Pielęgnowanie
Pielęgnowanie
niepełnosprawnych
niepełnosprawnych
Rehabilitacja chorych po
Rehabilitacja chorych po
zawale mięśnia sercowego
zawale mięśnia sercowego
Zagrożenie chorobami układu krążenia ma od
Zagrożenie chorobami układu krążenia ma od
wielu lat tendencję wzrostową, jest to głównym
wielu lat tendencję wzrostową, jest to głównym
problemem opieki medycznej w Polsce.
problemem opieki medycznej w Polsce.
Zawał mięśnia sercowego i choroba wieńcowa
Zawał mięśnia sercowego i choroba wieńcowa
są najczęstszymi przyczynami zgonów w Polsce.
są najczęstszymi przyczynami zgonów w Polsce.
Co roku zapada na tą chorobę około 100
Co roku zapada na tą chorobę około 100
tysięcy osób, głównie mężczyzn, 40% z pośród tych
tysięcy osób, głównie mężczyzn, 40% z pośród tych
osób umiera w ciągu roku. Coraz częściej
osób umiera w ciągu roku. Coraz częściej
schorzenie to dotyczy ludzi młodych poniżej 40
schorzenie to dotyczy ludzi młodych poniżej 40
roku życia.
roku życia.
Choroby układu krążenia a zwłaszcza choroba
Choroby układu krążenia a zwłaszcza choroba
niedokrwienna, zawał mięśnia sercowego,
niedokrwienna, zawał mięśnia sercowego,
nadciśnienie tętnicze są obecnie najczęstszymi
nadciśnienie tętnicze są obecnie najczęstszymi
przyczynami niezdolności do pracy w krajach
przyczynami niezdolności do pracy w krajach
bogatych i wysoko rozwiniętych.
bogatych i wysoko rozwiniętych.
Jest to duży problem medyczny, społeczny
Jest to duży problem medyczny, społeczny
i ekonomiczny. Leczenie tych pacjentów jest
i ekonomiczny. Leczenie tych pacjentów jest
długotrwałe
długotrwałe
i bardzo kosztowne.
i bardzo kosztowne.
Rehabilitacja kardiologiczna w obecnym
Rehabilitacja kardiologiczna w obecnym
kształcie dotyczy wielu aspektów życia chorego.
kształcie dotyczy wielu aspektów życia chorego.
Oprócz usprawniania ruchowego istotnym celem
Oprócz usprawniania ruchowego istotnym celem
jest oddziaływanie na psychikę aby zmniejszyć
jest oddziaływanie na psychikę aby zmniejszyć
stres chorego i przywrócić mu równowagę
stres chorego i przywrócić mu równowagę
emocjonalną oraz ułatwić przystosowanie do
emocjonalną oraz ułatwić przystosowanie do
zmian w stylu życia po zawale mięśnia
zmian w stylu życia po zawale mięśnia
sercowego
sercowego
Badania pacjentów dla potrzeb
rehabilitacji kardiologicznej.
•
istotnych informacji dostarcza badanie
istotnych informacji dostarcza badanie
elektrokardiograficzne,
elektrokardiograficzne,
•
temperatura ciała,
temperatura ciała,
•
zwiększenie liczby białych krwinek
zwiększenie liczby białych krwinek
(leukocytoza),
(leukocytoza),
•
przyspieszone opadanie krwinek (OB),
przyspieszone opadanie krwinek (OB),
•
w ostrym okresie zawału ma ocena
w ostrym okresie zawału ma ocena
aktywności enzymów we krwi, przede
aktywności enzymów we krwi, przede
wszystkim aminotransferazy –
wszystkim aminotransferazy –
asparaginową
asparaginową
i alaninową (tzw.AspAT i AlAt),
i alaninową (tzw.AspAT i AlAt),
dehydrogenaze mleczanową (LDH) i
dehydrogenaze mleczanową (LDH) i
hydroksymasłową (HBD) oraz kinazę
hydroksymasłową (HBD) oraz kinazę
fosfokreatynową (CPK). Zmiany jakie
fosfokreatynową (CPK). Zmiany jakie
zachodzą w aktywności tych enzymów są
zachodzą w aktywności tych enzymów są
wynikiem martwicy komórek mięśnia
wynikiem martwicy komórek mięśnia
sercowego w obszarze zawału. Stopień
sercowego w obszarze zawału. Stopień
aktywności enzymów świadczy o
aktywności enzymów świadczy o
rozległości ogniska martwicy, które
rozległości ogniska martwicy, które
wywołał zawał.
wywołał zawał.
•
echokardiografia - dzięki temu badaniu
echokardiografia - dzięki temu badaniu
można uzyskać diagnostykę:
można uzyskać diagnostykę:
a) morfologiczną serca, która ukazuje
a) morfologiczną serca, która ukazuje
powiększenie serca, stan zastawek, wykazuje
powiększenie serca, stan zastawek, wykazuje
skrzepliny i istniejące powikłania takie jak
skrzepliny i istniejące powikłania takie jak
płyn w osierdziu, oderwanie mięśnia
płyn w osierdziu, oderwanie mięśnia
brodawkowatego, pęknięcie przegrody
brodawkowatego, pęknięcie przegrody
międzykomorowej.
międzykomorowej.
b) czynnościową serca, która pozwala
b) czynnościową serca, która pozwala
ocenić ruchomość ścian, wydolność serca
ocenić ruchomość ścian, wydolność serca
jako pompy, a także ocenę przepływu krwi w
jako pompy, a także ocenę przepływu krwi w
kolorowym badaniu dopplerowskim.
kolorowym badaniu dopplerowskim.
•
diagnostyka radioizotopowa:
diagnostyka radioizotopowa:
Jest to scyntygrafia zawału, dzięki
Jest to scyntygrafia zawału, dzięki
której uwidocznione zastają obszary
której uwidocznione zastają obszary
martwicy mięśnia sercowego. Stosuje się
martwicy mięśnia sercowego. Stosuje się
immunoscyntygrafię, za pomocą
immunoscyntygrafię, za pomocą
znakowanych przeciwciał. W żywych
znakowanych przeciwciał. W żywych
komórkach serca występuje miozyna
komórkach serca występuje miozyna
wewnątrzkomórkowo a uwalnia się z
wewnątrzkomórkowo a uwalnia się z
miocytów dopiero po ich obumarciu.
miocytów dopiero po ich obumarciu.
•
tomografia komputerowa. Ukazuje
tomografia komputerowa. Ukazuje
odwracalne zmniejszenie aktywności w
odwracalne zmniejszenie aktywności w
obszarach niedokrwienia mięśnia sercowego
obszarach niedokrwienia mięśnia sercowego
i nieodwracalny ubytek aktywności w
i nieodwracalny ubytek aktywności w
obszarach martwiczych i bliznowatych.
obszarach martwiczych i bliznowatych.
•
wentrykulografia radioizotopowa z użyciem
wentrykulografia radioizotopowa z użyciem
albuminy znakowanej technetem 99m.
albuminy znakowanej technetem 99m.
To badanie wykazuje regionalne zaburzenia
To badanie wykazuje regionalne zaburzenia
ruchomości albo bliznowatych obszarów
ruchomości albo bliznowatych obszarów
ściany komory. Wykazuje zmniejszenie frakcji
ściany komory. Wykazuje zmniejszenie frakcji
wyrzutowej lewej komory w razie
wyrzutowej lewej komory w razie
niewydolności lewokomorowej.
niewydolności lewokomorowej.
•
Pozytronowa tomografia komputerowa
Pozytronowa tomografia komputerowa
emisyjna (PET), ta metoda pozwala ocenić
emisyjna (PET), ta metoda pozwala ocenić
aktywność metaboliczną badanego mięśnia.
aktywność metaboliczną badanego mięśnia.
Na tej podstawie można odróżnić obszary
Na tej podstawie można odróżnić obszary
blizn pozawałowych od żywego, prawidłowo
blizn pozawałowych od żywego, prawidłowo
ukrwionego mięśnia sercowego.
ukrwionego mięśnia sercowego.
•
Tomografia komputerowa rezonansu
Tomografia komputerowa rezonansu
magnetycznego (NMR) pozwala na ocenę
magnetycznego (NMR) pozwala na ocenę
rozległości zwału, wykazuje obecność
rozległości zwału, wykazuje obecność
skrzeplin tętniaków ściany komory oraz
skrzeplin tętniaków ściany komory oraz
umożliwia określenie frakcji wyrzutowej
umożliwia określenie frakcji wyrzutowej
•
Tomografia komputerowa z użyciem
Tomografia komputerowa z użyciem
strumienia elektronów (EBCT), zastosowanie
strumienia elektronów (EBCT), zastosowanie
tej metody dla NMR, dodatkowo pozwala na
tej metody dla NMR, dodatkowo pozwala na
ocenę dużych naczyń wieńcowych.
ocenę dużych naczyń wieńcowych.
•
Cewnikowanie lewej części serca pozwala
Cewnikowanie lewej części serca pozwala
na pomiar ciśnienia i obniżenie objętości
na pomiar ciśnienia i obniżenie objętości
wyrzutowej.
wyrzutowej.
