Ratownictwo medyczne II
ćwiczenie

• Krwotoki
• Rany
• Aseptyka i antyseptyka
• Przepukliny
• Niedrożność mechaniczna

Krwotoki- podział

• Krwotok zewnętrzny
• Krwotok wewnętrzny
• Krwotok zewnętrzny pośredni

(krwawienie

z przewodu pokarmowego)

Wstrząs- definicja

Stan kliniczny, w którym w

następstwie

różnorodnych przyczyn dochodzi do

upośledzenia efektywnego przepływu
krwi przez tkanki co prowadzi do
zaburzeń funkcji narządów
odpowiedzialnych za różnorodne
objawy kliniczne wstrząsu.

Rodzaje wstrząsu

• Hipowolemiczny
• Kardiogenny
• Obstrukcyjny pozasercowy
• Dystrybucyjny (septyczny,

anafilaktyczny, neurogenny,
hormonalny)

Rodzaje wstrząsu,
przyczyny

1

HIPOWOLEMICZNY

zmniejszona objętość krwi krążącej(<20%

objętości krwi)

Przyczyny:
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- uraz
- operacja
- zapalenie otrzewnej
- niedrożność jelit
- oparzenie

Rodzaje wstrząsu,
przyczyny

2

KARDIOGENNY

Osłabienie efektywności pompy sercowej
Przyczyny:
- zawał
- częstoskurcz
- stłuczenie mięśnia sercowego
- blok przedsionkowo-komorowy

Rodzaje wstrząsu,
przyczyny

3

OBSTRUKCYJNY POZASERCOWY

Utrudnione napełnianie lub opróżnianie jam serca
w wyniku zmian w klatce piersiowej, osierdziu,

żyłach

głównych, aorcie, tętnicy płucnej.
Przyczyny:

- zakrzep w żyle głównej

- odma prężna

- tamponada osierdzia

- zator tętnicy płucnej

- rozwarstwiający tętniak aorty

Rodzaje wstrząsu,
przyczyny

4

DYSTRYBUCYJNY

Spadek oporu naczyniowego
Przyczyny:
- reakcja uczuleniowa
- zakażenie
- uraz rdzenia kręgowego
- przełom nadnerczowy
- przełom tarczycowy

Rodzaje wstrząsu,
przyczyny

5

Specyficzną, najcięższą formą
wstrząsu dystrybucyjnego,
spowodowanego działaniem
toksyn bakteryjnych, grzybiczych i
wirusowych, które uruchamiają
odpowiedz immunologiczną w
postaci kaskady mediatorów
ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Indeks wstrząsowy
(Allgowera)

Stosunek częstości skurczów

serca

do wysokości ciśnienia

skurczowego krwi.

Wartość prawidłowa 0,5
Wstrząs > 1
Ciężki wstrząs > 1,5

Objawy wstrząsu
krwotocznego

• Obniżenie RR
• Przyśpieszenie tęna
• Obniżenie OCŻ
• Zmniejszenie diurezy
• Zmiany morfologii krwi

Objawy wstrząsu

Układ sercowo-naczyniowy
Dominują objawy stymulacji

adrenergicznej

• przyśpieszona częstość akcji serca
• spadek ciśnienia tętniczego
• postępująca niewydolność

krążenia

• zaburzenia rytmu

Objawy wstrząsu

1

Układ oddechowy
Dochodzi do zmniejszonej wymiany tlenu
pomiędzy krwią włośniczkową a światłem
pęcherzyków płucnych co skutkuje
hipoksemicznym napędem oddechowym
prowadzącym do hiperwentylacji ze

spadkiem

prężności CO

2

we krwi.

Gazometria: hipoksemia z hipokapnią

Objawy wstrząsu

2

Funkcja nerek
• zmniejszenie filtracji nerkoweja
• skąpomocz
• ostra przednerkowa niewydolność

nerek

• uszkodzenie aparatu

kłębuszkowo-cewkowego
(końcowa faza)

Objawy wstrząsu

3

Niedokrwienie trzewne
• zaburzenia perystaltyki jelit
• krwotoczne zapalenie błony

śluzowej przewodu
pokarmowego

• ostre zapalenie trzustki

Objawy wstrząsu

4

Układ krzepnięcia
Pobudzenie fibrynolizy
Może prowadzić, szczególnie w

przebiegu

wstrząsu septycznego do objawów
klinicznych zespołu rozsianego

krzepnięcia

wewnątrznaczyniowego (DIC).

