Choroby pierwotnie postępujące w

neurologii: choroby demielinizacyjne,

choroby pierwotnie mięśniowe,

miastenia.

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, SM)

- nabyta choroba demielinizacyjna o niejasnej etiologii, występująca głównie u

dorosłych.
- istotą choroby jest wieloogniskowe (rozsiane) uszkodzenie ośrodkowego układu

nerwowego (OUN), które powoduje występowanie zróżnicowanych objawów

neurologicznych,
- objawy te występują w postaci zaostrzeń (rzutów) i remisji lub powolnego

postępu choroby i z czasem jej trwania prowadzą do nieodwracalnego

uszkodzenia układu nerwowego.
- jest chorobą przewlekłą, trwającą całe życie,
- stopień nasilenia objawów i dynamika ich rozwoju mogą być bardzo

zróżnicowane.

Epidemiologia

- częstsze występowanie SM na terenach położonych w wyższych

szerokościach geograficznych (w krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii,

Kanadzie i północnych stanach USA częstość występowania SM jest

kilkakrotnie większa niż w krajach śródziemnomorskich),
- ze względu na położenie geograficzne Polska należy do krajów o wysokiej

częstości występowania SM,
- SM może wystąpić w każdym wieku, ale najwięcej zachorowań pojawia się w

wieku 20-40 lat,
- chorują nieco częściej kobiety niż mężczyźni (2:1),
- średni czas przeżycia od momentu diagnozy wynosi 35-40 lat,
- SM jest najczęstszą organiczną chorobą OUN powodującą inwalidztwo u ludzi

młodych

Epidemiologia

- częstsze występowanie SM na terenach położonych w wyższych

szerokościach geograficznych (w krajach skandynawskich, Wielkiej Brytanii,

Kanadzie i północnych stanach USA częstość występowania SM jest

kilkakrotnie większa niż w krajach śródziemnomorskich),
- ze względu na położenie geograficzne Polska należy do krajów o wysokiej

częstości występowania SM,
- SM może wystąpić w każdym wieku, ale najwięcej zachorowań pojawia się w

wieku 20-40 lat,
- chorują nieco częściej kobiety niż mężczyźni (2:1),
- średni czas przeżycia od momentu diagnozy wynosi 35-40 lat,
- SM jest najczęstszą organiczną chorobą OUN powodującą inwalidztwo u ludzi

młodych

Patologia SM

- SM zaliczane jest do chorób pierwotnie demielinizacyjnych, tzn. takich, w

których mielina stanowi pierwotny cel dla procesu chorobowego. Aczkolwiek,

istotną rolę odgrywa również patologia aksonalna.

- typowe dla SM zmiany demielinizacyjne występują w postaci rozsianych w

OUN ognisk, tradycyjnie nazywanych plakami.

- plaki zlokalizowane są głównie w istocie białej. W obrębie plaki aksony

częściowo lub całkowicie pozbawione są osłonek mielinowych.

- morfologicznie plaka ma nieregularny kształt i osiąga różną wielkość, od kilku

milimetrów do kilku centymetrów.

- przerwanie ciągłości aksonów występuje już w okresie wczesnego rozwoju plak

SM i współistnieje z aktywną demielinizacją.

Etiologia i patogeneza:

- przyczyna SM nie jest znana,
- w patogenezie demielinizacji może odgrywać rolę:

- podatność genetyczna,

- mechanizm autoimmunologiczny – nadmierna lub nieprawidłowa reakcja

immunologiczna na czynnik infekcyjny (zjawisko uwarunkowane jest

podobieństwem

antygenów czynnika zakaźnego i białek mieliny - mimikra molekularna),

- infekcja wirusowa (wirus Epstein-Barra, grypy, opryszczki, różyczki, HTLV-1)

Postacie kliniczne SM

1)rzutowo-remisyjna:

2)

wtórnie przewlekła:

3)

pierwotnie przewlekła:

Objawy kliniczne:

1)Zaburzenia wzrokowe – pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego:

- zamglenie wzroku lub nawet całkowita ślepota,

- mroczek centralny w polu widzenia lub mniejsze lub bardziej znaczne

ograniczenie pola widzenia,

- silny ból w obrębie oczodołu,

- zaburzenie widzenia barw,

- trwa zwykle 2-4 tygodnie, u większości chorych ostrość widzenia

stopniowo ulega poprawie,

- u 70-80% pacjentów dochodzi do całkowitej poprawy widzenia.