•
Koronarografia ukazuje miejsca zwężone
Koronarografia ukazuje miejsca zwężone
i zatkane tętnice wieńcowe.
i zatkane tętnice wieńcowe.
Psychologiczne problemy osób z
Psychologiczne problemy osób z
chorobami układu krążenia
chorobami układu krążenia
W większości przypadków choroba serca
W większości przypadków choroba serca
zaskakuje pacjentów, pojawiając się nagle wyłącza
zaskakuje pacjentów, pojawiając się nagle wyłącza
ich z dotychczasowo pełnionych ról społecznych.
ich z dotychczasowo pełnionych ról społecznych.
Chory uświadamia sobie, że jego życie jest
Chory uświadamia sobie, że jego życie jest
zagrożone, w związku z tym przeżywa bardzo silny
zagrożone, w związku z tym przeżywa bardzo silny
lęk związany z obawą o życie i o własną przyszłość,
lęk związany z obawą o życie i o własną przyszłość,
co często prowadzi do reakcji depresyjnych.
co często prowadzi do reakcji depresyjnych.
W momencie korzystnego rokowania,
W momencie korzystnego rokowania,
chory po wyjściu z krytycznego okresu
chory po wyjściu z krytycznego okresu
przejściowego zaczyna zdawać sobie sprawę,
przejściowego zaczyna zdawać sobie sprawę,
że jego układ krążenia jest uszkodzony i ma
że jego układ krążenia jest uszkodzony i ma
tego świadomość.
tego świadomość.
Wynikają także ograniczenia jakie
Wynikają także ograniczenia jakie
stawia choroba i do których pacjent musi się
stawia choroba i do których pacjent musi się
przystosować. Sam pobyt na oddziale
przystosować. Sam pobyt na oddziale
szpitalnym i w zależności od stanu zdrowia,
szpitalnym i w zależności od stanu zdrowia,
podłączenie aparatury stwarza dla pacjenta
podłączenie aparatury stwarza dla pacjenta
dodatkowy stres.
dodatkowy stres.
Taka sytuacja może doprowadzić do
Taka sytuacja może doprowadzić do
utrwalenia reakcji depresyjnych i zachwiania
utrwalenia reakcji depresyjnych i zachwiania
systemu wartości pacjenta. Konsekwencją
systemu wartości pacjenta. Konsekwencją
tego może być bezsenność, obniżony nastrój
tego może być bezsenność, obniżony nastrój
i pogłębiająca stres obawa o przyszłość
i pogłębiająca stres obawa o przyszłość
swoją
swoją
i najbliższych.
i najbliższych.
W takim momencie pacjentowi należy
W takim momencie pacjentowi należy
zapewnić pomoc psychologa w celu
zapewnić pomoc psychologa w celu
obniżenia poziomu lęku, udzielenia wsparcia
obniżenia poziomu lęku, udzielenia wsparcia
psychicznego
psychicznego
i wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa.
i wzmocnienia poczucia bezpieczeństwa.
Psycholog współpracując z zespołem
Psycholog współpracując z zespołem
terapeutycznym ma możliwość uspokojenia
terapeutycznym ma możliwość uspokojenia
chorego poprzez udzielenie informacji i
chorego poprzez udzielenie informacji i
wyjaśnienie wątpliwości jakie dręczą
wyjaśnienie wątpliwości jakie dręczą
pacjenta.
pacjenta.
Można ułatwić odreagowanie emocji
Można ułatwić odreagowanie emocji
przez zachęcenie chorego do mówienia o
przez zachęcenie chorego do mówienia o
swoich obawach i odczuciach. Ważnym
swoich obawach i odczuciach. Ważnym
aspektem jest pomoc choremu w
aspektem jest pomoc choremu w
zaakceptowaniu swojej choroby, metod
zaakceptowaniu swojej choroby, metod
leczenia i ograniczeń jakie przyniosła za
leczenia i ograniczeń jakie przyniosła za
sobą choroba.
sobą choroba.
W pierwszej fazie choroby chory jest
W pierwszej fazie choroby chory jest
informowany przez lekarza o ograniczeniach
informowany przez lekarza o ograniczeniach
jakie musi wprowadzić do swojego stylu
jakie musi wprowadzić do swojego stylu
życia. Jeśli chory nie będzie miał
życia. Jeśli chory nie będzie miał
dostatecznie zrozumiale dla niego
dostatecznie zrozumiale dla niego
przekazanych tych informacji, nie będzie
przekazanych tych informacji, nie będzie
rozumiał sensu wprowadzania tych
rozumiał sensu wprowadzania tych
ograniczeń
ograniczeń
i tym samym będzie miał zniekształcony
i tym samym będzie miał zniekształcony
obraz swojej choroby.
obraz swojej choroby.
Najważniejszą rzeczą jest pomoc
Najważniejszą rzeczą jest pomoc
w zaakceptowaniu i zrozumieniu ograniczeń
w zaakceptowaniu i zrozumieniu ograniczeń
wynikających istniejącego etapu choroby
wynikających istniejącego etapu choroby
poprzez uświadomienie nowej sytuacji
poprzez uświadomienie nowej sytuacji
życiowej w jakiej ten chory się znalazł.
życiowej w jakiej ten chory się znalazł.
Niezbędna może być tu współpraca z rodziną,
Niezbędna może być tu współpraca z rodziną,
która pozwoli na szybsze przystosowanie się
która pozwoli na szybsze przystosowanie się
pacjenta do nowego stylu życia. Tego typu
pacjenta do nowego stylu życia. Tego typu
współdziałanie pozwala na szybszy proces
współdziałanie pozwala na szybszy proces
zdrowienia.
zdrowienia.
Rehabilitacja pacjentów po
zawale mięśnia sercowego jako
program prewencji wtórnej.
Kompleksową rehabilitację należy zastosować
Kompleksową rehabilitację należy zastosować
u każdego chorego na chorobę niedokrwienną serca,
u każdego chorego na chorobę niedokrwienną serca,
przede wszystkim jednak u chorych po przebytym
przede wszystkim jednak u chorych po przebytym
zawale serca jako element prewencji wtórnej.
zawale serca jako element prewencji wtórnej.
Formy aktywności ruchowej oraz psychoterapię
Formy aktywności ruchowej oraz psychoterapię
należy zalecać również osobom zdrowym ale
należy zalecać również osobom zdrowym ale
zagrożonym chorobom niedokrwienną serca wobec
zagrożonym chorobom niedokrwienną serca wobec
stwierdzenia u nich kilku czynników zagrożenia, są to
stwierdzenia u nich kilku czynników zagrożenia, są to
w tedy działania prewencji pierwotnej.
w tedy działania prewencji pierwotnej.
W skład rehabilitacji medycznej pacjentów po
W skład rehabilitacji medycznej pacjentów po
zawale mięśnia sercowego w poszczególnych jego
zawale mięśnia sercowego w poszczególnych jego
okresach wchodzą:
okresach wchodzą:
•
leczenie farmakologiczne,
leczenie farmakologiczne,
•
ćwiczenia fizyczne,
ćwiczenia fizyczne,
•
zajęcia sportowo - rekreacyjne,
zajęcia sportowo - rekreacyjne,
•
leczenie chirurgiczne,
leczenie chirurgiczne,
•
psychoterapia.
psychoterapia.
Rehabilitacja po zawale mięśnia sercowego
Rehabilitacja po zawale mięśnia sercowego
jest bardzo istotnym elementem dla chorego.
jest bardzo istotnym elementem dla chorego.
Pozwala na przywrócenie sprawności fizycznej,
Pozwala na przywrócenie sprawności fizycznej,
psychoterapia pozwala na opanowanie lęku.
psychoterapia pozwala na opanowanie lęku.
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna daje
Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna daje
szanse choremu aby mógł odzyskać zarówno
szanse choremu aby mógł odzyskać zarówno
zdrowie
zdrowie
jak i samodzielność.
jak i samodzielność.
Fazy rehabilitacji pacjentów
po zawale mięśnia sercowego.
Rehabilitację pozawałową można podzielić na kilka
Rehabilitację pozawałową można podzielić na kilka
etapów:
etapów:
1.
1.
Okres wczesny
Okres wczesny
– to czas pobytu pacjenta w
– to czas pobytu pacjenta w
oddziale
oddziale
intensywnej opieki medycznej,
intensywnej opieki medycznej,
kardiologiczny,
kardiologiczny,
internistyczny lub oddział
internistyczny lub oddział
chirurgiczny.
chirurgiczny.
2.
2.
Okres rekonwalescencji
Okres rekonwalescencji
– czas pobytu chorego w
– czas pobytu chorego w
szpitalu
szpitalu
rehabilitacyjnym, szpitalu uzdrowiskowym
rehabilitacyjnym, szpitalu uzdrowiskowym
lub
lub
przychodni specjalistycznej
przychodni specjalistycznej
przyszpitalnej.
przyszpitalnej.
