OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA



NIEDROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG

NIEDROŻNOŚĆ GÓRNYCH DRÓG

ODDECHOWYCH

ODDECHOWYCH



STAN ASTMATYCZNY

STAN ASTMATYCZNY



ZAOSTRZENIE POChP

ZAOSTRZENIE POChP



KRWAWIENIE Z DRÓG

KRWAWIENIE Z DRÓG

ODDECHOWYCH

ODDECHOWYCH



PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ

PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ



ODMA OPŁUCNOWA

ODMA OPŁUCNOWA

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA



Niewydolność oddechowa jest

Niewydolność oddechowa jest

stanem, w którym nieprawidłowa

stanem, w którym nieprawidłowa

wymiana gazowa powoduje

wymiana gazowa powoduje

nieprawidłowy skład gazów krwi

nieprawidłowy skład gazów krwi

tętniczej. Wyrazem niewydolności

tętniczej. Wyrazem niewydolności

oddechowej jest

oddechowej jest

hipoksemia

hipoksemia

(obniżenie PaO

(obniżenie PaO

2

2

) i (lub)

) i (lub)

hiperkapnia

hiperkapnia

(wzrost PaCO

(wzrost PaCO

2

2

).

).

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ:

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ:

1.

1.

NA PODSTAWIE ZABURZEŃ WYMIANY GAZOWEJ:

NA PODSTAWIE ZABURZEŃ WYMIANY GAZOWEJ:



Typ I

Typ I

częściowa

częściowa

- tylko hipoksemia (spadek prężności

- tylko hipoksemia (spadek prężności

ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi poniżej 60 mmHg)

ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi poniżej 60 mmHg)



Typ II

całkowita

całkowita

- hipoksemia i hiperkapnia (wzrost ciśnienia

- hipoksemia i hiperkapnia (wzrost ciśnienia

parcjalnego CO2 powyżej 50 mmHg)

parcjalnego CO2 powyżej 50 mmHg)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA

2. Na podstawie zaburzeń mechaniki

2. Na podstawie zaburzeń mechaniki

oddychania:

oddychania:



Zaporowa

Zaporowa



Restrykcyjna

Restrykcyjna



Mieszana

Mieszana

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA



NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA ZAPOROWA

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA ZAPOROWA

Związana z obniżeniem sprężystości tkanki

Związana z obniżeniem sprężystości tkanki

płucnej lub zwężeniem światła oskrzeli

płucnej lub zwężeniem światła oskrzeli



PRZYCZYNY:

PRZYCZYNY:

1.

1.

Zwężenie dróg oddechowych poza klatką

Zwężenie dróg oddechowych poza klatką

piersiową (brzęk nagłośni, zwężenie tchawicy,

piersiową (brzęk nagłośni, zwężenie tchawicy,

niedowład nerwu krtaniowego dolnego)

niedowład nerwu krtaniowego dolnego)

2.

2.

Zatkanie wewnątrzoskrzelowe (ciało obce,

Zatkanie wewnątrzoskrzelowe (ciało obce,

astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc)

astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc)

3.

3.

Ucisk na oskrzele z zewnątrz (guzy)

Ucisk na oskrzele z zewnątrz (guzy)

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ

ODDECHOWA

ODDECHOWA



NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA RESTRYKCYJNA

NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA RESTRYKCYJNA

Związana z obniżeniem zdolności rozprężającej układu

Związana z obniżeniem zdolności rozprężającej układu

płuca-klatka piersiowa-przepona

płuca-klatka piersiowa-przepona



PRZYCZYNY:

PRZYCZYNY:

1.

1.

Restrykcyjna wewnątrzpłucna (zwłóknienie płuc,

Restrykcyjna wewnątrzpłucna (zwłóknienie płuc,

resekcja płuca)

resekcja płuca)

2.

2.

Restrykcyjna opłucnowa (odma opłucnowa, płyn w

Restrykcyjna opłucnowa (odma opłucnowa, płyn w

jamie opłucnej, zrost opłucnej)

jamie opłucnej, zrost opłucnej)

3.