2) Objawy okoruchowe (ogniska w obrębie pnia mózgu)

- zwykle niedowłady, rzadziej porażenia nerwów gałkoruchowych (n. III, IV i VI),

- podwójne widzenie,
- zaburzenia w poruszaniu gałek ocznych,
- zez,
- nierówność źrenic,

- porażenie międzyjądrowe w wyniku porażenia pęczka podłużnego

przyśrodkowego,
- oczopląs (najczęściej poziomy lub poziomo-obrotowy).

3) Objawy ruchowe:

- niedowłady lub porażenia spastyczne (bardziej nasilone i częstsze w kończynach

dolnych):

mogą występować jako objaw rzutu choroby i wtedy mogą się

wycofywać, później,

w fazie wtórnie przewlekłej, są głównym objawem

decydującym o niesprawności

chorego,

- zespoły móżdżkowe (zaburzenia wykonywania płynnych ruchów dowolnych,

spowodowane

zakłóconą współpracą mięśni agonistów i antagonistów)

- zaburzenia równowagi

- zaburzenia chodu (chód na szerokiej podstawie),

- niezborność w kończynach,

- drżenie zamiarowe,

- dysmetria,

- trudności w wykonywaniu szybkich ruchów naprzemiennych,

- dyzartria o typie mowy skandowanej (zaburzenie koordynacji

mięśniowej).

4) Objawy opuszkowe:

-uszkodzenie ośrodków i połączeń nerwów językowo-gardłowego, błędnego i

podjęzykowego, będące wynikiem ognisk w pniu mózgu,
- dyzartria (pochodzenia opuszkowego) – może być również wyrazem ognisk w

móżdżku i w obrębie jąder podstawy,
- zaburzenia połykania,
- osłabienie napięcia mięśni podniebiennych,
- utrudnienie ruchów języka.

5) Nerw słuchowy (przedsionkowo-ślimakowy):

- niedosłuch,
- świsty i szumy w uszach,
- zawroty głowy (wrażenie ruchu otoczenia, zaburzenia równowagi i dezorientacja w

przestrzeni)
- nudności i wymioty.

6) Nerw twarzowy

Ośrodkowy lub obwodowy niedowład nerwu twarzowego

7) Zaburzenia czucia:

- zaburzenia czucia powierzchniowego:

- osłabienie czucia dotyku,

- parastezje – nieprzyjemne wrażenia czuciowe typu mrowienia

- zmienione doznania czuciowe (nieadekwatne uczucie gorąca lub

zimna),

- rzadziej zaburzenia czucia głębokiego oraz czucia temperatury i bólu.
- objaw Lhermitte’a – sekundowe wrażenie przepływu prądu wzdłuż kręgosłupa

przy

zginaniu głowy do przodu.

8) Zaburzenia wegetatywne:

- nietrzymanie moczu (pęcherz spastyczny),
- przykre zwiększenie parcia na mocz,
- trudności w oddawaniu moczu i w całkowitym opróżnieniu pęcherza (pęcherz

atoniczny)
- zaburzenia funkcji płciowych:

- impotencja u mężczyzn,
- nieprawidłowości lub zatrzymanie miesiączkowania u kobiet.

9) Zaburzenia psychiczne:

- obniżenie nastroju,
- depresja,
- chwiejność emocjonalna,
- zaburzenia funkcji poznawczych.

Badania laboratoryjne:

- MRI głowy (obrazy T2 zależne)– liczne ogniska demielinizacji w istocie białej

(podnamiotowe, podkorowe, okołokomorowe)
- zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym:

- obecność prążków oligoklonalnych,
- wzrost stężenia IgG (wzrost indexu IgG – potwierdza wewnątrzkanałową

syntezę IgG),
- potencjały wywołane:

- wzrokowe potencjały wywołane (ognisko w nerwie wzrokowym),

- słuchowe potencjały wywołane (zmiany demielinizacyjne w obrębie drogi

słuchowej),

- somatosensoryczne potencjały wywołane

Kryteria rozpoznania:

1)Klinicznie pewne SM

- dowody na przebycie więcej niż jednego rzutu i objawy

więcej niż jednego ogniska w badaniu neurologicznym lub przebyte dwa rzuty i

objawy z jednego ogniska w badaniu oraz potwierdzeni innych ognisk w badaniu

MRI lub potencjalów wywołanych.

