Dr Anna Szade-
Klimasińska

Polfa Warszawa S.A.

Dyspepsja - złe trawienie

Dyspepsją nazywamy przewlekły lub nawracający ból i

dyskomfort zlokalizowany w nadbrzuszu, który trwa co

najmniej przez 4 tygodnie/3 miesiące.

Dyspepsja jest też zbiorczym terminem używanym dla

określenia wielu przykrych objawów, które powstają w

chorobach i zaburzeniach pracy górnej części przewodu

pokarmowego.

• U 40% pacjentów z takimi dolegliwościami wykrywa

się konkretną przyczynę organiczną (wrzód trawienny

żołądka i dwunastnicy,zakażenie Helicobacter pylori)

• U 60% chorych żadnego organicznego podłoża się

nie znajduje i tym chorym ustala się rozpoznanie tzw.

dyspepsji czynnościowej.

Osoby z dolegliwościami

dyspeptycznymi mogą stanowić
nawet 30% ogółu dorosłej populacji.
U wielu z nich dolegliwości okresowo
nasilają się a następnie uciszają
przez szereg tygodni a nawet
miesięcy.

Objawy dyspeptyczne:

Ból w nadbrzuszu, któremu często towarzyszą inne

objawy, tak zwane objawy dyspeptyczne:

• poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu,

• odbijania,

• nudności i wymioty,

• uczucie wczesnej sytości,

• brak łaknienia,

• zgaga

• zwracanie

Dolegliwości dyspeptyczne często nasilają się po

jedzeniu, ale w wielu przypadkach mogą pojawiać się

na czczo lub nie być związane z jedzeniem.

Górna część przewodu

pokarmowego

• Przełyk
• Dolny zwieracz przełyku
• Żołądek
• Dwunastnica

Zaburzenia motoryczne

u 60% chorych z dyspepsją

czynnościową stwierdza się osłabienie aktywności

motorycznej w okolicy przedodźwiernikowej żołądka

zarówno po posiłku jak i na czczo. Około 30-60% tych

pacjentów ma opóźnione opróżnianie żołądka

Zaburzenia koordynacji żołądkowo-odźwiernikowo-

dwunastniczej

występuje znamiennie często u pacjentów

cierpiących na dyspepsję czynnościową

Nadwrażliwość trzewna

Salet i wsp. wykazali u chorych z

niestrawnością czynnościową tolerancje posiłków wyłącznie

o zmniejszonej objętości – sugeruje to nadwrażliwość ściany

żołądka na działające bodźce.

Wrażliwość chemoreceptorów w dwunastnicy

w stosunku

do posiłku tłuszczowego

Uwarunkowania psychosomatyczne

Objawom

dyspeptycznym często towarzyszą dolegliwości

psychoneurotyczne oraz zespoły lękowe.

Dyspepsja czynnościowa

Przyczyny występowania

dyspepsji czynnościowej

Nie są do końca poznane.

Wiadomo jednak, że u chorych z tymi

dolegliwościami występuje szereg
nieprawidłowości dotyczących pracy żołądka,
polegających między innymi na nadmiernej
sztywności ścian oraz gorszym opróżniani.

U wielu osób nadwrażliwość żołądka wiąże się z

występowaniem stresu, depresji lub nerwicy.

Nie jest to jednak związek stały i nie wszyscy

chorzy z dyspepsją czynnościową mają
dolegliwości związane w jakikolwiek sposób z
czynnikami psychicznymi.

Najczęstsze przyczyny

dyspepsji organicznej

•

Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy

Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy

: polegająca

na wystąpieniu głębokiego ubytku błony śluzowej czyli

zranienia ściany żołądka lub dwunastnicy. Ocenia się, że około

15 – 25% osób z dyspepsją ma chorobę wrzodową.

•

Choroba refluksowa żołądkowo – przełykowa

Choroba refluksowa żołądkowo – przełykowa

: typowo

przebiegająca choroba refluksowa polegająca na nadmiernym

zwracaniu zawartości żołądka do przełyku charakteryzuje się

obecnością zgagi bez innych dolegliwości dyspeptycznych.

Zdarzają się jednak przypadki nietypowe. Stanowi to około

15% chorych z dyspepsją.

•

Choroba nowotworowa: nowotwory przełyku i żołądka

Choroba nowotworowa: nowotwory przełyku i żołądka

(najczęściej rak) mogą być przyczyną objawów

dyspeptycznych. Na szczęście stanowi to tylko 1 – 2%

wszystkich chorych z dyspepsją.

