PowerPoint Presentation

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM)

- nabyta choroba demielinizacyjna o niejasnej etiologii, występująca głównie u

dorosłych.
- istotą choroby jest wieloogniskowe (rozsiane) uszkodzenie ośrodkowego układu

nerwowego (OUN), które powoduje występowanie zróżnicowanych objawów

neurologicznych,
- objawy te występują w postaci zaostrzeń (rzutów) i remisji lub powolnego

postępu choroby i z czasem jej trwania prowadzą do nieodwracalnego

uszkodzenia układu nerwowego.
- jest chorobą przewlekłą, trwającą całe życie,
- stopień nasilenia objawów i dynamika ich rozwoju mogą być bardzo

zróżnicowane.

Epidemiologia

- częstsze występowanie SM na terenach położonych w wyższych

szerokościach geograficznych (w krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii,

Kanadzie i północnych stanach USA częstość występowania SM jest

kilkakrotnie większa niż w krajach śródziemnomorskich),
- ze względu na położenie geograficzne Polska należy do krajów o wysokiej

częstości występowania SM,
- SM może wystąpić w każdym wieku, ale najwięcej zachorowań pojawia się w

wieku 20-40 lat,
- chorują nieco częściej kobiety niż mężczyźni (2:1),
- średni czas przeżycia od momentu diagnozy wynosi 35-40 lat,
- SM jest najczęstszą organiczną chorobą OUN powodującą inwalidztwo u ludzi

młodych

Epidemiologia

- częstsze występowanie SM na terenach położonych w wyższych

szerokościach geograficznych (w krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii,

Kanadzie i północnych stanach USA częstość występowania SM jest

kilkakrotnie większa niż w krajach śródziemnomorskich),
- ze względu na położenie geograficzne Polska należy do krajów o wysokiej

częstości występowania SM,
- SM może wystąpić w każdym wieku, ale najwięcej zachorowań pojawia się w

młodych

Patologia SM

- SM zaliczane jest do chorób pierwotnie demielinizacyjnych, tzn. takich, w

których mielina stanowi pierwotny cel dla procesu chorobowego. Aczkolwiek,

istotną rolę odgrywa również patologia aksonalna.

- typowe dla SM zmiany demielinizacyjne występują w postaci rozsianych w

OUN ognisk, tradycyjnie nazywanych plakami.

- plaki zlokalizowane są głównie w istocie białej. W obrębie plaki aksony

częściowo lub całkowicie pozbawione są osłonek mielinowych.

- morfologicznie plaka ma nieregularny kształt i osiąga różną wielkość, od kilku

milimetrów do kilku centymetrów.

- przerwanie ciągłości aksonów występuje już w okresie wczesnego rozwoju plak

SM i współistnieje z aktywną demielinizacją.

Etiologia i patogeneza:

- przyczyna SM nie jest znana,
- w patogenezie demielinizacji może odgrywać rolę:

- podatność genetyczna,

- mechanizm autoimmunologiczny – nadmierna lub nieprawidłowa reakcja

immunologiczna na czynnik infekcyjny (zjawisko uwarunkowane jest

podobieństwem

antygenów czynnika zakaźnego i białek mieliny - mimikra molekularna),

- infekcja wirusowa (wirus Epstein-Barra, grypy, opryszczki, różyczki, HTLV-1)

Objawy kliniczne:

1)Zaburzenia wzrokowe – pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego:

- zamglenie wzroku lub nawet całkowita ślepota,

- mroczek centralny w polu widzenia lub mniejsze lub bardziej znaczne

ograniczenie pola widzenia,

- silny ból w obrębie oczodołu,

- zaburzenie widzenia barw,

- trwa zwykle 2-4 tygodnie, u większości chorych ostrość widzenia

stopniowo ulega poprawie,

- u 70-80% pacjentów dochodzi do całkowitej poprawy widzenia.

