This article describes problems concerning the diagnosis and treatment of dyspepsia as well as criteria of dyspepsia classification according to recommendations of the Multinational Working Teams for functional gastrointestinal disorders.
Słowa kluczowe: dyspepsja - epidemiologia, diagnostyka, leczenie.
Keywords: dyspepsia - epidemiology, diagnosis, treatment.
Prof. dr hab. med. Jacek Muszyński, lek. med. Sławomir Terebiński
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii AM w Warszawie
Kierownik: Prof. dr hab. med. Waldemar Karnafel
Termin dyspepsja pochodzi od greckich słów dus - zły i peptein - trawienie. Jest to mgliste i dwuznaczne określenie, służące do opisywania różnych sytuacji odnoszących się do zaburzeń trawienia. Pod pojęciem tym, szeroko stosowanym w praktyce klinicznej, mogą być rozumiane zarówno przez lekarzy, jak i przez pacjentów, rozliczne dolegliwości brzuszne, potocznie nazywane niestrawnością. Niestrawność w opinii części pacjentów to głównie nudności i/lub wymioty, według innych wzdęcia lub odbijania, jeszcze inni rozumieją pod tym pojęciem rozwolnienie lub biegunkę. Z badań przeprowadzonych wśród terapetów angielskich wynika, że lekarze pierwszego kontaktu pojmują dyspepsję jako zespół objawów dotyczących górnego odcinka przewodu pokarmowego, natomiast specjaliści gastroenterolodzy odnoszą ten termin do negatywnego wyniku gastroskopii u osób kierowanych na badanie z powodu niejasnych dolegliwości brzusznych.
Częstość występowania objawów dyspeptycznych jest odmienna w populacjach różnych krajów. I tak w Wielkiej Brytanii oceniana jest ona na 41%, w Stanach Zjednoczonych na 26%, a w Austrii tylko na 13% (5). Prawdopodobnie tak duże rozbieżności zależą od niejednolitych definicji dyspepsji, kryteriów podziału i różnej metodologii przeprowadzonych badań epidemiologicznych. Panuje jednomyślność, że dyspepsja jest zjawiskiem powszechnym. Niezwykle istotny jest fakt, że nawet do 5% wszystkich porad w ogólnej praktyce internistycznej oraz 20-50% wszystkich konsultacji gastroenterologicznych dotyczy chorych z dyspepsją (1). Ekonomiczny aspekt dyspepsji związany jest głównie z częstą absencją w pracy. W grupie osób z dyspepsją badanych przez Creana i wsp. 61% stanowiły osoby pracujące; 55% z nich korzystało ze zwolnień z pracy z powodu objawów dyspeptycznych, 24% opuściło do 2 tygodni, a blisko 20% ponad 4 tygodnie w ciągu ostatniego roku (2).
Wiele kontrowersji budzi problem wyodrębnienia spośród różnych objawów niestrawności poszczególnych rodzajów dyspepsji, a także ustalenie jasnych kryteriów podziału. Od dawna znany był i powszechnie akceptowany podział na dyspepsję organiczną (obejmującą objawy towarzyszące zmianom organicznym w narządach przewodu pokarmowego, takim jak nowotwory, wrzód peptyczny, kamica żółciowa, przewlekłe zapalenie trzustki, a nawet alkoholizm i choroby metaboliczne) i nieorganiczną. W dyspepsji nieorganicznej nie udaje się ustalić przyczyny, podłoża dolegliwości można więc upatrywać w zaburzeniach czynnościowych. Tak więc w praktyce termin dyspepsja nieorganiczna należy rozumieć w tym samym znaczeniu, co stosowany obecnie termin dyspepsja czynnościowa.
