34

NDOSKOPIA

E

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

W

SKAZANIA

DO

BADANIA

BIOPSYJNEGO

NEREK

Narastaj¹cy bia³komocz o nieznanej etio-

logii, zespó³ nerczycowy, nawracaj¹cy krwio-

mocz o nieznanej przyczynie, ró¿nicowanie

k³êbuszkowego zapalenia nerek, ostra nie-

wydolnoϾ nerek o nieznanej etiologii, po-

wiêkszenie, zmniejszenie lub nieregularny

kszta³t nerek, œródmi¹¿szowe zapalenie ne-

rek o nieznanej przyczynie, nowotwory ne-

rek, podejrzenie amyloidozy nerek, podejrze-

nie dysplazji nerek, ocena szybkoœci rozwo-

ju procesu chorobowego w nerce oraz wyni-

ków przeprowadzonej terapii (2, 3, 4, 6).

P

RZECIWWSKAZANIA

DO

PUNKCJI

NEREK

Brak jednej nerki, roponercze, obec-

noœæ ropnia oko³onerkowego, wielotorbie-

lowate zwyrodnienie nerek (PKD), wodo-

nercze, du¿e torbiele w nerkach, ciê¿ka,

niewyrównana niewydolnoœæ nerek, zabu-

rzenia w uk³adzie krzepniêcia krwi oraz

silna dusznoœæ i ciê¿kie zaburzenia w kr¹-

¿eniu (1, 2, 4, 6).

W medycynie weterynaryjnej istnieje

wiele technik umo¿liwiaj¹cych pobranie

wycinka tkankowego z nerki. Wœród nich

wyró¿niamy:

ð biopsjê na „œlepo” – wk³ucie ig³y biopsyj-

nej nastêpuje w kierunku nerki zgodnie

z jej po³o¿eniem topograficznym, z jedno-

czesnym unieruchomieniem narz¹du

przez pow³oki brzuszne,

ð biopsjê pod kontrol¹ radiologiczn¹

(biopsja fluoroskopowa ) – polegaj¹c¹

na podaniu œrodka cieniuj¹cego w celu

twiczeniu w warstwie korowej nerki na g³ê-

bokoœci ok. 1-2 mm i energicznym wk³uciu

zaostrzonego obturatora. Nastêpnie nasu-

wa siê zaostrzon¹ zewnêtrzn¹ kaniulê, któ-

ra obcina fragment tkanki nerkowej

w kszta³cie niepe³nego walca umiejscawia-

j¹cy siê w komorze obturatora. W medycy-

nie weterynaryjnej stosowane s¹ ig³y o na-

stêpuj¹cych parametrach: d³ugoœæ od

75 mm do 200 mm, œrednica od 1,2 do

2,1 mm, z komor¹ dla wycinka o d³ugoœci

11 mm, 15 mm, 20 mm i 22 mm. S¹ to ig³y

jednorazowego u¿ytku, ale z powodzeniem

mo¿na je sterylizowaæ i ponownie wykorzy-

stywaæ do biopsji nerek (1, 3, 5).

W zale¿noœci od konstrukcji igie³ biopsyj-

nych wyró¿niamy trzy systemy biopsyjne:

ð manualny – pobieraj¹c wycinek z ner-

ki ig³ê obs³ugujemy rêcznie,

ð pó³automatyczny – w trakcie pobiera-

nia bioptatu pewne czynnoœci wyko-

nujemy manualnie, a pewne automa-

tycznie,

ð automatyczny – w tym wypadku sto-

sowane s¹ tzw. „pistolety biopsyjne”,

a pobranie bioptatu jest w pe³ni zauto-

matyzowane (3).