Objawy wstrząsu

Zaburzenie metaboliczne
• kwasica
• hiperglikemia
• zwiększony katabolizm białek z

ujemnym

bilansem azotowym

Objawy wstrząsu

5

Układ odpornościowy
• upośledzenie funkcji błon

śluzowych – translokacja bakterii
przewodu pokarmowego

• zaburzenia odporności

komórkowej i humoralnej
wywołane mediatorami zapalenia

Objawy wstrząsu

6

Skóra
W skutek zaburzeń przepływu
skóra jest zimna i wilgotna.

We wstrząsie septycznym

skóra często jest ciepła i
sucha, zaczerwieniona, czasem
z wysypką uczuleniową.

Krwotok zewnętrzny-
objawy

utrata

krwi w

%

do 10

do 20

do 30

>35

psychika

spokojny

niespokojn
y

zamroczon
y

bez
kontaktu

RR

prawidłow

e

prawidłow

e/obniżone

obniżone

obniżone/
nieoznacz
alne

Tętno

< 100

100-

120

120-

140

>140

Podstawowe zasady
leczenia

Podstawowe zabiegi ratownicze
• ułożenie w pozycji leżącej z uniesieniem
kończyn dolnych
• zastosowanie tlenoterapii biernej
• założenie 2 dostępów żylnych
• zapobieganie utracie ciepła
• diagnostyka i doraźne leczenie

stwierdzanych czynników

przyczynowych

Dalsze leczenie

• Przyczynowe
• Objawowe (płynoterapia)
Zacznij od koloidu
Krystaloidy
wskazania do przetoczenia krwi

Płynoterapia

Koloidy

Dużej pozostają w naczyniach,

ponadto wywierają ciśnienie
koloidoosmotyczne przyciągające
wodę z przestrzeni
pozanaczyniowej do naczyń.

Przykłady: HAES, dekstrany,

roztwory żelatyny

Płynoterapia

Krystaloidy

Podstawowe płynu do wypełniania

łożyska naczyniowego

Wada: po 1 h tylko 20% przetoczonej

objętości pozostaje w łożysku

naczyniowym, reszta przedostaje się

do przestrzeni śródmiąższowej

Stosowane: 0,9 %NaCl, roztwór
Ringera
Nie stosować 5% glukozy

Płynoterapia

W chwili obecnej zaleca się

podawać na każde 3 jednostki
krystaloidu 1 jednostkę koloidu,
aby utrzymać odpowiednie
ciśnienie koloidoosmotyczne
osocza.

3 : 1

Płynoterapia

5

Należy przetoczyć masę

erytrocytarną, jeżeli stężenie
Hb osiągnie wartość < 7 g/dl.

W wyjątkowych przypadkach,

w razie potwierdzenia
hipoalbuminemii, można
rozważyć przetaczanie
roztworów tego białka.

Płynoterapia

6

Alternatywną metodą szybkiego

wyrównania wolemii jest zastosowanie w

początkowym okresie wstrząsu

hipowolemicznego hipertonicznych

roztworów soli kuchennej

w stężeniu 7,5% NaCl, których mała dawka
(rzędu 4ml/kg mc może wyraźnie i szybko

poprawić wypełnienie łożyska

naczyniowego, ściągając wodę z

przestrzeni pozanaczyniowej i

śródkomórkowej.

Leki inotropowe i
wazoaktywne

1

Warunkiem skuteczności tych leków

jest uprzednie wypełnienie łożyska
łożyska naczyniowego.

Dobór i dawkowanie leków

inotropowo- wazoaktywnych należy
dostosowywać do indywidualnego
stanu hemodynamicznego, przy czym
skuteczne okazuje się stosowanie
kilku leków równocześnie.

Leki inotropowe i
wazoaktywne

2

Leczenie uzupełniające

• zapewnienie odpowiedniego

utlenowania krwi poprzez

tlenoterapię bierną lub wentylację

mechaniczną z tlenoterapią czynną

• skuteczne zwalczanie bólu

towarzyszącego pierwotnej chorobie

lub urazowi

• wyrównywanie zaburzeń w zakresie

równowagi kwasowo-zasadowej i

wodno-elektrolitowej

Krwawienie z górnego
odcinka
przewodu pokarwmowego

• Przyczyny
70% choroba wrzodowa
20% zapalenie błony śluzowej

żołądka

10% żylaki przełyku
Zespół Mallory-Weiss
Rak żołądka

Objawy kliniczne

•W zależności od stopnia

nasilenia różne objawy
kliniczne

Zasady postępowania przed

i w trakcie hospitalizacji

Krwawienie z dolnego
odcinka przewodu
pokarmowego

• Przyczyny i postępowanie
dorośli
uchyłkowatość jelita
angiodysplazja
proces nowotworowy
choroby zapalne
polipy

Krwawienie z dolnego
odcinka przewodu
pokarmowego

• Przyczyny i postępowanie
dzieci
uchyłek Meckla
wgłobienie

ASEPTYKA I

ANTYSEPTYKA

ANTYSEPTYKA

• zapobieganie zakażeniom przez

niszczenie lub zahamowanie
rozwoju drobnoustrojów je
wywołujących, głównie za pomocą
środków chemicznych.