W 1978r Horrocks i de Dombal wprowadzili podział na dyspepsję wrzodową (ulcer-like dyspepsia) i dyspepsję niewrzodową (non-ulcer dyspepsia, NUD) (3). Termin dyspepsja niewrzodowa oznacza stan, w którym nie udaje się ujawnić przyczyny dolegliwości, tzn. w badaniu panendoskopowym nie stwierdza się cech czynnej czy przebytej choroby wrzodowej. Sugerowano też wyodrębnienie dyspepsji niewrzodowej z objawami wrzodowymi, co jest uzasadnione o tyle, że dolegliwości uznane za typowe dla choroby wrzodowej występują często bez współistnienia czynnego wrzodu. Z drugiej strony wykazano jednak, że badaniem klinicznym podmiotowym i przedmiotowym nie można odróżnić dolegliwości wrzodowych od niewrzodowych (10). Ponadto, choroba wrzodowa może występować bez typowych dolegliwości. Należy podkreślić, że pojęcie NUD obejmuje wszelkie przyczyny dolegliwości dyspeptycznych poza wrzodem peptycznym. Stąd też w latach 80. wydawało się słuszne wprowadzenie terminu idiopatycznej lub podstawowej dyspepsji niewrzodowej. Ten rodzaj dyspepsji można by rozpoznać po wykluczeniu organicznych i czynnościowych przyczyn dyspepsji. Praktycznie sprowadzało się to do wykluczenia najczęstszej przyczyny zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, jaką jest zespół nadpobudliwego jelita grubego. Jednakże w części przypadków u podłoża dyspepsji idiopatycznej leżą prawdopodobnie zaburzenia czynnościowe takie, jak zaburzenia opróżniania żołądkowego lub zaburzenia czynnościowe zwieracza Oddiego. W praktyce klinicznej diagnostyka tych stanów jest trudna lub wręcz niemożliwa. Stąd termin idiopatyczna dyspepsja niewrzodowa jest w pewnym sensie synonimem dyspepsji czynnościowej (6,13).
W ostatnich latach w piśmiennictwie zachodnim stosowany był najczęściej podział dyspepsji czynnościowej na 4 podgrupy. Obok dyspepsji wrzodowej (ulcer-like dyspepsia) wyróżniano dyspepsję refluksową (reflux-like dyspepsia), dyspepsję typu zaburzeń motoryki (dysmotility-like dyspepsia) oraz dyspepsję niespecyficzną (non-specific dyspepsia), której nie można zakwalifikować do 3 powyższych kategorii.
Według Talleya (13) częstość występowania poszczególnych rodzajów dyspepsji jest następująca: 17% - dyspepsja wrzodowa, 16% - refluksowa, 9% - dyspepsja typu zaburzeń motoryki, a aż 27% to dyspepsja niespecyficzna. Pozostałe przypadki to mieszane formy dyspepsji. Jednakże kryteria podziału cechują się dużym subiektywizmem, stąd podziały dyspepsji na podgrupy oceniane przez innych badaczy przynosiły rozbieżne rezultaty (4). Nic więc dziwnego, że ponad 82% ankietowanych lekarzy pierwszego kontaktu w Anglii na pytanie, czy podziały dyspepsji są klinicznie użyteczne, odpowiedziało negatywnie. Z uwagi na liczne kontrowersje dotyczące przyjmowanych podziałów dyspepsji i rozumienia stosowanych pojęć, międzynarodowy zespół ekspertów na konferencji w Rzymie w 1999r przyjął na podstawie faktów, wynikających z obecnego stanu wiedzy, liczne obowiązujące ustalenia dotyczące tego problemu.
Konwencja Rzymska (8) podzieliła wszystkie zaburzenia czynnościowe dotyczące przewodu pokarmowego na kategorie, przy czym zaburzenia dotyczące żołądka i dwunastnicy zaliczono do kategorii B (odpowiednio kategoria A to zaburzenia czynnościowe przełyku, C - jelit itp.) W tej kategorii wyróżniono z kolei 3 grupy: dyspepsję czynnościową, aerofagię i wymioty czynnościowe. Po raz pierwszy w diagnostyce wspomnianych zaburzeń czynnościowych uwzględniono kryterium czasu. Jak dotąd przyjmowano arbitralnie, głównie dla potrzeb badań naukowych, że do ich rozpoznania dolegliwości powinny utrzymywać się przez 4-8 tygodni. Obecne kryterium zakłada, że dolegliwości muszą trwać od 12 miesięcy, przez co najmniej 12 tygodni, niekoniecznie bez przerwy.
Do objawów dyspeptycznych zalicza się:
bóle brzucha lub dyskomfort
poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu
Definicja dyspepsji czynnościowej (kategoria B1)
występuje stała lub nawracająca dyspepsja (ból lub dyskomfort w nadbrzuszu)
nie ma dowodów na istnienie przyczyny organicznej
brak danych na istnienie zespołu jelita nadpobudliwego
Konsens Rzymski utrzymuje w zasadzie dotychczasowy podział dyspepsji czynnościowej na podgrupy. Podział ten ma być bardziej zrozumiały i uproszczony dzięki wprowadzeniu tzw. objawu dominującego. Dzięki temu wyłączono podgrupę dyspepsji refluksowej, bowiem osoby, u których pierwszoplanowym objawem jest zgaga (pieczenie lub piekący ból w dołku sercowym i/lub w dole mostka rozprzestrzeniający się ku górze) zostały zaliczone do chorych na refluks żołądkowo-przełykowy (GERD).