2) Objawy okoruchowe (ogniska w obrębie pnia mózgu)

- zwykle niedowłady, rzadziej porażenia nerwów gałkoruchowych (n. III, IV i VI),

- podwójne widzenie,
- zaburzenia w poruszaniu gałek ocznych,
- zez,
- nierówność źrenic,

- porażenie międzyjądrowe w wyniku porażenia pęczka podłużnego

przyśrodkowego,
- oczopląs (najczęściej poziomy lub poziomo-obrotowy).

3) Objawy ruchowe:

- niedowłady lub porażenia spastyczne (bardziej nasilone i częstsze w kończynach

dolnych):

mogą występować jako objaw rzutu choroby i wtedy mogą się

wycofywać, później,

w fazie wtórnie przewlekłej, są głównym objawem

decydującym o niesprawności

chorego,

- zespoły móżdżkowe (zaburzenia wykonywania płynnych ruchów dowolnych,

spowodowane

zakłóconą współpracą mięśni agonistów i antagonistów)

- zaburzenia równowagi

- zaburzenia chodu (chód na szerokiej podstawie),

- niezborność w kończynach,

- drżenie zamiarowe,

- dysmetria,

- trudności w wykonywaniu szybkich ruchów naprzemiennych,

- dyzartria o typie mowy skandowanej (zaburzenie koordynacji

mięśniowej).

4) Objawy opuszkowe:

-uszkodzenie ośrodków i połączeń nerwów językowo-gardłowego, błędnego i

podjęzykowego, będące wynikiem ognisk w pniu mózgu,
- dyzartria (pochodzenia opuszkowego) – może być również wyrazem ognisk w

móżdżku i w obrębie jąder podstawy,
- zaburzenia połykania,
- osłabienie napięcia mięśni podniebiennych,
- utrudnienie ruchów języka.

5) Nerw słuchowy (przedsionkowo-ślimakowy):

- niedosłuch,
- świsty i szumy w uszach,
- zawroty głowy (wrażenie ruchu otoczenia, zaburzenia równowagi i dezorientacja w

przestrzeni)
- nudności i wymioty.

6) Nerw twarzowy

Ośrodkowy lub obwodowy niedowład nerwu twarzowego

7) Zaburzenia czucia:

- zaburzenia czucia powierzchniowego:

- osłabienie czucia dotyku,

- parastezje – nieprzyjemne wrażenia czuciowe typu mrowienia

- zmienione doznania czuciowe (nieadekwatne uczucie gorąca lub

zimna),

- rzadziej zaburzenia czucia głębokiego oraz czucia temperatury i bólu.
- objaw Lhermitte’a – sekundowe wrażenie przepływu prądu wzdłuż kręgosłupa

przy

zginaniu głowy do przodu.

8) Zaburzenia wegetatywne:

- nietrzymanie moczu (pęcherz spastyczny),
- przykre zwiększenie parcia na mocz,
- trudności w oddawaniu moczu i w całkowitym opróżnieniu pęcherza (pęcherz

atoniczny)
- zaburzenia funkcji płciowych:

- impotencja u mężczyzn,
- nieprawidłowości lub zatrzymanie miesiączkowania u kobiet.

9) Zaburzenia psychiczne:

- obniżenie nastroju,
- depresja,
- chwiejność emocjonalna,
- zaburzenia funkcji poznawczych.

Badania laboratoryjne:

- MRI głowy (obrazy T2 zależne)– liczne ogniska demielinizacji w istocie białej

(podnamiotowe, podkorowe, okołokomorowe)
- zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym:

- obecność prążków oligoklonalnych,
- wzrost stężenia IgG (wzrost indexu IgG – potwierdza wewnątrzkanałową

syntezę IgG),
- potencjały wywołane:

- wzrokowe potencjały wywołane (ognisko w nerwie wzrokowym),

- słuchowe potencjały wywołane (zmiany demielinizacyjne w obrębie drogi

słuchowej),

- somatosensoryczne potencjały wywołane

Kryteria rozpoznania:

1)Klinicznie pewne SM

- dowody na przebycie więcej niż jednego rzutu i objawy

więcej niż jednego ogniska w badaniu neurologicznym lub przebyte dwa rzuty i

objawy z jednego ogniska w badaniu oraz potwierdzeni innych ognisk w badaniu

MRI lub potencjalów wywołanych.