•

Zapalenie żołądka

Zapalenie żołądka

Uważa się, że tylko niektóre postaci zapalenia żołądka można

uważać za przyczynę dolegliwości dyspeptycznych. Jest to

tak zwane zapalenie nadżerkowe (z obecnymi ubytkami

błony śluzowej) oraz krwotoczne (z cechami krwawienia).

Łącznie odpowiadają one za kilka procent dyspepsji.

•

Dyspepsja polekowa

Dyspepsja polekowa

Wiele leków może wykazywać drażniące działanie na

przewód pokarmowy, w tym zwłaszcza żołądek. Do leków

tych nalezą przede wszystkim salicylany (np. kwas

acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen itp.), doustnie

przyjmowane antybiotyki oraz preparaty potasu i żelaza.

•

Zakażenie

Zakażenie

Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

Istnieje wiele kontrowersji dotyczących związku między

zakażeniem tą bakterią a objawami dyspeptycznymi.

Wiadomo, że Helicobacter pylori jest główną przyczyną

choroby wrzodowej, powodując dolegliwości dyspeptyczne.

Natomiast u osób bez choroby wrzodowej związek pomiędzy

bólem a zakażeniem Helicobacter pylori nie jest jasny.

•

Rzadkie choroby charakteryzujące się nadmiernym

Rzadkie choroby charakteryzujące się nadmiernym

wydzielaniem kwasu żołądkowego

wydzielaniem kwasu żołądkowego.

Taką chorobą jest np. zespół Zollinger-Ellisona.

W leczeniu dyspepsji

stosowane są następujące

grupy leków:

• Leki alkalizujące (zobojętniające).

Są to tabletki lub

zawiesiny zawierające związki chemiczne o odczynie alkalicznym.

Pokrywają one błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy

ochronną warstwą i zobojętniają drażniący kwas żołądkowy. Działają

szybko, często już w ciągu kilku minut. Nie udowodniono jednak, aby

zmieniały przebieg dolegliwości w dłuższej perspektywie. Są to leki

dostępne w aptekach bez recepty, stąd też najczęściej stosowane.

Mimo to mogą powodować objawy uboczne, w tym biegunkę lub

zaparcia stolca, oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe.

• Leki prokinetyczne (promotoryki).

Leki te

przyspieszają pracę przełyku i żołądka. W Polsce dostępne są dwa

leki z tej grupy – metoklopramid i cyzapryd. Zalecane są przede

wszystkim u chorych z objawami dyspetycznymi typu zaburzeń

motoryki, ale mogą być skuteczne również w innych przypadkach.

Nie są pozbawione objawów ubocznych. Metoklopramid może

powodować zaburzenia pracy mózgu przejawiające się drżeniem

mięśniowym, zwłaszcza u osób w starszym wieku. Natomiast

cyzapryd stosowany równocześnie z niektórymi innymi lekami może

być przyczyną zaburzeń rytmu serca.

• Leki obniżające wydzielanie kwasu żołądkowego.

Zahamowanie wydzielania drażniącego kwasu solnego

pozwala na szybkie ustąpienie dolegliwości u wielu chorych.

Są polecane zwłaszcza u chorych z dyspepsją typu

wrzodowego i typu refluksowego. Mogą powodować objawy

niepożądane: bóle mięśniowe i bóle głowy, uczucie rozbicia,

nudności i wymioty, zaburzenia wchłaniania innych leków.

• Leki o działaniu ochronnym na błonę śluzową żołądka i

dwunastnicy.

Do tej grupy należą prostaglandyny, sukralfat i związki

bizmutu. Są raczej rzadko stosowane, głównie w razie

nieskuteczności leczenia innymi lekami.

• Leki rozkurczowe (spazmolityczne).

Przeciwdziałanie nadmiernym skurczom mięśni decydujących

o pracy przewodu pokarmowego przynosi ulgę wielu chorym.

• Leki uspokajające i przeciwlękowe.

W przypadkach, w których dolegliwości wyraźnie związane

są ze stresem, depresją lub nerwicą stosowanie takich leków

pomaga w zmniejszeniu nasilenia objawów dyspeptycznych.

W tych sytuacjach skutecznie wykorzystywane jest również

leczenie niefarmakologiczne, np. psychoterapia.

• Enzymy trzustki

W chorobach trzustki, nietolerancji ciężkostrawnych i

tłustych pokarmów

Zalecenia profilaktyczne

• Unikanie spożywania posiłków zawierających duże

ilości tłuszczów. Mogą one spowodować spowolnienie

opróżniania się żołądka. W takiej sytuacji rozszerza się

on znacznie, co jest przyczyną bólu.

