WYBRANE CHOROBY PRZEŁYKU PSÓW I KOTÓW

Materiały do wykładu

Opracował: dr hab. Krzysztof Kubiak – prof. nadzw., Katedra Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu

ZAPALENIE PRZEŁYKU

• może mieć przebieg ostry lub przewlekły,

• najczęściej występuje w części piersiowej przełyku,

• częstość występowania choroby nie jest do końca określona – słabo wyrażone objawy kliniczne i zmiany w obrazie radiologicznym, rzadkie wykorzystanie endoskopii w praktyce lekarsko-weterynaryjnej,

• etiologia – często nieustalona.

PRZYCZYNY:

• niedomykalność dolnego zwieracza przełyku (refluks żołądkowo-przełykowy) - samoistna lub przy np.: przepuklinie rozworu przełykowego, przełyku olbrzymim, nowotworach przełyku lub żołądka, po operacjach przepony i przełyku,

• ostre i przewlekłe wymioty,

• refluks dwunastniczo-żołądkowy (treść zasadowa, żółć),

• czynniki fizyko-chemiczne - żrące i drażniące środki chemiczne, np. ług sodowy ( błona śluzowa przełyku wykazuje większą podatność na uszkodzenia wywołane przez zasady, niż przez kwasy), uszkodzenia termiczne (np.: gorący pokarm), ciała obce, leki (np.: alprenolol, kwas askorbinowy, tetracyklina, doksycyklina, niesterydowe leki p/zapalne, chlorek potasu, siarczan żelaza, bursztynian żelaza),

• drobnoustroje chorobotwórcze – rzadko, najczęściej u zwierząt z obniżoną odpornością, ostre zapalenie przełyku czasem obserwowane u kotów z zapaleniem górnych dróg oddechowych wywołanych Calicivirus,

• dystopia żołądka – polega na pojawieniu się ognisk błony śluzowej żołądka, zdolnych do sekrecji kwasu solnego, występuje u kotów syjamskich.

OBJAWY KLINICZNE:

• objawy kliniczne zapalenia przełyku uzależnione są od stopnia zaawansowania choroby,

• łagodne zapalenie przełyku – często przebieg bezobjawowy,

• średnie do poważnego zapalenie przełyku:

• ulewanie treści pokarmowej (wymioty rzekome),

• brak apetytu lub zmienny apetyt,

• nadmierne ślinienie,

• dysphagia (utrudnione połykanie),

• odynophagia (bolesne połykanie),

• ,,puste przełykanie”,

• krew w ślinie (wymiotach rzekomych),

• w przypadku zjedzenia substancji żrących – przekrwienie i/lub owrzodzenia jamy ustnej, języka,

• apatia,

• wzmożone pragnienie,

• utrata masy ciała (przebieg przewlekły).

ROZPOZNANIE :

• wywiad – np.: wcześniejsze znieczulenie, zjedzenie ciała obcego lub substancji żrących, wymioty, różne czynniki mogące wpłynąć na napięcie dolnego zwieracza przełyku, podawanie doustne leków,

• badanie kliniczne – omacywanie szyi, w przypadku zjedzenia substancji żrących – zapalenie języka, zapalenie gardła,

• przeglądowe badanie radiologiczne – zwykle brak zmian, w przypadku zmian zaawansowanych można stwierdzić: rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku, przepuklinę rozworu przełykowego i zwężenie przełyku,

• RTG z kontrastem – refluks żołądkowo-przełykowy (często krótkotrwały – może być niewidoczny), różnego stopnia zaburzenia perystaltyki, różnego stopnia zwężenia, przepuklinę rozworu przełykowego,

• badanie endoskopowe:

• w przypadku zmian zaawansowanych widoczne są: przekrwienie, wybroczyny, nadżerki, owrzodzenia, nierówna powierzchnia błony śluzowej przełyku, czasem widoczny jest otwarty dolny zwieracz przełyku i zarzucanie treści z żołądka,

• w przypadku procesu przewlekłego mogą być widoczne promieniście rozchodzące się pasma włóknienia,

• w przypadku zmian łagodnych błona śluzowa przełyku makroskopowo może być prawidłowa, w takim przypadku należy wykonać biopsję,

• wycinki błony śluzowej do badania histopatologicznego powinny być pobierane techniką biopsji ssącej, ponieważ błona śluzowa przełyku jest dość twarda i bioptaty pobrane szczypcami biopsyjnymi często są niemiarodajne.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

• przełyk olbrzymi,

• zwężenie przełyku,

• uchyłki przełyku,

• zaburzenia spowodowane okołoprzełykowym pierścieniem naczyniowym (przetrwały łuk aorty),

• przepuklina rozworu przełykowego,

• zapalenie żołądka,

• wrzody żołądka.