2)Pewne, laboratoryjnie poparte SM

– dowody na istnienie dwóch ognisk albo w

wywiadach, albo w badaniu neurologicznym. Jeżeli udokumentowane jest tylko

jedno ognisko, musi być potwierdzone co najmniej jedno inne ognisko w badaniu

MR lub potencjałów wywołanych. Dodatkowo powinny występować

nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym.

3)Klinicznie prawdopodobne SM

– obecność w wywiadach lub badaniu

neurologicznym, ale nie równocześnie, dowodów na więcej niż jedno ognisko.

Jeżeli tylko jedno ognisko jest potwierdzone w wywiadach i jedno w badaniu

neurologicznym, badanie MR lub potencjałów wywołanych może dostarczyć

dowodów na istnienie jednego lub więcej dodatkowych ognisk. W tej kategorii

wynik badania IgG w p.m.-r. pozostaje w normie.

Leczenie:

1)leczenie rzutu SM :

rzut –

wystąpienie nowych objawów neurologicznych lub

wyraźnego pogorszenia już

istniejących, trwającego dłużej niż 24 godziny.

-sterydoterapia (metyloprednizolon i.v.)

2)leczenie immunomodulacyjne

(wpływa na naturalny przebieg choroby):

-interferon β-1b (Betaferon), interferon β-1a (Avonex, Rebif),
-octan glatirameru (Copaxon),
-przeciwciało monoklonalne – natalizumab (Tysabri),
-mitoksantron (lek cytostatyczny),

3)leczenie immunosupresyjne:

-azathiopryna,
-cyklofosfamid,
-metotreksat,

4)leczenie objawowe:

spastyczności, zawrotów głowy, zaburzeń czynności

zwieraczy, depresji i innych.

Choroby pierwotnie mięśniowe

Miopatie

- choroby, których objawy spowodowane są uszkodzeniem mięśni i w

których wyłącza się przyczyny psychogenne oraz nie stwierdza się cech

odnerwienia w badaniu klinicznym ani testach laboratoryjnych

Dystrofie

stanowią grupę miopatii, w których stwierdza się 5 podstawowych

cech:

- jest to choroba pierwotnie mięśniowa,
- objawy spowodowane są skutkiem osłabienia mięśni kończyn lub mięśni
unerwianych przez nerwy czaszkowe (mięsień sercowy i mięśnie gładkie również
mogą być objęte procesem chorobowym,

- objawy mają charakter postępujący,
- do zmian histologicznych zalicza się zwyrodnienie i regenerację mięśni, nie
stwierdza się cech nieprawidłowego spichrzania substancji metabolicznych,

- chorobę uznaje się za wrodzoną.

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

dziedziczenie: recesywne związane z chromosomem X;

mutacja w genie dla dystrofiny zlokalizowanym na chromosomie Xp21

dystrofina – białko cytoszkieletu komórki związane z błoną komórkową,

pełni rolę w utrzymywaniu ciągłości włókna szkieletowego .

objawy kliniczne:

początek choroby – 3-4 rż.

opóźniony rozwój ruchowy dziecka,

chorzy chłopcy później zaczynają chodzić, bieganie jest niezgrabne i
powolne,

symetryczne zajęcie mięśni początkowo obręczy miednicznej, potem
barkowej,

w większości przypadków występuje przerost prawdziwy lub rzekomy
mięśni łydek.

dzieci zaczynają chodzić na palcach, wytwarza się nadmierna lordoza,

chód staje się kaczkowaty,

dzieci z trudnością wstają z pozycji leżącej (wspinają się po sobie –
objaw Gowersa),

występują trudności z wchodzeniem po schodach,

Objawy kliniczne:

odruchy ścięgniste słabną, a po pewnym czasie zanikają,

około 8-9 rż rozwijają się przykurcze stawowe, przede wszystkim w stawie

skokowym, a później biodrowym, kolanowym i łokciowym oraz

skrzywienie kręgosłupa,

unieruchomienie występuje w 10-14 rż.

około 20 rż rozpoczyna się niewydolność oddechowa,

upośledzenie umysłowe występuje u 1/3 chłopców,

zaburzenia kardiologiczne: kardiomiopatia rozstrzeniowa/przerostowa,

skrócenie odstępu PQ.