Pacjenci do biopsji nerek kwalifikowani

s¹ na podstawie wywiadu, oceny stanu kli-

nicznego, ze szczególnym uwzglêdnieniem

uk³adu moczowego, a tak¿e badañ dodat-

kowych, takich jak badania laboratoryjne

krwi (hematologiczne i biochemiczne), ba-

danie fizykochemiczne moczu oraz ultra-

sonografia. W badaniu hematologicznym

krwi szczególn¹ uwagê nale¿y zwróciæ na

parametry zwi¹zane z uk³adem krzepniêcia

uwidocznienia nerki; wk³ucie ig³y biop-

syjnej nastêpuje pod kontrol¹ rentge-

notelewizji,

ð biopsjê typu „keyhole” (biopsja typu

„dziurka od klucza”) – polegaj¹c¹ na

wykonaniu naciêcia pow³ok brzusz-

nych za ostatnim ¿ebrem po stronie

lewej i wprowadzeniu palca wskazuj¹-

cego do jamy otrzewnowej, którym

unieruchamiamy nerkê, ig³ê biopsyj-

n¹ wprowadzamy przez s¹siaduj¹ce

niewielkie naciêcie i doprowadzamy j¹

do powierzchni nerki pod kontrol¹

wczeœniej wprowadzonego palca,

ð biopsjê pod kontrol¹ USG – polegaj¹-

c¹ na pobraniu wycinka tkanki ner-

kowej pod kontrol¹ ultrasonografii,

ð biopsjê pod kontrol¹ laparoskopow¹

– polegaj¹c¹ na pobraniu bioptatu przy

pomocy zestawu laparoskopowego

i ig³y biopsyjnej,

ð biopsjê przez laparotomiê (biopsja chirur-

giczna) – polegaj¹c¹ na chirurgicznym

otwarciu jamy brzusznej i pobraniu frag-

mentu nerki przy u¿yciu skalpela.

Wybór techniki biopsji nerki uzale¿niony

jest od: gatunku zwierzêcia, jego wielkoœci,

doœwiadczenia osoby wykonuj¹cej badanie,

dostêpnego sprzêtu oraz stanu klinicznego

pacjenta skierowanego na biopsjê (3, 4, 5).

Najczêœciej stosowanymi ig³ami biopsyj-

nymi wykorzystywanymi do biopsji nerek

s¹ ig³y typu Tru-cut. Zbudowane s¹ one

z zewnêtrznej zaostrzonej kaniuli i we-

wnêtrznego, równie¿ zaostrzonego litego ob-

turatora z komor¹ dla wycinka tkanki. Za-

sada dzia³ania tej¿e ig³y polega na jej zako-

Biopsja jako

technika

diagnostyczna

KONIE Z BĘTONU CEMENTŁOWEGO PODTYTUŁ PODTYTYŁ

STOSOWANA W ROZPOZNAWANIU CHORÓB NEREK U PSÓW I KOTÓW

Józef Nicpoń, Marcin Jankowski, Krzysztof Kubiak, Jolanta Spużak

Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów,
Wydział Medycyny Weterynaryjnej  AR

Biopsja nerek jest techniką diagnostyczną, która umożliwia przyżyciowe pobranie

materiału tkankowego z nerki do badania histopatologicznego, co pozwala na rozpo−
znanie zaburzeń w prawidłowej strukturze tego narządu. Stanowi ona niejako uzupeł−
nienie podstawowych sposobów badania klinicznego oraz badań dodatkowych, takich
jak: badanie laboratoryjne krwi, moczu, badanie radiologiczne czy badanie ultrasono−
graficzne (2, 3).

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

35

ENDOSKOPIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

krwi (np. liczba p³ytek krwi, czas krwawie-

nia, czas krzepniêcia, wskaŸnik protrom-

binowy, wskaŸnik tromboplastyny), w ba-

daniu biochemicznym krwi na poziom

mocznika, kreatyniny, bia³ka ca³kowitego

oraz albumin, a w badaniu fizykochemicz-

nym moczu na obecnoœæ bia³ka i krwi.

