stany ostre w chorobach ukladu oddechowego

stany ostre w chorobach układu oddechowego

wprowadzenie

składowe górnych dróg oddechowych

- nos ( jama nosowa )

- gardło

Składowe dolnych dróg oddechowych

- krtań

- tchawica

- oskrzela

- płuca z opłucną ( narząd wymiany gazowej )

Funkcje układu oddechowego

- pobranie tlenu z otoczenia

- oczyszczenie, ogrzanie i nawilżanie wdychanego powietrza

- transport powietrza do narządu oddechowego ( płuc )

- dostarczenie tlenu do tkanek ( oraz wydalenie dwutlenku węgla z tkanek ) do narządu oddechowego( tę funkcję przejmuje układ krwionośny )

- wydalanie produktów końcowych z organizmu

Ostra niewydolność oddechowa

Definicja

- zaburzenie homeostazy ustroju polegające na niemożności utrzymania prężności tlenu ( PaO₂ ) i dwutlenku węgla ( PaCO₂ ) we krwi tętniczej w granicach uznanych za fizjologiczne.

- stan, w którym na skutek nagłych zaburzeń czynności układu oddechowego dochodzi do upośledzenia wymiany gazowej w płucach prowadząc do pojawienia się hipoksemii ( obniżenie ciśnienia cząsteczkowego O₂ we krwi tętniczej poniżej 60 mmHg ) oraz hiperkapnii ( podwyższenie ciśnienia cząsteczkowego CO₂ powyżej 50 mmHg ).

Normy fizjologiczne:

- PaO₂ 75-100 mmHg

- PaCO₂ 35-45 mmHg

- pH krwi tętniczej 7,45

Przyczyny

1. zmiany OUN

- uszkodzenie OUN ( wylewy, urazy )

- ciężkie zmiany metaboliczne ( w tym ciężka kwasica )

- uszkodzenie ośrodka oddechowego ( udar, guz, leki )

- zatrucia ( toksyny, leki )

2. zmiany obturacyjne ( zaporowe )

- skurcz oskrzeli ( astma, POChP, anafilaksja )

- wydzielina w procesie zapalnym

- ciało obce w drogach oddechowych

3. zmiany restrykcyjne ( ograniczające )

- obrzęk płuc ( kardio- i niekardiogenny )

- ciężkie zapalenie płuc

- niedobór surfaktantu ( zespół błon szklistych ¹)

- obszary niedodmy płuc

- odma opłucnowa

4. zmiany hipodynamiczne ( mechaniki klatki piersiowej )

- urazy klatki piersiowej ( żebra, przepona )

- stwardnienie rozsiane ( SM )

Patofizjologia

Objawy

- duszność

-tachypnoe > 30/min.

- zaburzenia stanu świadomości ( początkowo pobudzenie, następnie w wyniku postępującej hiperkapnii, apatia, senność )

- sinica

- poty

- tendencje do przyjmowania pozycji siedzącej lub orthopnoe

- uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych

- trudności w mówieniu

- przyspieszenie akcji serca

- zwolnienie akcji serca- przy skrajnym niedotlenieniu

- przyspieszony oddech ( tachypnoe ) > 30/min.

- zmniejszenie ilości oddechu ( bradypnoe ) - przy skrajnym niedotlenieniu

- wzrost ciśnienia tętniczego krwi

- w zależności od przyczyny niewydolności oddechowej mogą pojawić się w badaniu fizykalnym płuc: rzężenia, świsty lub ściszone szmery oddechowe

Kryteria rozpoznawcze ONO

Kliniczne laboratoryjne

- duszność - PaO₂ < 60 mmHg

- tachypnoe - PaCO₂ > 50 mmHg

- uruchomienie dodatkowych mięśni oddechowych - pH < 7,35

- sinica - SaO₂ < 80%

- zaburzenia świadomości

Postępowanie diagnostyczne

- badanie podmiotowe

- badanie przedmiotowe

- badanie gazometryczne

- saturacja krwi włośniczkowej ( SaO₂ )

- pomiar PaO₂ po 10 – 15 min. oddychania 100% tlenem

- RTG klatki piersiowej

- EKG

Leczenie

- algorytm ABC

- udrożnienie dróg oddechowych

- bezwzględna tlenoterapia

- stałe monitorowanie pacjenta ( oddech, tętno, ciśnienie tętnicze, pulsoksymetria )

- założenie dwóch wkłuć do żył obwodowych

- intubacja dotchawicza – wskazania:

PaO₂ < 50 mmHg
PaCO₂ > 50 mmHg
SaO₂ < 80%
GCS < 8 pkt.

