Schorzenia tarczycy

Schorzenia tarczycy

Schorzenia tarczycy

Schorzenia tarczycy

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii

i Zaburzeń Hemostazy

i Zaburzeń Hemostazy

Akademii Medycznej w Gdańsku

Akademii Medycznej w Gdańsku

Krzysztof Sworczak

Krzysztof Sworczak

Podwzgórze

Przysadk

a

Tarczyc

a

Zimno,
wysiłek,
beta-
adrenergiki

(+
)

Stres,
serotonina,
opiaty, ciepło

(-)

Rytm dobowy  TRH ok. 21 - 5 rano

TRH
(+)

TS
H

SS
(-)

DA
(-)

T3
T4

(-)

(-)

T

4

T

3

rT

3

W stanie fizjologii 80% T

3

i 95% rT

3

powstaje w

tkankach obwodowych

EPIDEMIOLOGIA CHORÓB TARCZYCY

EPIDEMIOLOGIA CHORÓB TARCZYCY

SCHORZENIA TARCZYCY

około

15 %

populacji kobiet

5 %

populacji

mężczyzn

Tyreotoksykoza

Tyreotoksykoza



Tyreotoksykoza

– zespół kliniczny spowodowany

działaniem nadmiernej ilości HT (zwiększona
synteza, uwalnianie na skutek destrukcji miąższu
tarczycy,

thyreotoxicosis medicamentosa,

thyreotoxicosis factitia

)



Hypertyreoza = nadczynność tarczycy

– wzmożona

czynność tarczycy ze zwiększeniem syntezy i
uwalniania HT



Nadczynność tarczycy

– nie jest jednorodną

jednostką nozologiczną

1.

1.

Autoimmunologiczne

Autoimmunologiczne

•

•

choroba Graves-Basedowa

choroba Graves-Basedowa

•

•

choroba Hashimoto

choroba Hashimoto

2.

2.

Autonomiczne

Autonomiczne

•

•

wole wieloguzkowe

wole wieloguzkowe

•

•

gruczolak autonomiczny

gruczolak autonomiczny

•

•

(rozlana autonomia)

(rozlana autonomia)

3.

3.

Zapalenie tarczycy

Zapalenie tarczycy

•

•

poporodowe

poporodowe

•

•

podostre

podostre

•

•

„

„

ciche”, „bezbólowe”

ciche”, „bezbólowe”

•

•

popromienne

popromienne

hypertyreoza

hypertyreoza

(nadczynność tarczycy)

(nadczynność tarczycy)

Przyczyny tyreotoksykozy (1)

Przyczyny tyreotoksykozy (1)

4.

4.

Jatrogenna

•

jod organiczny i nieorganiczny (Jod-Basedow), amiodaron,weglan litu,

interferon, interlukina-2, tyroksyna

•

po leczeniu radiojodem

5.

Wtórna

•

guzy wydzielające TSH

•

zależne od hCG

-

nadczynność tarczycy ciężarnych (niepowściągliwe wymioty ciężarnych)

-

zaśniad groniasty

-

kosmówczak

6.

Przysadkowa postać zespołu oporności na hormony tarczycy

7.

Ektopowe wydzielanie HT

•

wole jajnikowe

•

przerzuty raka pęcherzykowego tarczycy

Przyczyny tyreotoksykozy (2)

Objawy kliniczne nadczynności

tarczycy

1.

Uczucie stałego gorąca

2.

Kołatania serca, niepokój, bezsenność,

zaburzenia
koncentracji

3.

Nadmierne poty (całego ciała), pragnienie

4.

Drżenie rąk, chudnięcie przy dobrym apetycie,

luźne stolce

5.

Nadmierna aktywność - czasem bezcelowa,

słowotok

6.

Miopatia,miastenia

7.

Objawy oczne, świąd skóry, zwiewne rumienie

skórne,wypadanie włosów, paznokcie

Plummera

8.

Zaburzenia miesiączek u kobiet, ginekomastia

u mężczyzn

9.

