Pielęgnowanie

Pielęgnowanie

niepełnosprawnych

niepełnosprawnych

Rehabilitacja chorych po

Rehabilitacja chorych po

zawale mięśnia sercowego

zawale mięśnia sercowego

Zagrożenie chorobami układu krążenia ma od

Zagrożenie chorobami układu krążenia ma od

wielu lat tendencję wzrostową, jest to głównym

wielu lat tendencję wzrostową, jest to głównym

problemem opieki medycznej w Polsce.

problemem opieki medycznej w Polsce.

Zawał mięśnia sercowego i choroba wieńcowa

Zawał mięśnia sercowego i choroba wieńcowa

są najczęstszymi przyczynami zgonów w Polsce.

są najczęstszymi przyczynami zgonów w Polsce.

Co roku zapada na tą chorobę około 100

Co roku zapada na tą chorobę około 100

tysięcy osób, głównie mężczyzn, 40% z pośród tych

tysięcy osób, głównie mężczyzn, 40% z pośród tych

osób umiera w ciągu roku. Coraz częściej

osób umiera w ciągu roku. Coraz częściej

schorzenie to dotyczy ludzi młodych poniżej 40

schorzenie to dotyczy ludzi młodych poniżej 40

roku życia.

roku życia.

Choroby układu krążenia a zwłaszcza choroba

Choroby układu krążenia a zwłaszcza choroba

niedokrwienna, zawał mięśnia sercowego,

niedokrwienna, zawał mięśnia sercowego,

nadciśnienie tętnicze są obecnie najczęstszymi

nadciśnienie tętnicze są obecnie najczęstszymi

przyczynami niezdolności do pracy w krajach

przyczynami niezdolności do pracy w krajach

bogatych i wysoko rozwiniętych.

bogatych i wysoko rozwiniętych.

Jest to duży problem medyczny, społeczny

Jest to duży problem medyczny, społeczny

i ekonomiczny. Leczenie tych pacjentów jest

i ekonomiczny. Leczenie tych pacjentów jest

długotrwałe

długotrwałe

i bardzo kosztowne.

i bardzo kosztowne.

Rehabilitacja kardiologiczna w obecnym

Rehabilitacja kardiologiczna w obecnym

kształcie dotyczy wielu aspektów życia chorego.

kształcie dotyczy wielu aspektów życia chorego.

Oprócz usprawniania ruchowego istotnym celem

Oprócz usprawniania ruchowego istotnym celem

jest oddziaływanie na psychikę aby zmniejszyć

jest oddziaływanie na psychikę aby zmniejszyć

stres chorego i przywrócić mu równowagę

stres chorego i przywrócić mu równowagę

emocjonalną oraz ułatwić przystosowanie do

emocjonalną oraz ułatwić przystosowanie do

zmian w stylu życia po zawale mięśnia

zmian w stylu życia po zawale mięśnia

sercowego

sercowego

Badania pacjentów dla potrzeb

rehabilitacji kardiologicznej.

•

istotnych informacji dostarcza badanie

istotnych informacji dostarcza badanie

elektrokardiograficzne,

elektrokardiograficzne,

•

temperatura ciała,

temperatura ciała,

•

zwiększenie liczby białych krwinek

zwiększenie liczby białych krwinek

(leukocytoza),

(leukocytoza),

•

przyspieszone opadanie krwinek (OB),

przyspieszone opadanie krwinek (OB),

•

w ostrym okresie zawału ma ocena

w ostrym okresie zawału ma ocena

aktywności enzymów we krwi, przede

aktywności enzymów we krwi, przede

wszystkim aminotransferazy –

wszystkim aminotransferazy –

asparaginową

asparaginową

i alaninową (tzw.AspAT i AlAt),

i alaninową (tzw.AspAT i AlAt),

dehydrogenaze mleczanową (LDH) i

dehydrogenaze mleczanową (LDH) i

hydroksymasłową (HBD) oraz kinazę

hydroksymasłową (HBD) oraz kinazę

fosfokreatynową (CPK). Zmiany jakie

fosfokreatynową (CPK). Zmiany jakie

zachodzą w aktywności tych enzymów są

zachodzą w aktywności tych enzymów są

wynikiem martwicy komórek mięśnia

wynikiem martwicy komórek mięśnia

sercowego w obszarze zawału. Stopień

sercowego w obszarze zawału. Stopień

aktywności enzymów świadczy o

aktywności enzymów świadczy o

rozległości ogniska martwicy, które

rozległości ogniska martwicy, które

wywołał zawał.

wywołał zawał.

•

echokardiografia - dzięki temu badaniu

echokardiografia - dzięki temu badaniu

można uzyskać diagnostykę:

można uzyskać diagnostykę:

a) morfologiczną serca, która ukazuje

a) morfologiczną serca, która ukazuje

powiększenie serca, stan zastawek, wykazuje

powiększenie serca, stan zastawek, wykazuje

skrzepliny i istniejące powikłania takie jak

skrzepliny i istniejące powikłania takie jak

płyn w osierdziu, oderwanie mięśnia

płyn w osierdziu, oderwanie mięśnia

brodawkowatego, pęknięcie przegrody

brodawkowatego, pęknięcie przegrody

międzykomorowej.

międzykomorowej.

b) czynnościową serca, która pozwala

b) czynnościową serca, która pozwala

ocenić ruchomość ścian, wydolność serca

ocenić ruchomość ścian, wydolność serca

jako pompy, a także ocenę przepływu krwi w

jako pompy, a także ocenę przepływu krwi w

kolorowym badaniu dopplerowskim.

kolorowym badaniu dopplerowskim.

•

diagnostyka radioizotopowa:

diagnostyka radioizotopowa:

Jest to scyntygrafia zawału, dzięki

Jest to scyntygrafia zawału, dzięki

której uwidocznione zastają obszary

której uwidocznione zastają obszary

martwicy mięśnia sercowego. Stosuje się

martwicy mięśnia sercowego. Stosuje się

immunoscyntygrafię, za pomocą

immunoscyntygrafię, za pomocą

znakowanych przeciwciał. W żywych

znakowanych przeciwciał. W żywych

komórkach serca występuje miozyna

komórkach serca występuje miozyna

wewnątrzkomórkowo a uwalnia się z

wewnątrzkomórkowo a uwalnia się z

miocytów dopiero po ich obumarciu.

miocytów dopiero po ich obumarciu.

•

tomografia komputerowa. Ukazuje

tomografia komputerowa. Ukazuje

odwracalne zmniejszenie aktywności w

odwracalne zmniejszenie aktywności w

obszarach niedokrwienia mięśnia sercowego

obszarach niedokrwienia mięśnia sercowego

i nieodwracalny ubytek aktywności w

i nieodwracalny ubytek aktywności w

obszarach martwiczych i bliznowatych.

obszarach martwiczych i bliznowatych.

•

wentrykulografia radioizotopowa z użyciem

wentrykulografia radioizotopowa z użyciem

albuminy znakowanej technetem 99m.

albuminy znakowanej technetem 99m.

To badanie wykazuje regionalne zaburzenia

To badanie wykazuje regionalne zaburzenia

ruchomości albo bliznowatych obszarów

ruchomości albo bliznowatych obszarów

ściany komory. Wykazuje zmniejszenie frakcji

ściany komory. Wykazuje zmniejszenie frakcji

wyrzutowej lewej komory w razie

wyrzutowej lewej komory w razie

niewydolności lewokomorowej.

niewydolności lewokomorowej.

•

Pozytronowa tomografia komputerowa

Pozytronowa tomografia komputerowa

emisyjna (PET), ta metoda pozwala ocenić

emisyjna (PET), ta metoda pozwala ocenić

aktywność metaboliczną badanego mięśnia.

aktywność metaboliczną badanego mięśnia.

Na tej podstawie można odróżnić obszary

Na tej podstawie można odróżnić obszary

blizn pozawałowych od żywego, prawidłowo

blizn pozawałowych od żywego, prawidłowo

ukrwionego mięśnia sercowego.

ukrwionego mięśnia sercowego.

•

Tomografia komputerowa rezonansu

Tomografia komputerowa rezonansu

magnetycznego (NMR) pozwala na ocenę

magnetycznego (NMR) pozwala na ocenę

rozległości zwału, wykazuje obecność

rozległości zwału, wykazuje obecność

skrzeplin tętniaków ściany komory oraz

skrzeplin tętniaków ściany komory oraz

umożliwia określenie frakcji wyrzutowej

umożliwia określenie frakcji wyrzutowej

•

Tomografia komputerowa z użyciem

Tomografia komputerowa z użyciem

strumienia elektronów (EBCT), zastosowanie

strumienia elektronów (EBCT), zastosowanie

tej metody dla NMR, dodatkowo pozwala na

tej metody dla NMR, dodatkowo pozwala na

ocenę dużych naczyń wieńcowych.

ocenę dużych naczyń wieńcowych.