ASEPTYKA

• postępowanie mające na celu

niedopuszczenie do zakażenia rany
drobnoustrojami, przez stosowanie
wyjałowionych narzędzi, środków
opatrunkowych i innych środków
leczniczych. Wyjałowienie odbywa
się najczęściej za pomocą
wysokiej temperatury.

ANTYSEPTYKA TWÓRCY

• Ignacy Semmelweis, węgierski położnik

Studenci medycyny przenoszą z prosektorium “

jad trupi”

Mycie rąk chlorkiem wapnia przed badaniem

polożnic

zmniejszyło pięciokrotnie śmiertelność

• Joseph Lister z Glasgow, prof. chirurgii

W 1867 roku zaczął stosować kwas karbolowy do

wyjaławiania pola operacyjnego, narzędzi
chirurgicznych, nici i rąk chirurgów. Ponadto kwas
karbolowy był rozpylany w powietrzu.

Klinika Położnicza- Wiedeń

ASEPTYKA TWÓRCY

• Ludwik Pasteur

(1860) stwierdził że, przyczyną

fermentacji i gnicia są drobnoustroje, które
określił jako gronkowce i paciorkowce.

•

Niemcy Bergmann i Schimmelbusch

-dzięki

nim na salach operacyjnych znalazły się
autoklawy i puszki do sterylizacji narzędzi.

• Halstead

wprowadził gumowe rękawiczki

• Mikulicz-Radecki

- maski na twarz

Przegląd antyseptyków

1

Środki utleniające

- związki nieorganiczne, które w

zetknięciu ze związkami organicznymi czyli bakteriami
wytwarzają tlen atomowy lub chlor działające
bakteriobójczo.

1. woda utleniona- 3% roztwór nadtlenku wodoru
2. nadmanganian potasu stosowany w roztworach do 1%
działa słabiej od wody utlenionej ale dłużej
3. chloramina- działa bakteriobojczo przez wolne
atomy chloru
4. chlorheksydyna ( Hibitan) malo toksyczny, bezwonny
może być stosowany po zmieszaniu z innymi środkami,
działa także na wirusy.

Przegląd antyseptyków

2

Związki jodu

– działanie polega na łączeniu

się jodu z białkami bakteryjnymi oraz na
wydzieleniu tlenu atomowego w wyniku reakcji
z cząsteczkami wody. Są to dość silne
antyseptyki niszczą zarodniki, przetrwalniki i
prątki ale mogą powodować uczulenie.

1. jodyna- roztwór jodu w alkoholu i jodku

potasu,

nie należy stosować w zachyłkach ciała

Przegląd antyseptyków

3

Alkohol

- działa bakteriobójczo w stężeniach 60-70

%

potem jego działanie bakteriobójcze maleje
i w stężeniach 90% działa już tylko

bakteriostatycznie

Barwniki

1.

etakrydyna (Rivanol) nie nadaje się do

odkażania skóry bo nie rozpuszcza tłuszczów

2. barwniki anilinowe (Pyoctanina) działa silnie

aeptycznie , wysuszająco , nie drażni skóry ale ją
barwi.

Przegląd antyseptyków

4

Azotan srebra

- pobudza rozwój ziarniny

Roztwór aldehydu glutarowego

(Cidex) służy do

odkażania sprzętu medycznego.

Metody aseptyki

1

• Wyjaławianie za pomocą pary wodnej-

najlepsza

metoda bo w krótkim czasie (kilku minut) giną
wszystkie drobnoustroje włącznie z zarodnikami
tężca, wąglika i zgorzeli gazowej oraz wirusami
WZW. Dla bezpieczeństwa czas sterylizacji trwa ok.
1 h Parametry T 120-140 C P 2-2,5 atm. Urządzenie
do wyjaławiania- autoklaw.