3.
3.
Rehabilitacja późna i wtórna prewencja
Rehabilitacja późna i wtórna prewencja
–
–
przychodnia
przychodnia
specjalistyczna, sanatorium
specjalistyczna, sanatorium
kardiologiczne,
kardiologiczne,
stowarzyszenia społeczne
stowarzyszenia społeczne
pomagające osobom po
pomagające osobom po
zawale.
zawale.
We wczesnym okresie rehabilitacja jest prowadzona
We wczesnym okresie rehabilitacja jest prowadzona
w różnych grupach, w których ćwiczą pacjenci z
w różnych grupach, w których ćwiczą pacjenci z
danym rodzajem choroby:
danym rodzajem choroby:
•
ostry zawał
ostry zawał
•
dławica piersiowa
dławica piersiowa
•
stan po plastyce tętnic wieńcowych
stan po plastyce tętnic wieńcowych
•
stan po zabiegach kardiochirurgicznych
stan po zabiegach kardiochirurgicznych
•
stan po zabiegach na naczyniach
stan po zabiegach na naczyniach
obwodowych
obwodowych
•
stan po wszczepieniu rozrusznika serca
stan po wszczepieniu rozrusznika serca
Pacjenta należy poinformować o chorobie,
Pacjenta należy poinformować o chorobie,
czynnikach ryzyka, należy zapoznać go z
czynnikach ryzyka, należy zapoznać go z
podstawową anatomią i fizjologią układu krążenia.
podstawową anatomią i fizjologią układu krążenia.
Chorego trzeba poinformować co mu wolno a jakich
Chorego trzeba poinformować co mu wolno a jakich
zachowań powinien unikać.
zachowań powinien unikać.
Już w etapie szpitalnym przy współpracy
Już w etapie szpitalnym przy współpracy
lekarza
lekarza
i psychologa powinno się rozpocząć edukowanie
i psychologa powinno się rozpocząć edukowanie
pacjenta, jak walczyć z czynnikami ryzyka choroby
pacjenta, jak walczyć z czynnikami ryzyka choroby
niedokrwiennej.
niedokrwiennej.
Przed opuszczeniem oddziału chory powinien
Przed opuszczeniem oddziału chory powinien
otrzymać szczegółowe informacje dotyczące
otrzymać szczegółowe informacje dotyczące
sposobu zachowania się i ograniczeń jakie wynikają
sposobu zachowania się i ograniczeń jakie wynikają
z obecnego stanu zdrowia. Ważnym elementem jest
z obecnego stanu zdrowia. Ważnym elementem jest
zapobieganie następstwom unieruchomienia i
zapobieganie następstwom unieruchomienia i
poprawa tolerancji wysiłku.
poprawa tolerancji wysiłku.
Proces usprawniania powinien przeprowadzać
Proces usprawniania powinien przeprowadzać
odpowiednio przeszkolony w zakresie patofizjologii
odpowiednio przeszkolony w zakresie patofizjologii
układu krążenia rehabilitant.
układu krążenia rehabilitant.
W czasie kiedy pacjent przebywa w łóżku
W czasie kiedy pacjent przebywa w łóżku
ćwiczenia kinezyterapeutyczne obejmują ćwiczenia
ćwiczenia kinezyterapeutyczne obejmują ćwiczenia
oddechowe, małych a następnie coraz bardziej
oddechowe, małych a następnie coraz bardziej
dynamicznie dużych grup mięśniowych.
dynamicznie dużych grup mięśniowych.
Gimnastyka powinna być prowadzona pod kontrolą
Gimnastyka powinna być prowadzona pod kontrolą
elektrokardiografu, tak jak moment pierwszego
elektrokardiografu, tak jak moment pierwszego
siadania i pionizacji pacjenta musi odbywać się pod
siadania i pionizacji pacjenta musi odbywać się pod
kontrolą lekarza.
kontrolą lekarza.
Wskazania do przerwania
ćwiczeń rehabilitacyjnych.
Bezpośrednio przed rozpoczęciem ćwiczeń
Bezpośrednio przed rozpoczęciem ćwiczeń
należy wykonać pomiary ciśnienia tętniczego,
należy wykonać pomiary ciśnienia tętniczego,
częstości serca, które trzeba powtórzyć na szczycie
częstości serca, które trzeba powtórzyć na szczycie
wysiłku i po zakończeniu ćwiczeń. Gdy pomiary
wysiłku i po zakończeniu ćwiczeń. Gdy pomiary
wykażą, że w czasie kinezyterapii pojawiają się
wykażą, że w czasie kinezyterapii pojawiają się
takie objawy jak przyspieszenie czynności serca
takie objawy jak przyspieszenie czynności serca
ponad 120/min lub pojawienie się zaburzeń rytmu
ponad 120/min lub pojawienie się zaburzeń rytmu
serca, stanowi to wskazanie do przerwania
serca, stanowi to wskazanie do przerwania
usprawniania i zwolnienia programu rehabilitacji.
usprawniania i zwolnienia programu rehabilitacji.
Takie samo postępowanie należy zastosować
Takie samo postępowanie należy zastosować
w momencie pojawienia się spadku ciśnienia w
w momencie pojawienia się spadku ciśnienia w
czasie wysiłku lub jego nadmiernego podwyższenia
czasie wysiłku lub jego nadmiernego podwyższenia
gdy wartość ciśnienia wynosi ponad 200 mm Hg
gdy wartość ciśnienia wynosi ponad 200 mm Hg
skurczowego i 110 mm Hg rozkurczowego. W takim
skurczowego i 110 mm Hg rozkurczowego. W takim
wypadku ćwiczenia należy bezwzględnie przerwać,
wypadku ćwiczenia należy bezwzględnie przerwać,
jeśli pacjent zacznie zgłaszać różne dolegliwości
jeśli pacjent zacznie zgłaszać różne dolegliwości
takie jak ból dławicowy czy zmęczenie.
takie jak ból dławicowy czy zmęczenie.
Programy rehabilitacji
chorych po zawale
mięśnia sercowego.
Program rehabilitacji chorego z nie powikłanym
Program rehabilitacji chorego z nie powikłanym
zawałem serca.
zawałem serca.
1.
1.
Siadanie – do 4 dnia.
Siadanie – do 4 dnia.
2.
2.
Siadanie z opuszczonymi nogami – 5 dzień.
Siadanie z opuszczonymi nogami – 5 dzień.
3.
3.
pionizacja – 6 dzień.
pionizacja – 6 dzień.
4.
4.
Wstawanie i chodzenie do 50 metrów – 7 – 9
Wstawanie i chodzenie do 50 metrów – 7 – 9
dzień.
dzień.
5.
5.
Chodzenie do 200 metrów – 10 – 11 dzień.
Chodzenie do 200 metrów – 10 – 11 dzień.
6.
6.
Chodzenie do 200 metrów i pokonywanie dwóch
Chodzenie do 200 metrów i pokonywanie dwóch
pięter
pięter
– 12 – 15 dzień.
– 12 – 15 dzień.
Jeżeli pacjent przeszedł zawał niepełnościenny
Jeżeli pacjent przeszedł zawał niepełnościenny
program tych ćwiczeń może zostać skrócony do 9 –
program tych ćwiczeń może zostać skrócony do 9 –
12 dni.
12 dni.
W przypadku gdy podczas leczenia wystąpiły
W przypadku gdy podczas leczenia wystąpiły
jakieś komplikacje program rehabilitacji powinien
jakieś komplikacje program rehabilitacji powinien
zostać przedłużony i dostosowany indywidualnie do
zostać przedłużony i dostosowany indywidualnie do
pacjenta.
pacjenta.
Przed wypisaniem pacjenta z oddziału należy
Przed wypisaniem pacjenta z oddziału należy
ocenić następstwa i ryzyko powikłań choroby.
ocenić następstwa i ryzyko powikłań choroby.
W tym celu wykonuje się następujące badania:
W tym celu wykonuje się następujące badania:
a)
a)
ocena pozawałowego uszkodzenia
ocena pozawałowego uszkodzenia
serca przy pomocy
serca przy pomocy
badania
badania
echokardiograficznego,
echokardiograficznego,
b) ocena zaburzeń rytmu serca
b) ocena zaburzeń rytmu serca
i tak zwanego niemego niedokrwienia
i tak zwanego niemego niedokrwienia
za pomocą 24 – godzinnego zapisu EKG
za pomocą 24 – godzinnego zapisu EKG
metodą Holtera,
metodą Holtera,
c) ocena tolerancji wysiłku i
c) ocena tolerancji wysiłku i
rezerwy wieńcowej za
rezerwy wieńcowej za
pomocą
pomocą
elektrokardiograficznej próby
elektrokardiograficznej próby
wysiłkowej.
wysiłkowej.