2)Pewne, laboratoryjnie poparte SM

– dowody na istnienie dwóch ognisk albo w

wywiadach, albo w badaniu neurologicznym. Jeżeli udokumentowane jest tylko

jedno ognisko, musi być potwierdzone co najmniej jedno inne ognisko w badaniu

MR lub potencjałów wywołanych. Dodatkowo powinny występować

nieprawidłowości w płynie mózgowo-rdzeniowym.

3)Klinicznie prawdopodobne SM

– obecność w wywiadach lub badaniu

neurologicznym, ale nie równocześnie, dowodów na więcej niż jedno ognisko.

Jeżeli tylko jedno ognisko jest potwierdzone w wywiadach i jedno w badaniu

neurologicznym, badanie MR lub potencjałów wywołanych może dostarczyć

dowodów na istnienie jednego lub więcej dodatkowych ognisk. W tej kategorii

wynik badania IgG w p.m.-r. pozostaje w normie.

Leczenie:

1)leczenie rzutu SM :

rzut –

wystąpienie nowych objawów neurologicznych lub

wyraźnego pogorszenia już

istniejących, trwającego dłużej niż 24 godziny.

-sterydoterapia (metyloprednizolon i.v.)

2)leczenie immunomodulacyjne

(wpływa na naturalny przebieg choroby):

-interferon β-1b (Betaferon), interferon β-1a (Avonex, Rebif),
-octan glatirameru (Copaxon),
-przeciwciało monoklonalne – natalizumab (Tysabri),
-mitoksantron (lek cytostatyczny),

3)leczenie immunosupresyjne:

-azathiopryna,
-cyklofosfamid,
-metotreksat,

4)leczenie objawowe:

spastyczności, zawrotów głowy, zaburzeń czynności

zwieraczy, depresji i innych.

Diagnostyka różnicowa:

- ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia,
- borelioza,
- kiła układu nerwowego
- zwyrodnienie sznurów rdzenia,
- układowy toczeń rumieniowaty,
- guzkowe zapalenie wielotętnicze,
- zespół Sjögrena,
- choroba Behçeta,
- sarkoidoza,
- zespoły rdzeniowo-móżdżkowe,
- adrenomieloneuropatia.

Choroby pierwotnie mięśniowe

Miopatie

- choroby, których objawy spowodowane są uszkodzeniem mięśni i w

których wyłącza się przyczyny psychogenne oraz nie stwierdza się cech

odnerwienia w badaniu klinicznym ani testach laboratoryjnych

Dystrofie

stanowią grupę miopatii, w których stwierdza się 5 podstawowych

cech:

- jest to choroba pierwotnie mięśniowa,
- objawy spowodowane są skutkiem osłabienia mięśni kończyn lub mięśni
unerwianych przez nerwy czaszkowe (mięsień sercowy i mięśnie gładkie również
mogą być objęte procesem chorobowym,

- objawy mają charakter postępujący,
- do zmian histologicznych zalicza się zwyrodnienie i regenerację mięśni, nie
stwierdza się cech nieprawidłowego spichrzania substancji metabolicznych,

- chorobę uznaje się za wrodzoną.

Dystrofia mięśniowa Duchenne’a

-

dziedziczenie: recesywne związane z chromosomem X;

mutacja w genie dla dystrofiny zlokalizowanym na chromosomie Xp21

dystrofina – białko cytoszkieletu komórki związane z błoną komórkową,

pełni rolę w utrzymywaniu ciągłości włókna szkieletowego .

objawy kliniczne:

-

początek choroby – 3-4 rż.

-

opóźniony rozwój ruchowy dziecka,

-

chorzy chłopcy później zaczynają chodzić, bieganie jest niezgrabne i
powolne,

-

symetryczne zajęcie mięśni początkowo obręczy miednicznej, potem
barkowej,

-

w większości przypadków występuje przerost prawdziwy lub rzekomy
mięśni łydek.