•

Cewnikowanie lewej części serca pozwala

Cewnikowanie lewej części serca pozwala

na pomiar ciśnienia i obniżenie objętości

na pomiar ciśnienia i obniżenie objętości

wyrzutowej.

wyrzutowej.

•

Koronarografia ukazuje miejsca zwężone

Koronarografia ukazuje miejsca zwężone

i zatkane tętnice wieńcowe.

i zatkane tętnice wieńcowe.

Psychologiczne problemy osób z

Psychologiczne problemy osób z

chorobami układu krążenia

chorobami układu krążenia

W większości przypadków choroba serca

W większości przypadków choroba serca

zaskakuje pacjentów, pojawiając się nagle wyłącza

zaskakuje pacjentów, pojawiając się nagle wyłącza

ich z dotychczasowo pełnionych ról społecznych.

ich z dotychczasowo pełnionych ról społecznych.

Chory uświadamia sobie, że jego życie jest

Chory uświadamia sobie, że jego życie jest

zagrożone, w związku z tym przeżywa bardzo silny

zagrożone, w związku z tym przeżywa bardzo silny

lęk związany z obawą o życie i o własną przyszłość,

lęk związany z obawą o życie i o własną przyszłość,

co często prowadzi do reakcji depresyjnych.

co często prowadzi do reakcji depresyjnych.

W momencie korzystnego rokowania,

W momencie korzystnego rokowania,

chory po wyjściu z krytycznego okresu

chory po wyjściu z krytycznego okresu

przejściowego zaczyna zdawać sobie sprawę,

przejściowego zaczyna zdawać sobie sprawę,

że jego układ krążenia jest uszkodzony i ma

że jego układ krążenia jest uszkodzony i ma

tego świadomość.

tego świadomość.

Wynikają także ograniczenia jakie

Wynikają także ograniczenia jakie

stawia choroba i do których pacjent musi się

stawia choroba i do których pacjent musi się

przystosować. Sam pobyt na oddziale

przystosować. Sam pobyt na oddziale

szpitalnym i w zależności od stanu zdrowia,

szpitalnym i w zależności od stanu zdrowia,

podłączenie aparatury stwarza dla pacjenta

podłączenie aparatury stwarza dla pacjenta

dodatkowy stres.

dodatkowy stres.

Taka sytuacja może doprowadzić do

Taka sytuacja może doprowadzić do

utrwalenia reakcji depresyjnych i zachwiania

utrwalenia reakcji depresyjnych i zachwiania

systemu wartości pacjenta. Konsekwencją

systemu wartości pacjenta. Konsekwencją

tego może być bezsenność, obniżony nastrój

tego może być bezsenność, obniżony nastrój

i pogłębiająca stres obawa o przyszłość

i pogłębiająca stres obawa o przyszłość

swoją

swoją

i najbliższych.

i najbliższych.

W takim momencie pacjentowi należy

W takim momencie pacjentowi należy

zapewnić pomoc psychologa w celu

zapewnić pomoc psychologa w celu

obniżenia poziomu lęku, udzielenia wsparcia

obniżenia poziomu lęku, udzielenia wsparcia

psychicznego

psychicznego

i wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa.

i wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa.

Psycholog współpracując z zespołem

Psycholog współpracując z zespołem

terapeutycznym ma możliwość uspokojenia

terapeutycznym ma możliwość uspokojenia

chorego poprzez udzielenie informacji i

chorego poprzez udzielenie informacji i

wyjaśnienie wątpliwości jakie dręczą

wyjaśnienie wątpliwości jakie dręczą

pacjenta.

pacjenta.

Można ułatwić odreagowanie emocji

Można ułatwić odreagowanie emocji

przez zachęcenie chorego do mówienia o

przez zachęcenie chorego do mówienia o

swoich obawach i odczuciach. Ważnym

swoich obawach i odczuciach. Ważnym

aspektem jest pomoc choremu w

aspektem jest pomoc choremu w

zaakceptowaniu swojej choroby, metod

zaakceptowaniu swojej choroby, metod

leczenia i ograniczeń jakie przyniosła za

leczenia i ograniczeń jakie przyniosła za

sobą choroba.

sobą choroba.

W pierwszej fazie choroby chory jest

W pierwszej fazie choroby chory jest

informowany przez lekarza o ograniczeniach

informowany przez lekarza o ograniczeniach

jakie musi wprowadzić do swojego stylu

jakie musi wprowadzić do swojego stylu

życia. Jeśli chory nie będzie miał

życia. Jeśli chory nie będzie miał

dostatecznie zrozumiale dla niego

dostatecznie zrozumiale dla niego

przekazanych tych informacji, nie będzie

przekazanych tych informacji, nie będzie

rozumiał sensu wprowadzania tych

rozumiał sensu wprowadzania tych

ograniczeń

ograniczeń

i tym samym będzie miał zniekształcony

i tym samym będzie miał zniekształcony

obraz swojej choroby.

obraz swojej choroby.

Najważniejszą rzeczą jest pomoc

Najważniejszą rzeczą jest pomoc

w zaakceptowaniu i zrozumieniu ograniczeń

w zaakceptowaniu i zrozumieniu ograniczeń

wynikających istniejącego etapu choroby

wynikających istniejącego etapu choroby

poprzez uświadomienie nowej sytuacji

poprzez uświadomienie nowej sytuacji

życiowej w jakiej ten chory się znalazł.

życiowej w jakiej ten chory się znalazł.

Niezbędna może być tu współpraca z rodziną,

Niezbędna może być tu współpraca z rodziną,

która pozwoli na szybsze przystosowanie się

która pozwoli na szybsze przystosowanie się

pacjenta do nowego stylu życia. Tego typu

pacjenta do nowego stylu życia. Tego typu

współdziałanie pozwala na szybszy proces

współdziałanie pozwala na szybszy proces

zdrowienia.

zdrowienia.

Rehabilitacja pacjentów po

zawale mięśnia sercowego jako

program prewencji wtórnej.

Kompleksową rehabilitację należy zastosować

Kompleksową rehabilitację należy zastosować

u każdego chorego na chorobę niedokrwienną serca,

u każdego chorego na chorobę niedokrwienną serca,

przede wszystkim jednak u chorych po przebytym

przede wszystkim jednak u chorych po przebytym

zawale serca jako element prewencji wtórnej.

zawale serca jako element prewencji wtórnej.

Formy aktywności ruchowej oraz psychoterapię

Formy aktywności ruchowej oraz psychoterapię

należy zalecać również osobom zdrowym ale

należy zalecać również osobom zdrowym ale

zagrożonym chorobom niedokrwienną serca wobec

zagrożonym chorobom niedokrwienną serca wobec

stwierdzenia u nich kilku czynników zagrożenia, są to

stwierdzenia u nich kilku czynników zagrożenia, są to

w tedy działania prewencji pierwotnej.

w tedy działania prewencji pierwotnej.

W skład rehabilitacji medycznej pacjentów po

W skład rehabilitacji medycznej pacjentów po

zawale mięśnia sercowego w poszczególnych jego

zawale mięśnia sercowego w poszczególnych jego

okresach wchodzą:

okresach wchodzą:

•

leczenie farmakologiczne,

leczenie farmakologiczne,

•

ćwiczenia fizyczne,

ćwiczenia fizyczne,

•

zajęcia sportowo - rekreacyjne,

zajęcia sportowo - rekreacyjne,

•

leczenie chirurgiczne,

leczenie chirurgiczne,

•

psychoterapia.

psychoterapia.

Rehabilitacja po zawale mięśnia sercowego

Rehabilitacja po zawale mięśnia sercowego

jest bardzo istotnym elementem dla chorego.

jest bardzo istotnym elementem dla chorego.

Pozwala na przywrócenie sprawności fizycznej,

Pozwala na przywrócenie sprawności fizycznej,

psychoterapia pozwala na opanowanie lęku.

psychoterapia pozwala na opanowanie lęku.

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna daje

Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna daje

szanse choremu aby mógł odzyskać zarówno

szanse choremu aby mógł odzyskać zarówno

zdrowie

zdrowie

jak i samodzielność.

jak i samodzielność.

Fazy rehabilitacji pacjentów

po zawale mięśnia sercowego.

Rehabilitację pozawałową można podzielić na kilka

Rehabilitację pozawałową można podzielić na kilka

etapów:

etapów:

1.

1.

Okres wczesny

Okres wczesny

– to czas pobytu pacjenta w

– to czas pobytu pacjenta w

oddziale

oddziale

intensywnej opieki medycznej,

intensywnej opieki medycznej,

kardiologiczny,

kardiologiczny,

internistyczny lub oddział

internistyczny lub oddział

chirurgiczny.

chirurgiczny.

2.

2.

Okres rekonwalescencji

Okres rekonwalescencji

– czas pobytu chorego w

– czas pobytu chorego w

szpitalu

szpitalu

rehabilitacyjnym, szpitalu uzdrowiskowym

rehabilitacyjnym, szpitalu uzdrowiskowym

lub

lub

przychodni specjalistycznej

przychodni specjalistycznej

przyszpitalnej.

przyszpitalnej.