Przed zakończeniem pierwszego okresu
Przed zakończeniem pierwszego okresu
rehabilitacji badanie wysiłkowe można
rehabilitacji badanie wysiłkowe można
przeprowadzić u pacjentów chorych, po zawale bez
przeprowadzić u pacjentów chorych, po zawale bez
jawnej niewydolności krążenia, bez nawrotów
jawnej niewydolności krążenia, bez nawrotów
dławicy w spoczynku i podczas usprawniania,
dławicy w spoczynku i podczas usprawniania,
u osób po zabiegu angioplastyki.
u osób po zabiegu angioplastyki.
Zasady ćwiczeń fizycznych dla
pacjentów z chorobami układu
krążenia, prewencja wtórna.
Wprowadzenie wczesnej kinezyterapii u
Wprowadzenie wczesnej kinezyterapii u
chorych po zawale mięśnia sercowego znacznie
chorych po zawale mięśnia sercowego znacznie
skraca jego pobyt
skraca jego pobyt
w szpitalu i umożliwia szybszy powrót do zdrowia.
w szpitalu i umożliwia szybszy powrót do zdrowia.
Aby trening spełniał swoje zadanie, musi być
Aby trening spełniał swoje zadanie, musi być
systematyczny, gdyż jego celem jest utrzymanie
systematyczny, gdyż jego celem jest utrzymanie
bądź poprawienie sprawności fizycznej.
bądź poprawienie sprawności fizycznej.
Pacjent musi zwracać uwagę na każdą
Pacjent musi zwracać uwagę na każdą
niespodziewaną i nagłą zmianę wydolności
niespodziewaną i nagłą zmianę wydolności
fizycznej jaką zauważy w czasie ćwiczeń czy w
fizycznej jaką zauważy w czasie ćwiczeń czy w
wykonywaniu czynności dnia codziennego.
wykonywaniu czynności dnia codziennego.
O każdej tego rodzaju uwadze należy jak
O każdej tego rodzaju uwadze należy jak
najszybciej poinformować lekarza u którego
najszybciej poinformować lekarza u którego
pacjent się leczy.
pacjent się leczy.
Należy pamiętać, że każde przeziębienie,
Należy pamiętać, że każde przeziębienie,
podwyższona temperatura, dolegliwości żołądkowo
podwyższona temperatura, dolegliwości żołądkowo
- jelitowe czy inne dolegliwości niekardiologiczne
- jelitowe czy inne dolegliwości niekardiologiczne
mogą powodować pogorszenie kondycji fizycznej i
mogą powodować pogorszenie kondycji fizycznej i
powrót
powrót
do aktywności fizycznej będzie uzależniony od
do aktywności fizycznej będzie uzależniony od
poprawy stanu zdrowia.
poprawy stanu zdrowia.
Ćwiczeń nie należy wykonywać gdy pacjent
Ćwiczeń nie należy wykonywać gdy pacjent
czuje się źle lub gdy jest ogólnie zmęczony. Trzeba
czuje się źle lub gdy jest ogólnie zmęczony. Trzeba
pamiętać także o wpływie warunków
pamiętać także o wpływie warunków
atmosferycznych na samopoczucie i wydolność
atmosferycznych na samopoczucie i wydolność
fizyczną.
fizyczną.
W momencie gdy objawy te nie ustępują
W momencie gdy objawy te nie ustępują
wysiłek trzeba zakończyć i zrobić przerwę na
wysiłek trzeba zakończyć i zrobić przerwę na
odpoczynek. W czasie ćwiczeń pacjent powinien
odpoczynek. W czasie ćwiczeń pacjent powinien
mieć ze sobą tabletki nitrogliceryny.
mieć ze sobą tabletki nitrogliceryny.
Poprzez stosowanie regularnie ćwiczeń
Poprzez stosowanie regularnie ćwiczeń
następuje wzrost wydajności pracy serca, łatwiej
następuje wzrost wydajności pracy serca, łatwiej
można zauważyć pogorszenie kondycji, zwiększa
można zauważyć pogorszenie kondycji, zwiększa
się tolerancja na nagły niespodziewany wysiłek
się tolerancja na nagły niespodziewany wysiłek
fizyczny, poprawia się wydajność umysłowa,
fizyczny, poprawia się wydajność umysłowa,
rozwój miażdżycy zostaje zahamowany, waga
rozwój miażdżycy zostaje zahamowany, waga
ciała staje się prawidłowa poprzez usprawnienie
ciała staje się prawidłowa poprzez usprawnienie
gospodarki tłuszczowej.
gospodarki tłuszczowej.
Jeżeli podczas wysiłku wystąpi ból wieńcowy,
Jeżeli podczas wysiłku wystąpi ból wieńcowy,
zadyszka lub kołatanie serca w tedy należy zwolnić
zadyszka lub kołatanie serca w tedy należy zwolnić
tępo ćwiczeń czy wykonywanej czynności.
tępo ćwiczeń czy wykonywanej czynności.
Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać
Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać
na wolnym powietrzu lub w dobrze
na wolnym powietrzu lub w dobrze
przewietrzonym pomieszczeniu w stroju luźnym
przewietrzonym pomieszczeniu w stroju luźnym
nie krępującym ruchów. Nie należy wykonywać
nie krępującym ruchów. Nie należy wykonywać
ćwiczeń bezpośrednio po spożyciu posiłku lub po
ćwiczeń bezpośrednio po spożyciu posiłku lub po
wykonaniu jakiejś męczącej czynności.
wykonaniu jakiejś męczącej czynności.
Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać na
Ćwiczenia gimnastyczne należy wykonywać na
wolnym powietrzu lub w dobrze przewietrzonym
wolnym powietrzu lub w dobrze przewietrzonym
pomieszczeniu w stroju luźnym nie krępującym
pomieszczeniu w stroju luźnym nie krępującym
ruchów.
ruchów.
Nie należy wykonywać ćwiczeń bezpośrednio
Nie należy wykonywać ćwiczeń bezpośrednio
po spożyciu posiłku lub po wykonaniu jakiejś
po spożyciu posiłku lub po wykonaniu jakiejś
męczącej czynności.
męczącej czynności.
Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy dokonać
Przed rozpoczęciem ćwiczeń należy dokonać
pomiaru parametrów, ciśnienia tętniczego krwi i
pomiaru parametrów, ciśnienia tętniczego krwi i
tętna. Czynność tą należy wykonać również
tętna. Czynność tą należy wykonać również
podczas wysiłku jak i po zakończeniu gimnastyki.
podczas wysiłku jak i po zakończeniu gimnastyki.
Bezwzględnym wskazaniem do przerwania
Bezwzględnym wskazaniem do przerwania
ćwiczeń jest zwiększenie oddechów ponad
ćwiczeń jest zwiększenie oddechów ponad
25/minutę, przekroczenie częstości serca powyżej
25/minutę, przekroczenie częstości serca powyżej
100/minutę i gdy wartość ciśnienia rozkurczowego
100/minutę i gdy wartość ciśnienia rozkurczowego
przekracza 100 mm Hg. Ćwiczenia powinno
przekracza 100 mm Hg. Ćwiczenia powinno
wykonywać się ruchami płynnymi starając się
wykonywać się ruchami płynnymi starając się
skoordynować je z oddechem
skoordynować je z oddechem
Pacjent po zawale mięśnia sercowego
Pacjent po zawale mięśnia sercowego
powinien być jak najszybciej usprawniany, jednak
powinien być jak najszybciej usprawniany, jednak
aby można było przystąpić do wykonywania
aby można było przystąpić do wykonywania
ćwiczeń stan kliniczny chorego musi być stabilny.
ćwiczeń stan kliniczny chorego musi być stabilny.
Pacjent musi uzyskać wydolność wieńcową i
Pacjent musi uzyskać wydolność wieńcową i
krążeniową, muszą ustąpić zaburzenia rytmu serca
krążeniową, muszą ustąpić zaburzenia rytmu serca
także temperatura ciała powinna być
także temperatura ciała powinna być
unormowana.
unormowana.
Gdy przebieg choroby był łagodny i nie
Gdy przebieg choroby był łagodny i nie
występują powikłania zagrażające zdrowiu i życiu
występują powikłania zagrażające zdrowiu i życiu
pacjenta, chorego można zakwalifikować do
pacjenta, chorego można zakwalifikować do
usprawniania w 2 – 3 dni po zawale mięśnia
usprawniania w 2 – 3 dni po zawale mięśnia
sercowego gdy przebywa on jeszcze na oddziale
sercowego gdy przebywa on jeszcze na oddziale
intensywnej terapii.
intensywnej terapii.
Pierwszym elementem usprawniania jest
Pierwszym elementem usprawniania jest
psychoterapia, dzięki której pacjent wyzbywa się
psychoterapia, dzięki której pacjent wyzbywa się
poczucia lęku i napięcia psychicznego, dzięki tym
poczucia lęku i napięcia psychicznego, dzięki tym
zajęciom chory uzyskuje poczucie
zajęciom chory uzyskuje poczucie
bezpieczeństwa i nabiera wiary we własne
bezpieczeństwa i nabiera wiary we własne
możliwości.
możliwości.