-

dzieci zaczynają chodzić na palcach, wytwarza się nadmierna lordoza,

-

chód staje się kaczkowaty,

-

dzieci z trudnością wstają z pozycji leżącej (wspinają się po sobie –
objaw Gowersa),

-

występują trudności z wchodzeniem po schodach,

Objawy kliniczne:

-

odruchy ścięgniste słabną, a po pewnym czasie zanikają,

-

około 8-9 rż rozwijają się przykurcze stawowe, przede wszystkim w stawie

skokowym, a później biodrowym, kolanowym i łokciowym oraz

skrzywienie kręgosłupa,

-

unieruchomienie występuje w 10-14 rż.

-

około 20 rż rozpoczyna się niewydolność oddechowa,

-

upośledzenie umysłowe występuje u 1/3 chłopców,

-

zaburzenia kardiologiczne: kardiomiopatia rozstrzeniowa/przerostowa,

skrócenie odstępu PQ.

Kryteria rozpoznania DMD:

1)stan kliniczny,

2)sposób dziedziczenia,

3)miogenne EMG,

4)miogenna biopsja,

5)bardzo wysoka aktywność CK (↑ co najmniej 20 krotny),

6)mutacja Xp21,

7) brak dystrofiny mięśniowej

Badania laboratoryjne:

- EMG – bogaty zapis wysiłkowy, niskie krótkie potencjały jednostki ruchowej:

przewodzenie ruchowe i czuciowe jest prawidłowe,
- badanie histopatologiczne mięśnia (postępujace zwyrodnienie i ubytek włókien

mięśniowych z bardzo znacznym rozplemem tkanki łącznej),
- barwienie immunofluorescencyjne – brak dystrofiny,
- wzrost aktywności kinazy kreatynowej (CK),

Leczenie:

- prednizon – poprawa funkcji i siły mięśniowej,
-leczenie usprawniające: rehabilitacja ruchowa, zapobieganie przykurczom

(ortezy, leczenie operacyjne), operacyjna korekta skoliozy,
- próby terapii genowej.

Profilaktyka:

- poradnictwo genetyczne,
- diagnostyka prenatalna.

Dystrofia mięśniowa Beckera (BMD)

- mutacja genu Xp21,
- niedobór dystrofiny,
- objawy kliniczne zaczynają się później – ok. 11 rż,
- przebieg względnie łagodny,
- chorzy długo poruszają się samodzielnie,
-słabość i potencjalny zanik mięśni rozkładają się jak w DMD,
- przykurcze stawów i skrzywienie kręgosłupa są w BMD są rzadkością

Dystrofia mięśniowa Emery’ego Dreifussa (EDMD)

dziedziczenie:

- recesywne związane z chromosomem X – mutacja w genie

emeryny zlokalizowanym w miejscu Xp28,
- autosomalnie dominujące – mutacja w genie laminy A/C

zlokalizowanym na 1q21.

Objawy kliniczne:

- pierwsze objawy przed 5 rż,

- powoli postępujace osłabienie mięśni; nietypowy rozkład niedowładów z

przewagą zajęcia mięśni ramion i grupy strzałkowej mięśni podudzi.
- wcześnie pojawiają się przykurcze stawowe, które są nieproporcjonalne

do zajęcia mięśni i mogą je znacznie wyprzedzać.
- u 95% pacjentów przed 30 rż występują zaburzenia rytmu – blok

przewodzenia, migotanie przedsionków; w 35% przypadków stwierdza się

kardiomiopatię przerostową.

Badania laboratoryjne:

-

EMG – zapis miogenny,

-

wzrost aktywności CK surowicy,

-

badanie immunocytochemiczne wykazuje brak emeryny w mięśniu (brak

także w leukocytach i skórze)

Dystrofia miotoniczna (DM1) – choroba Steinerta

-

dziedziczona w sposób autosomalnie dominujący

-

gen DM1 na chromosomie 19q,

-

najczęstsza forma dystrofii mięśniowej,

Objawy kliniczne:
-

miopatia

o charakterystycznym rozkładzie

-

opadanie powiek,

-

upośledzenie ruchomości gałek ocznych,

-

dyzartria, dysfagia,

-

zanik mięśni skroniowych, mostowo-obojczykowo-sutkowych,

-

osłabienie dystalnych grup mięśni kończyn (osłabienie zginaczy

palców, opadanie stóp),

-

miotonia

(utrudniony rozkurcz mięśni) – najwyraźniejsza w mięśniach

dłoni,

Objawy kliniczne c.d.

