CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA 25 X 2000

Tematem dzisiejszej prelekcji jest choroba wrzodowa, głównie w aspekcie klinicznym. Przyjmuje się, że górny odcinek przewodu pokarmowego rozciąga się do dwunastnicy. Będziemy mówić o chorobie wrzodowej w aspekcie klinicznym, diagnostyki i terapii, czyli aktualnego leczenia, zatwierdzonych przez kongres z 1996 roku i Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne, które jest uzasadnione merytorycznie, teoretyczni i praktycznie.

Mimo że są pewne różnice, przyjmuje się, że chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy bada się razem. Są różne aspekty, różniące się w szczegółach, diagnostyce, ale jednak przyjmuje się, że jest to jedna jednostka chorobowa: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy. Definiuje się ją jako uszkodzenie, niemniej jednak jest to jest to schorzenie ogólnoustrojowe, którego atrybutem jest wrzód, zwany wrzodem trawiennym. Ten zaś określany jest jako ubytek ściany narządu, powstający przy końcowym udziale, podkreślam: przy końcowym udziale soku żołądkowego, zawierającego kwas solny i pepsynę. To są dwa czynniki potencjalnie ulcerogenne, to jest fizjologia, występowanie HCl i pepsyny. Jeżeli chodzi o etiologię tej choroby to nie jest znana, jak w większości chorób, poza niektórymi infekcjami.

Pojawia się kilka teorii.

Najwięcej zwolenników ma teoria genetycznego uwarunkowania choroby. Są przesłanki sugerujące, że 10 razy częściej występuje u osobników, których oboje rodzice chorują na chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. W zasadzie można przyjąć, że ktoś ma fazę zacisza, tak jak jest w astmie, ktoś ma astmę, nie bierze leków przeciwastmatycznych, ale kiedyś będzie miał atak astmy. Tak jest z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy. Jest faza zacisza, ale mogą przyjść sprzyjające warunki: choroba, stres. Wtedy zaczynają się dolegliwości. Częściej występuje u osób homozygotycznych niż u heterozygot.

Niewątpliwym atrybutem sugerującym tło genetyczne jest powiązanie z grupami krwi. Bardzo ciekawe, znane od wielu lat, jest to, że osoby grupy krwi „O „ (tzw. niewydzielacze ) chorują znacznie częściej i często te choroby mają znacznie cięższy przebieg w stosunku do osób mających inne grupy krwi, a powiązanie grup krwi z genetyką jest dla nas wszystkich jak najbardziej oczywiste.

Uważa się, że tzw. bariera śluzówkowa na skutek drażniącego działania czynników zewnątrz i wewnątrzpochodnych może ulec uszkodzeniu. Czynniki zewnątrzpochodne, np. lekarstwa, pokarmy sokopędne (ostre przyprawy, alkohol). Alkohole o małych stężeniach pobudzają wydzielanie kwasu solnego, w większych stężeniach wpływają hamująco na wydzielanie kwasu solnego. Stąd pogląd, że alkohol wysusza wrzody, to jednak alkohol w dawkach stężonych ma też działanie miejscowe, silnie drażniące błonę śluzową żołądka, a zwłaszcza jej rany w postaci wrzodów. Można wspomnieć, że alkohol to najstarszy środek uspokajający, używany przez niektóre osoby jako środek łagodzący zbyt duże napięcie nerwowe i odprężający.

Konstytucja psychiczna i uwarunkowania genetyczne pewnego usposobienia psychicznego też są coraz lepiej poznawane, że ktoś jest wesoły, bo ma takie usposobienie i to jest związane z genami, a jeśli rodzice są malkontentami, to dzieci też są malkontentami, ale to jest też kwestią wychowania, że malkontenci wychowują dzieci na malkontentów. No, ale to już jest bardziej psychologia choroby wrzodowej i tym się zajmują psychologowie.

Bariera śluzówkowa.

Głównym czynnikiem upośledzającym jej działanie może być upośledzenie regeneracji nabłonka powierzchni. Tu odgrywają rolę czynniki takie, jak glikokortykosterydy, jako endo lub egzogenne związki . W tym ostatnim przypadku mogą być czynnikiem jatrogennym. Stosunkowo dobrze poznany czynnik- EGF- jego zaburzenie może upośledzać szybkość regeneracji nabłonka.