Kryteria rozpoznania DMD:

1)stan kliniczny,

2)sposób dziedziczenia,

3)miogenne EMG,

4)miogenna biopsja,

5)bardzo wysoka aktywność CK (↑ co najmniej 20 krotny),

6)mutacja Xp21,

7) brak dystrofiny mięśniowej

Badania laboratoryjne:

- EMG – bogaty zapis wysiłkowy, niskie krótkie potencjały jednostki ruchowej:

przewodzenie ruchowe i czuciowe jest prawidłowe,
- badanie histopatologiczne mięśnia (postępujace zwyrodnienie i ubytek włókien

mięśniowych z bardzo znacznym rozplemem tkanki łącznej),
- barwienie immunofluorescencyjne – brak dystrofiny,
- wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CK),

Leczenie:

- prednizon – poprawa funkcji i siły mięśniowej,
-leczenie usprawniające: rehabilitacja ruchowa, zapobieganie przykurczom

(ortezy, leczenie operacyjne), operacyjna korekta skoliozy,
- próby terapii genowej.

Profilaktyka:

- poradnictwo genetyczne,
- diagnostyka prenatalna.

Dystrofia mięśniowa Beckera (BMD)

- mutacja genu Xp21,
- niedobór dystrofiny,
- objawy kliniczne zaczynają się później – ok. 11 rż,
- przebieg względnie łagodny,
- chorzy długo poruszają się samodzielnie,
-słabość i potencjalny zanik mięśni rozkładają się jak w DMD,
- przykurcze stawów i skrzywienie kręgosłupa są w BMD są rzadkością

Dystrofia mięśniowa Emery’ego Dreifussa (EDMD)

dziedziczenie:

- recesywne związane z chromosomem X – mutacja w genie

emeryny zlokalizowanym w miejscu Xp28,
- autosomalnie dominujące – mutacja w genie laminy A/C

zlokalizowanym na 1q21.

Objawy kliniczne:

- pierwsze objawy przed 5 rż,

- powoli postępujace osłabienie mięśni; nietypowy rozkład niedowładów z

przewagą zajęcia mięśni ramion i grupy strzałkowej mięśni podudzi.
- wcześnie pojawiają się przykurcze stawowe, które są nieproporcjonalne

do zajęcia mięśni i mogą je znacznie wyprzedzać.
- u 95% pacjentów przed 30 rż występują zaburzenia rytmu – blok

przewodzenia, migotanie przedsionków; w 35% przypadków stwierdza się

kardiomiopatię przerostową.

Badania laboratoryjne:

EMG – zapis miogenny,

wzrost aktywności CK surowicy,

badanie immunocytochemiczne wykazuje brak emeryny w mięśniu (brak

także w leukocytach i skórze)

Dystrofia miotoniczna (DM1) – choroba Steinerta

dziedziczona w sposób autosomalnie dominujący

gen DM1 na chromosomie 19q,

najczęstsza forma dystrofii mięśniowej,

Objawy kliniczne:
-

miopatia

o charakterystycznym rozkładzie

opadanie powiek,

upośledzenie ruchomości gałek ocznych,

dyzartria, dysfagia,

zanik mięśni skroniowych, mostowo-obojczykowo-sutkowych,

osłabienie dystalnych grup mięśni kończyn (osłabienie zginaczy

palców, opadanie stóp),

miotonia

(utrudniony rozkurcz mięśni) – najwyraźniejsza w mięśniach

dłoni,

Objawy kliniczne c.d.

zaćma,

endokrynopatie (łysienie czołowe, zanik jąder, zaburzenia mesiączkowania,

cukrzyca),

objawy kardiologiczne (zaburzenia rytmu, migotanie, trzepotanie

przedsionków, tachyarytmie komorowe),

zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

zaburzenia poznawcze

Rozpoznanie:

charakterystyczny obraz kliniczny,

badanie DNA

EMG: uszkodzenie miogenne, ciągi miotoniczne.