3.

Restrykcja klatki piersiowej (złamiania żeber,

Restrykcja klatki piersiowej (złamiania żeber,

wysokie ustawienie przepony, przednio-boczne

wysokie ustawienie przepony, przednio-boczne

krzywienia kręgosłupa)

krzywienia kręgosłupa)

4.

4.

Restrykcja poza klatką piersiową (zaburzenia

Restrykcja poza klatką piersiową (zaburzenia

nerwowo-miesniowe)

nerwowo-miesniowe)

OBRAZ KLINICZNY

OBRAZ KLINICZNY

Dolegliwości

Dolegliwości

:

:



Duszność

Duszność



Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej



Sinica

Sinica



Przyspieszenie akcji serca

Przyspieszenie akcji serca



Wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Wzrost ciśnienia tętniczego krwi



Objawy neurologiczne:

Objawy neurologiczne:



Splątanie, pobudzenie, dezorientacja (skutek

Splątanie, pobudzenie, dezorientacja (skutek

znacznej hipoksji)

znacznej hipoksji)



Senność (skutek hiperkapni)

Senność (skutek hiperkapni)



Drgawki, śpiączka

Drgawki, śpiączka

BADANIE FIZYKALNE

BADANIE FIZYKALNE



Cechy duszności

Cechy duszności



Pozycja ortopnoe

Pozycja ortopnoe



Zmiany osłuchowe

Zmiany osłuchowe



Zmiany opukowe

Zmiany opukowe



Sinica

Sinica



Objawy neurologiczne

Objawy neurologiczne

BADANIA DODATKOWE

BADANIA DODATKOWE



Badanie gazometryczne krwi tętniczej:

Badanie gazometryczne krwi tętniczej:

PO

PO

2

2

- miara zdolności dyfuzyjnej płuc i

- miara zdolności dyfuzyjnej płuc i

prawidłowego stosunku wentylacji do perfuzji

prawidłowego stosunku wentylacji do perfuzji

PCO

PCO

2

2

- miara minutowej wentylacji pęcherzykowej

- miara minutowej wentylacji pęcherzykowej



Pulsoksymetria: pomiar stopnia wysycenia

Pulsoksymetria: pomiar stopnia wysycenia

hemoglobiny tlenem (saturacji krwi)

hemoglobiny tlenem (saturacji krwi)



RTG klatki piersiowej

RTG klatki piersiowej



Inne w zależności od podejrzewanej przyczyny

Inne w zależności od podejrzewanej przyczyny

LECZENIE

LECZENIE

Ogólne zasady postępowania:

Ogólne zasady postępowania:



Ułożenie chorego- pozycja półsiedząca

Ułożenie chorego- pozycja półsiedząca



Zapewnienie drożności dróg oddechowych

Zapewnienie drożności dróg oddechowych



Tlenoterapia- cewnik nosowy lub maska

Tlenoterapia- cewnik nosowy lub maska

twarzowa, wentylacja mechaniczna

twarzowa, wentylacja mechaniczna



Dwa wkłucia do żył obwodowych

Dwa wkłucia do żył obwodowych



Monitorowanie- AS, RR, częstość oddechów,

Monitorowanie- AS, RR, częstość oddechów,

stopień wysycenia krwi tlenem (saturacja)

stopień wysycenia krwi tlenem (saturacja)

NIEDROŻNOŚĆ GÓRNYCH

NIEDROŻNOŚĆ GÓRNYCH

DRÓG ODDECHOWYCH

DRÓG ODDECHOWYCH

Niedrożność górnych dróg

Niedrożność górnych dróg

oddechowych jest najczęstszym

oddechowych jest najczęstszym

zagrożeniem życia i definiuje się ją

zagrożeniem życia i definiuje się ją

jako stan uniemożliwiający dostęp

jako stan uniemożliwiający dostęp

powietrza do płuc na poziomie

powietrza do płuc na poziomie

gardła lub krtani. W ten sposób

gardła lub krtani. W ten sposób

powstaje ostra niewydolność

powstaje ostra niewydolność

hipoksemiczna.

hipoksemiczna.