Zaburzenia krążenia śluzówkowego, bo ściana, śluzówka żołądka ma osobne, jak gdyby własne unaczynienie.

Leki też mogą wpływać, ale stres ma największy ponoć wpływ na zaburzenia krążenia śluzówkowego w żołądku. Stwierdzono, że osoby chorujące, będące nosicielami, czy też mające dodatnie odczyny w kierunku wirusa Herpes simplex częściej zapadają na tę chorobę, albo odwrotnie, że osoby chorujące na chorobę wrzodową dwunastnicy częściej u nich wykrywa się miano przeciwciał przeciwko

Herpes simplex niż u innych osób.

Teoria infekcyjna choroby wrzodowej- udział bakterii Campylobacter i Helicobacter pylori.

W populacji osób chorujących na chorobę wrzodową, szczególnie dwunastnicy, choć także żołądka 70% posiada te bakterie, natomiast w populacji ludzi zdrowych, czyli takich, którzy nigdy na chorobę wrzodową nie chorowali posiada je tylko 10- 15% populacji, a więc różnica jest wysoce znamienna.

Przejdziemy do czynników agresji i do czynników ochronnych w błonie śluzowej żołądka.

Czynniki agresji:

1. Czynnik stresu: psychogenny lub fizyczny.

2. Te psychogenne to wiadomo: oddziaływanie wzajemne i inne.

3. Fizyczne:- rozległe oparzenia;

• rozległe urazy całego organizmu ( np. wypadki komunikacyjne)- mogą one spowodować olbrzymie krwawienia, które są przyczyną wtórnego niedokrwienia śluzówki.

Stresy fizyczne i psychiczne oczywiście się nakładają, bo stres fizyczny ma z reguły obciążenie psychiczne czy olbrzymie poparzenie, to też przecież odbieramy psychicznie.

Oczywiście OUN, czyli kora, układ limbiczny, podwzgórze i ośrodki rdzeniowe, które wzajemnie ze sobą korelują i wpływa podwzgórze na motorykę żołądka i jelit, na wydzielanie żołądkowe, podwzgórze na substancje endogenne. Ośrodki rdzeniowe będą wpływać na krążenie, a mówimy tu głównie o krążeniu śluzówkowym.

Motoryka żołądka i jelit- jej zaburzenie w postaci refluksu dwunastniczo- żołądkowego żółci z powrotem, zaburzenia motoryki jelit. Żółć, która normalnie płynnie z dwunastnicy dalej, trafia z powodu refluksu do żołądka.

Inne czynniki agresji:

1. Pobudzenie układu adrenergicznego w wyniku stresu,

2. Wzrost glikokortykosteroidów- substancji endogennych, które będą sprzyjały właśnie zaburzeniom ukrwienia, a przede wszystkim regenerację nabłonka,

3. Krążenie: hipotensja, ischaemia- niedokrwienie śluzówki.

Te wszystkie czynniki prowadzą do zmniejszenia żywotności błony śluzowej i to może prowadzić do martwicy, nadżerek, krwawienia, wrzodów. Nadżerki są to płytkie owrzodzenia, jakby takie małe wrzody, które nie sięgają głębiej, dlatego są nazywane nadżerkami. Nadżerki powstają bardzo szybko, w ciągu kilkudziesięciu minut lub 2-3 godzin, np. w wyniku intensywnego napięcia psychicznego, stresu i samoistnie mogą się cofnąć po kilku lub kilkunastu godzinach. Mogą się oczywiście w ogóle nie cofnąć. Przyjmuje się, że napięcie, stres, czy przyjmowanie niektórych leków powodują powstawanie nadżerek. Zaprzestanie stosowania czynnika uszkadzającego lub ustąpienie stresu powoduje ustąpienie dolegliwości( np. ktoś brał lek na korzonki i bolał go żołądek, przestał i żołądek również przestał go boleć.

Schemat bariery śluzowo- wodorowęglanowej żołądka.