Dyspepsja typu wrzodowego (ulcer-like dyspepsia) (B1a)
Dominującym objawem (najbardziej dokuczliwym) jest ból zlokalizowany w górnej części brzucha, wokół linii środkowej, występujący raczej przed jedzeniem, mogący mieć charakter głodowy lub nocny, ustępujący po alkaliach. Towarzyszą mu często nudności i/lub poposiłkowe uczucie pełności. Według definicji ból oznacza subiektywne, nieprzyjemne uczucie - niektórzy pacjenci mają wrażenie, że dochodzi do uszkodzenia tkanek (ważne jest odróżnienie bólu od dyskomfortu na podstawie dokładnie zebranych wywiadów). Ból w prawym lub lewym podżebrzu nie jest uważany za typowy objaw dyspepsji.
Dyspepsja typu zaburzeń motoryki (dysmotility-like dyspepsja) (B1b)
Dominującym objawem jest dyskomfort - (nieprzyjemne lub kłopotliwe odczucie, które nie ma charakteru bólu, zlokalizowane jest w górnej części brzucha, a któremu towarzyszyć może uczucie pełności lub wczesnej sytości, wzdęcia lub mdłości). Nasilenie dolegliwości występuje zwykle po jedzeniu i ma charakter chroniczny. Rozdęcie brzucha w czasie badania nie jest widoczne.
Dyspepsja niespecyficzna (non-specific dyspepsia) (B1c)
Ten rodzaj dyspepsji rozpoznawany jest wtedy, gdy objawy nie spełniają kryteriów dyspepsji typu wrzodowego ani dyspepsji typu motorycznego.
W dyspepsji typu zaburzeń motoryki zaburzenia czynnościowe nie są z pewnością jednorodne i mogą dotyczyć zarówno upośledzenia opróżniana żołądkowego, jak i zaburzeń czynności skurczowej pęcherzyka żółciowego, zwieracza Oddiego, a nawet okrężnicy.
Grupa dyspepsji niespecyficznej jest także grupą heterogenną, do której mogą być zaliczone przypadki zdefiniowane jako neuroza, różne zaburzenia czynnościowe, w tym przypadki z pogranicza, a także heterogenny i słabo poznany zespół, jakim jest colon irritabile (15).
Zespoły nakładania się objawów
Dyspepsja często występuje u pacjentów, których dolegliwości są charakterystyczne dla zespołu jelita drażliwego (Irritable Bowel Syndrome - IBS). U niektórych osób z IBS bóle lub dyskomfort związane są wyłącznie z tym zespołem. W takich przypadkach dolegliwości związane są z rytmem wypróżnień - ustępują lub łagodnieją po defekacji. Z kolei zgaga (odczucie bolesnego palenia lub pieczenia, rozpoczynające się w dołku sercowym, promieniujące w górę mostka, niekiedy aż do gardła) jest dominującym objawem choroby refluksowej, więc z definicji nie rozpoznaje się wówczas dyspepsji. Pacjenci z dyspepsją miewają jednak zgagę jako objaw drugorzędny, towarzyszący bólom lub dyskomfortowi.
Rozpoznanie zaburzenia czynnościowego jakim jest dyspepsja, możliwe jest jedynie po wykluczeniu organicznych przyczyn dolegliwości. Podstawowym badaniem jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego, którą powinno się zasadniczo wykonywać u osób zgłaszających się do lekarza po raz pierwszy, osób starszych oraz u osób młodszych (poniżej 45 roku życia) ze współistniejącymi objawami alarmowymi tj. utratą masy ciała, niedokrwistością, dysfagią, wymiotami, krwawieniem z przewodu pokarmowego. Konsens Rzym II nie zaleca wprawdzie rutynowego wykonywania ultrasonografii, jako że u większości pacjentów nie stwierdza się żadnych nieprawidłowości, jednak biorąc pod uwagę, że jest to badanie nieinwazyjne i powszechnie dostępne, należy dążyć do jego przeprowadzenia. Tomografia komputerowa jamy brzusznej, endoskopowa cholangio-pankreatografia wsteczna czy scyntygrafia żołądka nie są badaniami przydatnymi. ECPW jest nawet, jako badanie, obarczone dość dużym odsetkiem powikłań (ostre zapalenie trzustki o różnym nasileniu w ok. 10% przypadków) przeciwwskazane w diagnostyce dyspepsji czynnościowej. U chorych z przewlekłymi lub nasilonymi objawami dyspepsji może być natomiast konieczna konsultacja psychiatryczna dla wykluczenia depresji i/lub zaburzeń psychosomatycznych.