W badaniu ultrasonograficznym nerek oce-

niamy ich kszta³t, wielkoœæ, po³o¿enie oraz

strukturê wewnêtrzn¹ (2, 3, 6).

Przed wykonaniem badania zwierzê

zakwalifikowane do biopsji nerek powin-

no podlegaæ minimum 8-godzinnej die-

cie g³odowej, co ma na celu zminimalizo-

wanie ryzyka wyst¹pienia wymiotów,

zwi¹zanych bezpoœrednio ze znieczule-

niem ogólnym (1, 4).

Biopsja nerek jest zabiegiem bolesnym

i dlatego przeprowadza siê j¹ w znieczu-

leniu ogólnym lub w sedacji po³¹czonej

ze znieczuleniem miejscowym. Bardzo

rzadko badanie to wykonuje siê wy³¹cz-

nie w znieczuleniu miejscowym. W naszej

klinice u psów stosujemy nastêpuj¹cy

schemat znieczulenia:

ð premedykacja: ksylazyna (prep. Xy-

lazin, Sedazin) w dawce 1-2 mg/kg

masy cia³a z atropin¹ w dawce

0,05 mg/kg masy cia³a w jednej iniek-

cji domiêœniowej,

ð znieczulenie g³ówne: ketamina (prep.

Bioketan) w dawce 10 mg/kg  masy

cia³a, równie¿ domiêœniowo,

ð dodatkowo kana³ wk³ucia ig³y biopsyj-

nej znieczulamy miejscowo 2% roztwo-

rem lignokainy.

U kotów stosowany jest nieco inny

schemat znieczulenia ogólnego, w któ-

rym stosujemy ksylazynê w dawce

1-2 mg/kg masy cia³a i ketaminê w daw-

ce 10-20 mg/kg masy cia³a w jednej in-

iekcji domiêœniowej (3).

Do biopsji zwierzêta uk³adamy na pra-

wym lub lewym boku, w zale¿noœci od

punktowanej nerki lub w pozycji most-

kowej, w której to od razu mamy dostêp

do obydwu nerek. Przed wykonaniem

biopsji pod brzuch nale¿y pod³o¿yæ wo-

rek z piaskiem, co pozwala na lepsze unie-

ruchomienie nerek. W miejscu wk³ucia

ig³y biopsyjnej nale¿y dok³adnie usun¹æ

sierœæ i zdezynfekowaæ skórê. Nastêpnie

wykonuje siê niewielkie naciêcie skóry

skalpelem, co u³atwia wprowadzenie ig³y

biopsyjnej (2, 3, 4, 6).

Pobrany materia³ tkankowy z nerki

nale¿y utrwaliæ w 4-10% zbuforowanym

roztworze formaliny, a nastêpnie prze-

kazaæ do pracowni histopatologicznej,

gdzie jest zatapiany w parafinie i krojo-

ny na skrawki o gruboœci nie przekra-

czaj¹cej 4-6 µm. Kolejnym etapem jest

barwienie czterema sposobami: hema-

toksylin¹ i eozyn¹, metod¹ Massona,

metod¹ p.a.S. i metod¹ Jonesa. W przy-

padku podejrzenia amyloidozy nerek

dodatkowo przeprowadza siê barwienie

czerwieni¹ Kongo. Barwienie hematok-

sylin¹ i eozyn¹ jest barwieniem rutyno-

wym i uwidocznia j¹dra komórkowe

– kolor niebieski, cytoplazmê – kolor ró-

¿owy oraz inne elementy strukturalne

tkanki nerkowej. Metoda p.a.S. i sre-

brzenie Jonesa barwi¹ b³ony podstaw-

ne w³oœniczek k³êbuszków nerkowych,

mezangium oraz cewek i torebek k³ê-

buszka nerkowego. Metody te s¹ pomoc-

ne w ocenie gruboœci b³ony podstawnej

i ewentualnie wystêpuj¹cych zmian jej

struktury. Barwienie metod¹ trójchro-

mow¹ Massona wybarwia tkankê ³¹cz-

n¹ na kolor zielony, j¹dra komórkowe

na kolor br¹zowo-czerwony, a cytopla-

zmê na kolor pomarañczowo-czerwony.