Nabłonek, światło żołądka, śluz rozpuszczalny i śluz nierozpuszczalny. Śluz nierozpuszczalny stanowi istotną barierę. Ważne jest, że pH tego śluzu wynosi 7, a więc jest zbliżone do pH obojętnego. Śluz zewnętrzny, rozpuszczalny, ta druga faza śluzu ma pH 1-2, co jest związane z obecnością HCl i pepsyn. To działanie pepsyn i kwasu solnego oraz żółci powoduje uszkodzenie warstwy tego opornego, nierozpuszczalnego śluzu i ewentualnnie zaatakowania nabłonka. Tutaj odgrywają rolę czynniki regeneracyjne, mają one olbrzymie znaczenie.

Podsumowując. Czynniki agresji:

• kwas solny,

• pepsyna,

• żółć (występuje ona fizjologicznie w dwunastnicy, natomiast w żołądku tylko przy zarzucaniu treści pokarmowej z dwunastnicy. Nie jest to poważna choroba, niemniej jednak jest to patologia i usposobienie do choroby wrzodowej żołądka, bo nie jest on przystosowany fizjologicznie do jej obecności. Ma ona działanie emulgujące tłuszcze i uszkadzające śluz).

• stres,

• środki farmakologiczne,

• niestężone alkohole ( niskoprocentowe, np. piwo pobudzają apetyt i trawienie),

• papierosy- zdania są podzielone ale generalnie uważa się ,że nie mają wpływu w kwestii zasadniczej na powstawanie wrzodów. Palacze są z reguły nerwowi, więc może ta nerwowość wpływać na chorobę wrzodową, a nie bezpośrednio papierosy.

Czynniki ochronne;

1. Działanie EGF-u,

2.Prawidłowa bariera śluzówkowa,

3.Seketyna ( hamuje wydzielanie żołądkowe, hamuje motorykę, pobudza wydzielanie alkalicznego soku trzustkowego),

4.Ukrwienie własne błony śluzowej, niezależne od ukrwienia narządu,

5.Stała, szybka regeneracja nabłonka,

6.Cytoprotekcyjne działanie prostaglandyn( zwiększenie ilości śluzu i wodorowęglanów );

7.Sok trzustkowy- alkalizacja dwunastnicy

Im silniej wyrażone jest usposobienie genetyczne i im silniej będą przeważać te czynniki ujemne, im bardziej czynniki ochronne będą słabe, a coraz więcej będzie czynników agresywnych, no to może wystąpić choroba wrzodowa.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują tworzenie prostaglandyn, powodują niedokrwienie, uszkodzenie tkanek i tworzenie choroby wrzodowej. Tak działają niesteroidowe leki przeciwzapalne, mają one działanie miejscowe , ale też i ogólnoustrojowe na degradację kwasu arachidonowego i hamują cyklooksygenazę, dlatego podawanie tych leków w formie innej niż paraenteralnie, czyli w czopkach dojelitowo, czy domięśniowo, to pomijany jest ten efekt drażnienia bezpośredniego żołądka, ale jeżeli lek będzie podawany dożylnie, to przecież on tak samo będzie wpływał ulcerogennie, ale nie ma takiego prostego przełożenia: boli mnie, ale mam wrzody to pyralginę będę brał w czopku, albo tam diclofenac będę brał w czopku, a nie w tabletkach. Ma to pewnie jakieś uzasadnienie praktyczne na pewno jakoś to lepiej wpływa na tę błonę śluzową żołądka, ale ta degradacja następuje przez ten czynnik którego jakieś stężenie występuje we krwi.

Objawy choroby wrzodowej:

Dawniej się mówiło, że wrzodowcy mają taki malkontencki wygląd, są szczupli, nerwowi, no ale jest to taki bardzo staroksiążkowy pogląd. Jeżeli chodzi o psychikę , to trudno powiedzieć Jeżeli chodzi o szczupłość to tak samo są to osobnicy grubi, otyli, którzy mają tak samo chorobę wrzodową, i to chorobę wrzodową dwunastnicy(bo jednym z czynników otyłości jest stres i reagowanie na stres wzmożonym apetytem),

-nudności,

• wymioty- niecharakterystyczne objawy, mogą występować, tak jak w wielu innych chorobach p. pokarmowego i jamy brzusznej.