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

Przyczynami nagłego

Przyczynami nagłego

zwężenia

zwężenia

górnych dróg oddechowych

górnych dróg oddechowych

są:

są:



Zapalenie nagłośni

Zapalenie nagłośni



Krtani

Krtani



Tchawicy

Tchawicy



Oskrzeli

Oskrzeli



Angina

Angina



Guz lub uraz gardła, krtani, tchawicy

Guz lub uraz gardła, krtani, tchawicy

OBJAWY

OBJAWY



Duszność

Duszność



Tachypnoe

Tachypnoe



Uruchomienie dodatkowych

Uruchomienie dodatkowych

mięśni oddechowych

mięśni oddechowych



Kaszel

Kaszel

LECZENIE

LECZENIE



Leczenie zależne jest od

Leczenie zależne jest od

etiologii. Zawsze jednak

etiologii. Zawsze jednak

konieczne jest zapewnienie

konieczne jest zapewnienie

drożności dróg oddechowych,

drożności dróg oddechowych,

dostatecznej wentylacji płuc i

dostatecznej wentylacji płuc i

optymalnego natlenienia krwi.

optymalnego natlenienia krwi.

STAN ASTMATYCZNY

STAN ASTMATYCZNY

STAN ASTMATYCZNY- odporny na

STAN ASTMATYCZNY- odporny na

leki, przedłużający się powyżej 30

leki, przedłużający się powyżej 30

min napad duszności astmatycznej.

min napad duszności astmatycznej.

Charakteryzuje się szybkim

Charakteryzuje się szybkim

narastaniem objawów, które są

narastaniem objawów, które są

związane z nagłym zmniejszeniem

związane z nagłym zmniejszeniem

drożności oskrzeli.

drożności oskrzeli.

OBJAWY:

OBJAWY:



Uczucie duszności, zaburzenia mowy

Uczucie duszności, zaburzenia mowy



Tachykardia powyżej 120

Tachykardia powyżej 120



Tachypnoe powyżej 25

Tachypnoe powyżej 25



<50% normy- szczytowy wydech

<50% normy- szczytowy wydech



Sinica

Sinica



Bradykardia

Bradykardia



Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości



NZK

NZK

POSTĘPOWANIE

POSTĘPOWANIE

DORAŹNE:

DORAŹNE:



Tlenoterapia 6l na min

Tlenoterapia 6l na min



Nawilżanie

Nawilżanie



Dostęp do naczyń żylnych

Dostęp do naczyń żylnych



Zastosowanie leków (dożylnie

Zastosowanie leków (dożylnie

długodziałające beta-2 sympatykomimetyki,

długodziałające beta-2 sympatykomimetyki,

duże dawki sterydów- DEXAVEN- do 16 mg,

duże dawki sterydów- DEXAVEN- do 16 mg,

METOPRONIZOLUM- do 40 mg

METOPRONIZOLUM- do 40 mg



AMINOFILINA we wlewie dożylnym- działa

AMINOFILINA we wlewie dożylnym- działa

na receptory przyspieszające akcje serca,

na receptory przyspieszające akcje serca,

250 mg w 1 ml, u chorych 5-7 mg na kg m.c.

250 mg w 1 ml, u chorych 5-7 mg na kg m.c.



Uzupełniające: nawadnianie, mukolityki

Uzupełniające: nawadnianie, mukolityki

(jeśli wydolny odruch kaszlowy)

(jeśli wydolny odruch kaszlowy)



Adrenalina- jeśli dochodzi do zaburzeń

Adrenalina- jeśli dochodzi do zaburzeń

świadomości

świadomości



Nie podajemy!!!!

Nie podajemy!!!!