3.

3.

Rehabilitacja późna i wtórna prewencja

Rehabilitacja późna i wtórna prewencja

–

–

przychodnia

przychodnia

specjalistyczna, sanatorium

specjalistyczna, sanatorium

kardiologiczne,

kardiologiczne,

stowarzyszenia społeczne

stowarzyszenia społeczne

pomagające osobom po

pomagające osobom po

zawale.

zawale.

We wczesnym okresie rehabilitacja jest prowadzona

We wczesnym okresie rehabilitacja jest prowadzona

w różnych grupach, w których ćwiczą pacjenci z

w różnych grupach, w których ćwiczą pacjenci z

danym rodzajem choroby:

danym rodzajem choroby:

•

ostry zawał

ostry zawał

•

dławica piersiowa

dławica piersiowa

•

stan po plastyce tętnic wieńcowych

stan po plastyce tętnic wieńcowych

•

stan po zabiegach kardiochirurgicznych

stan po zabiegach kardiochirurgicznych

•

stan po zabiegach na naczyniach

stan po zabiegach na naczyniach

obwodowych

obwodowych

•

stan po wszczepieniu rozrusznika serca

stan po wszczepieniu rozrusznika serca

Pacjenta należy poinformować o chorobie,

Pacjenta należy poinformować o chorobie,

czynnikach ryzyka, należy zapoznać go z

czynnikach ryzyka, należy zapoznać go z

podstawową anatomią i fizjologią układu krążenia.

podstawową anatomią i fizjologią układu krążenia.

Chorego trzeba poinformować co mu wolno a jakich

Chorego trzeba poinformować co mu wolno a jakich

zachowań powinien unikać.

zachowań powinien unikać.

Już w etapie szpitalnym przy współpracy

Już w etapie szpitalnym przy współpracy

lekarza

lekarza

i psychologa powinno się rozpocząć edukowanie

i psychologa powinno się rozpocząć edukowanie

pacjenta, jak walczyć z czynnikami ryzyka choroby

pacjenta, jak walczyć z czynnikami ryzyka choroby

niedokrwiennej.

niedokrwiennej.

Przed opuszczeniem oddziału chory powinien

Przed opuszczeniem oddziału chory powinien

otrzymać szczegółowe informacje dotyczące

otrzymać szczegółowe informacje dotyczące

sposobu zachowania się i ograniczeń jakie wynikają

sposobu zachowania się i ograniczeń jakie wynikają

z obecnego stanu zdrowia. Ważnym elementem jest

z obecnego stanu zdrowia. Ważnym elementem jest

zapobieganie następstwom unieruchomienia i

zapobieganie następstwom unieruchomienia i

poprawa tolerancji wysiłku.

poprawa tolerancji wysiłku.

Proces usprawniania powinien przeprowadzać

Proces usprawniania powinien przeprowadzać

odpowiednio przeszkolony w zakresie patofizjologii

odpowiednio przeszkolony w zakresie patofizjologii

układu krążenia rehabilitant.

układu krążenia rehabilitant.

W czasie kiedy pacjent przebywa w łóżku

W czasie kiedy pacjent przebywa w łóżku

ćwiczenia kinezyterapeutyczne obejmują ćwiczenia

ćwiczenia kinezyterapeutyczne obejmują ćwiczenia

oddechowe, małych a następnie coraz bardziej

oddechowe, małych a następnie coraz bardziej

dynamicznie dużych grup mięśniowych.

dynamicznie dużych grup mięśniowych.

Gimnastyka powinna być prowadzona pod kontrolą

Gimnastyka powinna być prowadzona pod kontrolą

elektrokardiografu, tak jak moment pierwszego

elektrokardiografu, tak jak moment pierwszego

siadania i pionizacji pacjenta musi odbywać się pod

siadania i pionizacji pacjenta musi odbywać się pod

kontrolą lekarza.

kontrolą lekarza.

Wskazania do przerwania

ćwiczeń rehabilitacyjnych.

Bezpośrednio przed rozpoczęciem ćwiczeń

Bezpośrednio przed rozpoczęciem ćwiczeń

należy wykonać pomiary ciśnienia tętniczego,

należy wykonać pomiary ciśnienia tętniczego,

częstości serca, które trzeba powtórzyć na szczycie

częstości serca, które trzeba powtórzyć na szczycie

wysiłku i po zakończeniu ćwiczeń. Gdy pomiary

wysiłku i po zakończeniu ćwiczeń. Gdy pomiary

wykażą, że w czasie kinezyterapii pojawiają się

wykażą, że w czasie kinezyterapii pojawiają się

takie objawy jak przyspieszenie czynności serca

takie objawy jak przyspieszenie czynności serca

ponad 120/min lub pojawienie się zaburzeń rytmu

ponad 120/min lub pojawienie się zaburzeń rytmu

serca, stanowi to wskazanie do przerwania

serca, stanowi to wskazanie do przerwania

usprawniania i zwolnienia programu rehabilitacji.

usprawniania i zwolnienia programu rehabilitacji.

Takie samo postępowanie należy zastosować

Takie samo postępowanie należy zastosować

w momencie pojawienia się spadku ciśnienia w

w momencie pojawienia się spadku ciśnienia w

czasie wysiłku lub jego nadmiernego podwyższenia

czasie wysiłku lub jego nadmiernego podwyższenia

gdy wartość ciśnienia wynosi ponad 200 mm Hg

gdy wartość ciśnienia wynosi ponad 200 mm Hg

skurczowego i 110 mm Hg rozkurczowego. W takim

skurczowego i 110 mm Hg rozkurczowego. W takim

wypadku ćwiczenia należy bezwzględnie przerwać,

wypadku ćwiczenia należy bezwzględnie przerwać,

jeśli pacjent zacznie zgłaszać różne dolegliwości

jeśli pacjent zacznie zgłaszać różne dolegliwości

takie jak ból dławicowy czy zmęczenie.

takie jak ból dławicowy czy zmęczenie.

Programy rehabilitacji

chorych po zawale

mięśnia sercowego.

Program rehabilitacji chorego z nie powikłanym

Program rehabilitacji chorego z nie powikłanym

zawałem serca.

zawałem serca.

1.

1.

Siadanie – do 4 dnia.

Siadanie – do 4 dnia.

2.

2.

Siadanie z opuszczonymi nogami – 5 dzień.

Siadanie z opuszczonymi nogami – 5 dzień.

3.

3.

pionizacja – 6 dzień.

pionizacja – 6 dzień.

4.

4.

Wstawanie i chodzenie do 50 metrów – 7 – 9

Wstawanie i chodzenie do 50 metrów – 7 – 9

dzień.

dzień.

5.

5.

Chodzenie do 200 metrów – 10 – 11 dzień.

Chodzenie do 200 metrów – 10 – 11 dzień.

6.

6.

Chodzenie do 200 metrów i pokonywanie dwóch

Chodzenie do 200 metrów i pokonywanie dwóch

pięter

pięter

– 12 – 15 dzień.

– 12 – 15 dzień.

Jeżeli pacjent przeszedł zawał niepełnościenny

Jeżeli pacjent przeszedł zawał niepełnościenny

program tych ćwiczeń może zostać skrócony do 9 –

program tych ćwiczeń może zostać skrócony do 9 –

12 dni.

12 dni.

W przypadku gdy podczas leczenia wystąpiły

W przypadku gdy podczas leczenia wystąpiły

jakieś komplikacje program rehabilitacji powinien

jakieś komplikacje program rehabilitacji powinien

zostać przedłużony i dostosowany indywidualnie do

zostać przedłużony i dostosowany indywidualnie do

pacjenta.

pacjenta.

Przed wypisaniem pacjenta z oddziału należy

Przed wypisaniem pacjenta z oddziału należy

ocenić następstwa i ryzyko powikłań choroby.

ocenić następstwa i ryzyko powikłań choroby.

W tym celu wykonuje się następujące badania:

W tym celu wykonuje się następujące badania:

a)

a)

ocena pozawałowego uszkodzenia

ocena pozawałowego uszkodzenia

serca przy pomocy

serca przy pomocy

badania

badania

echokardiograficznego,

echokardiograficznego,

b) ocena zaburzeń rytmu serca

b) ocena zaburzeń rytmu serca

i tak zwanego niemego niedokrwienia

i tak zwanego niemego niedokrwienia

za pomocą 24 – godzinnego zapisu EKG

za pomocą 24 – godzinnego zapisu EKG

metodą Holtera,

metodą Holtera,

c) ocena tolerancji wysiłku i

c) ocena tolerancji wysiłku i

rezerwy wieńcowej za

rezerwy wieńcowej za

pomocą

pomocą

elektrokardiograficznej próby

elektrokardiograficznej próby

wysiłkowej.

wysiłkowej.