Leczenie:

leczenie miotonii: chinina, fenytoina, meksyletyna, karbamazepina,

zabiegi rehabilitacyjne (ortezy korygujące opadanie stóp),

Proksymalna dystrofia miotoniczna (DM2, PROMM)

objawy kliniczne przypominają DM1:

cechy wspólne:

miopatia dziedziczona AD,

miotonia,

zaćma,

osłabienie mięśni mostowo-obojczykowo-sutkowych,

cechy różniące:

osłabienie głównie mięśni dosiebnych,

przerost łydek,

mięśnie twarzy bywają zaoszczędzone,

trudniejsze wywołanie objawów miotonicznych,

mniejsze nasilenie objawów

Miotonia wrodzona

typ autosomalnie dominujący

(choroba Thomsena)

typ autosomalnie recesywny

(choroba Beckera)

zaburzenia kanałów chlorkowych

Objawy kliniczne:

miotonia dotycząca twarzy, żuchwy, języka, gardła, bardziej kończyn górnych

niż dolnych,

przerost mięśni (następstwo ciągłej czynności miotonicznej),

nasilenie miotonii na początku wykonywania ruchu i stopniowe jej zmniejszanie

w miarę powtarzanie ruchu (zjawisko rozgrzewki),

miotonia zwykle nasila się w niskiej temperaturze,

nie występują cechy zajęcia wielu narządów tak jak w dystrofii miotonicznej,

Diagnostyka:

- obraz kliniczny
-

EMG – wyładowania miotoniczne,

Leczenie:

- chinina , fenytoina, meksyletyna, acetazolamid.

Miastenia (myasthenia gravis, MG), choroba Erba-Goldflama

spowodowana jest zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej wynikającymi z

uszkodzenia receptorów acetylocholiny (AChR) w złączu nerwowo-mięśniowym

za pośrednictwem przeciwciał (choroba autoimmunologiczna)

- pierwszy opis przypadku miastenii podany został w 1672 r. przez angielskiego

lekarza Tomasza Wilisa.
- częstość występowania miastenii: 50-125 przypadków na milion populacji,
- pierwsze objawy najczęściej pojawiają się między 20 a 30 r.ż. częściej u kobiet,
- drugi szczyt zachorowań przypada na okres między 45 a 60 r.ż. i wtedy

chorują częściej mężczyźni,
- miastenia nabyta u dzieci stanowi 10-16 % przypadków,
- częstość występowania miastenii rodzinnej szacuje się na 1,5-7,2%

przypadków.

Choroby złącza nerwowo-mięśniowego

Etiopatogeneza

- blok nerwowo-mięśniowy postsynaptyczny

(ilość uwalnianej acetylocholiny

jest prawidłowa, ale wrażliwość błony postsynaptycznej na transmiter jest

zmniejszona),
- krążące w

surowicy p-ciała skierowane przeciw receptorom Ach:

- uniemożliwiają łączenie się receptorów z transmiterem,
- uszkadzają postsynaptyczną część synapsy,
- przyśpieszają naturalny proces degradacji receptorów Ach,

- stopień zmniejszenia liczby receptorów koreluje z nasileniem objawów

klinicznych,
- często obserwuje się współistnienie innych chorób immunologicznych

(choroby Gravesa-Basedowa, reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia

rumieniowatego, pęcherzycy, łuszczycy, cukrzycy),
- w miastenii w 15-20% stwierdza się nowotwory pierwotne grasicy, najczęściej

grasiczaki, a w 60-70% jej przerost lub grasicę przetrwałą.