Betablokerów

Betablokerów

(propranolol), captopril,

(propranolol), captopril,

opioidów, dekstranów

opioidów, dekstranów

wysokocząsteczkowych i

wysokocząsteczkowych i

koloidów

koloidów

ZAOSTRZENIE PRZEWLEKŁEJ

ZAOSTRZENIE PRZEWLEKŁEJ

OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC

OBTURACYJNEJ CHOROBY PŁUC



POChP

POChP

jest stanem

jest stanem

postępującego, słabo

postępującego, słabo

odwracalnego ograniczenia

odwracalnego ograniczenia

drożności dróg oddechowych u

drożności dróg oddechowych u

chorego z przewlekłym zapaleniem

chorego z przewlekłym zapaleniem

oskrzeli i (lub) rozedmą płuc,

oskrzeli i (lub) rozedmą płuc,

któremu towarzyszyć może

któremu towarzyszyć może

nadreaktywność oskrzeli.

nadreaktywność oskrzeli.

OBRAZ KLINICZNY

OBRAZ KLINICZNY



Objawy kliniczne zaostrzenia są trudne do

Objawy kliniczne zaostrzenia są trudne do

zdefiniowania ze względu na różnorodność

zdefiniowania ze względu na różnorodność

wywołujących je przyczyn.

wywołujących je przyczyn.

- w zaostrzeniach choroby plwocina jest

- w zaostrzeniach choroby plwocina jest

ropna,

ropna,

-

nasilają się świsty,

nasilają się świsty,

-

tachykardia

tachykardia

-

tachypnoe

tachypnoe

-

dodatkowe szmery oddechowe

dodatkowe szmery oddechowe

-

obrzęki podudzi

obrzęki podudzi

-

pojawia się lub nasila istniejąca sinica

pojawia się lub nasila istniejąca sinica

-

gorączka

gorączka

OBRAZ KLINICZNY

OBRAZ KLINICZNY

-

praca dodatkowych mięśni

praca dodatkowych mięśni

oddechowych

oddechowych

-

zdarzają się zaburzenia świadomości

zdarzają się zaburzenia świadomości



Mogą być również obecne inne objawy

Mogą być również obecne inne objawy

nieswoiste, takie jak:

nieswoiste, takie jak:

-

bezsenność

bezsenność

-

trudności koncentracji

trudności koncentracji

-

złe samopoczucie i przygnębienie

złe samopoczucie i przygnębienie

OCENA

OCENA



Do pełnej charakterystyki choroby

Do pełnej charakterystyki choroby

niezbędne są:

niezbędne są:

1.

1.

EKG

EKG

2.

2.

Stężenie hemoglobiny we krwi

Stężenie hemoglobiny we krwi

3.

3.

PaO

PaO

2

2

, PaCO

, PaCO

2

2

, SaO

, SaO

2

2

4.

4.

Wskaźnik objętości płuc (pojemność

Wskaźnik objętości płuc (pojemność

życiowa -VC, czynnościowa pojemność

życiowa -VC, czynnościowa pojemność

zalegająca –FRC, lub pojemność płuc –

zalegająca –FRC, lub pojemność płuc –

TLC, i wskaźnik odsetkowy objętości

TLC, i wskaźnik odsetkowy objętości

zalegającej w stosunku do całkowitej

zalegającej w stosunku do całkowitej

pojemności płuc –RV/TLC

pojemności płuc –RV/TLC

LECZENIE

LECZENIE



Tlenoterapia

Tlenoterapia



Nebulizacja: salbutamol 2,5 mg co

Nebulizacja: salbutamol 2,5 mg co

1h i Atrovent 0,5 mg co 3h

1h i Atrovent 0,5 mg co 3h



Aminofilina 0,5 mg/kg mc. Na 1h

Aminofilina 0,5 mg/kg mc. Na 1h

dożylnie

dożylnie



Hydrokortyzon 300 mg co 6h

Hydrokortyzon 300 mg co 6h

dożylnie

dożylnie



Antyboityk II rzutu (makrolid,

Antyboityk II rzutu (makrolid,

fluorochinolon)

fluorochinolon)



Leczenie choroby współistniejącej i

Leczenie choroby współistniejącej i

powikłań

powikłań

KRWAWIENIE Z DRÓG

KRWAWIENIE Z DRÓG

ODDECHOWYCH

ODDECHOWYCH



Krwawienie z dróg oddechowych

Krwawienie z dróg oddechowych

przejawia się

przejawia się

krwiopluciem,

krwiopluciem,

czyli odkrztuszaniem krwi lub

czyli odkrztuszaniem krwi lub

krwiście podbarwionej plwociny.

krwiście podbarwionej plwociny.