Przed zakończeniem pierwszego okresu

Przed zakończeniem pierwszego okresu

rehabilitacji badanie wysiłkowe można

rehabilitacji badanie wysiłkowe można

przeprowadzić u pacjentów chorych, po zawale bez

przeprowadzić u pacjentów chorych, po zawale bez

jawnej niewydolności krążenia, bez nawrotów

jawnej niewydolności krążenia, bez nawrotów

dławicy w spoczynku i podczas usprawniania,

dławicy w spoczynku i podczas usprawniania,

u osób po zabiegu angioplastyki.

u osób po zabiegu angioplastyki.

Zasady ćwiczeń fizycznych dla

pacjentów z chorobami układu

krążenia, prewencja wtórna.

Wprowadzenie wczesnej kinezyterapii u

Wprowadzenie wczesnej kinezyterapii u

chorych po zawale mięśnia sercowego znacznie

chorych po zawale mięśnia sercowego znacznie

skraca jego pobyt

skraca jego pobyt

w szpitalu i umożliwia szybszy powrót do zdrowia.

w szpitalu i umożliwia szybszy powrót do zdrowia.

Aby trening spełniał swoje zadanie, musi być

Aby trening spełniał swoje zadanie, musi być

systematyczny, gdyż jego celem jest utrzymanie

systematyczny, gdyż jego celem jest utrzymanie

bądź poprawienie sprawności fizycznej.

bądź poprawienie sprawności fizycznej.

Pacjent musi zwracać uwagę na każdą

Pacjent musi zwracać uwagę na każdą

niespodziewaną i nagłą zmianę wydolności

niespodziewaną i nagłą zmianę wydolności

fizycznej jaką zauważy w czasie ćwiczeń czy w

fizycznej jaką zauważy w czasie ćwiczeń czy w

wykonywaniu czynności dnia codziennego.

wykonywaniu czynności dnia codziennego.

O każdej tego rodzaju uwadze należy jak

O każdej tego rodzaju uwadze należy jak

najszybciej poinformować lekarza u którego

najszybciej poinformować lekarza u którego

pacjent się leczy.

pacjent się leczy.

Należy pamiętać, że każde przeziębienie,

Należy pamiętać, że każde przeziębienie,

podwyższona temperatura, dolegliwości żołądkowo

podwyższona temperatura, dolegliwości żołądkowo

- jelitowe czy inne dolegliwości niekardiologiczne

- jelitowe czy inne dolegliwości niekardiologiczne

mogą powodować pogorszenie kondycji fizycznej i

mogą powodować pogorszenie kondycji fizycznej i

powrót

powrót

do aktywności fizycznej będzie uzależniony od

do aktywności fizycznej będzie uzależniony od

poprawy stanu zdrowia.

poprawy stanu zdrowia.

Ćwiczeń nie należy wykonywać gdy pacjent

Ćwiczeń nie należy wykonywać gdy pacjent

czuje się źle lub gdy jest ogólnie zmęczony. Trzeba

czuje się źle lub gdy jest ogólnie zmęczony. Trzeba

pamiętać także o wpływie warunków

pamiętać także o wpływie warunków

atmosferycznych na samopoczucie i wydolność

atmosferycznych na samopoczucie i wydolność

fizyczną.

fizyczną.

W momencie gdy objawy te nie ustępują

W momencie gdy objawy te nie ustępują

wysiłek trzeba zakończyć i zrobić przerwę na

wysiłek trzeba zakończyć i zrobić przerwę na

odpoczynek. W czasie ćwiczeń pacjent powinien

odpoczynek. W czasie ćwiczeń pacjent powinien

mieć ze sobą tabletki nitrogliceryny.

mieć ze sobą tabletki nitrogliceryny.

Poprzez stosowanie regularnie ćwiczeń

Poprzez stosowanie regularnie ćwiczeń

następuje wzrost wydajności pracy serca, łatwiej

następuje wzrost wydajności pracy serca, łatwiej

można zauważyć pogorszenie kondycji, zwiększa

można zauważyć pogorszenie kondycji, zwiększa

się tolerancja na nagły niespodziewany wysiłek

się tolerancja na nagły niespodziewany wysiłek

fizyczny, poprawia się wydajność umysłowa,

fizyczny, poprawia się wydajność umysłowa,

rozwój miażdżycy zostaje zahamowany, waga

rozwój miażdżycy zostaje zahamowany, waga

ciała staje się prawidłowa poprzez usprawnienie

ciała staje się prawidłowa poprzez usprawnienie

gospodarki tłuszczowej.

gospodarki tłuszczowej.

Jeżeli podczas wysiłku wystąpi ból wieńcowy,

Jeżeli podczas wysiłku wystąpi ból wieńcowy,

zadyszka lub kołatanie serca w tedy należy zwolnić

zadyszka lub kołatanie serca w tedy należy zwolnić

tępo ćwiczeń czy wykonywanej czynności.

tępo ćwiczeń czy wykonywanej czynności.

Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać

Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać

na wolnym powietrzu lub w dobrze

na wolnym powietrzu lub w dobrze

przewietrzonym pomieszczeniu w stroju luźnym

przewietrzonym pomieszczeniu w stroju luźnym

nie krępującym ruchów. Nie należy wykonywać

nie krępującym ruchów. Nie należy wykonywać

ćwiczeń bezpośrednio po spożyciu posiłku lub po

ćwiczeń bezpośrednio po spożyciu posiłku lub po

wykonaniu jakiejś męczącej czynności.

wykonaniu jakiejś męczącej czynności.

Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać na

Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać na

wolnym powietrzu lub w dobrze przewietrzonym

wolnym powietrzu lub w dobrze przewietrzonym

pomieszczeniu w stroju luźnym nie krępującym

pomieszczeniu w stroju luźnym nie krępującym

ruchów.

ruchów.

Nie należy wykonywać ćwiczeń bezpośrednio

Nie należy wykonywać ćwiczeń bezpośrednio

po spożyciu posiłku lub po wykonaniu jakiejś

po spożyciu posiłku lub po wykonaniu jakiejś

męczącej czynności.

męczącej czynności.

Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy dokonać

Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy dokonać

pomiaru parametrów, ciśnienia tętniczego krwi i

pomiaru parametrów, ciśnienia tętniczego krwi i

tętna. Czynność tą należy wykonać również

tętna. Czynność tą należy wykonać również

podczas wysiłku jak i po zakończeniu gimnastyki.

podczas wysiłku jak i po zakończeniu gimnastyki.

Bezwzględnym wskazaniem do przerwania

Bezwzględnym wskazaniem do przerwania

ćwiczeń jest zwiększenie oddechów ponad

ćwiczeń jest zwiększenie oddechów ponad

25/minutę, przekroczenie częstości serca powyżej

25/minutę, przekroczenie częstości serca powyżej

100/minutę i gdy wartość ciśnienia rozkurczowego

100/minutę i gdy wartość ciśnienia rozkurczowego

przekracza 100 mm Hg. Ćwiczenia powinno

przekracza 100 mm Hg. Ćwiczenia powinno

wykonywać się ruchami płynnymi starając się

wykonywać się ruchami płynnymi starając się

skoordynować je z oddechem

skoordynować je z oddechem

Pacjent po zawale mięśnia sercowego

Pacjent po zawale mięśnia sercowego

powinien być jak najszybciej usprawniany, jednak

powinien być jak najszybciej usprawniany, jednak

aby można było przystąpić do wykonywania

aby można było przystąpić do wykonywania

ćwiczeń stan kliniczny chorego musi być stabilny.

ćwiczeń stan kliniczny chorego musi być stabilny.

Pacjent musi uzyskać wydolność wieńcową i

Pacjent musi uzyskać wydolność wieńcową i

krążeniową, muszą ustąpić zaburzenia rytmu serca

krążeniową, muszą ustąpić zaburzenia rytmu serca

także temperatura ciała powinna być

także temperatura ciała powinna być

unormowana.

unormowana.

Gdy przebieg choroby był łagodny i nie

Gdy przebieg choroby był łagodny i nie

występują powikłania zagrażające zdrowiu i życiu

występują powikłania zagrażające zdrowiu i życiu

pacjenta, chorego można zakwalifikować do

pacjenta, chorego można zakwalifikować do

usprawniania w 2 – 3 dni po zawale mięśnia

usprawniania w 2 – 3 dni po zawale mięśnia

sercowego gdy przebywa on jeszcze na oddziale

sercowego gdy przebywa on jeszcze na oddziale

intensywnej terapii.

intensywnej terapii.

Pierwszym elementem usprawniania jest

Pierwszym elementem usprawniania jest

psychoterapia, dzięki której pacjent wyzbywa się

psychoterapia, dzięki której pacjent wyzbywa się

poczucia lęku i napięcia psychicznego, dzięki tym

poczucia lęku i napięcia psychicznego, dzięki tym

zajęciom chory uzyskuje poczucie

zajęciom chory uzyskuje poczucie

bezpieczeństwa i nabiera wiary we własne

bezpieczeństwa i nabiera wiary we własne

możliwości.

możliwości.