LECZENIE:

• zapalenie przełyku wywołane refluksem żołądkowo-przełykowym:

• leki osłaniające błonę śluzową przełyku: sucralfat (0,5 – 1 g/psa, 3 – 4 x dz., 0,25 g/kota, 3 – 4 x dz., tabletki miażdżyć i podawać w formie papki,

• leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego: antagoniści receptora H 2 (np.: cymetydyna 5 – 10 mg/kg m. c., p. o., i. m., lub i. v., 3 – 4 x dz., ranitydyna – psy: 2 mg/kg m. c., p. o., 2 – 3 x dz., koty: 2,5 mg/kg m. c. i.v., 2 x dz., lub 3,5 mg/kg m. c., p. o., 2 x dz.), famotydyna - 0,5 – 1 mg/kg m. c., p. o., 1 – 2 x dz.), inhibitory pompy protonowej (omeprazol – 1 – 2 mg/kg m. c., 1 x dz. – w przypadku zaawansowanego zapalenia),

• leki pobudzające opróżnianie żołądka i zwiększające kurczliwość dolnego zwieracza przełyku - metoclopramid (0,2 - 0,4 mg/kg m. c. p. o., 3 – 4 x dz.), cizaprid (0,1 - 0,5 mg/kg m. c., p. o., 2 – 3 x dz.),

• zapalenie przełyku wywołane zjedzeniem żrących substancji:

• nie wolno wywoływać wymiotów !!!

• kwasy – neutralizacja przez podanie doustne tlenku magnezu (1 : 25 rozcieńczony z wodą) lub zawiesiny wodorotlenku magnezu,

• ługi – neutralizacja przez podanie doustne słabych kwasów np. ocet (1 : 4 rozcieńczony z wodą) lub soku z cytryny,

• zapalenie przełyku wywołane czynnikami infekcyjnymi:

• bakterie – antybiotyki o szerokim spektrum działania (np.: amoksycylina, klindamycyna),

• grzyby – np.: ketokonazol,

• leczenie chirurgiczne:

• przyczyny wywołujące zapalenie przełyku nie poddające się leczeniu zachowawczemu – np.: przełyk olbrzymi, zwężenie przełyku, uchyłki przełyku, przetrwały łuk aorty, przepuklina rozworu przełykowego,

• zapobieganie tworzeniu się blizn: np.: prednizolon w dawce 1,1 mg/kg m.c. 1 x dz. ???

ZALECENIA DIETETYCZNE:

• w łagodnych przypadkach – odstawienie pokarmu na 2 dni,

• w ciężkich przypadkach - odstawienie pokarmu na 3 – 5 dni,

• w bardzo ciężkich przypadkach lub długotrwałym braku apetytu można założyć przezskórny zgłębnik żołądkowy,

• podawać karmę płynną, półpłynną lub miękką karmę stałą,

• nie podawać karmy wysokotłuszczowej – zmniejsza napięcia dolnego zwieracza przełyku,

• można podawać karmę wysokobiałkową – podnosi napięcie dolnego zwieracza przełyku, ale również jest stymulatorem wydzielania soku żołądkowego,

• nie podawać czekolady - zmniejsza napięcia dolnego zwieracza przełyku.

PRZEŁYK OLBRZYMI

PRZEŁYK OLBRZYMI – poszerzenie średnicy przełyku spowodowane zaburzeniami w jego aktywności motorycznej (niedowład, porażenia).

Podział przyczynowy:

• wrodzony idiopatyczny przełyk olbrzymi – przyczyna jest nieznana

• nabyty idiopatyczny przełyk olbrzymi – przyczyna nieznana

• nabyty wtórny przełyk olbrzymi – przyczyna może być zidentyfikowana.

Podział kliniczny:

• dotyczący całego przełyku,

• dotyczacy części przełyku.