Dużo jest objawów niecharakterystycznych: nudności, wzdęcia, zaparcia lub biegunka- zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego.

• zgaga może świadczyć o zarzucaniu treści pokarmowej o niskim pH z żołądka do przełyku, nie jest to jednak objaw zupełnie charakterystyczny, bez choroby wrzodowej może być zgaga

• ból- może mieć różne nasilenie, najczęściej nie są to jakieś bardzo silne bóle, często właśnie te osoby są ze swojego usposobienia takie bardzo wrażliwe i eksponują czasem ten ból, ale ten ból ma charakter taki gniotący i w badaniu fizykalnym, jeżeli chodzi o wrzód dwunastnicy to jest charakterystyczny ból 2- 3 cm na prawo, do góry od pępka- ból opuszki dwunastnicy, tak, że jak się dwoma palcami przyciśnie w tym miejscu, to ktoś czasami aż się zwinie z bólu. Przy wrzodzie żołądka ten ból będzie ostry w środkowym nadbrzuszu. Jeżeli ktoś ma wrzody i żołądka i dwunastnicy, to ból występuje i w środkowym nadbrzuszu, i przy uciskaniu opuszki dwunastnicy.

Ból może promieniować do kręgosłupa, pod prawą łopatkę, to wszystko są objawy mało charakterystyczne.

Ważny jest związek czasowy z posiłkami i w ogóle sezonowość ( jesień i wiosna- następuje

statystycznie zwiększona zapadalność i nawrotowość choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy)

Związek jakościowy z posiłkiem: ulga po pokarmach tzw. niesokopędnych, np. siemię lniane. Jeśli ktoś ma chorobę wrzodową i zje mocno przyprawioną pizzę, to będzie miał nasilone bóle wrzodowe.

Związek czasowy z posiłkiem -bóle pojawiają się w innych okolicznościach w chorobie wrzodowej żołądka, a inne w przypadku wrzodów dwunastnicy:

1. u osób z wrzodem dwunastnicy ból pojawia się, gdy mają pusty żołądek, gdy długo nie jadły- charakterystyczne bóle nocne lub na czczo rano. Jeżeli chory zje nieostry posiłek, to te dolegliwości po pewnym czasie mijają- po prostu pokarm wiąże kwas solny i pepsynę- nie drażnią one owrzodzenia, potem, po strawieniu pokarmu, ból znów powraca. Zaleca się tym chorym podawanie częstych i mało obfitych pokarmów (mała objętość posiłków ma zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu ściany żołądka, które powoduje wzrost wydzielania soku żołądkowego),

2. w przypadku choroby wrzodowej żołądka występują tzw. bóle na szczycie trawienia, tzn., że jeżeli żołądek jest pusty, to nie boli, albo boli średni, natomiast po zjedzeniu posiłku, od około 0.5 do 2 godzin, na szczycie trawienia pojawia się ból.

Duże znaczenie ma wywiad, także wywiad rodzinny. Trzeba zapytać, czy bracia, siostry, rodzice, dzieci chorują, bo choroba ta ma uzasadnienie genetyczne.

Wywiad: sezonowość, to czy objawy pojawiają się jak pacjent zje, czy na czczo.

Wywiad i badanie fizykalne przy doświadczeniu klinicznym wystarczą do rozpoznania lub przynajmniej do mocnego podejrzenia choroby wrzodowej.

Występuje jeszcze tzw. choroba wrzodowa bez wrzodów: ktoś ma dolegliwości zupełnie naśladujące chorobę wrzodową, a gdyby mu zrobić endoskopię, to występuje najwyżej kilka nadżerek, a jak mu włączymy leki przeciwwrzodowe, np.H₂- blokery, to się okazuje, że dolegliwości ustępują.

Diagnostyka:

1. Znaczenie historyczne mają oznaczane niegdyś MAO,BAO,PAO. Zakładało się sondy histaminowe do żołądka, spuszczano i oznaczano BAO,PAO,MAO. W tej chwili się tego już nie wykonuje.

BAO wysokie- przy zespole Zollingera- Ellisona.