Obraz kliniczny i przebieg

- nadmierna nużliwość mięśni poprzecznie prążkowanych,
- objawy nasilają się wieczorem, ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku,
- często rozpoczyna się od objawów gałkoruchowych: opadanie powiek, podwójne

widzenie, zez

(miastenia oczna),

- częste jest zajęcie mięśni twarzy: twarz staje się mało mimiczna z

charakterystycznym wyglądem zmęczenia, może pojawić się niedomykanie powiek

i niemożność marszczenia czoła, nużliwość i osłabienie m.okrężnego ust powoduje

wystąpienie tzw. uśmiechu poprzecznego (objaw Giocondy),
- trudności w gryzieniu i żuciu, nasilające się przy końcu posiłków – osłabienie mm.

żwaczy,
- opadanie żuchwy,
- trudności w połykaniu i mówieniu, polegające na zacichaniu mowy w miarę

mówienia (mowa cicha, niewyraźna, nosowa),
- osłabienie mięśni prostowników karku powoduje nieraz opadanie głowy ku

przodowi, z niemożnością utrzymania jej w prawidłowej pozycji,

-zajęcie mięśni kończyn może być uogólnione, albo dotyczyć głównie kończyn

górnych lub dolnych:

- zaburzenia chodu, trudności we wchodzeniu po schodach, wstaniu z

pozycji kucznej,
- trudności w unoszeniu ramion, np. podczas czesania się, golenia,

wieszania firanek,
-stan chorego zmienia się w ciągu dnia lub w okresach kilku lub kilkunastu

dni zależnie od jego aktywności,
- zwykle po kilku miesiącach objawy uogólniają się

(miastenia

uogólniona),

- typowy jest przebieg z zaostrzeniami i zwolnieniami (remisją), ale może

mieć charakter powoli postępujący,
- remisje mogą trwać kilka tygodni, miesięcy lub wiele lat,
- nagłe zaostrzenia choroby spowodowane są często banalną infekcją

górnych dróg oddechowych, zaburzeniami hormonalnymi (porodem,

połogiem), dużym wysiłkiem fizycznym, lekami (neomycyna,

erytromycyna, fenytoina i wiele innych), narkoza z użyciem środków

kurraropodobnych.

Kliniczny podział miastenii

1) Postać oczna

– objawy ograniczone wyłącznie do mięśni gałkoruchowych,

2) Postać łagodna uogólniona

- nużliwość mięśni gałkoruchowych, niekiedy

opuszkowych (dysartria, dysfagia) i kończynowych; rzuty i remisje, dobra

odpowiedź na leki cholinergiczne,

3) Postać ciężka uogólniona

– nasilone objawy z mięśni gałkoruchowych ,

opuszkowych i kończynowych, niedostateczna odpowiedź na leki

cholinergiczne,

4) Postać ciężka piorunująca

- przebieg ostry, nasilone objawy kończynowe,

opuszkowe w tym oddechowe.

Rozpoznanie

1)Objaw apokamnozy –

nasilenie objawów pod wpływem powtarzanego ruchu

(głośne liczenie, mruganie powiekami, unoszenie ramion),

2)Testy farmakologiczne:

- test z edrofonium (Tensilon), i.v.,

- test z neostygminą (Polstygmina), i.m.,

Diagnostyka elektrofizjologiczna:

- elektrostymulacyjna próba nużliwości: stumulacja bodźcem

supramaksymalnym badany nerw i odbiór odpowiedzi z mięśnia – spadek

amplitudy i pola kolejnych odpowiedzi (dekrement miasteniczny) to

elektrofizjologiczne odzwierciedlenie obecności bloku nerwowo-mięśniowego,

- elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG) –

najczulsza metoda w diagnostyce zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-

mięśniowego

4) Badania immunologiczne:

- przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (swoiste dla miastenii),

- nie stwierdza się wyników fałszywie dodatnich;

- występują w 85-90% w miastenii uogólnionej, w 50-60% w

miastenii ocznej;

- miano przeciwciał nie koresponduje z nasileniem objawów,

- przeciwciała przeciwko białkom miofibrylarnym (titina, miozyna, aktyna,

aktomiozyna) – obecne u około 85% pacjentów z grasiczakiem.
- przeciwciała przeciwko swoistej dla mięśnia kinazie tyrozynowej (anty-MuSK)

– u około 50% pacjentów seronegatywnych.