Wraz z psychoterapią prowadzone są zajęcia

Wraz z psychoterapią prowadzone są zajęcia

kinezyterapeutyczne przez pierwsze 2 – 3 dni,

kinezyterapeutyczne przez pierwsze 2 – 3 dni,

łagodzą stany napięcia mięśniowego poprzez

łagodzą stany napięcia mięśniowego poprzez

wykonywanie prostych ćwiczeń ruchowych.

wykonywanie prostych ćwiczeń ruchowych.

Te czynności pozwalają na uniknięcie

Te czynności pozwalają na uniknięcie

negatywnych skutków unieruchomienia.

negatywnych skutków unieruchomienia.

Stopniowo wykonywane ćwiczenia fizyczne nie

Stopniowo wykonywane ćwiczenia fizyczne nie

powodują większego obciążenia serca, stwarzają

powodują większego obciążenia serca, stwarzają

natomiast korzystne warunki hemodynamiczne

natomiast korzystne warunki hemodynamiczne

zapobiegając zaleganiu krwi w naczyniach

zapobiegając zaleganiu krwi w naczyniach

żylnych, zapobiega także demineralizacji kości i

żylnych, zapobiega także demineralizacji kości i

pomaga w utrzymaniu prawidłowego napięcia

pomaga w utrzymaniu prawidłowego napięcia

mięśniowego

mięśniowego

W usprawnianiu chorych z zawałem mięśnia

W usprawnianiu chorych z zawałem mięśnia

sercowego stosuje się następujące rodzaje

sercowego stosuje się następujące rodzaje

ćwiczeń:

ćwiczeń:

a) oddechowe,

a) oddechowe,

b) oddechowe

b) oddechowe

wspomagane,

wspomagane,

c) czynne wolne małych

c) czynne wolne małych

grup

grup

mięśniowych,

mięśniowych,

d) izometryczne wybranych grup

d) izometryczne wybranych grup

mięśniowych,

mięśniowych,

e) lekkie ćwiczenia oporowe kończyn

e) lekkie ćwiczenia oporowe kończyn

dolnych w pozycji leżącej i siedzącej,

dolnych w pozycji leżącej i siedzącej,

f) relaksacyjno – rozluźniające.

f) relaksacyjno – rozluźniające.

Jednocześnie prowadzona kontrolowana

Jednocześnie prowadzona kontrolowana

aktywność:

aktywność:

a)

a)

pionizacji biernej i czynnej,

pionizacji biernej i czynnej,

b)

b)

dawkowanego marszu,

dawkowanego marszu,

c)

c)

chodzenia po schodach na wysokość

chodzenia po schodach na wysokość

jednego

jednego

piętra.

piętra.

Celem stosowania kinezyterapii szpitalnej jest:

Celem stosowania kinezyterapii szpitalnej jest:

a)

a)

nauka poprawnego oddychania,

nauka poprawnego oddychania,

b)

b)

utrzymanie prawidłowego napięcia mięśni

utrzymanie prawidłowego napięcia mięśni

szkieletowych,

szkieletowych,

c)

c)

uaktywnienie przemiany materii,

uaktywnienie przemiany materii,

d)

d)

zwiększenie szybkości krążenia krwi,

zwiększenie szybkości krążenia krwi,

e)

e)

utrzymanie czynności mięśni szkieletowych,

utrzymanie czynności mięśni szkieletowych,

f)

f)

trenowanie odruchów naczynioruchowych w

trenowanie odruchów naczynioruchowych w

celu

celu

zapobiegania objawom ortostatycznym,

zapobiegania objawom ortostatycznym,

g)

g)

relaks – jako środek czynnego wypoczynku po

relaks – jako środek czynnego wypoczynku po

ćwiczeniach,

ćwiczeniach,

Etapy i programy rehabilitacji

Etapy i programy rehabilitacji

fizycznej chorych ze świeżo

fizycznej chorych ze świeżo

przebytym zawałem

przebytym zawałem

serca:

serca:

Na podstawie objawów klinicznych i zapisu

Na podstawie objawów klinicznych i zapisu

elektrokardiograficznego chorych można

elektrokardiograficznego chorych można

rehabilitować wg modelu

rehabilitować wg modelu

A

A

– to pacjenci z niepowikłanym lub

– to pacjenci z niepowikłanym lub

niepełnościennym zawałem serca,

niepełnościennym zawałem serca,

i wg modelu

i wg modelu

B

B

– to chorzy z pełnościennym zawałem serca

– to chorzy z pełnościennym zawałem serca

i z powikłaniami pozawałowymi.

i z powikłaniami pozawałowymi.

Rehabilitacja wg modelu A – to szybkie,

Rehabilitacja wg modelu A – to szybkie,

niczym nie zakłócone usprawnianie ruchowe i

niczym nie zakłócone usprawnianie ruchowe i

oddziaływanie psychologiczne, z przewidywanym

oddziaływanie psychologiczne, z przewidywanym

okresem pobytu

okresem pobytu

w szpitalu 14 – 21 dni.

w szpitalu 14 – 21 dni.

Rehabilitacja wg modelu B – to powolne lub

Rehabilitacja wg modelu B – to powolne lub

przedłużone usprawnianie, prowadzone

przedłużone usprawnianie, prowadzone

adekwatnie do ustępujących powikłań, z

adekwatnie do ustępujących powikłań, z

przewidywanym okresem pobytu w szpitalu 3

przewidywanym okresem pobytu w szpitalu 3

tygodnie i dłużej.

tygodnie i dłużej.

Prewencja

Prewencja

wtórna

wtórna

Etap

Etap

Zadania

Zadania

rehabilitacji

rehabilitacji

Szpital 3-5 tygodni

Szpital 3-5 tygodni

Przeciwdziałanie

Przeciwdziałanie

skutkom

skutkom

unieruchomienia

unieruchomienia

Sanatoryjny 4-6

Sanatoryjny 4-6

tygodni

tygodni

Pełna mobilizacja

Pełna mobilizacja

poprawy

poprawy

wydolności:

wydolności:

fizycznej, krążenia i

fizycznej, krążenia i

wieńcowej

wieńcowej

Ambulatoryjny, do

Ambulatoryjny, do

końca życia pacjenta

końca życia pacjenta

Dalszy wzrost

Dalszy wzrost

wydolności i

wydolności i

utrzymanie jej na

utrzymanie jej na

osiągniętym

osiągniętym

poziomie

poziomie

Współcześnie podział ten wydaje się

Współcześnie podział ten wydaje się

niewystarczający. Obecny stan wiedzy na temat

niewystarczający. Obecny stan wiedzy na temat

przebiegu ostrego zawału serca i niestabilnej

przebiegu ostrego zawału serca i niestabilnej

dusznicy bolesnej wymaga bardziej zróżnicowanego

dusznicy bolesnej wymaga bardziej zróżnicowanego

kwalifikowania do rehabilitacji.

kwalifikowania do rehabilitacji.

Dla każdego z ww. modeli można by

Dla każdego z ww. modeli można by

zaproponować po dwie różne jego odmiany: dla

zaproponować po dwie różne jego odmiany: dla

pierwszego – odmianę A

pierwszego – odmianę A

i A1, a dla drugiego – odmianę B i B1. W związku z

i A1, a dla drugiego – odmianę B i B1. W związku z

tym zmieniły się kryteria kwalifikowania do

tym zmieniły się kryteria kwalifikowania do

rehabilitacji.

rehabilitacji.

Do modelu A kwalifikują się chorzy z

Do modelu A kwalifikują się chorzy z

niestabilną dusznicą bolesną, występującą jako

niestabilną dusznicą bolesną, występującą jako

pierwszy objaw choroby niedokrwiennej serca lub z

pierwszy objaw choroby niedokrwiennej serca lub z

poprzedzającym wywiadem przewlekłej

poprzedzającym wywiadem przewlekłej

niewydolności wieńcowej.

niewydolności wieńcowej.

U chorych tych nie stwierdza się

U chorych tych nie stwierdza się

elektrokardiograficznych ani enzymatycznych cech

elektrokardiograficznych ani enzymatycznych cech

martwicy.

martwicy.

Przewidywany okres pobytu w szpitalu 7 – 10

Przewidywany okres pobytu w szpitalu 7 – 10

dni.

dni.

Okres I (1-2 dzień) : pozycja podstawowa –

Okres I (1-2 dzień) : pozycja podstawowa –

leżąca

leżąca

i półsiedząca.

i półsiedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety i

Samoobsługa w zakresie toalety i

spożywania

spożywania

posiłków w pozycji

posiłków w pozycji

siedzącej.

siedzącej.

2.

2.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w

pozycji

pozycji

siedzącej.

siedzącej.

3.

3.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.

Okres II (3-5 dzień): pozycja podstawowa -

Okres II (3-5 dzień): pozycja podstawowa -

siedząca obok łóżka i chodzenie.

siedząca obok łóżka i chodzenie.