Zalet¹ tej metody jest mo¿liwoœæ wybar-

wiania z³ogów immunoglobulin i w³ók-

nika na kolor jaskrawo czerwony, który

wyraŸnie kontrastuje z innymi struktu-

rami badanej tkanki (7).

Skrawki zawieraj¹ce minimum piêæ k³ê-

buszków nerkowych umo¿liwiaj¹ wiary-

godn¹ ocenê pobranego z nerki bioptatu.

Po wykonaniu biopsji obserwowane s¹

nastêpuj¹ce powik³ania: krwiomocz mi-

kroskopowy (wystêpuje najczêœciej),

krwiomocz makroskopowy (ustêpuj¹cy do

12 godzin od chwili badania), bolesnoϾ

miejsca wk³ucia ig³y biopsyjnej, krwiaki

oko³onerkowe, wodonercze, uszkodzenie

innych narz¹dów, infekcje uk³adu moczo-

wego, zejœcie œmiertelne (wystêpuje naj-

rzadziej) (1, 2, 4).

W podsumowaniu nale¿y stwierdziæ, ¿e

biopsja nerek pozwala na bezpoœredni¹

ocenê zaburzeñ w prawid³owej struktu-

rze tkanki nerkowej i na precyzyjne okre-

œlenie charakteru procesu chorobowego

w aspekcie zmian jakoœciowych i iloœcio-

wych. Jest to metoda umo¿liwiaj¹ca

przede wszystkim zdiagnozowanie rodza-

ju k³êbuszkowego zapalenia nerek oraz

zmian nowotworowych. Korzyœci wynika-

j¹ce z biopsji nerek, oraz jej stosunkowo

niska urazowoœæ przemawiaj¹ za czêst-

szym stosowaniem tej techniki diagno-

stycznej w nefrologii psów i kotów.

q

 Piœmiennictwo

1. Crow S.E., Walshaw S.O.: Manual of

Clinical Procesures in Dog, Cat

& Rabbit. Lippincott-Raven Publi-

shers, Philadelphia 1997.

2. Horauf A.: Nierenbiopsie: indication,

technik, risiken. Prakti. Tierarzt.

1995, 2, 138-141.

3. Jankowski M.: PrzydatnoϾ biopsji

wykonywanej pod kontrol¹ USG

w diagnostyce chorób nerek u psów,

Medycyna Wet. 2003, 59, 137-139.

4. Jeraj K., Osborne C.A., Stevens J.B.:

Evaluation of renal biopsy in 197

dogs and cats. J. Am. Vet. Med. As-

soc. 1982, 181, 367-369.

5. Kubiak K., Jankowski M., Twardoñ

J., Ni¿añski W.: Nowoczesne techni-

ki diagnostyczne w medycynie wete-

rynaryjnej. ¯ycie wet. 2003, 78.

328-332.

6. Kuèera J., Rychla R.: Ledvinna biop-

sie u psu a koèek. Veterináøstvi 1990,

40, 375 – 376.

7. Kulig A., Danilewicz M., £ukaszek S.:

Zasady postêpowania z materia³ami

oligobiopsyjnymi. Polish J. of Patho-

logy. 1999, 50, 61-70.

 

Prof. dr hab. n. wet. Józef Nicpoñ,

50-366 Wroc³aw, Pl. Grunwaldzki 47

Ryc. 1. Ig³y typu Tru-cut – system manualny.

Ryc. 2. Ig³y typu Tru-cut – system pó³automatyczny.

Ryc. 3. Dysplazja nerek (barwienie H-E).

Ryc. 4. Ch³oniak z³oœliwy nerki (barwienie p.a.S.).