Dalsze postępowanie uzależnione jest od przyczyny wywołującej niewydolność oddechową.

Astma i POChP

Definicja astmy

To przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych.

Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu , duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu występujących szczególnie w nocy lub nad ranem. Epizodom tym towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, często występująca samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Epidemiologia

- jedna z najczęstszych chorób układu oddechowego ( w Polsce ok.2 mln. osób )

- astma występuje u ok. 10 – 15% dzieci oraz 5 – 10% dorosłych

- częściej pojawia się w krajach wysoko uprzemysłowionych

- wzrost zachorowań jest problemem ogólnoświatowym

- zbyt rzadko rozpoznawana

Typy astmy

- astma atopowa ( alergiczna – zewnątrzpochodna )

Czynnikiem inicjującym są alergeny; uczulenie prowadzi do syntezy w organizmie alergika swoistych immunoglobulin E i uwolnienia mediatorów zapalenia alergicznego; pojawia się najczęściej w dzieciństwie.

- astma nieatopowa ( niealergiczna – wewnątrzpochodna )

W patomechanizmie nie stwierdza się udziału alergenu, najczęściej pojawia się u dorosłych.

Etiologia zaostrzeń astmy

- zagrażające życiu zaostrzenie astmy może wystąpić u każdego chorego na astmę, ale nie musi.

- wystąpienie takiego stanu może mieć trojaki przebieg:

Może pojawić się w sposób nagły, nieprzewidywalny i bez konkretnego czynnika wyzwalającego. Bardzo często jest przyczyną nagłego zgonu.
Rozpoczyna się łagodnie i nasila z upływem czasu. Dość często pierwsze objawy lekceważone przez chorego ( „ może przejdzie…”) . W ten sposób chory może doprowadzić się do stanu krytycznego.
Nagłe pogorszenie na skutek zadziałania czynników dodatkowych. Wśród nich wyróżnić należy bodźce, które powodują tylko skurcz oskrzeli, tzw. czynniki inicjujące ( wysiłek fizyczny, mgła, zimne powietrze itp.)

Czynniki prowadzące do wystąpienia ataku/zaostrzenia astmy

- nieznany/brak

- infekcja układu oddechowego

- wysiłek fizyczny

- emocje, stres

- ekspozycja na alergeny

- działanie substancji drażniących

- nocny napad duszności

- NLPZ

- zimne powietrze

- odstawienie leków

Rozpoznanie astmy oskrzelowej

- wstępna ocena stanu chorego powinna opierać się na wywiadzie, dokładnym badaniu przedmiotowym, oraz ocenie wykonanych badań dodatkowych ( spirometria, gazometria )

- w trakcie wstępnej oceny chorego z ciężkim zaostrzeniem należy jednak ograniczyć się do wykonania tylko tych badań, które nie opóźniają leczenia, i które mogą mieć wpływ na dalsze postępowanie.

Parametry spirometryczne:

PEV – szczytowa objętość wydechowa

FEV – natężona objętość wydechowa

Objawy

- znaczna duszność wymuszająca pozycję orthopnoe

- ucisk w klatce piersiowej

- lęki i wzmożona potliwość

- męczący kaszel z odpluwaniem niewielkiej ilości lepkiej plwociny

- Przyspieszenie częstości oddechu > 25/min.

- przyspieszenie częstości tętna > 120/min.