Nasilenie krwioplucia bywa

Nasilenie krwioplucia bywa

różne: od podbarwionej krwią

różne: od podbarwionej krwią

plwociny do krwotoku płucnego.

plwociny do krwotoku płucnego.

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

Najczęstszą przyczyną umiarkowanego

krwioplucia jest przewlekłe zapalenie
oskrzeli. Do innych przyczyn należą:

•

zapalenie płuc,

•

gruźlica,

•

zakażenie grzybicze,

•

rozstrzenie oskrzeli,

•

mukowiscydoza,

PRZYCZYNY

PRZYCZYNY

•

płucne choroby pasożytnicze (np. glistnica),

ropień płuca, rak płuca,

•

zastoinowa niewydolność krążenia,

•

zwężenie zastawki dwudzielnej,

•

zatorowość płuca,

•

przetoka tętniczo-żylna,

•

nadciśnienie płucne, ziarniniak Wegenera, ,

zachłyśnięcie się ciałem obcym i uraz.

•

Zaburzenia krzepnięcia i małopłytkowość

mogą sprzyjać krwiopluciom w każdym z tych

stanów.

PATOGENEZA

PATOGENEZA

Zgon w przebiegu krwioplucia

następuje zwykle z powodu

uduszenia się, a nie z powodu utraty

krwi.

OBRAZ KLINICZNY

OBRAZ KLINICZNY

Dolegliwości:



chory może się skarżyć na kaszel



ból w klatce piersiowej



duszność lub inne dolegliwości
ogólne

OBRAZ KLINICZNY

OBRAZ KLINICZNY

Wyniki badania fizykalnego:

Chory może być w dobrym stanie ogólnym i czasami

nie ma istotnych objawów choroby: mogą jednak

wystąpić zaburzenia czynności oddechowej. Wynik

badania fizykalnego płuc zależy od choroby

będącej przyczyną krwioplucia.

U chorych z zapaleniem oskrzeli można stwierdzić

furczenie,

z zastoinową niewydolnością krążenia – rzężenia,
z odmą opłucnową – ściszenie szmerów

oddechowych,

z zawałem płuca – tarcie opłucnowe.

OCENA

OCENA



1. Badania

1. Badania

morfologii krwi i

morfologii krwi i

radiologiczne klatki piersiowej

radiologiczne klatki piersiowej



2. Inne badania laboratoryjne:

2. Inne badania laboratoryjne:



czas protrombinowy (PT) i częściowy czas

czas protrombinowy (PT) i częściowy czas

tromboplastynowy (PTT)

tromboplastynowy (PTT)



elektrolity

elektrolity



mocznik i kreatynina

mocznik i kreatynina



glukoza

glukoza



grupa krwi (próba krzyżowa w przypadku

grupa krwi (próba krzyżowa w przypadku

krwotoku płucnego)

krwotoku płucnego)



mocz (badanie ogólne)

mocz (badanie ogólne)



EKG

EKG

OCENA

OCENA



3. Badania specjalistyczne należy wykonać

3. Badania specjalistyczne należy wykonać

w zależności od podejrzenia procesu

w zależności od podejrzenia procesu

chorobowego.

chorobowego.