2. RTG z kontrastem - nie powinno się wykonywać ( zaleganie plamkowe środka cieniującego w tym ubytku może być fałszywie dodatnie, może być fałszywie ujemne. To jest badanie, które odkrywa tylko duże i średnie wrzody, małych i płytkich owrzodzeń, a zwłaszcza nadżerek nie odkrywa. Trudno ocenić w tym badaniu śluzówki, ich zaczerwienie, przekrwienie. Dlatego wykonywało się kiedyś, i może do tej pory się gdzieś wykonuje rtg, że nie ma tam dostępnego dobrego endoskopu lub dobrej jego obsługi, lub ktoś nie chce mieć endoskopii robionej. Oczywiście, może być tak, że jeżeli jest jakieś bardzo wyraźne uzasadnienie, np. jest rozważany rak żołądka, a jeśli ma olbrzymiego tętniaka, np. aorty, którego się nie da operować, to jest to przeciwwskazanie do endoskopii. Żylaki przełyku już nie są bezwzględnym przeciwwskazaniem do endoskopii, są wskazaniem do bardzo ostrożnej endoskopii.

3. Jest kilka terminów: gastroskopia, duodenoskopia, gasrtoenterokopia. Gastroskopia to jest określenie pierwotne, kiedy wykonywało się sztywnym gastroskopem, mogła wystąpić perforacja przełyku, to była sztywna, twarda rura. Teraz takiej gastroskopii z twardymi przyrządami się już nie wykonuje, dlatego wprowadzono takie określenia, jak: gastrofiberoskopia, gastroduodenoskopia. Podkreślenie: fiberoskopia- że to jest wykonywane giętkim przyrządem, ze światłowodem. Można oglądać śluzówkę przełyku, żołądka i dwunastnicy.

A więc podstawowym badaniem jest endoskopia, a nie rentgen, ani oznaczanie MAO, BAO, PAO. Badanie radiologiczne, o ile zaistnieje szereg szczególnych można wykonać, ale z reguły ich się nie wykonuje. Kiedyś, jeszcze niedawno, przy podejrzeniu żylaków przełyku robiło się rtg, by zobaczyć czy te żylaki są duże, gdy były duże na rtg, to wtedy nie wykonywało się endoskopii, lub szczególnie uważano. Teraz się przyjmuje że zawsze trzeba robić endoskopię uważnie. Przez endoskopię możemy zakazić pacjenta wirusem B lub C zapalenia wątroby.

Powikłania choroby wrzodowej: krwawienie i perforacja.

Krwawienie z wrzodu- objawy: Ktoś oddaje smoliste, czarne stolce, wymiotuje tzw. fusami od kawy. Jeśli ktoś oddaje ze stolcem świeżą krew, to nie jest to nigdy krew z żołądka. Jeżeli jest to bardzo intensywne krwawienie, to ten stolec może być czarny, biegunkowy. Fusowate wymioty, mogą być takie skrzepy przy olbrzymim krwawieniu, oczywiście zagrożenie ogólnoustrojowe, wstrząs oligowolemiczny, śmierć też może nastąpić. Rzecz charakterystyczna: krwawienie może wystąpić u osób, które nie mają specjalnych dolegliwości żołądkowych, np. u starszych osób jest tak, że zażywają te niesteroidowe leki przeciwzapalne, bo bolą kości i stawy, a potem nagle wrzód krwawi, choć pacjent niespecjalnie zgłaszał ból. Mówił tylko, że coś go tam gniotło w brzuchu. A więc to jest raz- rozpoznanie krwawienia, bo to jest bezpośrednie zagrożenie śmiercią. Druga rzecz charakterystyczna: osoby mają dolegliwości wrzodowe i występuje u nich krwawienie, czasem nawet większe i po takim krwawieniu mijają im dolegliwości ( nie, że cofnął się wrzód, ale ustąpiły mu dolegliwości).

Czyli objawy krwawienia: krwawe stolce. Trzeba pamiętać o tym, że ktoś mógł zakrwawić dwie, trzy, cztery godziny temu, a w bańce odbytnicy miał jeszcze stary stolec, tak, że brak smolistego stolca w badaniu per rectum nie wyklucza, że ten pacjent w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego nie będzie miał czarnego stolca. Dużo da założenie sondy, bo jak odessiemy krew czy skrzepy krwi, to już będziemy zorientowani. Krwawień z przewodu pokarmowego raczej nie operuje się w chwili obecnej, jedynie stosuje się leki. Operuje się jedynie masywne krwawienia śluzówki np. spowodowane jakimiś środkami toksycznymi, a nie krwawienia z wrzodu.