-

zaćma,

-

endokrynopatie (łysienie czołowe, zanik jąder, zaburzenia mesiączkowania,

cukrzyca),

-

objawy kardiologiczne (zaburzenia rytmu, migotanie, trzepotanie

przedsionków, tachyarytmie komorowe),

-

zaburzenia żołądkowo-jelitowe,

-

zaburzenia poznawcze

Rozpoznanie:

-

charakterystyczny obraz kliniczny,

-

badanie DNA

-

EMG: uszkodzenie miogenne, ciągi miotoniczne.

Leczenie:

-

leczenie miotonii: chinina, fenytoina, meksyletyna, karbamazepina,

-

zabiegi rehabilitacyjne (ortezy korygujące opadanie stóp),

Proksymalna dystrofia miotoniczna (DM2, PROMM)

-

objawy kliniczne przypominają DM1:

-

cechy wspólne:

-

miopatia dziedziczona AD,

-

miotonia,

-

zaćma,

-

osłabienie mięśni mostowo-obojczykowo-sutkowych,

-

cechy różniące:

-

osłabienie głównie mięśni dosiebnych,

-

przerost łydek,

-

mięśnie twarzy bywają zaoszczędzone,

-

trudniejsze wywołanie objawów miotonicznych,

-

mniejsze nasilenie objawów

Miotonia wrodzona

-

typ autosomalnie dominujący

(choroba Thomsena)

-

typ autosomalnie recesywny

(choroba Beckera)

-

zaburzenia kanałów chlorkowych

Objawy kliniczne:

-

miotonia dotycząca twarzy, żuchwy, języka, gardła, bardziej kończyn górnych

niż dolnych,

-

przerost mięśni (następstwo ciągłej czynności miotonicznej),

-

nasilenie miotonii na początku wykonywania ruchu i stopniowe jej zmniejszanie

w miarę powtarzanie ruchu (zjawisko rozgrzewki),

-

miotonia zwykle nasila się w niskiej temperaturze,

-

nie występują cechy zajęcia wielu narządów tak jak w dystrofii miotonicznej,

Diagnostyka:

- obraz kliniczny
-

EMG – wyładowania miotoniczne,

Leczenie:

- chinina , fenytoina, meksyletyna, acetazolamid.

Miastenia (myasthenia gravis, MG), choroba Erba-Goldflama

spowodowana jest zaburzeniami transmisji nerwowo-mięśniowej wynikającymi z

uszkodzenia receptorów acetylocholiny (AChR) w złączu nerwowo-mięśniowym

za pośrednictwem przeciwciał (choroba autoimmunologiczna)

- pierwszy opis przypadku miastenii podany został w 1672 r. przez angielskiego

lekarza Tomasza Wilisa.
- częstość występowania miastenii: 50-125 przypadków na milion populacji,
- pierwsze objawy najczęściej pojawiają się między 20 a 30 r.ż. częściej u kobiet,
- drugi szczyt zachorowań przypada na okres między 45 a 60 r.ż. i wtedy

chorują częściej mężczyźni,
- miastenia nabyta u dzieci stanowi 10-16 % przypadków,
- częstość występowania miastenii rodzinnej szacuje się na 1,5-7,2%

przypadków.

Choroby złącza nerwowo-mięśniowego

Etiopatogeneza

- blok nerwowo-mięśniowy postsynaptyczny

(ilość uwalnianej acetylocholiny

jest prawidłowa, ale wrażliwość błony postsynaptycznej na transmiter jest

zmniejszona),
- krążące w

surowicy p-ciała skierowane przeciw receptorom Ach:

- uniemożliwiają łączenie się receptorów z transmiterem,
- uszkadzają postsynaptyczną część synapsy,
- przyśpieszają naturalny proces degradacji receptorów Ach,

- stopień zmniejszenia liczby receptorów koreluje z nasileniem objawów

klinicznych,
- często obserwuje się współistnienie innych chorób immunologicznych

(choroby Gravesa-Basedowa, reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia

rumieniowatego, pęcherzycy, łuszczycy, cukrzycy),
- w miastenii w 15-20% stwierdza się nowotwory pierwotne grasicy, najczęściej

grasiczaki, a w 60-70% jej przerost lub grasicę przetrwałą.