5) Badanie grasicy

w kierunku nowotworu grasicy (grasiczak, rak grasicy)

- CT śródpiersia

Leczenie:

1)Leki cholinergiczne

– inhibitory acetylocholinesterazy

- neostygmina (Polstygmina, Prostygmina)

- pirydostygmina (Mestinon)

- chlorek ambenonium (Mytelase)

- chlorek edrofonium (Tensilon)

2)Tymektomia:

- chorzy ze stwierdzonym w CT grasiczakiem,

- chorzy bez grasiczaka z uogólnioną miastenią

niedostatecznie reagujący na

leki cholinergiczne,

- chorzy z miastenią oczną źle oddziałujący na leki

cholinergiczne,

pełną remisję uzyskuje się w około 30-35% przypadków.

3) Leczenie immunosupresyjne:
- glikokortykosteroidy:

- ciężkie przypadki z objawami opuszkowymi niedostatecznie

odpowiadające na

leki cholinergiczne,

- chorzy z nasilonymi objawami przed tymektomią, aby poprawić ich stan

przed

operacją,

- po tymektomii jeżeli poprawa jest niewystarczająca,

- po usunięciu naciekających guzów tarczycy,

- podczas nawrotu objawów choroby po okresie remisji lub poprawy,

- w przypadkach miastenii ocznej z podwójnym widzeniem nie

poprawiającym się

po lekach cholinergicznych.

cyklofosfamid

azatiopryna,

jeżeli stan zdrowia nie poprawił się wystarczająco po leczeniu

steroidami

- cyklosporyna

5) Plazmafereza

-usunięcie choremu osocza zawierającego przeciwciała blokujące AChR i

zastąpienie go osoczem dawcy (2-4 liry osocza; 5-6 zabiegów) ,
- głównym wskazaniem są przełomy miasteniczne.
- poprawę obserwuje się po kliku dniach.

6) Immunoglobuliny

-poprawę uzyskuje się po 4-5 dniach
- wskazania jak w leczeniu plazmaferezamii.

Przełom miasteniczny:

nagłe zaostrzenie objawów miastenii, najczęściej z zburzeniami oddechu i

innymi objawami opuszkowymi. Mogą one pojawić się w przebiegu infekcji, po

zabiegach chirurgicznych, w połogu, po niektórych lekach lub bez uchwytnej

przyczyny w przebiegu choroby.

Przełom cholinergiczny:

następstwo przedawkowania leków cholinergicznych. Obraz kliniczny podobny

po przełomu miastenicznego. Występują ponadto takie objawy cholinergiczne

jak: zwężenie źrenic, ślinotok, poty, przyspieszone tętno, bóle brzucha,

biegunka, nadmiar wydzieliny w oskrzelach, uczucie lęku.

Wiele z tych objawów występuje w przełomie miastenicznym w związku z

dusznością i uczuciem strachu , dlatego różnicowanie jest trudne.

Miastenia przejściowa noworodków:

-10-12% dzieci urodzonych przez matki chore na miastenię,

- przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny krążące we krwi matki

przenikają biernie przez łożysko do ustroju płodu powodując wystąpienie

objawów,

- objawy występują u dzieci w ciągu 48 godzin po urodzeniu i utrzymują się

średnio 3 tygodnie; dzieci są wiotkie, słabo krzyczą, mają trudności w ssaniu,

- objawy są na ogół łagodne i nie wymagają leczenia (w cięższych przypadkach

konieczne jest podawanie leków cholinergicznych)

Zespoły miasteniczne:

Zespół Lamberta-Eatona

- choroba autoimmunologiczna,
- presynaptyczny mechanizm bloku nerwowo-mięśniowego: utrudnione jest

uwalnianie ACh z części presynaptycznej synapsy do szczeliny synaptycznej,
- współistnieje z chorobą nowotworową, najczęściej rakiem drobnokomórkowym

płuc,
- nużliwość mięśni może na dłuższy czas wyprzedzać objawy nowotworu,
- objawy kliniczne:

- osłabienie i nużliwość mięśni, zwłaszcza ksobnych mięśni kończyn,

- względne zaoszczędzenie mięśni gałkoruchowych i opuszkowych,

- pierwsze objawy dotyczą kończyn dolnych i towarzyszą im często bóle

mięśni,

zaparcia, zmniejszenie wydzielania potu, impotencja.