Wraz z psychoterapią prowadzone są zajęcia
Wraz z psychoterapią prowadzone są zajęcia
kinezyterapeutyczne przez pierwsze 2 – 3 dni,
kinezyterapeutyczne przez pierwsze 2 – 3 dni,
łagodzą stany napięcia mięśniowego poprzez
łagodzą stany napięcia mięśniowego poprzez
wykonywanie prostych ćwiczeń ruchowych.
wykonywanie prostych ćwiczeń ruchowych.
Te czynności pozwalają na uniknięcie
Te czynności pozwalają na uniknięcie
negatywnych skutków unieruchomienia.
negatywnych skutków unieruchomienia.
Stopniowo wykonywane ćwiczenia fizyczne nie
Stopniowo wykonywane ćwiczenia fizyczne nie
powodują większego obciążenia serca, stwarzają
powodują większego obciążenia serca, stwarzają
natomiast korzystne warunki hemodynamiczne
natomiast korzystne warunki hemodynamiczne
zapobiegając zaleganiu krwi w naczyniach
zapobiegając zaleganiu krwi w naczyniach
żylnych, zapobiega także demineralizacji kości i
żylnych, zapobiega także demineralizacji kości i
pomaga w utrzymaniu prawidłowego napięcia
pomaga w utrzymaniu prawidłowego napięcia
mięśniowego
mięśniowego
W usprawnianiu chorych z zawałem mięśnia
W usprawnianiu chorych z zawałem mięśnia
sercowego stosuje się następujące rodzaje
sercowego stosuje się następujące rodzaje
ćwiczeń:
ćwiczeń:
a) oddechowe,
a) oddechowe,
b) oddechowe
b) oddechowe
wspomagane,
wspomagane,
c) czynne wolne małych
c) czynne wolne małych
grup
grup
mięśniowych,
mięśniowych,
d) izometryczne wybranych grup
d) izometryczne wybranych grup
mięśniowych,
mięśniowych,
e) lekkie ćwiczenia oporowe kończyn
e) lekkie ćwiczenia oporowe kończyn
dolnych w pozycji leżącej i siedzącej,
dolnych w pozycji leżącej i siedzącej,
f) relaksacyjno – rozluźniające.
f) relaksacyjno – rozluźniające.
Jednocześnie prowadzona kontrolowana
Jednocześnie prowadzona kontrolowana
aktywność:
aktywność:
a)
a)
pionizacji biernej i czynnej,
pionizacji biernej i czynnej,
b)
b)
dawkowanego marszu,
dawkowanego marszu,
c)
c)
chodzenia po schodach na wysokość
chodzenia po schodach na wysokość
jednego
jednego
piętra.
piętra.
Celem stosowania kinezyterapii szpitalnej jest:
Celem stosowania kinezyterapii szpitalnej jest:
a)
a)
nauka poprawnego oddychania,
nauka poprawnego oddychania,
b)
b)
utrzymanie prawidłowego napięcia mięśni
utrzymanie prawidłowego napięcia mięśni
szkieletowych,
szkieletowych,
c)
c)
uaktywnienie przemiany materii,
uaktywnienie przemiany materii,
d)
d)
zwiększenie szybkości krążenia krwi,
zwiększenie szybkości krążenia krwi,
e)
e)
utrzymanie czynności mięśni szkieletowych,
utrzymanie czynności mięśni szkieletowych,
f)
f)
trenowanie odruchów naczynioruchowych w
trenowanie odruchów naczynioruchowych w
celu
celu
zapobiegania objawom ortostatycznym,
zapobiegania objawom ortostatycznym,
g)
g)
relaks – jako środek czynnego wypoczynku po
relaks – jako środek czynnego wypoczynku po
ćwiczeniach,
ćwiczeniach,
Etapy i programy rehabilitacji
Etapy i programy rehabilitacji
fizycznej chorych ze świeżo
fizycznej chorych ze świeżo
przebytym zawałem
przebytym zawałem
serca:
serca:
Na podstawie objawów klinicznych i zapisu
Na podstawie objawów klinicznych i zapisu
elektrokardiograficznego chorych można
elektrokardiograficznego chorych można
rehabilitować wg modelu
rehabilitować wg modelu
A
A
– to pacjenci z niepowikłanym lub
– to pacjenci z niepowikłanym lub
niepełnościennym zawałem serca,
niepełnościennym zawałem serca,
i wg modelu
i wg modelu
B
B
– to chorzy z pełnościennym zawałem serca
– to chorzy z pełnościennym zawałem serca
i z powikłaniami pozawałowymi.
i z powikłaniami pozawałowymi.
Rehabilitacja wg modelu A – to szybkie,
Rehabilitacja wg modelu A – to szybkie,
niczym nie zakłócone usprawnianie ruchowe i
niczym nie zakłócone usprawnianie ruchowe i
oddziaływanie psychologiczne, z przewidywanym
oddziaływanie psychologiczne, z przewidywanym
okresem pobytu
okresem pobytu
w szpitalu 14 – 21 dni.
w szpitalu 14 – 21 dni.
Rehabilitacja wg modelu B – to powolne lub
Rehabilitacja wg modelu B – to powolne lub
przedłużone usprawnianie, prowadzone
przedłużone usprawnianie, prowadzone
adekwatnie do ustępujących powikłań, z
adekwatnie do ustępujących powikłań, z
przewidywanym okresem pobytu w szpitalu 3
przewidywanym okresem pobytu w szpitalu 3
tygodnie i dłużej.
tygodnie i dłużej.
Prewencja
Prewencja
wtórna
wtórna
Etap
Etap
Zadania
Zadania
rehabilitacji
rehabilitacji
Szpital 3-5 tygodni
Szpital 3-5 tygodni
Przeciwdziałanie
Przeciwdziałanie
skutkom
skutkom
unieruchomienia
unieruchomienia
Sanatoryjny 4-6
Sanatoryjny 4-6
tygodni
tygodni
Pełna mobilizacja
Pełna mobilizacja
poprawy
poprawy
wydolności:
wydolności:
fizycznej, krążenia i
fizycznej, krążenia i
wieńcowej
wieńcowej
Ambulatoryjny, do
Ambulatoryjny, do
końca życia pacjenta
końca życia pacjenta
Dalszy wzrost
Dalszy wzrost
wydolności i
wydolności i
utrzymanie jej na
utrzymanie jej na
osiągniętym
osiągniętym
poziomie
poziomie
Współcześnie podział ten wydaje się
Współcześnie podział ten wydaje się
niewystarczający. Obecny stan wiedzy na temat
niewystarczający. Obecny stan wiedzy na temat
przebiegu ostrego zawału serca i niestabilnej
przebiegu ostrego zawału serca i niestabilnej
dusznicy bolesnej wymaga bardziej zróżnicowanego
dusznicy bolesnej wymaga bardziej zróżnicowanego
kwalifikowania do rehabilitacji.
kwalifikowania do rehabilitacji.
Dla każdego z ww. modeli można by
Dla każdego z ww. modeli można by
zaproponować po dwie różne jego odmiany: dla
zaproponować po dwie różne jego odmiany: dla
pierwszego – odmianę A
pierwszego – odmianę A
i A1, a dla drugiego – odmianę B i B1. W związku z
i A1, a dla drugiego – odmianę B i B1. W związku z
tym zmieniły się kryteria kwalifikowania do
tym zmieniły się kryteria kwalifikowania do
rehabilitacji.
rehabilitacji.
Do modelu A kwalifikują się chorzy z
Do modelu A kwalifikują się chorzy z
niestabilną dusznicą bolesną, występującą jako
niestabilną dusznicą bolesną, występującą jako
pierwszy objaw choroby niedokrwiennej serca lub z
pierwszy objaw choroby niedokrwiennej serca lub z
poprzedzającym wywiadem przewlekłej
poprzedzającym wywiadem przewlekłej
niewydolności wieńcowej.
niewydolności wieńcowej.
U chorych tych nie stwierdza się
U chorych tych nie stwierdza się
elektrokardiograficznych ani enzymatycznych cech
elektrokardiograficznych ani enzymatycznych cech
martwicy.
martwicy.
Przewidywany okres pobytu w szpitalu 7 – 10
Przewidywany okres pobytu w szpitalu 7 – 10
dni.
dni.
Okres I (1-2 dzień) : pozycja podstawowa –
Okres I (1-2 dzień) : pozycja podstawowa –
leżąca
leżąca
i półsiedząca.
i półsiedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety i
Samoobsługa w zakresie toalety i
spożywania
spożywania
posiłków w pozycji
posiłków w pozycji
siedzącej.
siedzącej.
2.
2.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w
pozycji
pozycji
siedzącej.
siedzącej.
3.
3.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.
Okres II (3-5 dzień): pozycja podstawowa -
Okres II (3-5 dzień): pozycja podstawowa -
siedząca obok łóżka i chodzenie.
siedząca obok łóżka i chodzenie.
1.
1.
Pełna samoobsługa.
Pełna samoobsługa.
a)
a)
Czynności toaletowe przy umywalce.
Czynności toaletowe przy umywalce.
b)
b)
Spacer lub jazda na wózku do WC.