Obraz kliniczny i przebieg

- nadmierna nużliwość mięśni poprzecznie prążkowanych,
- objawy nasilają się wieczorem, ustępują lub zmniejszają się po odpoczynku,
- często rozpoczyna się od objawów gałkoruchowych: opadanie powiek, podwójne

widzenie, zez

(miastenia oczna),

- częste jest zajęcie mięśni twarzy: twarz staje się mało mimiczna z

charakterystycznym wyglądem zmęczenia, może pojawić się niedomykanie powiek

i niemożność marszczenia czoła, nużliwość i osłabienie m.okrężnego ust powoduje

wystąpienie tzw. uśmiechu poprzecznego (objaw Giocondy),
- trudności w gryzieniu i żuciu, nasilające się przy końcu posiłków – osłabienie mm.

żwaczy,
- opadanie żuchwy,
- trudności w połykaniu i mówieniu, polegające na zacichaniu mowy w miarę

mówienia (mowa cicha, niewyraźna, nosowa),
- osłabienie mięśni prostowników karku powoduje nieraz opadanie głowy ku

przodowi, z niemożnością utrzymania jej w prawidłowej pozycji,

-zajęcie mięśni kończyn może być uogólnione, albo dotyczyć głównie kończyn

górnych lub dolnych:

- zaburzenia chodu, trudności we wchodzeniu po schodach, wstaniu z

pozycji kucznej,
- trudności w unoszeniu ramion, np. podczas czesania się, golenia,

wieszania firanek,
-stan chorego zmienia się w ciągu dnia lub w okresach kilku lub kilkunastu

dni zależnie od jego aktywności,
- zwykle po kilku miesiącach objawy uogólniają się

(miastenia

uogólniona),

- typowy jest przebieg z zaostrzeniami i zwolnieniami (remisją), ale może

mieć charakter powoli postępujący,
- remisje mogą trwać kilka tygodni, miesięcy lub wiele lat,
- nagłe zaostrzenia choroby spowodowane są często banalną infekcją

górnych dróg oddechowych, zaburzeniami hormonalnymi (porodem,

połogiem), dużym wysiłkiem fizycznym, lekami (neomycyna,

erytromycyna, fenytoina i wiele innych), narkoza z użyciem środków

kurraropodobnych.

Kliniczny podział miastenii

1) Postać oczna

– objawy ograniczone wyłącznie do mięśni gałkoruchowych,

2) Postać łagodna uogólniona

- nużliwość mięśni gałkoruchowych, niekiedy

opuszkowych (dysartria, dysfagia) i kończynowych; rzuty i remisje, dobra

odpowiedź na leki cholinergiczne,

3) Postać ciężka uogólniona

– nasilone objawy z mięśni gałkoruchowych ,

opuszkowych i kończynowych, niedostateczna odpowiedź na leki

cholinergiczne,

4) Postać ciężka piorunująca

- przebieg ostry, nasilone objawy kończynowe,

opuszkowe w tym oddechowe.

Rozpoznanie

1)Objaw apokamnozy –

nasilenie objawów pod wpływem powtarzanego ruchu

(głośne liczenie, mruganie powiekami, unoszenie ramion),

2)Testy farmakologiczne:

- test z edrofonium (Tensilon), i.v.,

- test z neostygminą (Polstygmina), i.m.,

3)

Diagnostyka elektrofizjologiczna:

- elektrostymulacyjna próba nużliwości: stumulacja bodźcem

supramaksymalnym badany nerw i odbiór odpowiedzi z mięśnia – spadek

amplitudy i pola kolejnych odpowiedzi (dekrement miasteniczny) to

elektrofizjologiczne odzwierciedlenie obecności bloku nerwowo-mięśniowego,

- elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego (SFEMG) –

najczulsza metoda w diagnostyce zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-

mięśniowego

4) Badania immunologiczne:

- przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny (swoiste dla miastenii),

- nie stwierdza się wyników fałszywie dodatnich;

- występują w 85-90% w miastenii uogólnionej, w 50-60% w

miastenii ocznej;

- miano przeciwciał nie koresponduje z nasileniem objawów,

- przeciwciała przeciwko białkom miofibrylarnym (titina, miozyna, aktyna,

aktomiozyna) – obecne u około 85% pacjentów z grasiczakiem.
- przeciwciała przeciwko swoistej dla mięśnia kinazie tyrozynowej (anty-MuSK)

– u około 50% pacjentów seronegatywnych.