Dyspepsja u osób leczonych NLPZ
Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), szczególnie w populacjach krajów zachodnich jest wyjątkowo częste. W Stanach Zjednoczonych 60% osób starszych (>65 r.ż.) przyjmuje aspirynę, a 26% inne NLPZ. 15% tych osób odczuwa różne dolegliwości dyspeptyczne, a 13% zgagę. Leczenie NLPZ wiąże się więc z wysoką częstością występowania dyspepsji, którą należy odróżnić od dyspepsji czynnościowej. Niestety,obecność dyspepsji u tych pacjentów nie jest mocnym predyktorem współistnienia zmian endoskopowych, a ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań, takich jak krwawienie czy perforacja, jest trzykrotnie większe.
Leczenie dyspepsji czynnościowej
Odbiciem niewyjaśnionej patogenezy dyspepsji jest duża liczba metod terapeutycznych przy braku satysfakcjonujących wyników leczenia. Ustalenie postępowania jest tym trudniejsze, iż 20-60% pacjentów z dyspepsją czynnościową odczuwa poprawę po podaniu placebo. Nie zawsze jednak istnieje konieczność leczenia farmakologicznego, bowiem u części pacjentów poprawa następuje po udzieleniu wyjaśnień i uspokojeniu.
Sporadycznie występujące objawy dyspeptyczne można ograniczyć przez unikanie szkodliwych pokarmów, rezygnację z diety wysokotłuszczowej, kawy, alkoholu, palenia papierosów. Jeżeli dominują wzdęcia, wczesne uczucie sytości i/lub nudności, nasilenie objawów można zmniejszyć przez częste spożywanie niewielkich objętościowo, niskotłuszczowych posiłków.
Pacjenci z dyspepsją często przyjmują środki zobojętniające kwas solny, ale w badaniach kontrolowanych z podwójnie ślepą próbą nie wykazano wyższości tych leków nad placebo (9,12).
Antagoniści receptora H2 również są szeroko stosowani. Wyniki badań co do ich skuteczności w dyspepsji czynnościowej są jednak rozbieżne. W przeszłości rekomendowano empiryczną terapię antysekrecyjną u wszystkich pacjentów, pozostawiając wykonanie diagnostycznej endoskopii tylko u tych osób, u których leczenie nie przyniosło efektu (9). Metaanaliza wielu prac wykazała jednak, że korzyści wynikające z tego rodzaju leczenia są tylko o 20% większe od podawania placebo. Wynik ten jest porównywalny z odpowiedzią na leki prokinetyczne (16).
Blokery pompy protonowej (PPI) są generalnie skuteczniejsze od placebo, ale nie u chorych z dyspepsją typu zaburzeń motoryki. Ocenia się, że 15 do 25% chorych z dyspepsją czynnościową dobrze odpowiada na ten rodzaj terapii.
Preparaty analgetyczne, rozkurczowe i przeciwwymiotne w dyspepsji czynnościowej nie przynoszą istotnych korzyści (Rzym II).
W dyspepsji czynnościowej najbardziej zalecane są 2-4-tygodniowe kursy leczenia. Tylko u niektórych pacjentów, u których objawy występują stale i uniemożliwiają normalne funkcjonowanie, konieczne jest leczenie ciągłe. W leczeniu dyspepsji typu wrzodowego lekiem pierwszego rzutu są H2-blokery, zaś w dyspepsji typu zaburzeń motoryki leki prokinetyczne. Jednak po 4 tygodniach terapii, w przypadku braku poprawy, można zaproponować krzyżową zmianę leków. Należy podkreślić, że jedynym logicznym wyborem jest indywidualizacja leczenia farmakologicznego.