Obrzęki kończyn dolnych

Jawna klinicznie nadczynność

tarczycy

TSH



FT

4



FT

3



Częstość występowania:

cała populacja -

ok. 20 na

1000 kobiet

i 1 na

1000 mężczyzn

t.j. 2,1%

populacji

U 15 % chorych



TSH i FT

3



przy

prawidłowym poziomie FT

4

T

3

Tyreotoksykoza

Podkliniczna

(skąpoobjawowa)

nadczynność tarczycy

TSH



poziomy FT

4

i FT

3

w

granicach normy

Częstość występowania:

cała populacja - od 0,7

do 6 %

Wole toksyczne

Wole toksyczne



Najczęstszą przyczyną hypertyreozy jest:

1.

Wole guzowate nadczynne

– na obszarach niedoboru

jodu

2.

Choroba Gravesa – Basedowa

– na obszarach

dobrego

zaopatrzenia w jod



Zespół

Marine – Lenharta

– to choroba Gravesa –

Basedowa + nadczynny guzek tarczycy

Wole guzowate

toksyczne

Wole guzowate

toksyczne



Częstsze po 40 r.ż. i u kobiet



Etiopatogeneza

1.

Gruczolak toksyczny:

mutacja genu receptora TSH i białka G - aktywacja cAMP- stymulacja
wzrostu tyreocytów niezależna od TSH.

2.

Wole wieloguzkowe toksyczne:

różnorodność potencjału wzrostowego tyreocytów – wymykanie się
guzków z pod kontroli TSH – gdy większość [ok. 75%] guzków jest
autonomiczna –

nadczynność tarczycy

Wole guzowate

toksyczne

Wole guzowate

toksyczne



Objawy:

- typowe dla nadczynności tarczycy
- wole bez szmeru
- brak wytrzeszczu „złośliwego”
- brak obrzęku przedgoleniowego

Wole guzowate

toksyczne

Wole guzowate

toksyczne



Badania dodatkowe:

- TSH, fT4, (TT3)

- p/ciała p/tarczycowe [rozproszona

autonomia ?]

- USG tarczycy
- scyntygrafia tarczycy (jodochwytność)
-

BACC

- Rtg szyi, Rtg klatki piersiowej, ORL

Wole guzowate toksyczne

Wole guzowate toksyczne



Leczenie

- nie ma samoistnych remisji, rzadko - samowyleczenie

- eliminacja tkanki autonomicznej:

1.

strumektomia

2.

radiojodoterapia

3.

wstrzyknięcie etanolu do guza [rzadko]

4.

długotrwałe leczenie tyreostatykami

WOLE

Jedno i obustronne

* objawy uciskowe

Zespół żyły głównej górnej

Poszerzenie żył

Choroba Gravesa - Basedowa

Choroba Gravesa - Basedowa

Wole ze

szmerem, wytrzeszczem, obrzękiem

przedgoleniowym

(2 - 3 % ),

dermopatią

lub

akropatią

(3

%),wywołane obecnością autoimmunoglobulin

PATOFIZJOLOGIA:

współistnienie czynników:



Genetycznego:

wrodzony defekt limfocytów T8 swoiście

związanych z tarczycą - prezentacja receptora dla TSH w

połączeniu z antygenem HLA kl. D- receptor rozpoznany

jako obcy



Wewnątrztarczycowego:

zdolność tarczycy do

odpowiedzi na stymulację TSAb skierowanymi przeciwko

receptorowi dla TSH



Środowiskowego:

zakażenia wirusowe,Yersinia

enterocolitica, stres, uraz, palenie tytoniu, podaż jodu

Choroba Gravesa - Basedowa

Choroba Gravesa - Basedowa

Objawy



Nie zależą od stężenia HT, ale od wieku
chorego i reakcji narządów



Pełnoobjawowa nadczynność tarczycy

lub formy atypowe:

apatyczna

sercowo-naczyniowa
miasteniczna

Choroba Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa



Wole ze szmerem naczyniowym [70%]



Oftalmopatia naciekowa



Obrzęk przedgoleniowy



Akropatia [rozrost dystalnych paliczków]



Ginekomastia u mężczyzn



Skąpe miesiączki u kobiet



Często towarzyszą inne choroby o podłożu
autoimmunologicznym

Choroba Gravesa- Basedowa

Choroba Gravesa- Basedowa

Badania dodatkowe



P/ciała:

p/receptorowi dla TSH [80 - 90%],

a-TPO [70%], a-Tg [20 - 30%]



HT:

TSH, fT

4

,TT

3

[fT

3

]