Spacer lub jazda na wózku do WC.
c)
c)
Spożywanie posiłków przy stoliku.
Spożywanie posiłków przy stoliku.
d)
d)
Ćwiczenia fizyczne w pozycji lezącej i
Ćwiczenia fizyczne w pozycji lezącej i
siedzącej obok
siedzącej obok
łóżka.
łóżka.
Okres III (6-10 dzień): pozycja podstawowa –
Okres III (6-10 dzień): pozycja podstawowa –
siedząca i chodzenie.
siedząca i chodzenie.
1.
1.
Pełne uruchomienie.
Pełne uruchomienie.
2.
2.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
3.
3.
Chodzenie po schodach (pod koniec tego
Chodzenie po schodach (pod koniec tego
okresu) na
okresu) na
wysokość jednego piętra.
wysokość jednego piętra.
4.
4.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
marszu.
marszu.
Do modelu A
Do modelu A
1
1
kwalifikują się chorzy
kwalifikują się chorzy
z niepełnościennym i nie powikłanym zawałem
z niepełnościennym i nie powikłanym zawałem
serca.
serca.
Przewidziany okres pobytu w szpitalu 11 – 14 dni.
Przewidziany okres pobytu w szpitalu 11 – 14 dni.
Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
i półsiedząca.
i półsiedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywaniu
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywaniu
posiłków w pozycji półsiedzącej lub
posiłków w pozycji półsiedzącej lub
siedzącej.
siedzącej.
2.
2.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
siedzącej.
siedzącej.
3.
3.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa –
Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa –
siedząca.
siedząca.
1.
1.
Początkowo samoobsługa w pozycji
Początkowo samoobsługa w pozycji
siedzącej, pod
siedzącej, pod
koniec tego okresu pełna
koniec tego okresu pełna
samoobsługa w zakresie
samoobsługa w zakresie
toalety i
toalety i
spożywania posiłków przy stoliku.
spożywania posiłków przy stoliku.
2.
2.
Spacer lub jazda na wózku do WC.
Spacer lub jazda na wózku do WC.
3.
3.
Spacery po korytarzu.
Spacery po korytarzu.
4.
4.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej i
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej i
siedzącej obok
siedzącej obok
łóżka.
łóżka.
Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –
Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –
siedząca
siedząca
i chodzenie.
i chodzenie.
1.
1.
Pełne uruchomienie.
Pełne uruchomienie.
2.
2.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
3.
3.
Spożywanie posiłków przy stoliku.
Spożywanie posiłków przy stoliku.
4.
4.
Chodzenie po schodach na wysokość jednego
Chodzenie po schodach na wysokość jednego
piętra (pod koniec tego okresu).
piętra (pod koniec tego okresu).
5.
5.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
marszu.
marszu.
Do modelu B kwalifikują się chorzy z
Do modelu B kwalifikują się chorzy z
pełnościennym zawałem serca z
pełnościennym zawałem serca z
umiarkowanymi powikłaniami – I/II okresem
umiarkowanymi powikłaniami – I/II okresem
niewydolności krążenia wg NYHA
niewydolności krążenia wg NYHA
i (lub) przemijającymi zaburzeniami rytmu
i (lub) przemijającymi zaburzeniami rytmu
i przewodnictwa w okresie wczesnym zawału.
i przewodnictwa w okresie wczesnym zawału.
Klasyfikacja stopnia niewydolności krążenia
Klasyfikacja stopnia niewydolności krążenia
według NYHA
według NYHA
(New York Heart Association)
(New York Heart Association)
Klasa
Klasa
Objawy niewydolności
Objawy niewydolności
I
I
Brak objawów niewydolności krążenia w spoczynku i
Brak objawów niewydolności krążenia w spoczynku i
przy zwykłym wysiłku.
przy zwykłym wysiłku.
II
II
Mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości. Po
Mały wysiłek fizyczny nie powoduje dolegliwości. Po
większych wysiłkach pojawia się zmęczenie,
większych wysiłkach pojawia się zmęczenie,
duszność, ból dławicowy.
duszność, ból dławicowy.
I
I
Dolegliwości pojawiają się przy każdym niewielkim
Dolegliwości pojawiają się przy każdym niewielkim
wysiłku. Występuje duże ograniczenie wydolności
wysiłku. Występuje duże ograniczenie wydolności
fizycznej. W spoczynku brak objawów
fizycznej. W spoczynku brak objawów
niewydolności.
niewydolności.
IV
IV
Objawy niewydolności pojawiają się zarówno w
Objawy niewydolności pojawiają się zarówno w
spoczynku, jak i przy najmniejszym wysiłku.
spoczynku, jak i przy najmniejszym wysiłku.
Przewidywany okres pobytu w szpitalu 15 – 21 dni.
Przewidywany okres pobytu w szpitalu 15 – 21 dni.
Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
i półsiedząca.
i półsiedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania
posiłków
posiłków
w pozycji półsiedzącej.
w pozycji półsiedzącej.
2.
2.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
leżącej
leżącej
i półsiedzącej.
i półsiedzącej.
3.
3.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
i półsiedząca.
i półsiedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania
posiłków
posiłków
w pozycji siedzącej.
w pozycji siedzącej.
2.
2.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
siedzącej
siedzącej
(pod koniec okresu
(pod koniec okresu
przemieszczanie się na wózku
przemieszczanie się na wózku
do WC).
do WC).
3.
3.
Dowolne obracanie się na boki.
Dowolne obracanie się na boki.
4.
4.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Okres III (8-14dzień): pozycja podstawowa –
Okres III (8-14dzień): pozycja podstawowa –
siedząca.
siedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety przy
Samoobsługa w zakresie toalety przy
umywalce
umywalce
i spożywania posiłku przy stoliku w
i spożywania posiłku przy stoliku w
pozycji
pozycji
siedzącej.
siedzącej.
2.
2.
Siedzenie w fotelu i chodzenie po pokoju pod
Siedzenie w fotelu i chodzenie po pokoju pod
koniec tego okresu .
koniec tego okresu .
3.
3.
Chodzenie lub jazda na wózku do WC.
Chodzenie lub jazda na wózku do WC.
4.
4.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej
i w marszu.
i w marszu.
Okres IV (15-21 dzień): pozycja podstawowa –
Okres IV (15-21 dzień): pozycja podstawowa –
siedząca i marsz .
siedząca i marsz .
1.
1.
Pełne uruchomienie.
Pełne uruchomienie.
2.
2.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
3.
3.
Spożywanie posiłków przy stoliku lub w
Spożywanie posiłków przy stoliku lub w
jadalni.
jadalni.
4.
4.
Chodzenie po schodach na wysokość jednego
Chodzenie po schodach na wysokość jednego
piętra
piętra
pod koniec tego okresu.
pod koniec tego okresu.
5.
5.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
marszu.
marszu.
Do modelu B
Do modelu B
1
1
kwalifikują się chorzy z
kwalifikują się chorzy z
pełnościennym zawałem serca, z powikłaniami
pełnościennym zawałem serca, z powikłaniami
uporczywie utrzymującymi się: nawracające
uporczywie utrzymującymi się: nawracające
migotania przedsionków i częstoskurcze, uporczywe
migotania przedsionków i częstoskurcze, uporczywe
długotrwałe przedwczesne pobudzenia komorowe,
długotrwałe przedwczesne pobudzenia komorowe,
zatrzymanie krążenia (zespoły MAS) i blok całkowity
zatrzymanie krążenia (zespoły MAS) i blok całkowity
w ostrej fazie zawału, niewydolność krążenia II/III
w ostrej fazie zawału, niewydolność krążenia II/III
okresu wg NYHA.
okresu wg NYHA.
Przewidywany okres pobytu w szpitalu – 3
Przewidywany okres pobytu w szpitalu – 3
tygodnie,
tygodnie,
a nawet dłużej.
a nawet dłużej.
1.
1.
Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa –
Okres I (1-2 dzień): pozycja podstawowa –
leżąca.
leżąca.
2.
2.
Obsługa w zakresie toalety i spożywania
Obsługa w zakresie toalety i spożywania
posiłków
posiłków
w pozycji leżącej.
w pozycji leżącej.
3.
3.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w
pozycji leżącej.
pozycji leżącej.
4.
4.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
Okres II (3-7 dzień): pozycja podstawowa – leżąca
i półsiedząca.
i półsiedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania
Samoobsługa w zakresie toalety i spożywania
posiłków
posiłków
w pozycji półsiedzącej.
w pozycji półsiedzącej.
2.
2.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
półsiedzącej.
półsiedzącej.
3.
3.
Dowolne obracanie się na boki.
Dowolne obracanie się na boki.
4.
4.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji leżącej.
Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –
Okres III (8-14 dzień): pozycja podstawowa –
półsiedząca i siedząca.
półsiedząca i siedząca.
1.
1.
Samoobsługa w zakresie toalety i
Samoobsługa w zakresie toalety i
spożywania
spożywania
posiłków w pozycji
posiłków w pozycji
siedzącej w łóżku.
siedzącej w łóżku.