- niemożność powiedzenia krótkiego zdania na pojedynczym wydechu

- świsty słyszalne nawet bez osłuchiwania

- sinica

- napinanie dodatkowych mięśni oddechowych

- spadek PEV do 50% normy lub o 50% w stosunku do najlepszego wyniku danego chorego

- hiperinflacja i rozdęcie płuc w badaniu RTG klatki piersiowe

Objawy zagrażające życiu chorego

- zaburzenia świadomości

- zwolnienie częstości oddechu

- zwolnienie częstości tętna

- całkowita niewydolność oddechowa ( hipoksemia i hperkapnia )

- wystąpienie powikłań kardiologicznych ( zaburzenia rytmu serca, zawał serca )

Przewlekła Obturacyjna Choroba Płuc ( POChP, ang. COPD )

Zespół chorobowy charakteryzujący się przewlekłą dusznością i ograniczonym przepływem powietrza przez drogi oddechowe, co jest spowodowane przez skurcz oskrzeli.

W POChP rozróżnia się dwa typy :

1. rozedma płuc – trwałe, nadmierne rozszerzenie się oskrzelików końcowych, któremu towarzyszy zniszczenie struktur oskrzelikowo-pęcherzykowych.

2. przewlekłe zapalenie oskrzeli – kaszel z odksztuszaniem prawie każdego dnia co najmniej przez trzy miesiące w roku przez dwa kolejne lata

Przyczyny

- palenie tytoniu

- mukowiscydoza

- niedobór α 1 antytrypsyny

- narażenia zawodowe ( praca w zimnie, pyłach, dymie )

Objawy kliniczne

- duszność występująca przez kilka miesięcy, a nawet lat. Jest główną przyczyną szukania pomocy lekarskiej przez pacjenta. Początkowo jest obecna tylko przy większym wysiłku, w miarę postępu choroby narasta, występując w spoczynku, utrudniając normalne funkcjonowanie.

Mogą jej towarzyszyć świszczący oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej oraz uporczywy, produktywny lub bezproduktywny kaszel. Kaszel ma charakter przewlekły. Jest jednym z pierwszych objawów POChP, zwłaszcza u palaczy tytoniu.

Plwocina może zawierać krew (krwioplucie) i ulegać zagęszczaniu zwykle w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych. Odkrztuszanie dużej ilości plwociny może świadczyć o obecności rozstrzeni oskrzeli. Z kolei duża ilość ropnej wydzieliny może być pierwszym objawem rozpoczynającego się zaostrzenia.

Zaawansowana POChP może prowadzić do sinicy spowodowanej spadkiem saturacji (obniżenie wysycenia hemoglobiny tlenem). W bardzo zaawansowanych przypadkach POChP może prowadzić do rozwinięcia się serca płucnego z powodu wzmożonej pracy, jaką musi wykonać serce, aby pokonać zwiększony opór łożyska płucnego.

Do innych objawów zalicza się przyspieszenie oddechu (tachypnoe) i świsty słyszalne w osłuchiwaniu stetoskopem, a także obniżenie tolerancji wysiłku. W zaawansowanych postaciach może występować również spadek masy ciała, jadłowstręt, omdlenia w trakcie napadów kaszlu, depresja.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić wspomnianą wyżej sinicę oraz świsty nad polami płucnymi (świadczące o obturacji w drzewie oskrzelowym). Do innych zjawisk osłuchowych mogących występować w przebiegu POChP należą: ściszenie szmeru pęcherzykowego (obecność rozedmy) oraz trzeszczenia w fazie wdechowej. Często nie można wysłuchać tonów serca (typowym miejscem osłuchiwania serca u ludzi z POChP jest okolica nad wyrostkiem mieczykowatym). Widoczna jest nieprawidłowa budowa ścian klatki piersiowej, chory często oddycha przez "zasznurowane usta", widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych, wokół kostek mogą występować obrzęki świadczące o niewydolności prawokomorowej serca.