1.

1.

Pełna samoobsługa.

Pełna samoobsługa.

a)

a)

Czynności toaletowe przy umywalce.

Czynności toaletowe przy umywalce.

b)

b)

Spacer lub jazda na wózku do WC.

Spacer lub jazda na wózku do WC.

c)

c)

Spożywanie posiłków przy stoliku.

Spożywanie posiłków przy stoliku.

d)

d)

Ćwiczenia fizyczne w pozycji lezącej i

Ćwiczenia fizyczne w pozycji lezącej i

siedzącej obok

siedzącej obok

łóżka.

łóżka.

Okres III (6-10 dzień): pozycja podstawowa –

Okres III (6-10 dzień): pozycja podstawowa –

siedząca i chodzenie.

siedząca i chodzenie.

1.

1.

Pełne uruchomienie.

Pełne uruchomienie.

2.

2.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

3.

3.

Chodzenie po schodach (pod koniec tego

Chodzenie po schodach (pod koniec tego

okresu) na

okresu) na

wysokość jednego piętra.

wysokość jednego piętra.

4.

4.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

marszu.

marszu.

Do modelu A

Do modelu A

1

1

kwalifikują się chorzy

kwalifikują się chorzy

z niepełnościennym i nie powikłanym zawałem

z niepełnościennym i nie powikłanym zawałem

serca.

serca.

Przewidziany okres pobytu w szpitalu 11 – 14 dni.

Przewidziany okres pobytu w szpitalu 11 – 14 dni.

Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

i półsiedząca.

i półsiedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywaniu

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywaniu

posiłków w pozycji półsiedzącej lub

posiłków w pozycji półsiedzącej lub

siedzącej.

siedzącej.

2.

2.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

siedzącej.

siedzącej.

3.

3.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa –

Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa –

siedząca.

siedząca.

1.

1.

Początkowo samoobsługa w pozycji

Początkowo samoobsługa w pozycji

siedzącej, pod

siedzącej, pod

koniec tego okresu pełna

koniec tego okresu pełna

samoobsługa w zakresie

samoobsługa w zakresie

toalety i

toalety i

spożywania posiłków przy stoliku.

spożywania posiłków przy stoliku.

2.

2.

Spacer lub jazda na wózku do WC.

Spacer lub jazda na wózku do WC.

3.

3.

Spacery po korytarzu.

Spacery po korytarzu.

4.

4.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej i

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej i

siedzącej obok

siedzącej obok

łóżka.

łóżka.

Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –

Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –

siedząca

siedząca

i chodzenie.

i chodzenie.

1.

1.

Pełne uruchomienie.

Pełne uruchomienie.

2.

2.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

3.

3.

Spożywanie posiłków przy stoliku.

Spożywanie posiłków przy stoliku.

4.

4.

Chodzenie po schodach na wysokość jednego

Chodzenie po schodach na wysokość jednego

piętra (pod koniec tego okresu).

piętra (pod koniec tego okresu).

5.

5.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

marszu.

marszu.

Do modelu B kwalifikują się chorzy z

Do modelu B kwalifikują się chorzy z

pełnościennym zawałem serca z

pełnościennym zawałem serca z

umiarkowanymi powikłaniami – I/II okresem

umiarkowanymi powikłaniami – I/II okresem

niewydolności krążenia wg NYHA

niewydolności krążenia wg NYHA

i (lub) przemijającymi zaburzeniami rytmu

i (lub) przemijającymi zaburzeniami rytmu

i przewodnictwa w okresie wczesnym zawału.

i przewodnictwa w okresie wczesnym zawału.

Klasyfikacja stopnia niewydolności krążenia

Klasyfikacja stopnia niewydolności krążenia

według NYHA

według NYHA

(New York Heart Association)

(New York Heart Association)

Klasa

Klasa

Objawy niewydolności

Objawy niewydolności

I

I

Brak objawów niewydolności krążenia w spoczynku i

Brak objawów niewydolności krążenia w spoczynku i

przy zwykłym wysiłku.

przy zwykłym wysiłku.

II

II

Mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości. Po

Mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości. Po

większych wysiłkach pojawia się zmęczenie,

większych wysiłkach pojawia się zmęczenie,

duszność, ból dławicowy.

duszność, ból dławicowy.

I

I

Dolegliwości pojawiają się przy każdym niewielkim

Dolegliwości pojawiają się przy każdym niewielkim

wysiłku. Występuje duże ograniczenie wydolności

wysiłku. Występuje duże ograniczenie wydolności

fizycznej. W spoczynku brak objawów

fizycznej. W spoczynku brak objawów

niewydolności.

niewydolności.

IV

IV

Objawy niewydolności pojawiają się zarówno w

Objawy niewydolności pojawiają się zarówno w

spoczynku, jak i przy najmniejszym wysiłku.

spoczynku, jak i przy najmniejszym wysiłku.

Przewidywany okres pobytu w szpitalu 15 – 21 dni.

Przewidywany okres pobytu w szpitalu 15 – 21 dni.

Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

i półsiedząca.

i półsiedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania

posiłków

posiłków

w pozycji półsiedzącej.

w pozycji półsiedzącej.

2.

2.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

leżącej

leżącej

i półsiedzącej.

i półsiedzącej.

3.

3.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

i półsiedząca.

i półsiedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania

posiłków

posiłków

w pozycji siedzącej.

w pozycji siedzącej.

2.

2.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

siedzącej

siedzącej

(pod koniec okresu

(pod koniec okresu

przemieszczanie się na wózku

przemieszczanie się na wózku

do WC).

do WC).

3.

3.

Dowolne obracanie się na boki.

Dowolne obracanie się na boki.

4.

4.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Okres III (8-14dzień): pozycja podstawowa –

Okres III (8-14dzień): pozycja podstawowa –

siedząca.

siedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety przy

Samoobsługa w zakresie toalety przy

umywalce

umywalce

i spożywania posiłku przy stoliku w

i spożywania posiłku przy stoliku w

pozycji

pozycji

siedzącej.

siedzącej.

2.

2.

Siedzenie w fotelu i chodzenie po pokoju pod

Siedzenie w fotelu i chodzenie po pokoju pod

koniec tego okresu .

koniec tego okresu .

3.

3.

Chodzenie lub jazda na wózku do WC.

Chodzenie lub jazda na wózku do WC.

4.

4.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej

i w marszu.

i w marszu.

Okres IV (15-21 dzień): pozycja podstawowa –

Okres IV (15-21 dzień): pozycja podstawowa –

siedząca i marsz .

siedząca i marsz .

1.

1.

Pełne uruchomienie.

Pełne uruchomienie.

2.

2.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

3.

3.

Spożywanie posiłków przy stoliku lub w

Spożywanie posiłków przy stoliku lub w

jadalni.

jadalni.

4.

4.

Chodzenie po schodach na wysokość jednego

Chodzenie po schodach na wysokość jednego

piętra

piętra

pod koniec tego okresu.

pod koniec tego okresu.

5.

5.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

marszu.

marszu.

Do modelu B

Do modelu B

1

1

kwalifikują się chorzy z

kwalifikują się chorzy z

pełnościennym zawałem serca, z powikłaniami

pełnościennym zawałem serca, z powikłaniami

uporczywie utrzymującymi się: nawracające

uporczywie utrzymującymi się: nawracające

migotania przedsionków i częstoskurcze, uporczywe

migotania przedsionków i częstoskurcze, uporczywe

długotrwałe przedwczesne pobudzenia komorowe,

długotrwałe przedwczesne pobudzenia komorowe,

zatrzymanie krążenia (zespoły MAS) i blok całkowity

zatrzymanie krążenia (zespoły MAS) i blok całkowity

w ostrej fazie zawału, niewydolność krążenia II/III

w ostrej fazie zawału, niewydolność krążenia II/III

okresu wg NYHA.

okresu wg NYHA.

Przewidywany okres pobytu w szpitalu – 3

Przewidywany okres pobytu w szpitalu – 3

tygodnie,

tygodnie,

a nawet dłużej.

a nawet dłużej.

1.

1.

Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa –

Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa –

leżąca.

leżąca.

2.

2.

Obsługa w zakresie toalety i spożywania

Obsługa w zakresie toalety i spożywania

posiłków

posiłków

w pozycji leżącej.

w pozycji leżącej.

3.

3.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w

pozycji leżącej.

pozycji leżącej.

4.

4.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca

i półsiedząca.

i półsiedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania

Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania

posiłków

posiłków

w pozycji półsiedzącej.

w pozycji półsiedzącej.

2.

2.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

półsiedzącej.

półsiedzącej.

3.

3.

Dowolne obracanie się na boki.

Dowolne obracanie się na boki.

4.

4.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.

Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –

Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –

półsiedząca i siedząca.

półsiedząca i siedząca.

1.

1.

Samoobsługa w zakresie toalety i

Samoobsługa w zakresie toalety i

spożywania

spożywania

posiłków w pozycji

posiłków w pozycji

siedzącej w łóżku.

siedzącej w łóżku.