USG tarczycy

- rozlane wole o obniżonej

echogeniczności; ocena objętości



Scyntygrafia tarczycy i BACC

– tylko gdy

skojarzenie m G -B z guzem autonomicznym lub

rakiem



Badanie okulistyczne

– gdy zmiany oczne

Choroba Gravesa- Basedowa

Choroba Gravesa- Basedowa

LECZENIE

– nie ma przyczynowego

- są samoistne remisje



Tyreostatyki



Radiojod [

131

I ]



Strumektomia

W leczeniu zachowawczym

wspomagająco:

betablokery, lit, jod nieorganiczny - płyn Lugola,

jod

organiczny, nadchloran potasu [Irenat]

OFTALMOPATIA

TARCZYCOWA

Zapadalność na raka tarczycy

Zapadalność na raka tarczycy

Rak tarczycy (RT) stanowi 1% wszystkich nowotworów

złośliwych

USA

USA

Zapadalność na RT 40-60 przypadków/1mln/rok

Zgony z powodu RT

5-8 przypadków/1mln/rok

RT wykryty autopsyjnie:

RT wykryty autopsyjnie:

USA 1000 - 57. 000 przypadków/1mln/rok

USA 1000 - 57. 000 przypadków/1mln/rok

Japonia do 200. 000 przypadków/1mln/rok

Japonia do 200. 000 przypadków/1mln/rok

1 mld. ludzi żyje na obszarach niedoboru jodu

1 mld. ludzi żyje na obszarach niedoboru jodu

10% populacji świata ma wole

10% populacji świata ma wole

De Groot 2001

De Groot 2001

„Paradoks” Raka Tarczycy

„Paradoks” Raka Tarczycy

Williams 1993

Williams 1993

Śmiertelność z
powodu raka
tarczycy

“Ukryty” rak
tarczycy w
rutynowych
autopsjach

6 / 1 000 000 ludzi

(57 000 - 130 000) na 1
mln.

5,7 - 13 %

Częstość występowania „guzków”

Częstość występowania „guzków”

tarczycy w trójmiejskiej

tarczycy w trójmiejskiej

populacji osób dorosłych

populacji osób dorosłych

Częstość występowania „guzków”

Częstość występowania „guzków”

tarczycy w trójmiejskiej

tarczycy w trójmiejskiej

populacji osób dorosłych

populacji osób dorosłych

77%

23%

bez guzków
z guzkami

n= 135

Porównanie częstości

Porównanie częstości

występowania incidentaloma

występowania incidentaloma

tarczycy z innymi krajami

tarczycy z innymi krajami

Europy.

Europy.

27,3%

34%

23%

19%

Czynniki ryzyka raka tarczycy

Czynniki ryzyka raka tarczycy

wpływające na zapadalność

wpływające na zapadalność

Czynniki ryzyka raka tarczycy

Czynniki ryzyka raka tarczycy

wpływające na zapadalność

wpływające na zapadalność

Czynniki zewnętrzne

1.

Niedobór jodu

2.

Promieniowanie
jonizujące

3.

Inne czynniki
rakotwórcze

Czynniki wewnętrzne

1.

Płeć

2.

Wiek

3.

Proto-onkogeny

4.

Hormony i czynniki
wzrostowe (TSH,
Estrogeny ?)

(EGF, IGF- I i inne)

Szybiński Endokrynol. Pol. 1996

Szybiński Endokrynol. Pol. 1996

Ryzyko złośliwości “guzków”

tarczycy

Niskie

1. Rodzinny wywiad łagodnego wola

2. Wysoki poziom przeciwciał

3. Wole wieloguzkowe

4. Torbiel

5. Zmniejszenie się “guzka” po L-T

4

6. “Łagodna” cytologia

Ryzyko złośliwości “guzków”

tarczycy

Wysokie

1. Pojedynczy, twardy, nieruchomy lub szybko rosnący
guzek

guzek dominujący, dwufazowość guzka

2. Porażenie struny głosowej po stronie guzka

3. Węzły po danej stronie

4. Radiacja szyi w wywiadzie

5. Wzrost “guzka” pomimo leczenia L-T

4

6. “Podejrzana” cytologia

7. Wywiad MEN 2 A i 2 B

Badania obrazowe w raku
tarczycy

USG (klasyczne, Power Doppler, Color
Doppler)