2.
2.
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
Załatwianie potrzeb fizjologicznych w pozycji
siedzącej
siedzącej
w łóżku, pod koniec tego okresu
w łóżku, pod koniec tego okresu
wyjazd na wózku
wyjazd na wózku
do WC.
do WC.
3.
3.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej.
Okres IV (3-4 tydzień i dłużej) – czas trwania
Okres IV (3-4 tydzień i dłużej) – czas trwania
tego okresu uzależniony jest od tępa cofania
tego okresu uzależniony jest od tępa cofania
się powikłań,
się powikłań,
a przede wszystkim zaburzeń rytmu i
a przede wszystkim zaburzeń rytmu i
niewydolności krążenia. Pozycja podstawowa
niewydolności krążenia. Pozycja podstawowa
– siedząca i marsz.
– siedząca i marsz.
1.
1.
Pełne uruchomienie.
Pełne uruchomienie.
2.
2.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
Dłuższe spacery na tej samej kondygnacji.
3.
3.
Spożywanie posiłków przy stoliku w jadalni.
Spożywanie posiłków przy stoliku w jadalni.
4.
4.
Chodzenie po schodach na wysokość
Chodzenie po schodach na wysokość
jednego piętra
jednego piętra
pod koniec tego okresu.
pod koniec tego okresu.
5.
5.
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
Ćwiczenia fizyczne w pozycji siedzącej i w
marszu .
marszu .
Rehabilitacja poszpitalna
Rehabilitacja poszpitalna
wczesna (sanatoryjna):
wczesna (sanatoryjna):
Program rehabilitacji ambulatoryjnej może
Program rehabilitacji ambulatoryjnej może
być realizowany pod ścisłą kontrolą zespołu
być realizowany pod ścisłą kontrolą zespołu
rehabilitacyjnego jako trening kontrolowany, bądź
rehabilitacyjnego jako trening kontrolowany, bądź
jako forma samodzielna czyli trening
jako forma samodzielna czyli trening
niekontrolowany.
niekontrolowany.
W obu przypadkach leczenia chory musi być
W obu przypadkach leczenia chory musi być
poinformowany o celu usprawniania i o objawach
poinformowany o celu usprawniania i o objawach
zaburzeń krążenia (ból, nierówne bicie serca), o
zaburzeń krążenia (ból, nierówne bicie serca), o
których należy bezzwłocznie poinformować lekarza
których należy bezzwłocznie poinformować lekarza
prowadzącego, który może zmienić natężenie
prowadzącego, który może zmienić natężenie
ćwiczeń lub dokonać zmian w farmakoterapii.
ćwiczeń lub dokonać zmian w farmakoterapii.
Ten rodzaj usprawniania wykazuje pierwsze
Ten rodzaj usprawniania wykazuje pierwsze
korzystne wyniki po 4 – 6 tygodniach, pełny efekt
korzystne wyniki po 4 – 6 tygodniach, pełny efekt
treningowy wzrostu wydolności ogólnej po około 6 –
treningowy wzrostu wydolności ogólnej po około 6 –
9 miesiącach.
9 miesiącach.
Po uzyskaniu takich wyników należy dążyć do
Po uzyskaniu takich wyników należy dążyć do
utrzymania uzyskanej już kondycji fizycznej. Trzeba
utrzymania uzyskanej już kondycji fizycznej. Trzeba
zwracać dużą uwagę aby nie doszło do objawów
zwracać dużą uwagę aby nie doszło do objawów
przetrenowania (brak łaknienia, zaburzenia snu,
przetrenowania (brak łaknienia, zaburzenia snu,
wzmożona pobudliwość, przyspieszenie tętna, bóle
wzmożona pobudliwość, przyspieszenie tętna, bóle
wieńcowe bez wyraźnych przyczyn).
wieńcowe bez wyraźnych przyczyn).
Gdyby jednak takie objawy wystąpiły nie
Gdyby jednak takie objawy wystąpiły nie
należy przerywać treningu lecz zmniejszyć jego
należy przerywać treningu lecz zmniejszyć jego
natężenie i czas trwania. Ambulatoryjny program
natężenie i czas trwania. Ambulatoryjny program
rehabilitacji fizycznej daje możliwości
rehabilitacji fizycznej daje możliwości
współdziałania i utrzymania stałego kontaktu z
współdziałania i utrzymania stałego kontaktu z
lekarzem prowadzącym dając choremu poczucie
lekarzem prowadzącym dając choremu poczucie
bezpieczeństwa a lekarzowi ułatwia kontrolę nad
bezpieczeństwa a lekarzowi ułatwia kontrolę nad
przebiegiem prewencji wtórnej.
przebiegiem prewencji wtórnej.
Ocena stylu życia i czynniki ryzyka
Ocena stylu życia i czynniki ryzyka
zawału mięśnia sercowego jako
zawału mięśnia sercowego jako
element prewencji pierwotnej
element prewencji pierwotnej
Zawał mięśnia sercowego jest ostrą postacią
Zawał mięśnia sercowego jest ostrą postacią
choroby wieńcowej. Czynniki sprzyjające wystąpieniu
choroby wieńcowej. Czynniki sprzyjające wystąpieniu
choroby wieńcowej określa się jako czynniki ryzyka
choroby wieńcowej określa się jako czynniki ryzyka
lub czynniki zagrożenia tą chorobą.
lub czynniki zagrożenia tą chorobą.
Do najważniejszych czynników ryzyka choroby
Do najważniejszych czynników ryzyka choroby
wieńcowej zalicza się: zaburzenia gospodarki
wieńcowej zalicza się: zaburzenia gospodarki
tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu.
tłuszczowej, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu.
Obecność każdego z tych czynników zwiększa co
Obecność każdego z tych czynników zwiększa co
najmniej dwukrotnie ryzyko zachorowania na tę
najmniej dwukrotnie ryzyko zachorowania na tę
chorobę.
chorobę.
Jeżeli te czynniki występują jednocześnie w stylu
Jeżeli te czynniki występują jednocześnie w stylu
życia człowieka, zagrożenie jest kilkakrotnie większe.
życia człowieka, zagrożenie jest kilkakrotnie większe.
Innymi czynnikami ryzyka są: nieprawidłowy
Innymi czynnikami ryzyka są: nieprawidłowy
sposób odżywiania, a szczególnie nadmierna
sposób odżywiania, a szczególnie nadmierna
zawartość tłuszczów nasyconych w diecie. Otyłość,
zawartość tłuszczów nasyconych w diecie. Otyłość,
cukrzyca, siedzący tryb życia, brak odpowiedniej
cukrzyca, siedzący tryb życia, brak odpowiedniej
aktywności fizycznej także sprzyjają zachorowaniu
aktywności fizycznej także sprzyjają zachorowaniu
na chorobę wieńcową.
na chorobę wieńcową.
Stały pośpiech, poczucie nadmiernej
Stały pośpiech, poczucie nadmiernej
odpowiedzialności, agresywność, potrzeba
odpowiedzialności, agresywność, potrzeba
rywalizacji i silnie wyrażone poczucie
rywalizacji i silnie wyrażone poczucie
współzawodnictwa również należą do czynników
współzawodnictwa również należą do czynników
ryzyka.
ryzyka.
Niewątpliwie dużą rolę odgrywają także
Niewątpliwie dużą rolę odgrywają także
czynniki genetyczne, czego wyrazem jest
czynniki genetyczne, czego wyrazem jest
zauważalne występowanie choroby wieńcowej w
zauważalne występowanie choroby wieńcowej w
rodzinie i ujawnia się wcześniej u osób ze
rodzinie i ujawnia się wcześniej u osób ze
szczególnie dużym obciążeniem rodzinnym.
szczególnie dużym obciążeniem rodzinnym.
Wśród czynników ryzyka choroby wieńcowej
Wśród czynników ryzyka choroby wieńcowej
u kobiet wymienia się także regularne zażywanie
u kobiet wymienia się także regularne zażywanie
doustnych środków antykoncepcyjnych. U kobiet
doustnych środków antykoncepcyjnych. U kobiet
młodych ryzyko to jest niewielkie jeśli nie
młodych ryzyko to jest niewielkie jeśli nie
występują inne czynniki sprzyjające rozwojowi
występują inne czynniki sprzyjające rozwojowi
choroby wieńcowej ale już u kobiet po 40 roku
choroby wieńcowej ale już u kobiet po 40 roku
życia wzrasta jak również
życia wzrasta jak również
i u młodszych kobiet jeżeli współistnieją inne
i u młodszych kobiet jeżeli współistnieją inne
czynniki ryzyka a zwłaszcza palenie papierosów.
czynniki ryzyka a zwłaszcza palenie papierosów.
Znajomość czynników sprzyjających
Znajomość czynników sprzyjających
powstawaniu choroby wieńcowej stanowi
powstawaniu choroby wieńcowej stanowi
podstawę do podjęcia prewencji pierwotnej co
podstawę do podjęcia prewencji pierwotnej co
zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę u
zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę u
osób ze szczególnymi predyspozycjami do jej
osób ze szczególnymi predyspozycjami do jej
wystąpienia.
wystąpienia.