2.

2.

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji

siedzącej

siedzącej

w łóżku, pod koniec tego okresu

w łóżku, pod koniec tego okresu

wyjazd na wózku

wyjazd na wózku

do WC.

do WC.

3.

3.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.

Okres IV (3-4 tydzień i dłużej) – czas trwania

Okres IV (3-4 tydzień i dłużej) – czas trwania

tego okresu uzależniony jest od tępa cofania

tego okresu uzależniony jest od tępa cofania

się powikłań,

się powikłań,

a przede wszystkim zaburzeń rytmu i

a przede wszystkim zaburzeń rytmu i

niewydolności krążenia. Pozycja podstawowa

niewydolności krążenia. Pozycja podstawowa

– siedząca i marsz.

– siedząca i marsz.

1.

1.

Pełne uruchomienie.

Pełne uruchomienie.

2.

2.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.

3.

3.

Spożywanie posiłków przy stoliku w jadalni.

Spożywanie posiłków przy stoliku w jadalni.

4.

4.

Chodzenie po schodach na wysokość

Chodzenie po schodach na wysokość

jednego piętra

jednego piętra

pod koniec tego okresu.

pod koniec tego okresu.

5.

5.

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w

marszu .

marszu .

Rehabilitacja poszpitalna

Rehabilitacja poszpitalna

wczesna (sanatoryjna):

wczesna (sanatoryjna):

Program rehabilitacji ambulatoryjnej może

Program rehabilitacji ambulatoryjnej może

być realizowany pod ścisłą kontrolą zespołu

być realizowany pod ścisłą kontrolą zespołu

rehabilitacyjnego jako trening kontrolowany, bądź

rehabilitacyjnego jako trening kontrolowany, bądź

jako forma samodzielna czyli trening

jako forma samodzielna czyli trening

niekontrolowany.

niekontrolowany.

W obu przypadkach leczenia chory musi być

W obu przypadkach leczenia chory musi być

poinformowany o celu usprawniania i o objawach

poinformowany o celu usprawniania i o objawach

zaburzeń krążenia (ból, nierówne bicie serca), o

zaburzeń krążenia (ból, nierówne bicie serca), o

których należy bezzwłocznie poinformować lekarza

których należy bezzwłocznie poinformować lekarza

prowadzącego, który może zmienić natężenie

prowadzącego, który może zmienić natężenie

ćwiczeń lub dokonać zmian w farmakoterapii.

ćwiczeń lub dokonać zmian w farmakoterapii.

Ten rodzaj usprawniania wykazuje pierwsze

Ten rodzaj usprawniania wykazuje pierwsze

korzystne wyniki po 4 – 6 tygodniach, pełny efekt

korzystne wyniki po 4 – 6 tygodniach, pełny efekt

treningowy wzrostu wydolności ogólnej po około 6 –

treningowy wzrostu wydolności ogólnej po około 6 –

9 miesiącach.

9 miesiącach.

Po uzyskaniu takich wyników należy dążyć do

Po uzyskaniu takich wyników należy dążyć do

utrzymania uzyskanej już kondycji fizycznej. Trzeba

utrzymania uzyskanej już kondycji fizycznej. Trzeba

zwracać dużą uwagę aby nie doszło do objawów

zwracać dużą uwagę aby nie doszło do objawów

przetrenowania (brak łaknienia, zaburzenia snu,

przetrenowania (brak łaknienia, zaburzenia snu,

wzmożona pobudliwość, przyspieszenie tętna, bóle

wzmożona pobudliwość, przyspieszenie tętna, bóle

wieńcowe bez wyraźnych przyczyn).

wieńcowe bez wyraźnych przyczyn).

Gdyby jednak takie objawy wystąpiły nie

Gdyby jednak takie objawy wystąpiły nie

należy przerywać treningu lecz zmniejszyć jego

należy przerywać treningu lecz zmniejszyć jego

natężenie i czas trwania. Ambulatoryjny program

natężenie i czas trwania. Ambulatoryjny program

rehabilitacji fizycznej daje możliwości

rehabilitacji fizycznej daje możliwości

współdziałania i utrzymania stałego kontaktu z

współdziałania i utrzymania stałego kontaktu z

lekarzem prowadzącym dając choremu poczucie

lekarzem prowadzącym dając choremu poczucie

bezpieczeństwa a lekarzowi ułatwia kontrolę nad

bezpieczeństwa a lekarzowi ułatwia kontrolę nad

przebiegiem prewencji wtórnej.

przebiegiem prewencji wtórnej.

Ocena stylu życia i czynniki ryzyka

Ocena stylu życia i czynniki ryzyka

zawału mięśnia sercowego jako

zawału mięśnia sercowego jako

element prewencji pierwotnej

element prewencji pierwotnej

Zawał mięśnia sercowego jest ostrą postacią

Zawał mięśnia sercowego jest ostrą postacią

choroby wieńcowej. Czynniki sprzyjające wystąpieniu

choroby wieńcowej. Czynniki sprzyjające wystąpieniu

choroby wieńcowej określa się jako czynniki ryzyka

choroby wieńcowej określa się jako czynniki ryzyka

lub czynniki zagrożenia tą chorobą.

lub czynniki zagrożenia tą chorobą.

Do najważniejszych czynników ryzyka choroby

Do najważniejszych czynników ryzyka choroby

wieńcowej zalicza się: zaburzenia gospodarki

wieńcowej zalicza się: zaburzenia gospodarki

tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu.

tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu.

Obecność każdego z tych czynników zwiększa co

Obecność każdego z tych czynników zwiększa co

najmniej dwukrotnie ryzyko zachorowania na tę

najmniej dwukrotnie ryzyko zachorowania na tę

chorobę.

chorobę.

Jeżeli te czynniki występują jednocześnie w stylu

Jeżeli te czynniki występują jednocześnie w stylu

życia człowieka, zagrożenie jest kilkakrotnie większe.

życia człowieka, zagrożenie jest kilkakrotnie większe.

Innymi czynnikami ryzyka są: nieprawidłowy

Innymi czynnikami ryzyka są: nieprawidłowy

sposób odżywiania, a szczególnie nadmierna

sposób odżywiania, a szczególnie nadmierna

zawartość tłuszczów nasyconych w diecie. Otyłość,

zawartość tłuszczów nasyconych w diecie. Otyłość,

cukrzyca, siedzący tryb życia, brak odpowiedniej

cukrzyca, siedzący tryb życia, brak odpowiedniej

aktywności fizycznej także sprzyjają zachorowaniu

aktywności fizycznej także sprzyjają zachorowaniu

na chorobę wieńcową.

na chorobę wieńcową.

Stały pośpiech, poczucie nadmiernej

Stały pośpiech, poczucie nadmiernej

odpowiedzialności, agresywność, potrzeba

odpowiedzialności, agresywność, potrzeba

rywalizacji i silnie wyrażone poczucie

rywalizacji i silnie wyrażone poczucie

współzawodnictwa również należą do czynników

współzawodnictwa również należą do czynników

ryzyka.

ryzyka.

Niewątpliwie dużą rolę odgrywają także

Niewątpliwie dużą rolę odgrywają także

czynniki genetyczne, czego wyrazem jest

czynniki genetyczne, czego wyrazem jest

zauważalne występowanie choroby wieńcowej w

zauważalne występowanie choroby wieńcowej w

rodzinie i ujawnia się wcześniej u osób ze

rodzinie i ujawnia się wcześniej u osób ze

szczególnie dużym obciążeniem rodzinnym.

szczególnie dużym obciążeniem rodzinnym.

Wśród czynników ryzyka choroby wieńcowej

Wśród czynników ryzyka choroby wieńcowej

u kobiet wymienia się także regularne zażywanie

u kobiet wymienia się także regularne zażywanie

doustnych środków antykoncepcyjnych. U kobiet

doustnych środków antykoncepcyjnych. U kobiet

młodych ryzyko to jest niewielkie jeśli nie

młodych ryzyko to jest niewielkie jeśli nie

występują inne czynniki sprzyjające rozwojowi

występują inne czynniki sprzyjające rozwojowi

choroby wieńcowej ale już u kobiet po 40 roku

choroby wieńcowej ale już u kobiet po 40 roku

życia wzrasta jak również

życia wzrasta jak również

i u młodszych kobiet jeżeli współistnieją inne

i u młodszych kobiet jeżeli współistnieją inne

czynniki ryzyka a zwłaszcza palenie papierosów.

czynniki ryzyka a zwłaszcza palenie papierosów.

Znajomość czynników sprzyjających

Znajomość czynników sprzyjających

powstawaniu choroby wieńcowej stanowi

powstawaniu choroby wieńcowej stanowi

podstawę do podjęcia prewencji pierwotnej co

podstawę do podjęcia prewencji pierwotnej co

zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę u

zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę u

osób ze szczególnymi predyspozycjami do jej

osób ze szczególnymi predyspozycjami do jej

wystąpienia.

wystąpienia.