Scyntygrafia tarczycy (technetowa, jodowa)

TK

MRI

RTG szyi

Odsetek raka tarczycy w pojedynczych
zmianach ogniskowych (USG) i “zimnych”
scyntygraficznie

Rak w zmianach litych 20 - 30
%

Rak w zmianach mieszanych 12 %

Rak w zmianach torbielowatych 7 %

Rak w pojedynczej torbieli < 0,5
%

Raki z komórek pęcherzykowych

tarczycy

Rak brodawkowaty

- częstość występowania

70

- 80 %

Odsetek przeżyć 10 - letnich

92%

Czynniki etiologiczne

wcześniejsze

napromieniowanie

Cechy kliniczne:

- u młodych chorych

- przerzuty w węzłach chłonnych

- wieloogniskowość

- rzadko przerzuty do kości

- wrażliwość na jod promieniotwórczy

Raki z komórek pęcherzykowych

tarczycy

Rak pęcherzykowy

- częstość występowania

10 %

Odsetek przeżyć 10 - letnich

72% (naciekający

naczynia)

Czynniki etiologiczne

wcześniejsze

napromieniowanie,

wole z niedoboru jodu

Cechy kliniczne:

- u chorych w starszym wieku

- rozsiew krwiopochodny

- częste przerzuty do kości

- wrażliwość na jod promieniotwórczy

Raki z komórek pęcherzykowych

tarczycy

Rak anaplastyczny

- częstość występowania

1 -

2 %

Odsetek przeżyć 10 - letnich

< 2%

Czynniki etiologiczne

wole lub długoletni rak

brodawkowaty bądź
pęcherzykowy

Cechy kliniczne:

- u chorych w starszym wieku

- rozrost miejscowy, przerzuty w węzłach, rozsiew
krwiopochodny

- szybki wzrost (postać “zaduszajaca” raka tarczycy

- oporny na jod promieniotwórczy

Rak z komórek C tarczycy

Rak rdzeniasty

- częstość występowania

5 %

Odsetek przeżyć 10 - letnich

30 - 40%

Czynniki etiologiczne

RET (postać dziedziczna

- 35%)

postać sporadyczna -
65%

Cechy kliniczne:

- przerzuty w węzłach chłonnych

- wieloogniskowy przy postaci dziedzicznej

- niewrażliwość na jod promieniotwórczy

- niewrażliwość na TSH

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy



Zespół kliniczny spowodowany niedoborem
tyroksyny, rzadko zmniejszoną reaktywnością
tkanek na HT



Etiologia:

- uszkodzenie gruczołu tarczowego –

niedoczynność tarczycy pierwotna

- uszkodzenie podwzgórza lub przysadki

mózgowej –

niedoczynność tarczycy wtórna

=ośrodkowa

- oporność tkanek na hormony tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Niedoczynność tarczycy

Przyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy:

Częste

- Choroba Hashimoto i jej warianty m.in. silent thyroiditis
- Jatrogenne: strumektomia, leczenie radiojodem,

napromienienie zewnętrzne tarczycy, leki (tyreostatyki, lit,
amiodaron)

Rzadkie

- Niedobór jodu
- Genetycznie uwarunkowane zaburzenia biosyntezy HT,
zaburzenia rozwojowe tarczycy, oporność na HT
- Choroba de Quervaine’a
- Wole Riedla

Objawy kliniczne niedoczynności

tarczycy

1.

Stałe uczucie zimna, senność, obrzęki

twarzy

2.

Przyrost masy ciała, zaparcia

3.

Amimiczna twarz, wypadanie włosów

4.

Szorstka pogrubiała skóra

5.

Wolna akcja serca

6.

Spowolnienie fizyczne i intelektualne

7.

Objaw brudnych łokci i kolan

Jawna klinicznie

niedoczynność tarczycy

TSH



FT

4



FT

3



lub



Częstość występowania:

cała populacja -

7,5 %

kobiet

2,8 %

mężczyzn

powyżej 60 r.ż. -

11,7 %

kobiet

3,9 %

mężczyzn

Podkliniczna

(skąpoobjawowa)

niedoczynność tarczycy

TSH



, poziomy FT

4

i FT

3

w

granicach normy

Częstość występowania:

cała populacja -

5 do

13,2 %