U osób z już istniejącą chorobą rozpoznanie
U osób z już istniejącą chorobą rozpoznanie
i wyeliminowanie czynników ryzyka może opóźnić
i wyeliminowanie czynników ryzyka może opóźnić
przebieg choroby, złagodzić ją i zapobiec jej
przebieg choroby, złagodzić ją i zapobiec jej
powikłaniom.
powikłaniom.
Zmiana stylu życia w chorobach
Zmiana stylu życia w chorobach
układu krążenia.
układu krążenia.
Człowiek musi sobie uświadomić, że
Człowiek musi sobie uświadomić, że
najważniejszą wartością życia jest zdrowie, że
najważniejszą wartością życia jest zdrowie, że
łatwiej
łatwiej
i korzystniej jest zapobiegać chorobom niż je
i korzystniej jest zapobiegać chorobom niż je
leczyć.
leczyć.
Dla zachowania zdrowia potrzeba
Dla zachowania zdrowia potrzeba
racjonalnego kierowania życiem codziennym i
racjonalnego kierowania życiem codziennym i
wyrobienia w sobie nawyków prozdrowotnych.
wyrobienia w sobie nawyków prozdrowotnych.
Prawidłowo zorganizowany dzień powinien
Prawidłowo zorganizowany dzień powinien
uwzględniać wystarczającą ilość czasu
uwzględniać wystarczającą ilość czasu
przeznaczoną na sen, wykonanie niezbędnych
przeznaczoną na sen, wykonanie niezbędnych
czynności bez pośpiechu, szczególnie rano na
czynności bez pośpiechu, szczególnie rano na
zjedzenie śniadania przed wyjściem do pracy.
zjedzenie śniadania przed wyjściem do pracy.
Ważnym elementem jest czynny wypoczynek,
Ważnym elementem jest czynny wypoczynek,
o którym bardzo często wszyscy zapominają a który
o którym bardzo często wszyscy zapominają a który
jest niezmiernie istotny dla osób z chorobami układu
jest niezmiernie istotny dla osób z chorobami układu
krążenia.
krążenia.
Pacjenci kardiologiczni powinni regularnie
Pacjenci kardiologiczni powinni regularnie
kłaść się spać, zjadać ostatni lekki posiłek na 2 – 3
kłaść się spać, zjadać ostatni lekki posiłek na 2 – 3
godziny przed pójściem do łóżka.
godziny przed pójściem do łóżka.
Bardzo dobrze działa także spacer przed snem
Bardzo dobrze działa także spacer przed snem
lub wywietrzenie pokoju. Istotnym czynnikiem
lub wywietrzenie pokoju. Istotnym czynnikiem
wpływającym na choroby układu krążenia jest stres.
wpływającym na choroby układu krążenia jest stres.
Ciągły pośpiech, problemy życia rodzinnego
Ciągły pośpiech, problemy życia rodzinnego
czy też zawodowe przyczyniają się w dużej mierze
czy też zawodowe przyczyniają się w dużej mierze
do wystąpienia zawału serca. Chory musi w
do wystąpienia zawału serca. Chory musi w
szczególności zredukować częstość i siłę
szczególności zredukować częstość i siłę
negatywnych napięć emocjonalnych.
negatywnych napięć emocjonalnych.
Chory musi zacząć stosować dietę
Chory musi zacząć stosować dietę
przeciwmiażdżycową, podporządkować się do
przeciwmiażdżycową, podporządkować się do
wskazań lekarza aby wykonywał zlecone
wskazań lekarza aby wykonywał zlecone
ćwiczenia fizyczne i co jest bardzo istotne
ćwiczenia fizyczne i co jest bardzo istotne
przestać palić papierosy jeśli pacjent jest w takim
przestać palić papierosy jeśli pacjent jest w takim
nałogu.
nałogu.
Nie można pominąć tu badań kontrolnych,
Nie można pominąć tu badań kontrolnych,
które w porę mogą zasygnalizować jeżeli
które w porę mogą zasygnalizować jeżeli
wystąpią jakieś niepożądane objawy ze strony
wystąpią jakieś niepożądane objawy ze strony
układu krążenia, które mogłyby stanowić
układu krążenia, które mogłyby stanowić
zagrożenie dla życia zdrowia pacjenta, należy
zagrożenie dla życia zdrowia pacjenta, należy
regularnie zgłaszać się na badania kontrolne i
regularnie zgłaszać się na badania kontrolne i
informować lekarza prowadzącego o każdej
informować lekarza prowadzącego o każdej
zmianie stanu zdrowia jaką pacjent u siebie
zmianie stanu zdrowia jaką pacjent u siebie
zaobserwuje.
zaobserwuje.
Piśmiennictwo:
Piśmiennictwo:
1
1
.Chojnacka-Szawłowska G, Szawłowski K. „Rehabilitacja.” Medyczna Agencja
.Chojnacka-Szawłowska G, Szawłowski K. „Rehabilitacja.” Medyczna Agencja
Wydawniczo Informacyjna, Warszawa 1994 r.
Wydawniczo Informacyjna, Warszawa 1994 r.
2
2
.Halawa B. „Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu wybranych chorób układu
.Halawa B. „Postępy w rozpoznawaniu i leczeniu wybranych chorób układu
krążenia. AM we Wrocławiu 1997 r.
krążenia. AM we Wrocławiu 1997 r.
3
3
.Herold G. „Medycyna wewnętrzna.” PZWL, Warszawa 1994-2001 r.
.Herold G. „Medycyna wewnętrzna.” PZWL, Warszawa 1994-2001 r.
4
4
.Gumułka W, Rewerski W. „Encyklopedia zdrowia” PWN, Warszawa 2001 r.
.Gumułka W, Rewerski W. „Encyklopedia zdrowia” PWN, Warszawa 2001 r.
Tom I.
Tom I.
5
5
.Kuch J. „Rehabilitacja” PZWL, Warszawa 1989 r.
.Kuch J. „Rehabilitacja” PZWL, Warszawa 1989 r.
6
6
.Kloster B, Ebbelt-Paprotny G. „Poradnik fizjoterapeuty.” Zakład Narodowy im.
.Kloster B, Ebbelt-Paprotny G. „Poradnik fizjoterapeuty.” Zakład Narodowy im.
Ossolińskich, Wrocław 2001 r.
Ossolińskich, Wrocław 2001 r.
7
7
.Kokot F. „Choroby wewnętrzne.” PZWL, Warszawa 1991r.
.Kokot F. „Choroby wewnętrzne.” PZWL, Warszawa 1991r.
8
8
.Milanowska K, Dega W.„Rehabilitacja medyczna.” PZWL, Warszawa 2001 r.
.Milanowska K, Dega W.„Rehabilitacja medyczna.” PZWL, Warszawa 2001 r.
9
9
.Pędich W. „Choroby wewnętrzne” PZWL, Warszawa 1999 r.
.Pędich W. „Choroby wewnętrzne” PZWL, Warszawa 1999 r.
10
10
.Radosławski A. „Podstawy rehabilitacji ruchowej.” Tom II Wydawnictwo
.Radosławski A. „Podstawy rehabilitacji ruchowej.” Tom II Wydawnictwo
„Sport i Turystyka”, Warszawa 1981 r.
„Sport i Turystyka”, Warszawa 1981 r.
11
11
.Rudnicki S, Smolis R. „Rehabilitacja fizyczna po zawale serca.” PZWL,
.Rudnicki S, Smolis R. „Rehabilitacja fizyczna po zawale serca.” PZWL,
Warszawa 1987 r.
Warszawa 1987 r.
12
12
.Weiss M, Zembaty A. „Fizjoterapia.” PZWL ,Warszawa 1983 r.
.Weiss M, Zembaty A. „Fizjoterapia.” PZWL ,Warszawa 1983 r.
13
13
.Widomska-Czekajska T. „Ambulatoryjna opieka kardiologiczna.” PZWL,
.Widomska-Czekajska T. „Ambulatoryjna opieka kardiologiczna.” PZWL,
Warszawa 1994 r.
Warszawa 1994 r.
14
14
.Wrześniewski K. „Psychologiczne problemy chorych z zawałem serca.”
.Wrześniewski K. „Psychologiczne problemy chorych z zawałem serca.”
PZWL, Warszawa 1986 r.
PZWL, Warszawa 1986 r.
15
15
.Wrześniewski K, Dobrolubow U. „Jak żyć po zawale serca.” PZWL,
.Wrześniewski K, Dobrolubow U. „Jak żyć po zawale serca.” PZWL,
Warszawa 1984 r.
Warszawa 1984 r.
16
16
.Radosławski A. „Wytyczne fizjoterapii kardiologicznej.” Wydawnictwo AWF
.Radosławski A. „Wytyczne fizjoterapii kardiologicznej.” Wydawnictwo AWF
we Wrocławiu, Wrocław 2001 r.
we Wrocławiu, Wrocław 2001 r.