U osób z już istniejącą chorobą rozpoznanie

U osób z już istniejącą chorobą rozpoznanie

i wyeliminowanie czynników ryzyka może opóźnić

i wyeliminowanie czynników ryzyka może opóźnić

przebieg choroby, złagodzić ją i zapobiec jej

przebieg choroby, złagodzić ją i zapobiec jej

powikłaniom.

powikłaniom.

Zmiana stylu życia w chorobach

Zmiana stylu życia w chorobach

układu krążenia.

układu krążenia.

Człowiek musi sobie uświadomić, że

Człowiek musi sobie uświadomić, że

najważniejszą wartością życia jest zdrowie, że

najważniejszą wartością życia jest zdrowie, że

łatwiej

łatwiej

i korzystniej jest zapobiegać chorobom niż je

i korzystniej jest zapobiegać chorobom niż je

leczyć.

leczyć.

Dla zachowania zdrowia potrzeba

Dla zachowania zdrowia potrzeba

racjonalnego kierowania życiem codziennym i

racjonalnego kierowania życiem codziennym i

wyrobienia w sobie nawyków prozdrowotnych.

wyrobienia w sobie nawyków prozdrowotnych.

Prawidłowo zorganizowany dzień powinien

Prawidłowo zorganizowany dzień powinien

uwzględniać wystarczającą ilość czasu

uwzględniać wystarczającą ilość czasu

przeznaczoną na sen, wykonanie niezbędnych

przeznaczoną na sen, wykonanie niezbędnych

czynności bez pośpiechu, szczególnie rano na

czynności bez pośpiechu, szczególnie rano na

zjedzenie śniadania przed wyjściem do pracy.

zjedzenie śniadania przed wyjściem do pracy.

Ważnym elementem jest czynny wypoczynek,

Ważnym elementem jest czynny wypoczynek,

o którym bardzo często wszyscy zapominają a który

o którym bardzo często wszyscy zapominają a który

jest niezmiernie istotny dla osób z chorobami układu

jest niezmiernie istotny dla osób z chorobami układu

krążenia.

krążenia.

Pacjenci kardiologiczni powinni regularnie

Pacjenci kardiologiczni powinni regularnie

kłaść się spać, zjadać ostatni lekki posiłek na 2 – 3

kłaść się spać, zjadać ostatni lekki posiłek na 2 – 3

godziny przed pójściem do łóżka.

godziny przed pójściem do łóżka.

Bardzo dobrze działa także spacer przed snem

Bardzo dobrze działa także spacer przed snem

lub wywietrzenie pokoju. Istotnym czynnikiem

lub wywietrzenie pokoju. Istotnym czynnikiem

wpływającym na choroby układu krążenia jest stres.

wpływającym na choroby układu krążenia jest stres.

Ciągły pośpiech, problemy życia rodzinnego

Ciągły pośpiech, problemy życia rodzinnego

czy też zawodowe przyczyniają się w dużej mierze

czy też zawodowe przyczyniają się w dużej mierze

do wystąpienia zawału serca. Chory musi w

do wystąpienia zawału serca. Chory musi w

szczególności zredukować częstość i siłę

szczególności zredukować częstość i siłę

negatywnych napięć emocjonalnych.

negatywnych napięć emocjonalnych.

Chory musi zacząć stosować dietę

Chory musi zacząć stosować dietę

przeciwmiażdżycową, podporządkować się do

przeciwmiażdżycową, podporządkować się do

wskazań lekarza aby wykonywał zlecone

wskazań lekarza aby wykonywał zlecone

ćwiczenia fizyczne i co jest bardzo istotne

ćwiczenia fizyczne i co jest bardzo istotne

przestać palić papierosy jeśli pacjent jest w takim

przestać palić papierosy jeśli pacjent jest w takim

nałogu.

nałogu.

Nie można pominąć tu badań kontrolnych,

Nie można pominąć tu badań kontrolnych,

które w porę mogą zasygnalizować jeżeli

które w porę mogą zasygnalizować jeżeli

wystąpią jakieś niepożądane objawy ze strony

wystąpią jakieś niepożądane objawy ze strony

układu krążenia, które mogłyby stanowić

układu krążenia, które mogłyby stanowić

zagrożenie dla życia zdrowia pacjenta, należy

zagrożenie dla życia zdrowia pacjenta, należy

regularnie zgłaszać się na badania kontrolne i

regularnie zgłaszać się na badania kontrolne i

informować lekarza prowadzącego o każdej

informować lekarza prowadzącego o każdej

zmianie stanu zdrowia jaką pacjent u siebie

zmianie stanu zdrowia jaką pacjent u siebie

zaobserwuje.

zaobserwuje.

Piśmiennictwo:

Piśmiennictwo:

1

1

.Chojnacka-Szawłowska G, Szawłowski K. „Rehabilitacja.” Medyczna Agencja

.Chojnacka-Szawłowska G, Szawłowski K. „Rehabilitacja.” Medyczna Agencja

Wydawniczo Informacyjna, Warszawa 1994 r.

Wydawniczo Informacyjna, Warszawa 1994 r.

2

2

.Halawa B. „Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu wybranych chorób układu

.Halawa B. „Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu wybranych chorób układu

krążenia. AM we Wrocławiu 1997 r.

krążenia. AM we Wrocławiu 1997 r.

3

3

.Herold G. „Medycyna wewnętrzna.” PZWL, Warszawa 1994-2001 r.

.Herold G. „Medycyna wewnętrzna.” PZWL, Warszawa 1994-2001 r.

4

4

.Gumułka W, Rewerski W. „Encyklopedia zdrowia” PWN, Warszawa 2001 r.

.Gumułka W, Rewerski W. „Encyklopedia zdrowia” PWN, Warszawa 2001 r.

Tom I.

Tom I.

5

5

.Kuch J. „Rehabilitacja” PZWL, Warszawa 1989 r.

.Kuch J. „Rehabilitacja” PZWL, Warszawa 1989 r.

6

6

.Kloster B, Ebbelt-Paprotny G. „Poradnik fizjoterapeuty.” Zakład Narodowy im.

.Kloster B, Ebbelt-Paprotny G. „Poradnik fizjoterapeuty.” Zakład Narodowy im.

Ossolińskich, Wrocław 2001 r.

Ossolińskich, Wrocław 2001 r.

7

7

.Kokot F. „Choroby wewnętrzne.” PZWL, Warszawa 1991r.

.Kokot F. „Choroby wewnętrzne.” PZWL, Warszawa 1991r.

8

8

.Milanowska K, Dega W.„Rehabilitacja medyczna.” PZWL, Warszawa 2001 r.

.Milanowska K, Dega W.„Rehabilitacja medyczna.” PZWL, Warszawa 2001 r.

9

9

.Pędich W. „Choroby wewnętrzne” PZWL, Warszawa 1999 r.

.Pędich W. „Choroby wewnętrzne” PZWL, Warszawa 1999 r.

10

10

.Radosławski A. „Podstawy rehabilitacji ruchowej.” Tom II Wydawnictwo

.Radosławski A. „Podstawy rehabilitacji ruchowej.” Tom II Wydawnictwo

„Sport i Turystyka”, Warszawa 1981 r.

„Sport i Turystyka”, Warszawa 1981 r.

11

11

.Rudnicki S, Smolis R. „Rehabilitacja fizyczna po zawale serca.” PZWL,

.Rudnicki S, Smolis R. „Rehabilitacja fizyczna po zawale serca.” PZWL,

Warszawa 1987 r.

Warszawa 1987 r.

12

12

.Weiss M, Zembaty A. „Fizjoterapia.” PZWL ,Warszawa 1983 r.

.Weiss M, Zembaty A. „Fizjoterapia.” PZWL ,Warszawa 1983 r.

13

13

.Widomska-Czekajska T. „Ambulatoryjna opieka kardiologiczna.” PZWL,

.Widomska-Czekajska T. „Ambulatoryjna opieka kardiologiczna.” PZWL,

Warszawa 1994 r.

Warszawa 1994 r.

14

14

.Wrześniewski K. „Psychologiczne problemy chorych z zawałem serca.”

.Wrześniewski K. „Psychologiczne problemy chorych z zawałem serca.”

PZWL, Warszawa 1986 r.

PZWL, Warszawa 1986 r.

15

15

.Wrześniewski K, Dobrolubow U. „Jak żyć po zawale serca.” PZWL,

.Wrześniewski K, Dobrolubow U. „Jak żyć po zawale serca.” PZWL,

Warszawa 1984 r.

Warszawa 1984 r.

16

16

.Radosławski A. „Wytyczne fizjoterapii kardiologicznej.” Wydawnictwo AWF

.Radosławski A. „Wytyczne fizjoterapii kardiologicznej.” Wydawnictwo AWF

we Wrocławiu, Wrocław 2001 r.

we Wrocławiu, Wrocław 2001 r.