• Należy unikać jedzenia obfitych posiłków.

• Unikanie palenia papierosów, długiego przebywania w

zadymionym pomieszczeniu oraz picia alkoholu i

mocnej kawy. Czynniki te mogą być drażniące dla

żołądka.

• Osoby z nadwagą i otyłe powinny dążyć do normalizacji

wagi ciała.

• Unikanie stosowania kwasu acetylosalicylowego

(aspiryny itp.) oraz pochodnych leków, np. naproksenu,

ibuprofenu, indometacyny i diklofenaku.

• Unikanie używania leków mogących wpływać na

spowolnienie pracy przełyku (w tym niektórych leków

stosowanych w chorobach serca i płuc).

Rola trzustki w

organizmie

Trzustka spełnia w organizmie człowieka dwa
niezwykle ważne zadania (funkcja egzogenna i
endogenna)

1.Wytwarza enzymy trawienne

1.Wytwarza enzymy trawienne

które

są niezbędne do prawidłowego

procesu

trawienia i przyswajania pokarmów w
przewodzie pokarmowym.

2.Wydziela hormony

2.Wydziela hormony

, które regulują

poziom cukru we krwi, tj.

insulinę i glukagon.

Enzymy trawienne

trzustki:

Enzymy trawienne wydzielane przez trzustkę

biorą udział w trawieniu podstawowych

składników pokarmowych: białek, tłuszczów i

węglowodanów.

Możemy podzielić je na:

•

Enzymy proteolityczne

Enzymy proteolityczne

: trawiące białko

trawiące białko.

Należy do

nich: trypsyna, chymotrypsyna,

karboksypeptydazy A i B, elastaza, nukleaza.

•

Enzymy lipolityczne

Enzymy lipolityczne:

 trawiące  tłuszcze

trawiące  tłuszcze

. Należy do

nich: lipaza trzustkowa, fosfolipazy A i B, esterazy.

•

Enzymy amylolityczne (glikolityczne):

Enzymy amylolityczne (glikolityczne):

trawiące

trawiące

skrobię

skrobię

. Jest to alfa-amylaza trzustkowa

Zaburzenia czynności

trzustki :

Objawy zaburzenia czynności trzustki pojawiają
się, gdy dochodzi do znacznego zniszczenia
narządu. Trzustka ma olbrzymią rezerwę
czynnościową.
Choroby prowadzące do zniszczenia trzustki :

•

choroby wrodzone tego narządu, np.

choroby wrodzone tego narządu, np.

mukowiscydoza, niedorozwój trzustki,

mukowiscydoza, niedorozwój trzustki,

•

przewlekłe zapalenie trzustki,

przewlekłe zapalenie trzustki,

•

nowotwory trzustki,

nowotwory trzustki,

•

przetoki trzustkowe,

przetoki trzustkowe,

Wydzielanie soku

trzustkowego zależy nie tylko

od samej trzustki

U zdrowego człowieka trzustka dostosowuje wydzielanie enzymów i hormonów
do ilości i rodzaju składników pokarmowych zawartych w treści jelitowej. Wpływ
na to mają również pozostałe narządy przewodu pokarmowego. Dlatego też
trzustka w ciągu doby, w zależności od przyjmowanego pokarmu, produkuje
od 1 do 3 litrów soku trzustkowego.

Objawy chorobowe związane z niedoborem trzustkowych enzymów
trawiennych mogą wystąpić nie tylko w przypadku uszkodzenia trzustki,
ale również w przebiegu innych chorób: żołądka, dwunastnicy, wątroby
czy też po niektórych operacjach w obrębie układu trawiennego.

Wydzielanie soku trzustkowego zależy

od prawidłowego funkcjonowania całego przewodu

pokarmowego

.

•

Kamica żółciowa - przewlekłe zapalenie

trzustki.

Kamica żółciowa współistnieje z przewlekłym

zapaleniem trzustki u ok. 40% chorych

•

Całkowite wycięcie żołądka lub stan po

jego częściowej resekcji

wpływa na upośledzone

wydzielanie enzymów przez trzustkę.

•

Alkohol a przewlekłe zapalenie trzustki.

Alkohol stanowi czynnik etiologiczny u 75% chorych na

przewlekłe zapalenie trzustki.