Perforacja, wrzód może perforować i wtedy jest klasyczny ostry brzuch, który trzeba rozpoznać: objawy Gilberta: zaczyna się treść wylewać, leukocytoza narastać, brzuch staje się twardy, deskowaty, objawy otrzewnowe, najpierw miejscowe, potem ogólnie coraz bardziej dodatnie, w zdjęciu przeglądowym pustym jamy brzusznej na stojąco powietrze pod prawą kopułą przepony- jako charakterystyczny objaw wydobycia się powietrza z żołądka do jamy brzucha. Od stanu ogólnego pacjenta zależy decyzja o ewentualnym podszyciu tego wrzodu lub wycięciu części żołądka.

Jeszcze odnośnie diagnostyki trzeba wspomnieć:

-Diagnostyka w kierunku Helicobacter pylori i Campylobacter pylori. Te testy z krwi są mało warte, bo ktoś jest świeżo zakażony i nie ma jeszcze przeciwciał, albo ktoś nie ma już tych bakterii, a ma jeszcze przeciwciała- wynik może być fałszywie ujemny lub fałszywie dodatni. Jest to więc ,,dziadostwo”.

Kiedyś można było sobie oznaczać kwasowość żołądka z moczu specjalnymi tabletkami. Miało to oczywiście jakieś podłoże teoretyczne, ale nic nie dawało.

Wycinki- miejscowe przy endoskopii.

Test oddechowy, ureazowy. Jest on wykonywany w niewielu ośrodkach, wymaga skomplikowanego oprzyrządowania. Ma dużą wartość diagnostyczną.

Leczenie:

1.Leczenie w okresie ostrym choroby wrzodowej.

2.Leczenie powikłań.

3.Leczenie profilaktyczne mające na celu zapobieganie nawrotom choroby.

Leki:

1.Pierwszą, najstarszą grupę leków stanowią leki alkalizujące. Działają na zasadzie przeciwstawności: jest za dużo kwasu, to podajemy zasadę. Alkalia neutralizują kwas solny, a tym samym zmniejszają jego atak na śluzówkę. Są to: Alugastrin, Maalox, Manti. Wiele współczesnych alkaliów opartych jest na solach glinu, a aluminium odkłada się w OUN i może powodować objawy podobne do choroby Alzheimera. Lepiej zażywać inne preparaty alkalizujące, nie zawierające soli glinu, ale oparte na związkach magnezu. Alkalia mogą być też mieszaniną kilku czynników, np. Na₂HPO₃, która działa bardzo szybko, uwalnia się gaz i pH znów spada, nie może być użyta sama. Stosuje się ją w mieszankach z alkaliami dłużej działającymi, np.CaCO_3, ale jego działaniem ubocznym mogą być zaparcia. Sole glinu i magnezu mogą z kolei powodować niewielkie biegunki, ale ponieważ to głównie starsze osoby zażywają alkalia, a mają skłonności do zaparć, to sobie chwalą te środki.

Alkalia mają działanie bezpośrednie, mające alkalizować sok żołądkowy. Mają ponadto zdolność do wiązania kwasów żółciowych, mogą działać cytoprotekcyjnie, związane z uwalnianiem prostaglandyn ze śluzówki. Alkalia są stosowane do dziś. Powikłania mogą wystąpić u dzieci, u osób starszych z niewydolnością nerek czy nadciśnieniem, trzeba uważać, by nie przesadzić z ich stosowaniem. Są to generalnie leki bezpieczne, zawsze można zaczynać przy lżejszych objawach zgagowych od leczenia środkami alkalizującymi, bo mają właśnie działanie cytoprotekcyjne, kojące trochę błonę śluzową żołądka. Współczesne alkalia są często w mieszaninie ze śluzami roślinnymi, podobnymi do siemienia lnianego, dlatego zażywa się je na czczo.