5) Badanie grasicy

w kierunku nowotworu grasicy (grasiczak, rak grasicy)

- CT śródpiersia

Leczenie:

1)Leki cholinergiczne

– inhibitory acetylocholinesterazy

- neostygmina (Polstygmina, Prostygmina)

- pirydostygmina (Mestinon)

- chlorek ambenonium (Mytelase)

- chlorek edrofonium (Tensilon)

2)Tymektomia:

- chorzy ze stwierdzonym w CT grasiczakiem,

- chorzy bez grasiczaka z uogólnioną miastenią

niedostatecznie reagujący na

leki cholinergiczne,

- chorzy z miastenią oczną źle oddziałujący na leki

cholinergiczne,

pełną remisję uzyskuje się w około 30-35% przypadków.

3) Leczenie immunosupresyjne:
- glikokortykosteroidy:

- ciężkie przypadki z objawami opuszkowymi niedostatecznie

odpowiadające na

leki cholinergiczne,

- chorzy z nasilonymi objawami przed tymektomią, aby poprawić ich stan

przed

operacją,

- po tymektomii jeżeli poprawa jest niewystarczająca,

- po usunięciu naciekających guzów tarczycy,

- podczas nawrotu objawów choroby po okresie remisji lub poprawy,

- w przypadkach miastenii ocznej z podwójnym widzeniem nie

poprawiającym się

po lekach cholinergicznych.

-

cyklofosfamid

-

azatiopryna,

jeżeli stan zdrowia nie poprawił się wystarczająco po leczeniu

steroidami

- cyklosporyna

5) Plazmafereza

-usunięcie choremu osocza zawierającego przeciwciała blokujące AChR i

zastąpienie go osoczem dawcy (2-4 liry osocza; 5-6 zabiegów) ,
- głównym wskazaniem są przełomy miasteniczne.
- poprawę obserwuje się po kliku dniach.

6) Immunoglobuliny

-poprawę uzyskuje się po 4-5 dniach
- wskazania jak w leczeniu plazmaferezamii.

Przełom miasteniczny:

nagłe zaostrzenie objawów miastenii, najczęściej z zburzeniami oddechu i

innymi objawami opuszkowymi. Mogą one pojawić się w przebiegu infekcji, po

zabiegach chirurgicznych, w połogu, po niektórych lekach lub bez uchwytnej

przyczyny w przebiegu choroby.

Przełom cholinergiczny:

następstwo przedawkowania leków cholinergicznych. Obraz kliniczny podobny

po przełomu miastenicznego. Występują ponadto takie objawy cholinergiczne

jak: zwężenie źrenic, ślinotok, poty, przyspieszone tętno, bóle brzucha,

biegunka, nadmiar wydzieliny w oskrzelach, uczucie lęku.

Wiele z tych objawów występuje w przełomie miastenicznym w związku z

dusznością i uczuciem strachu , dlatego różnicowanie jest trudne.

Miastenia przejściowa noworodków:

-10-12% dzieci urodzonych przez matki chore na miastenię,

- przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny krążące we krwi matki

przenikają biernie przez łożysko do ustroju płodu powodując wystąpienie

objawów,

- objawy występują u dzieci w ciągu 48 godzin po urodzeniu i utrzymują się

średnio 3 tygodnie; dzieci są wiotkie, słabo krzyczą, mają trudności w ssaniu,

- objawy są na ogół łagodne i nie wymagają leczenia (w cięższych przypadkach

konieczne jest podawanie leków cholinergicznych)

Zespoły miasteniczne:

Zespół Lamberta-Eatona

- choroba autoimmunologiczna,
- presynaptyczny mechanizm bloku nerwowo-mięśniowego: utrudnione jest

uwalnianie ACh z części presynaptycznej synapsy do szczeliny synaptycznej,
- współistnieje z chorobą nowotworową, najczęściej rakiem drobnokomórkowym

płuc,
- nużliwość mięśni może na dłuższy czas wyprzedzać objawy nowotworu,
- objawy kliniczne:

- osłabienie i nużliwość mięśni, zwłaszcza ksobnych mięśni kończyn,

- względne zaoszczędzenie mięśni gałkoruchowych i opuszkowych,

- pierwsze objawy dotyczą kończyn dolnych i towarzyszą im często bóle

mięśni,

zaparcia, zmniejszenie wydzielania potu, impotencja.