Przykłady:

Przykłady:



a) Jeśli podejrzewa się zatorowość płucną, to

a) Jeśli podejrzewa się zatorowość płucną, to

wskazane jest przeprowadzenie

wskazane jest przeprowadzenie

pulsoksymetrii lub gazometrii, UDP,

pulsoksymetrii lub gazometrii, UDP,

scyntygrafii V/Q płuc lub angiografii

scyntygrafii V/Q płuc lub angiografii

płucnej.

płucnej.



b) Jeśli podejrzewa się proces nowotworowy,

b) Jeśli podejrzewa się proces nowotworowy,

to należy wykonać bronchoskopię lub

to należy wykonać bronchoskopię lub

tomografię komputerową (TK)

tomografię komputerową (TK)

LECZENIE

LECZENIE



1. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie

1. Podstawowe znaczenie ma utrzymanie

drożności światła dróg oddechowych,

drożności światła dróg oddechowych,

zapewnienie właściwego oddychania i

zapewnienie właściwego oddychania i

krążenia.

krążenia.



a)

a)

Drogi oddechowe.

Drogi oddechowe.

Jeżeli z powodu

Jeżeli z powodu

krwawienia zagraża obturacja dróg

krwawienia zagraża obturacja dróg

oddechowych, to należy chorego zaintubować,

oddechowych, to należy chorego zaintubować,

najlepiej za pomocą szerokiej rurki

najlepiej za pomocą szerokiej rurki

dotchawiczej, przez którą łatwo odsysać krew.

dotchawiczej, przez którą łatwo odsysać krew.

LECZENIE

LECZENIE



b)

b)

Oddychanie.

Oddychanie.

W celu utrzymania właściwego

W celu utrzymania właściwego

wysycenie krwi tlenem należy podawać tlen.

wysycenie krwi tlenem należy podawać tlen.

Jeżeli wiadomo które płuco jest źródłem

Jeżeli wiadomo które płuco jest źródłem

krwawienia, to należy pacjenta ułożyć na

krwawienia, to należy pacjenta ułożyć na

chorym boku, aby ograniczyć do minimum

chorym boku, aby ograniczyć do minimum

rozlewanie się krwi w płucach i poprawić

rozlewanie się krwi w płucach i poprawić

wentylację.

wentylację.



c)

c)

Krążenie.

Krążenie.

Należy zapewnić dostęp do żyły,

Należy zapewnić dostęp do żyły,

aby w razie potrzeby móc podawać krystaloidy

aby w razie potrzeby móc podawać krystaloidy

lub preparaty krwi. Należy ściśle monitorować

lub preparaty krwi. Należy ściśle monitorować

podstawowe parametry życiowe pacjenta.

podstawowe parametry życiowe pacjenta.

Ogólne zasady postepowania w

Ogólne zasady postepowania w

krwawieniu z dróg oddechowych

krwawieniu z dróg oddechowych



Obecność płynu w przestrzeni

opłucnowej przekraczająca

jego fizjologiczną objętość (20

ml) związana z: przesiękiem,

wysiękiem, uszkodzeniem

naczyń krwionośnych lub

limfatycznych.



 



Duszność



Ból w klatce piersowej



Kaszel



Osłabienie, zniesienie szmeru

pęcherzykowego



Stłumienie opukowe



Osłabione drżenie głosowe



Płyn po stronie chorej



Zapewnij drożność dróg oddechowych



100% tlenu do oddychania



Zapewnij dostęp do żyły



Transport do szpitala



Drenaż opłucnej:

Pozycja siedząca,
Linia pachowa środkowa - 5 pmż



Jednorazowo maksymalnie 1000 ml. Nie

więcej niż 2l/dobę

 
 

RODZAJE:



Zamknięta



Otwarta

OBJAWY:



Duszność



Ból w klatce
piersiowej



Osłabienie, zniesienie szmeru
pęcherzykowego



Wypuk bębenkowy



Odma podskórna, trzeszczenia
podskórne



Przesuniecie tchawicy na stronę
zdrową



Ocena ABC



Tlen do oddychania



Wkłucia do naczyń
obwodowych



Komfort termiczny



Odbarczenie odmy jeśli
wskazane



Transport do szpitala



Wskazania do nakłucia klatki
piersiowej

Objawy ostrej niewydolności

oddechowej z sinicą

Objawy wstrząsu
Zaburzenia świadomości



Miejsca nakłucia klatki piersiowej:

II przestrzeń międzyżebrowa w linii

środkowo- obojczykowej