• Wyjaławianie za pomocą gorącego suchego

powietrza

jest gorsze bo wyjaławianie musi trwać

dłużej (min. 160 min.) i ulega zniszczeniu sprzęt
gumowy i z tkanin. Można stosować do sprzętu
metalowego i szklanego, zabija zarodniki tężca,
wąglika i zgorzeli gazowej oraz wirusy WZW.

Metody aseptyki

2

• Wrząca woda

nie zabija zarodniki tężca, wąglika i

zgorzeli gazowej oraz wirusy WZW.

• Wyjałowienie gazowe

dobre dla drobnego sprzętu

, przenika przez folie aluminiowe. Najczęściej
stosowany jest tlenek etylenu. Po procesie musi
nastąpić odgazowanie.

• Wyjaławianie promieniotwórcze

– lampy na bloku

operayjnym a sprzęt tylko w przemyśle

Profilaktyczna

antybiotykoterapia

• Najlepiej

antybiotyki

cefalosporynowe

w przypadku zakażeń flora

beztlenową także

klindamycyna

lub metronidazol

.

Przepukliny

• Nieprawidłowe uwypuklenie

uwypuklenie

tkanek wewnątrzbrzusznych przez

wrota naturalne lub ubytek powłok
jamy brzusznej

PRZUKLINA ZEWNĘTRZNA - ZAWARTOŚĆ JAMY

BRZUSZNEJ PRZEMIESZCZA SIĄ WRAZ Z UCHYŁKIEM

OTRZEWNEJ NA ZEWNATRZ JAMY BRZUSZNEJ.

PRZEPUKLINA WEWNĘTRZNA - PZRZESUNIĘCIE

NASTĘPUJE DO SĄSIEDNICH JAM CIAŁA

(PRZEPUKLINA PRZEPONOWA)

PRZEPUKLINA ZEŚLIZGOWA - JEDNĄ ZE ŚCIAN

WORKA PRZEPUKLINOWEGO STANOWI

ZEŚLIZGUJĄCA SIĘ PRZEZ WROTA PRZEPUKLINOWE

ŚCIANA PĘCHERZA MOCZOWEGO LUB JELITA

GRUBEGO ( KĄTNICA).

•

PRZEPUKLINA ODPROWADZALNA -HERNIA LIBERA -

ZAWARTOŚĆ WORKA PRZEPUKLINOWEGO COFA SIĘ DO

JAMY BRZUSZNEJ W POZYCJI LEŻĄCEJ LUB POD

WPŁYWEM ŁAGODNEGO UCISKU Z ZEWNĄTRZ.

PRZEPUKLINA NIEODPROWADZALNA -HERNIA

IRREPONIBILIS

ZAWARTOŚĆ WORKA NIE DAJE SIĘ ODPROWADZIĆ DO

JAMY BRZUSZNEJ.

-ZROSTY POMIĘDZY WORKIEM PRZEPUKLINOWYM A

JEGO ZAWARTOŚCIĄ

- ZNACZNE ROZMIARY ZAWARTOŚCI NIEWSPÓŁMIERNE

DO ŚREDNICY WRÓT PRZEPUKLINOWYCH

Wg szacunków 3% populacji polskiej ma

przepuklinę , w tym dorośli mężczyźni 10-

15%

W Polsce rocznie operuje się około 45.000

chorych z przepuklinami przedniej ściany brzucha

( druga pod względem częstości wykonywanych

procedur w chirurgii ogólnej)

Wśród operacji przepuklin

- 70% wszystkich zabiegów było z powodu

przepukliny pachwinowej,

- przepukliny udowej12%,

- przepuliny pępkowej 11%,

- przepukliny pooperacyjnej 10%

Przepukliną pachwinową nazywamy

uwypuklenie i przemieszczenie trzewi

przez otwór w przedniej ścianie

brzucha w okolicy pachwinowej.

Otworem tym może być pierścień

pachwinowy głęboki lub osłabiona

tylna ściana kanału

pachwinowego.Przepukliny

pachwinowe stanowią 2/3 wszystkich

spotykanych przepuklin brzusznych.

• W PRZEPUKLINIE WYRÓŻNIA SIĘ

NASTEPUJĄCE ELEMENTY:
-WROTA PRZEPUKLINY
-WOREK PRZEPUKLINY
-ZAWARTOŚĆ PRZEPUJKLINY

1997 - PROLENE Hernia System

1993 - Plug Technique

1984 - Lichtenstein

1945 - Shouldice

1890 - Bassini

PROLENE* Hernia System

Innovative, 3 - in - 1 Hernia Repair Device