PRZEŁYK OLBRZYMI:

• najczęstsza przyczyna wywołująca wymioty rzekome u psów i kotów,

• zachorowalność jest stosunkowo rzadka:

- psy – ok. 1 przypadek na tysiąc konsultacji lekarsko-weterynaryjnych,

- koty – mniej niż 1 przypadek na tysiąc konsultacji lekarsko-weterynaryjnych,

• patogeneza:

  • zaburzenie aktywności motorycznej przełyku → zaleganie pokarmu w świetle przełyku → poszerzenie światła przełyku → fermentacja zalegającego pokarmu w przełyku → uszkodzenie błony śluzowej przełyku (zapalenie, martwica)

WRODZONY IDIOPATYCZNY PRZEŁYK OLBRZYMI:

• przyczyna jest nieznana:

- podejrzenie zaburzeń dojrzewania unerwienia przełyku,

- porażenie mięśni ściany przełyku,

- nieprawidłowe funkcjonowanie dolnego zwieracza przełyku,

• występuje u zwierząt młodych (objawy pojawiają się tuż po urodzeniu lub krótko po odsadzeniu),

• predyspozycje rasowe – psy: sznaucer miniaturowy, dog niemiecki, dalmatyńczyk, owczarek niemiecki, seter irlandzki, labrador, shar-pei, koty: syjamskie,

• owczarki szkockie coli - spowodowany zapaleniem skórno-mięśniowym,

• częstość występowania – ok. 15 – 20% (inne badania ok. 30%).

NABYTY IDIOPATYCZNY PRZEŁYK OLBRZYMI:

• przyczyna jest nieznana,

• występuje u zwierząt dorosłych,

• brak predyspozycji co do rasy i płci zwierząt.

NABYTY WTÓRNY PRZEŁYK OLBRZYMI:

• Przyczyny:

• choroby nerwów i mięśni – np.: nużliwość mieśni (uogólniona i miejscowa), toczeń rumieniowaty uogólniony, zapalenie lub zwyrodnienie wielomięśniowe, zapalenie wielonerwowe, zapalenie korzonków nerwowych, neuropatia aksonalna, tężec, botulizm, dysautonomia, obustronne uszkodzenie nn. błędnych,

• zatrucia – np.: tal, ołów, blokery cholinoesterazy,

• choroby przełyku – np.: zapalenie przełyku, ciała obce w przełyku, zwężenie przełyku, refluks żołądkowo przełykowy, przepuklina rozworu przełykowego,

• inne choroby – np.: niedoczynność kory nadnerczy, niedoczynność tarczycy, karłowatość przysadkowa, urazy centralnego układu nerwowego, nowotwory, nosówka, ciężkie wyniszczenie, zapalenie śródpiersia, glikogenozy, przetoki oskrzelowo-przełykowe, naczynia krwionośne uciskające na przełyk, rozszerzenie żołądka i jego skręt, zwężenie odźwiernika, zaawansowana grzybica skóry.

• Zwiększone ryzyko występowania: owczarek niemiecki, golden retriever, seter irlandzki.

• Brak predyspozycji co do płci.

OBJAWY KLINICZNE:

• ulewanie treści pokarmowej (wymioty rzekome),

• obfite ślinienie,

• utrudnione połykanie,

• bolesne połykanie,

• „puste połykanie”,

• fetor ex ore,

• spadek masy ciała,

• objawy ze strony układu oddechowego, jako następstwo zachłystowego zapalenia płuc (wilgotny kaszel, duszność, przyspieszenie oddechów, rzężenia wilgotne),

• objawy kliniczne charakterystyczne dla choroby towarzyszącej wywołującej przełyk olbrzymi.

ROZPOZNANIE:

• wywiad,

• badanie kliniczne – czasem widoczne poszerzenie w części szyjnej przełyku,

• badania laboratoryjne krwi – często zmiany charakterystyczne dla choroby wywołującej przełyk olbrzymi,

• RTG przeglądowe – czasem widoczne jest zaleganie gazu i/lub treści pokarmowej w przełyku, zmiany charakterystyczne dla zachłystowego zapalenia płuc,

• RTG z kontrastem (ezofagogram) – zaleganie środka cieniującego w przełyku (zaburzenia motoryki, stopień poszerzenia przełyku),

• badanie endoskopowe (ezpfagoskopia) – ocenę wielkości światła przełyku przeprowadzać ostrożnie, często widoczna zalegająca w przełyku treść pokarmowa, bardzo dobre w ocenie zmian błony śluzowej (zaczerwienienie, obrzęk, nadżerki, owrzodzenia, martwica).

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

• wszystkie przyczyny zatkania przełyku – np.: ciała obce, nowotwory przełyku,

• ciężkie zapalenia przełyku,

• zachyłki przełyku,

• zwężenie przełyku,

• okołogardłowe problemy w połykaniu.

