Równowaga kwasowo-zasadowa
Warsztaty
Cele nauczania
Na koniec zajęć kandydaci będą:
•
Analizować prosty wynik równowagi kwasowo-
zasadowej w kontekście zatrzymania krążenia albo
zagrażającego zatrzymania krążenia
•
Metodycznie podchodzić do interpretacji RKZ
•
Znać znaczenie najczęstszych terminów używanych
do interpretacji RKZ
•
Znać prawidłowe wartości RKZ krwi tętniczej.
•
Znać typowe przyczyny zaburzeń RKZ krwi tętniczej i
sposoby ich leczenia.
•
rrect them
Ocena RKZ krwi tętniczej techniką 5 kroków
1. Oceń natlenienie
Czy pacjent jest w hipoksji?
Czy jest znaczący gradient pęcherzykowo-tętniczy?
2. Ustal wartość pH
+
lub stężenie H
+
pH
> 7.45 (H
+
< 35 nmol l
-1
) – zasadowica
< 7.35 (H
+
> 45 nmol l
-1
) – kwasica
3. Określ składniki oddechowe
PaCO
2
> 6.0 kPa (45 mmHg) – kwasica oddechowa
< 4.7 kPa (35 mmHg) – zasadowica oddechowa
4. Określ składniki metaboliczne
HCO
3
-
< 22 mmol l
-1
– kwasica metaboliczna
> 26 mmol l
-1
– zasadowica metaboliczna
5. Połącz informacje zawarte w punktach 2, 3, 4 i :
•
oceń które zaburzenie jest pierwotne,
•
czy mamy do czynienia z wyrównaniem metabolicznym bądź
oddechowym.
Jeżeli pH jest niskie (kwasica):
•
Wysoka wartość PaCO
2
sugeruje pierwotna kwasicę
oddechową
•
Niska wartość PaCO2 sugeruje kompensację oddechową
pierwotnej kwasicy metabolicznej.
Jeżeli pH jest wysokie (zasadowica):
•
Niska wartość PaCO2 sugeruje pierwotna kwasicę
metaboliczną
•
Wysoka wartość PaCO2 sugeruje kompensację oddechową
pierwotnej
alkalozy metabolicznej.
5-Step approach to arterial blood gas
interpretation
(continued)
5.
Możliwe jest również występowanie mieszanych
zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej np.:
połączenie kwasicy oddechowej i metabolicznej
dającej w rezultacie kwasicę lub zasadowicy
oddechowej i metabolicznej powodującej
zasadowicę.
Ocena RKZ krwi tętniczej techniką 5 kroków
(c.d.)
Kwasica
Zasadowica
Oddechowa
CO
2
CO
2
Metaboliczn
a
HCO
3
-
lub BE
HCO
3
-
lub BE
*
Przy całkowitym wyrównaniu – wartości pH mogą być w zakresie
normy.
Przekroczenie wartości prawidłowych w czasie wyrównania nie
zachodzi.
Zaznaczone są szczególnie częste w zatrzymaniu krążenia
Zmiany pH, H
+
, PaCO
2
i HCO
3
-
w zaburzeniach
równowagi kwasowo-zasadowej
Zaburzenia RKZ
pH
PaCO
2
HCO
3
-
Kwasica oddechowa
N
Kwasica metaboliczna
N
Zasadowica oddechowa
N
Zasadowica metaboliczna
N
Kwasica oddechowa
wyrównywana nerkowo
*
Kwasica metaboliczna
wyrównywana nerkowo
*
*
Przy całkowitym wyrównaniu – wartości pH mogą być w zakresie
normy.
Przekroczenie wartości prawidłowych w czasie wyrównania nie
zachodzi.
Zaznaczone są szczególnie częste w zatrzymaniu krążenia
Zmiany pH, H
+
, PaCO
2
i HCO
3
-
w zaburzeniach
równowagi kwasowo-zasadowej (c.d.)
Zaburzenia RKZ
pH
PaCO
2
HCO
3
-
Zasadowica oddechowa
wyrównywana nerkowo
*
Zasadowica metaboliczna
wyrównywana oddechowo
*
Kwasica mieszana
oddechowo-metaboliczno-
Zasadowica mieszana
metaboliczno-oddechowa
Scenariusz 1
Informacja wstępna
Do SOR zostaje przywieziony 75-letni mężczyzna
po epizodzie pozaszpitalnego NZK.
Zespół pogotowia przybył na miejsce po 10
minutach, podczas których nie prowadzono
zabiegów resuscytacyjnych. Spontaniczne krążenie
powróciło po 3 defibrylacji.
Po przywiezieniu do szpitala pacjent:
znajduje się w śpiączce (GCS 3)
jest wentylowany 50% O
2
przez rurkę intubacyjną
akcja serca wynosi 120/minutę
CTK 150/95 mmHg.
Scenariusz 1 (c.d.)