Rozpoznanie

Złotym standardem w rozpoznaniu i monitorowaniu choroby jest spirometria. Na podstawie obrazu klinicznego można z dużą pewnością podejrzewać rozpoznanie, niemniej ostatecznym dowodem potwierdzającym jest wynik badania spirometrycznego. Spirometrię należy wykonać u każdego pacjenta z podejrzeniem POChP. Stwierdzenie upośledzenia natężonej pojemności życiowej (FVC) poniżej 80% wartości należnej (dostosowanej do płci, wieku, wzrostu i rasy) oraz zmniejszenie wskaźnika Tiffeneau² poniżej 70%, potwierdzają rozpoznanie. Na podstawie wartości spirometrycznych dokonuje się szacunkowego podziału choroby na stadia (patrz sekcja przebieg naturalny).W przeglądzie systematycznym wykazano, że żaden pojedynczy objaw przedmiotowy lub podmiotowy, nie może jednoznacznie wskazać na rozpoznanie POChP[42]. W jednym z badań wykazano, że jednoczesne stwierdzenie w wywiadzie: 30 paczkolat, osłabienia odgłosów oddechowych i szczytowy przepływ wynoszący <350 l/min, dają łącznie 98% czułość prawidłowego zdiagnozowania POChP.

Leczenie

- ocena dotychczasowego leczenia

- natychmiastowa tlenoterapia ( 4 –6 l/min.) przy użyciu wąsów tlenowych lub masek ( wolne przepływy- może być źle tolerowana przez pacjenta )

- zapewnienie dostępu do żyły

Leki pierwszego rzutu

1. szybko działający β₂- mimetyk

- salbutamol ( ventolin )2,5 – 5 mg przez nebulizator co 15-20 min. lub

- salbutamol przez MDI ( inhalator ) ze spacerem 16 wziewów co 15-20 min. lub

- salbutamol 0,5-1,0 mg i.v. lub

- inne : Albuterol, Fenoterol ( berotec ), Formoterol, Orcyprenalina ( astmopent ), terrbutalina podane w równoważnej dawce

2. glikokortykosteroidy systemowe

- hydrocortison 200-300 mg i.v. lub równoważna dawka metyloprednizolonu lub

- prednizolon 40 – 60 mg doustnie

3. cholinolityki – nie wolno stosować w jaskrze i przy przeroście prostaty

- bromek ipratropium ( atrovent ) w nebulizacji 0,5 mg co 4-6 godzin

Leki drugiego rzutu

- siarczan magnezu 2g podane dożylnie w powolnym wlewie ( ok. 20 min. )

- metyloksantyny:

Aminophyllina lub teofilina 5-7 mg/kg m.c. w bolusie jeśli chory nie otrzymywał preparatów teofiliny, a następnie w stałym wlewie 0,5-0,7 mg/kg/godz. Lub bez bolusa gdy chory otrzymywał już ten lek
Adrenalina 0,3 mg podskórnie, może być powtarzana trzykrotnie w odstępach 20 minutowych.

W trakcie leczenia należy monitorować:

- stan świadomości

- saturację

- stan duszności ( możliwość mówienia )

- liczbę oddechów

- intensywność świstów

- tętno

- ciśnienie tętnicze

Gdy dotychczasowe leczenie nieskuteczne → intubacja, sztuczna wentylacja, leki sedacyjne

Zespół błon szklistych ( HMD ) – wywołany jest niedoborem surfaktantu w pęcherzykach płucnych, co doprowadza do ich zapadania się i utrudnia rozprężanie płuc ( obniża podatność ). Noworodek musi wykonywać większą pracę w celu utrzymania oddychania, gdyż powierzchnia wymiany gazowej stopniowo zmniejsza się. Klasyczne objawy to : postękiwanie, pochrząkiwanie i zaciąganie przy wdechu, sinica, płytki oddech, zaostrzone szmery oddechowe.↩
Wskaźnik Tiffeneau- (ang. forced expiratory volume in one second % of vital capacity) - czyli wskaźnik FEV1%VC - określa stosunek FEV1 (natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej) do pojemności życiowej (VC) wyrażony w procentach pojemności życiowej. Obniżenie tego wskaźnika świadczy o obturacji dróg oddechowych i jest określane w trakcie spirometrii. Spadek FEV1%VC poniżej 70% pozwala na rozpoznanie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Jest też jednym ze składników pozwalającym na określenie ciężkości przebiegu astmy oskrzelowej.↩