Dyspepsja czynnościowa a eradykacja Helicobacter pylori
W ostatnich latach trwa debata oceniająca korzyści postępowania zalecającego wstępnie u osób z dyspepsją testowanie w kierunku obecności przeciwciał przeciwko Helicobacter pylori. U zakażonych proponowano od razu przeprowadzać eradykację, bez wykonywania endoskopii (strategia test and treat), pod warunkiem, że są to osoby młode, poniżej 45 roku życia i że nie występują u nich objawy alarmowe (chudnięcie, dysfagia, niedokrwistość itp). W świetle obecnych poglądów, wobec braku udokumentowanych korzyści z eradykacji u osób z dyspepsją czynnościową, postępowanie takie nie jest zalecane (8,11,14). Należy preferować strategię test and scope, tym bardziej, że Marek i wsp. (7) wykazali, że aż 27% osób z rakiem żołądka skierowanych na endoskopię z powodu niejasnych dolegliwości brzusznych nie miało ukończonych 45 lat. Autorzy sugeruję, że młody wiek i brak występowania objawów alarmowych nie może być kryterium rezygnacji z endoskopii.
Ponadto wykonanie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego, choć nieco powiększa koszt całej procedury diagnostyczno-leczniczej, to jednak pozwala uniknąć nadmiernego leczenia u osób nie potrzebujących eradykacji, pozwala na ustalenie pełniejszej diagnozy, umożliwia wykluczenie zapalenia przełyku w przebiegu choroby refluksowej, a przede wszystkim zwiększa pewność lekarza i przynosi uspokojenie pacjenta.
Przeciwko eradykacji przemawia również możliwość pogorszenia (lub pojawienia się) objawów choroby refluksowej oraz skutki ubocznego działania antybiotyków.
Agreus L. i wsp.: The epidemiology of abdominal symptoms: prevalence and demografic characteristics in a Swedish adult population. Scand. J. Gastroenterol.1994, 29: 102-9.
Crean G.R. i wsp.: A database on dyspepsia. GUT 1994, 35: 191-202.
Horrocks J.C., de Dombal F.T.: Clinical presentation of patients with "dyspepsia". GUT 1978, 19: 19-26.
Jebbink H.J.A. i wsp.: Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Scand.J.Gastroenterol. 1993, 28, suppl.200: 8-14.
Jones R.H. i wsp.: Dyspepsia in England and Scotland. GUT1990,31: 401-5.
Lamer C.B.H.W.: Functional dyspepsia: Where do we stand? Scand. J. Gasroenterol.1993, 28 suppl.200: 96-7.
Marek T. i wsp.: Młody wiek i brak objawów alarmowych nie uzasadniają rezygnacji z u chorych z dyspepsją. Gastroenterol. Pol. 2000, 7: ST-1.
Multinational Working Teams to develop diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders (Rome II). Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut 1999: 45.
Nyren O., Adami H.O., Bates S.: Absence of therapeutic benefit from antacids or cimetidine in non-ulcer dyspepsia. N. Engl. J. Med.1986, 314: 339-43.
Szadkowski M. i wsp.: Endoskopowa weryfikacja dolegliwości dyspeptycznych. PTL 1984, 39: 765-70.
Silverstein M.D. i wsp.:Initial endoscopy or empirical therapy with or without testing for Helicobacter pylori for dyspepsia: a decision analysis. Gastroenterol. 1996, 110: 2-83.
Talley N.J.: Drugs treatment of functional dyspepsia. Scand. J. Gastroenterol.1991, 26, suppl.182: 47-60.
Talley N.J. i wsp.: Lack discriminant value of dyspepsia subgroups in patient referred for upper endoscopy. GUT 1993, 105: 1378-86.
Talley N.J.: A critique of therapeutic trials in Helicobacter pylori-positive functional dyspepsia. Gastroenterol.1994, 106: 1174-83.
Talley N.J. i wsp.: Functional gastrointestinal disorders. Gut 1999, 45, suppl II: 1137-42.
Wood S.F. i wsp.: Cisapride in functional dyspepsia: a double-blind, placebo-controlled randomized trial in general practice patients. Scand. J. Gastroenterol. 1993, 28, suppl.195: 5-10.
Autor: Jacek Muszyński, Sławomir Terebiński
Data: 2001-04-05
Źródło: Terapia NR 4 (106), KWIECIEŃ 2001
MAI: Zmniejszenie kosztów związanych z leczeniem dyspepsji , 2001-10-10.
MAI: Wiek i niepokojące objawy kliniczne ze strony przewodu pokarmowego nie pozwalają przewidzieć obecności zmian w badaniu endoskopowym u chorych skarżących się na dyspepsję , 2001-07-13.
|