duże stęż. kreatyniny i mocznika oraz niskie stęż. Na

ZAPOBIEGANIE ONN

• leczenie choroby zasadniczej

• odpowiednie nawodnienie

• unikanie stosowania leków nefrotoksycznych

• stosujemy Furosemid ( oczywiście jeśli pacjent nawodniony )

ZAPOBIEGANIE ONN Z DUŻYM RYZYKIEM

ocena nawodnienia

trudna ocena → łatwa

Na w moczu

nawodnienie

zwiększone prawidłowe obniżone

Furosemid Furosemid 0,9%NACL

40 - 80 mg iv 20 - 40 mg iv albuminy

( dawka jednorazowa ) osocze

płyn

elektrolity

OKRESY ONN

• wstępny

• oligurii / anurii → trwa około 2 tygodni

• poliurii → proporcjonalny do oligurii i anurii

• zdrowienie

& co 10 lat zmniejsza się objętość nerki o 10%

POSTĘPOWANIE W ONN

• codzienna kontrola ciężaru ciała

• bilans płynów

• elektrolity w surowicy

• mocznik

• gazometria

• dieta → 2 g NaCl , 20 - 40 mEq K , 20 - 40 g białka , minimum 35 cal / kg / 24

• płyny → DZM + 500 ml

LECZENIE WSTĘPNEJ FAZY ONN cel →

• zapobieganie pełnemu rozwinieńciu ONN

• doprowadzenie do korzystniejszego przebiegu ONN

postępowanie →

• korekcja objętości krwi krążącej

• leczenie kwasicy

• unikanie leków nefrotoksycznych

• Furosemid → działa na mTAL → powoduje ↓ wchłanianie Na → ↓ wykorzystywanie tlenu

FUROSEMID

Mechanizm →

• przywrócenie drożności cewek

• poprawa ukrwienia kłębuszków korowych

Warunki →

• dobry stan nawodnienia

• wczesne podanie

• wykluczenie przednerkowej i pozanerkowej NN → tu płyny

Sposób podania →

• iv ; z ręki → do 300 mg dość wolno

• wlew kroplowy ( 500 + 1000 mg ) → nie więcej niż 5 mg / min.

• wlew j. w. + Dopamina ( 1 - 3 μg / kg / min )

& Dopamina w małych dawkach działa na receptor dopaminowy → rozszerza tętniczkę doprowadzającą → zwiększa ukrwienie

WSKAZANIA DO DIALIZ !!!

Kliniczne →

• przewodnienie → choćby nie wiem co

• drgawki → wskazują często na obrzęk mózgu

• zapalenie osierdzia

• zaburzenia świadomości

• skaza krwotoczna

Biochemiczne →

• mocznik > 250 mg % ( 100 - dość niski , 300 - wysoki )

• kreatynina > 10 mg %

• K > 6,5 mEq / l → EKG → nie ma działania kardiotoksycznego a kwasica - spokojnie

& uwaga → migotanie komór

U CHORYCH NA ONN PREFEROWAĆ :

• metody leczenia nerkozastępczego typu ciągłego ( ciągła tętniczo - żylna lub żylno - żylna hemofiltracja , hemodiafiltracja )

• błony dializacyjne o większej biozgodności (

• polimetylometakrylowe i poliakrylonitrylowe )

CIĄGŁA HEMOFILTRACJA W ONN

Zalety :

• ultrafiltracja o 1 L / h

• usuwanie K

• możliwość pełnego odżywiania i v

• mniejszy wpływ na układ krążenia

• zmniejsza potrzebę dializ

Wady :

• stała heparynizacja

• uzupełnianie płynów

PERSPEKTYWY :

• czynniki wzrostu → zwiększają regenerację cewek

• ANP → może będzie stosowany , już jest dostępny → rozszerza tętniczkę doprowadzającą , a zwęża tętniczkę doprowadzającą → ↑ ciśnienia filtracyjnego , ↓ wchłaniania zwrotnego Na → diureza

NAJCZĘSTRZE PRZYCZYNY ZGONÓW W ONN → śmiertelność około 50 %

• przewodnienie

• hiperkaliemia

• krwotoki

• kwasica

• przedawkowanie leków

• posocznica → może być przyczyną niewydolności nerek

• wyjściowa przyczyna ONN

DIALIZA →można nie stosować wogóle heparyny → przepływ krwi 250 - 300 ml / min , zamykanie dializatora - klanu ; co 15 min ( 25 -30 ml NaCl ) - przepłukanie

→ przed wejściem - siarczan protaminy do żyły

→ heparyna

METODY DIALIZOWANIA

WEWNĄTRZUSTROJOWE

dializa otrzewnowa przerywana → wprowadzenie jednego cewnika przez kanał podskórnydo otrzewnej → podajemy około 2 L płynu → zalega w otrzewnej około 15 min → po 15 min wylewamy do tego samego worka tylko na dół → worek wyrzucamy

CADO → ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa → pacjent sam wprowadza płyn → 15 min → odłącz się → po 6 h znów dołącza sobie pusty worek

& powikłanie → zapalenie otrzewnej ( przeciętnie jeden pacjent - 1 x / rok )

ADO → automatyczna dializa otrzewnowa

Cykler - na wieczór ; w ciągu nocy gdy śpi - 5 wymian

POZAUSTROJOWE

hemodializa - filtr z panelu krwi → błona półprzepuszczalna

hemofiltracja - zamiast dializatora - hemofiltr → podobnie , ale trochę inna błona , nie ma płynu który opływa

hemoperfuzja - przepuszczanie krwi przez kolumnę z węglem aktywnym

WYKŁAD 3

KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK

→ zaczynają się od kłębuszka nerek , póżniej dotyczą już śródmiąższu

& komórki mezangium mają właściwości pseudomięśniowe - na nie działa AG II

&między wypustkami palczastymi podocytów → błona filtracyjna

& wewnątrzwłośniczkowe - wew . od błony podstawnej

zewnątrzwłośniczkowe - komórki epithelium

ZMIANY W KŁĘBUSZKOWYM ZAPALENIU NEREK

• rozrost endothelium

• rozrost mezangium → zapalenie wewnątrzwłośniczkowe

• podocyty → zewnątrz

torebka Bowmana

rozrost mezangium

OKZN → złogi immunologiczne na zewnątrz błony podstawnej - garbki ; wielojądrzaste leukocyty - neutrofile

WSKAZANIA DO BIOPSJI NEREK

• białkomocz o nieustalonej przyczynie

• zespół nerczycowy

• nawracający krwiomocz lub krwinkomocz o nieustalonej etiologii

• wtórne KZN , przy RZS lub toczniu trzewnym

PRZECIWSKAZANIA DO BIOPSJI

• brak drugiej nerki ( biopsja otwarta )

• skaza krwotoczna

• brak współpracy chorego

Względne

• zaawansowane upośledzenie czynności nerek ( kreatynina > 3,0 mg % )

• nieustabilizowane i wysokie ciśnienie tętnicze

( biopsja po ustabilizowaniu )

& nerka → poniżej 10 cm w USG w osi długiej → nerka mała

KZN

• pierwotne

• wtórne

KZN

• ostre

podostre i gwałtownie postępujące

INTERNA - CHOROBY NEREK

- 7 -

---