- osłabienie i nużliwość poprawiają się po krótkim wysiłku i powracają

po

dłuższym ćwiczeniu,

- chorzy czują się lepiej wieczorem.

Diagnostyka:

- ujemny test z edrofonium,
- EMG – niska amplituda odpowiedzi wywołanej niskimi częstotliwościami

natomiast podczas stymulacji nerwu wyższymi częstotliwościami obserwuje

się wzrost amplitudy (zjawisko torowania)

Zatrucie jadem kiełbasianym (toksyną botulinową)

- toksyna botulinowa produkowana jest przez laseczki jadu kiełbasianego (Clostridium

botulinum)
- toksyna botulinowa działa na część presynaptyczną synapsy nie pozwalając na

uwalnianie Ach do szczeliny synaptycznej, wiąże się też z presynaptycznymi

zakończeniami powodując ich rozpad (blok nerwowo-mięśniowy presynaptyczny),

- 1) Postać pokarmowa (klasyczna):

jest wynikiem spożycia produktu zawierającego

toksynę wyprodukowaną przez znajdujące się w nim bakterie.

Objawy kliniczne:

- pierwsze objawy: podwójne widzenie, opadanie powiek, dyzartria, dysfagia,

- następnie zajecie kończyn i mięśni oddechowych,

- objawy ze strony układu autonomicznego: nieostre widzenie (porażenie akomodacji),

suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, posturalne spadki ciśnienia krwi.

2) „botulizm przyranny”

–jest wynikiem zainfekowania rany przez C.

botulinum,

najczęściej obserwowany u osób wykonujących iniekcje środków

uzależniających,

objawy jak w postaci klasycznej.

Diagnostyka:

- badania laboratoryjne: obecność toksyny w surowicy, kale lub ranie,
- badania neurofizjologiczne – potwierdzenie zaburzeń transmisji nerwowo-

mięśniowej,

Leczenie:

- objawowe: intubacja chorego, oddech zastępczy.

- pełne ustąpienie objawów następuje po upływie tygodni lub miesięcy.

- podanie anatoksyny jest mało skuteczne (w chwili wystąpienia objawów

toksyna jest już związana z zakończeniami nerwowymi)

Miasteniczne zespoły polekowe:

-wystąpienie pod wpływem leku objawów miastenii u osoby dotychczas na

miastenię nie chorującej, np. wystąpienie miastenii w wyniku leczenia

penicylaminą (Cuprenil) reumatoidalnego zapalenia stawów,
- mechanizm bloku nerwowo-mięśniowego jest postsynaptyczny,
- poprawa następuje po kilku miesiącach od odstawienia leku,
- miasteniczne zespoły polekowe należy odróżnić od objawów zaostrzenia miastenii

pod wpływem leków działających niekorzystnie na płytkę nerwowo-mięśniową

(neomycyna, streptomycyna, tetracykliny, aminoglikozydy, środki kuraropodobne)

Zatrucia środkami fosfoorganicznymi (pestycydy) lub gazami bojowymi (tabun,

sarin, soman)

powodują zahamowanie czynności acetylocholinesterazy w surowicy

i płytce nerwowo-mięśniowej. Utrudniony staje się wówczas rozkład ACh w błonie

postsynaptycznej, co może prowadzić do przełomu cholinergicznego.

Zaburzenia hormonalne:

- w nadczynności tarczycy (niekiedy w niedoczynności) pojawiają się objawy

miasteniczne o różnym nasileniu, które na ogół ustępują lub poprawiają się po

uzyskaniu przez chorego eutyreozy.

- w niedoczynności nadnerczy pojawia się często nużliwość mięśni przypominająca

objawy miastenii.