LECZENIE:

• w przypadku wrodzonego idiopatycznego przełyku olbrzymiego i nabytego idiopatycznego przełyku olbrzymiego – leczenie objawowe,

• w przypadku nabytego wtórnego przełyku olbrzymiego – leczenie przyczynowe uzależnione od choroby podstawowej,

• karmienie z naczyń ma pewnej wysokości – ułatwia przechodzenie pokarmu,

• podawać pokarm częściej, ale w małych porcjach,

• karma płynna, półpłynna lub stała – zależy jaka konsystencja jest lepiej tolerowana,

• zalecana dieta – wysokoenergetyczna,

• zwierzęta wyniszczone – żywienie przymusowe przez sondę dożołądkową,

• w przypadku zachłystowego zapalenia płuc – antybiotyki o szerokim spektrum działania,

• leki prokinetyczne (metoklopramid, cizaprid) – kontrowersyjne, słabo działają na motorykę przełyku, pobudzają napięcie dolnego zwieracza przełyku,

• leczenie chirurgiczne – rzadko kończy się wyleczeniem.

ROKOWANIE:

• wrodzony idiopatyczny przełyk olbrzymi – ostrożne, wyzdrowienie 20 – 46%,

• nabyty idiopatyczny przełyk olbrzymi – złe, w większości przypadków śmierć lub eutanazja,

• nabyty wtórny przełyk olbrzymi – ostrożne do dobrego, uzależnione od przyczyny i czasu trwania choroby, wyzdrowienie ok. 50%.

ZWĘŻENIE PRZEŁYKU

• w zależności od miejsca powstania klasyfikowane są jako: wewnętrzne – śródścienne oraz zewnętrzne – przyścienne, (częściej zwężenia śródścienne),

• wrodzone lub nabyte,

• nabyte – występuje częściej, są skutkiem zmian w błonie śluzowej przełyku, sięgające do błony podśluzowej lub warstwy mięśniowej przełyku,

• zapalenie błony śluzowej, przerwanie ciągłości nabłonka – nie stymuluje tworzenia tkanki włóknistej,

• zmiany sięgające poprzez blaszkę właściwą do blaszki mięśniowej zwykle powodują powstanie tkanki bliznowatej,

• gojenie głębokich uszkodzeń śluzówki, podśluzówki i warstwy mięśniowej przełyku przebiega poprzez zwłóknienie śródścienne i daje w efekcie zwężenie przełyku.

PRZYCZYNY:

• zapalenie przełyku - refluks żołądkowo – przełykowy (podczas znieczulenia ogólnego – objawy 1-3 tyg. po znieczuleniu), ciała obce, uraz,

• zabiegi chirurgiczne przełyku,

• choroby przewodu pokarmowego z wymiotami,

• nowotwory przełyku,

• opisywane po doustnym podawaniu tetracykliny – zarzucanie treści z żołądka do przełyku,

• pozaścienne przyczyny – nieprawidłowości pierścienia naczyniowego, ropnie, powiększenie węzłów chłonnych piersiowych, nowotwory.

OBJAWY :

• ulewanie (wymioty rzekome),

• dysphagia,

• brak łaknienia, niedożywienie,

• nadmierne ślinienie,

• u niektórych zwierząt może dojść do zachłystowego zapalenia płuc.

ROZPOZNANIE :

• wywiad

• badanie kliniczne

• badanie RTG z kontrastem,

• badanie endoskopowe.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

• ciało obce w przełyku,

• zapalenie spowodowane refluksem żołądkowo-przełykowym,

• nowotwór przełyku,

• uchyłki przełyku,

• nieprawidłowe pierścienie naczyniowe.

LECZENIE :

• usunięcie potencjalnie pierwotnej przyczyny,

• poszerzenie miejsca zwężenia metodą balonikowania lub z użyciem zgłębnika, (unikać chirurgicznego usuwania zwężenia, ponieważ dosyć często prowadzi to do jatrogennego zwężenia w miejscu cięcia),

• niektórzy zalecają podawanie glikokortykosteroidów – np. prednison - 0,25 – 0,5 mg/kg m. c. p. o., 2 x dz., prednizolon – 1,1 mg kg m c. (jako leki przeciwzwłóknieniowe, aby zapobiec tworzeniu ściągającej blizny),

• antybiotyki,

• w przypadku refluksu: np. antagoniści receptora H 2 (cymetydyna), leki prokinetyczne (metoclopramid, cizaprid)

• dieta półpłynna.