•

Inne czynniki etiologiczne przewlekłego

zapalenia trzustki

-

Niedożywienie

-

Zakażenia

-

Zaburzenia immunologiczne

-

Cukrzyca

-

Urazy trzustki

-

Zaburzenia genetyczne

Leczenie preparatami

trzustkowymi

W leczeniu zespołu złego wchłaniania na tle uszkodzenia trzustki

powszechnie stosuje się preparaty enzymów trzustkowych. Celem

leczenia preparatami enzymów trzustkowych jest usunięcie lub

zmniejszenie objawów wynikających z niedoboru własnych enzymów

trzustkowych, tj. biegunki tłuszczowej, chudnięcia, wyniszczenia oraz

biegunki tłuszczowej, chudnięcia, wyniszczenia oraz

wzdęcia i bólów brzucha.

wzdęcia i bólów brzucha.

Leczenie enzymami trzustkowymi poprawia

również wchłanianie witamin A, D, E, K oraz z grupy B.

witamin A, D, E, K oraz z grupy B.

Głównymi

wskazaniami do stosowania preparatów trzustkowych są:

• zespół złego wchłaniania w przebiegu różnych chorób

trzustki prowadzących do upośledzenia jej czynności

zewnątrzwydzielniczej,

• ból brzucha w przebiegu przewlekłego zapalenia

trzustki,

• uzupełnianie niedoborów enzymatycznych w późnym

okresie ostrego zapalenia trzustki,

• niewydolność enzymatyczna trzustki u osób w

podeszłym wieku.

Preparaty enzymów

trzustkowych

Są to farmaceutyczne wyciągi ze świeżych trzustek zwierzęcych

(najczęściej świń i wołów), zawierające trzustkowe enzymy

trawienne: proteazę, lipazę i amylazę

proteazę, lipazę i amylazę

w określonych proporcjach.

Wyróżniamy preparaty konwencjonalne w postaci tabletek oraz

preparaty nowszej generacji w postaci żelatynowych

kapsułek, zawierających setki mikrogranulek, tzw. multi

dose unit.

• Kapsułki te są skuteczniejsze niż tradycyjne tabletki,

ponieważ

w ciągu 1-2 minut rozpuszczają się w żołądku,

uwalniając mikrogranulki, które wraz z pokarmem łatwo

przechodzą do dwunastnicy, miejsca działania uwolnionych

enzymów trawiennych.

• U części chorych treści pokarmowe w żołądku przebywają

zaledwie kilkanaście minut i wówczas z konwencjonalnego

preparatu trzustkowego (tabletki) nie zdążą się uwolnić

enzymy trzustkowe.

Dawki preparatu enzymów trzustkowych

dobierane są dla każdego chorego indywidualnie.

• Leki te należy przyjmować w trakcie posiłku, popijając wodą.

Kapsułki i mikrosfery należy połykać w całości bez

rozgryzania

.

Inaczej dojdzie do zbyt wczesnego uwolnienia

enzymów jeszcze w żołądku i utraty ich aktywności.

Interakcje

1.

Leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego w

żołądku z grupy antagonistów receptora H2, np.

cymetydyna, ranitydyna oraz inne hamujące

wydzielanie kwasu solnego w żołądku z grupy

inhibitorów pompy protonowej, np. omeprazol,

pantoprazol, lanzoprazol mogą osłabić działanie

preparatów enzymów trzustkowych.

2.

Enymy trzustki mogą upośledzać wchłanianie z

przewodu pokarmowego podawanych jednocześnie

związków żelaza i kwasu foliowego.

3.

Przeciwwskazaniami do stosowania enzymów

trzustkowych jest nadwrażliwość na te leki lub

uczulenie na białko wieprzowe.

4.

W ciąży preparaty te stosuje się tylko wtedy, gdy jest

to niezbędnie konieczne i przewidywane korzyści

zdrowotne dla matki przewyższają potencjalne ryzyko

dla płodu.

Piśmiennictwo

• J. Ciok, J. Dzieniszewski - Patogeneza dyspepsji

czynnościowej. Pol. Arch.Med. Wewn.1998;99:5662.

• M.C. Champion, W.C.Orr (red.) Evolving Concepts in

Gastrointestinal Motility. 1996, Blackwell Science,
London

• Rasquin-Weber A. i wsp.: Childhood functional

gastrointestinal disorders. Gut 1999, 45 (suppl II): II60-

II68.

• Ryżko J., Socha J. "Zaburzenia czynnościowe układu

pokarmowego u dzieci i młodzieży", PZWL, Warszawa

2004

• J. Stasiewicz: Leczenie Chorób Przewodu Pokarmowego

Podstawy Patogenetyczne, PZWL, Warszawa 1999

• Aldona Dembińska-Kieć, Jerzy Naskalski: Diagnostyka

Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej,

Urban&Partner, Wrocław 2005

Dziękuję za uwagę