Wynik badania równowagi kwasowo zasadowej
krwi tętniczej:
FiO
2
0.5 (50%)
Wartości prawidłowe
pH
7.10
7.35 – 7.45
PaCO
2
6.2 kPa (47 mmHg)
4.7 – 6.0 kPa (35–45
mmHg)
PaO
2
7.5 kPa (56 mmHg)
> 10 kPa (75 mmHg)
przy
21% O
2
HCO
3
-
14 mmol l
-1
22 – 26 mmol l
-1
BE
- 10 mmol l
-1
+/- 2 mmol l
-1
Scenariusz 2
Informacja wstępna
65 letni pacjent z ciężką postacią przewlekłej
obstrukcyjnej choroby płuc (POChP) stracił
przytomność w oddziale opieki pulmonologicznej.
Po wstępnej ocenie przez pielęgniarkę stwierdzono
bezdech, ale tętno na tętnicy szyjnej (90/minutę)
było obecne.
Pielęgniarka podjęła próbę wentylacji workiem
samorozprężalnym z maską i rezerwuarem z
tlenem, kiedy przybył zespół resuscytacyjny
Scenariusz 2
(c.d.)
Wynik badania równowagi kwasowo zasadowej
krwi tętniczej:
FiO
2
0.85 (85%) szac. Wartości prawidłowe
pH
7.10
7.35 – 7.45
PaCO
2
18.0 kPa (135 mmHg) 4.7 – 6.0 kPa (35–45
mmHg)
PaO
2
19.5 kPa (147 mmHg) > 10 kPa (75 mmHg)
przy
21% O2
HCO
3
-
36 mmol l
-1
22 – 26 mmol l
-1
BE
+ 12 mmol l
-1
+/- 2 mmol l
-1
Scenariusz 3
Informacja wstępna
75 letnia kobieta przyjęta do SOR z powodu
zatrzymania krążenia w mechanizmie VF, w
obecności zespołu pogotowia. Poprzedzał je 30
minutowy silny ból w okolicy zamostkowej.
Spontaniczne krążenie przywrócono po 2
defibrylacji, ale pacjentka znajduje się w śpiączce i
bezdechu. Przy przybyciem do szpitala kobietę
zaintubowano, jest wentylowana automatycznym
respiratorem objętością 900 ml i z częstością18
oddechów/minutę.
Scenariusz 3
(c.d.)
Wynik badania równowagi kwasowo zasadowej
krwi tętniczej:
FiO
2
1.00 (100%)
Wartości prawidłowe
pH
7.62
7.35 – 7.45
PaCO
2
2.65 kPa (20 mmHg)
4.7 – 6.0 kPa (35–
45 mmHg)
PaO
2
25.4 kPa (192 mmHg) > 10 kPa (75 mmHg)
przy
21% O2
HCO
3
-
20 mmol l
-1
22 – 26 mmol l
-1
BE
- 4 mmol l
-1
+/- 2 mmol l
-1
Scenariusz 4
Informacja wstępna
18 letni mężczyzna, z cukrzycą insulinozależną
został przyjęty do oddziału ratunkowego z powodu
wymiotów utrzymujących się od 48 godzin.
Ponieważ nie był w stanie jeść, nie zażywał insuliny.
Przy przyjeciu:
Akcja serca 130/minutę ciśnienie krwi 90/65
mmHg., oddech własny 35/minutę.
otrzymuje tlen 4 l /minutę przez maskę Hudsona.
GCS wynosi 12 (E3, M5, V4).
Scenariusz 4
(c.d.)
Wynik badania równowagi kwasowo zasadowej
krwi tętniczej:
FiO
2
0.3 (30%) szac.
Wartości prawidłowe
pH
6.89
7.35 – 7.45
PaCO
2
2.48 kPa (19 mmHg) 4.7 – 6.0 kPa (35–45
mmHg)
PaO
2
17.0 kPa (129.2 mmHg)
> 10 kPa (75
mmHg) przy
21% O2
HCO
3
-
4.7 mmol l
-1
22 – 26 mmol l
-1
BE
- 29.2 mmol l
-1
+/- 2 mmol l
-1
Stężenie glukozy w surowicy wynosi 30 mmol/l, poziom
ketonów w moczu +++ .
Scenariusz 5
Informacja wstępna
75 letni mężczyzna przebywający w oddziale
chirurgicznym jest 2 dni po laparotomii z powodu
perforacji esicy, przyczyną której była
uchyłkowatość. Od 6 godzin ma niskie ciśnienie
tętnicze.
Parametry życiowe:
Akcja serca
120/min – tachykardia
zatokowa – ciepłe
kończyny
CTK
70/40 mmHg
Oddechy
35 /min
SpO
2
na tlenie
92%
Diureza
50 ml w ciągu 6 godzin
GCS
13 (E3, M6, V4)
Scenariusz 5
(c.d.)
Wynik badania równowagi kwasowo zasadowej
krwi tętniczej:
FiO
2
0.4 (40%) approx
Wartości prawidłowe
pH
7.17
7.35 – 7.45
PaCO
2
4.5 kPa (34 mmHg)
4.7 – 6.0 kPa (35–
45 mmHg)
PaO
2
8.2 kPa (62 mmHg)
> 10 kPa (75
mmHg) przy
21% O2
HCO
3
-
12 mmol l
-1
22 – 26 mmol l
-1
BE
- 15 mmol l
-1
+/- 2 mmol l
-1