- osłabienie i nużliwość poprawiają się po krótkim wysiłku i powracają

dłuższym ćwiczeniu,

- chorzy czują się lepiej wieczorem.

Diagnostyka:

- ujemny test z edrofonium,
- EMG – niska amplituda odpowiedzi wywołanej niskimi częstotliwościami

natomiast podczas stymulacji nerwu wyższymi częstotliwościami obserwuje

się wzrost amplitudy (zjawisko torowania)

Zatrucie jadem kiełbasianym (toksyną botulinową)

- toksyna botulinowa produkowana jest przez laseczki jadu kiełbasianego (Clostridium

botulinum)
- toksyna botulinowa działa na część presynaptyczną synapsy nie pozwalając na

uwalnianie Ach do szczeliny synaptycznej, wiąże się też z presynaptycznymi

zakończeniami powodując ich rozpad (blok nerwowo-mięśniowy presynaptyczny),

- 1) Postać pokarmowa (klasyczna):

jest wynikiem spożycia produktu zawierającego

toksynę wyprodukowaną przez znajdujące się w nim bakterie.

Objawy kliniczne:

- pierwsze objawy: podwójne widzenie, opadanie powiek, dyzartria, dysfagia,

- następnie zajecie kończyn i mięśni oddechowych,

- objawy ze strony układu autonomicznego: nieostre widzenie (porażenie akomodacji),

suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, posturalne spadki ciśnienia krwi.

2) „botulizm przyranny”

–jest wynikiem zainfekowania rany przez C.

botulinum,

najczęściej obserwowany u osób wykonujących iniekcje środków

uzależniających,

objawy jak w postaci klasycznej.

Diagnostyka:

- badania laboratoryjne: obecność toksyny w surowicy, kale lub ranie,
- badania neurofizjologiczne – potwierdzenie zaburzeń transmisji nerwowo-

mięśniowej,

Leczenie:

- objawowe: intubacja chorego, oddech zastępczy.

- pełne ustąpienie objawów następuje po upływie tygodni lub miesięcy.

- podanie anatoksyny jest mało skuteczne (w chwili wystąpienia objawów

toksyna jest już związana z zakończeniami nerwowymi)

Miasteniczne zespoły polekowe:

-wystąpienie pod wpływem leku objawów miastenii u osoby dotychczas na

miastenię nie chorującej, np. wystąpienie miastenii w wyniku leczenia

penicylaminą (Cuprenil) reumatoidalnego zapalenia stawów,
- mechanizm bloku nerwowo-mięśniowego jest postsynaptyczny,
- poprawa następuje po kilku miesiącach od odstawienia leku,
- miasteniczne zespoły polekowe należy odróżnić od objawów zaostrzenia miastenii

pod wpływem leków działających niekorzystnie na płytkę nerwowo-mięśniową

(neomycyna, streptomycyna, tetracykliny, aminoglikozydy, środki kuraropodobne)

Zatrucia środkami fosfoorganicznymi (pestycydy) lub gazami bojowymi (tabun,

sarin, soman)

powodują zahamowanie czynności acetylocholinesterazy w surowicy

i płytce nerwowo-mięśniowej. Utrudniony staje się wówczas rozkład ACh w błonie

postsynaptycznej, co może prowadzić do przełomu cholinergicznego.

Zaburzenia hormonalne:

- w nadczynności tarczycy (niekiedy w niedoczynności) pojawiają się objawy

miasteniczne o różnym nasileniu, które na ogół ustępują lub poprawiają się po

uzyskaniu przez chorego eutyreozy.

- w niedoczynności nadnerczy pojawia się często nużliwość mięśni przypominająca

objawy miastenii.

Document Outline