2. Leki tworzące z mukpolisacharydami, białkami wysiękowymi pokrywającymi wrzód nierozpuszczalne kompleksy: Sole bizmutu, glinokrzemiany z wielocukrowymi połączeniami. Nazwy tych związków to: Ventrisol, Ventel(?). Zażywa się je na pusty żołądek, tworzą one kompleksy z białkami wysiękowymi. Kompleksy te działają jak warstwa ochronna przed HCl i pepsyną. Sole bizmutu mają też działanie bakteriobójcze- niszczą Helicobacter i Campylobacter pylori i mogą wchodzić w skład triady leczniczej, schematu leczenia.

3.Leki antycholinergiczne- hamują tę część sekrecji, która jest stymulowana przez nerw błędny. Należą tu: - atropina,

• pochodne belladonny,

• syntetyczne preparaty atropinopodobne: (spazmofen, papaweryna- blokują receptory M₁ i M₂, pirenzepina, gastrozepina, szczególnie ta ostatnia, blokuje wybiórczo receptory M₁, słabiej M₃. Ma słabsze działanie uboczne od atropiny, tzn. nie przyspiesza akcji serca, nie powoduj suchości śluzówek, nie rozszerza źrenic).

4.H₂- blokery: słynne od 25 lat, rewelacyjna poprawa. Pierwszym H₂- blokerem były: altramed, tagamed. Miały największe działanie uboczne. Działanie uboczne H₂- blokerów, a szczególnie altramedu: impotencja, ginekomastia, oligospermia, hiperprolaktynemia, są to objawy przejściowe, u młodych mężczyzn zupełnie ustępujące po odstawieniu leku. Inne, nowsze H₂- blokery mają też to działanie uboczne, choć słabsze, np. Ranigast też może wpływać, dlatego lepiej zażywać alkalia. Ranitydyna (Ranigast) działa dłużej niż altramed, ma słabsze działanie uboczne. Famotydyna (Ulfamid, Famogast)- również znalazła zastosowanie praktyczne. Roksatydyna, izatydyna- bez zastosowania praktycznego. Obecnie używa się ranitydyny i famotydyny.

H₂- blokery można łączyć z alkaliami i lekami ochraniającymi błonę śluzową oraz np. z gastrozepiną.

5.W ostatnich latach wszedł omeprazol i jego nowe generyki. Jest to lek, który hamuje transport jonów wodorowych poprzez antagonistyczny wpływ na ATP- azę H/ K w komórkach okładzinowych żołądka. Jest to lek zsyntetyzowany na początku lat 60- tych, a więc 40 lat temu. Podawano go szczurom i u wszystkich występował carcinoid i inne raki. Po kilku latach jednak przebadano omeprazol ponownie i nie stwierdzono takiego działania. Omeprazol ma bardzo wysoką skuteczność, przez zastosowanie spada do zera kwasowość. Przy H₂- blokerach, natychmiast po przerwaniu ich stosowania występuje tzw. zespół odbicia: bardzo wysoko potrafi wzrosnąć kwasowość. Dlatego dawkę powinno się zmniejszać stopniowo. Przy omeprazolu efekt ten nie występuje, tzn zaprzestanie jego zażywania nie powoduje szybkiego wzrostu stężenia HCl tylko wolny. Z praktycznego punktu widzenia lepiej jednak po zakończonym leczeniu omeprazolem zastosować jeszcze H₂- blokery w dawkach zmniejszających.

6. Syntetyczne analogi prostaglandyn: izoprostol, cytotec. Mimo dużego uzasadnienia teoretycznego ich zastosowanie w praktyce ma znaczenie marginalne. Są drogie. Można zapisać, jeśli pacjenta stać, a zażywał już wszystko inne, efekt psychologiczny jest bardzo ważny w chorobie wrzodowej. Analogi prostaglandyn E₁, E₂ w leczeniu choroby wrzodowej dwunastnicy. Cytotec jest najczęściej stosowany.

7. Leki działające ośrodkowo. Jeżeli ktoś jest bardzo pobudzony. To podajemy leki wyciszające, uspokajające, np.jeśli ktoś ma skłonności depresyjne, są to antydepresanty, które jednak powodują hipreprolaktynemię i mlekotok. Stare leki: fenobarbital, diazepam. Można stosować doksepinę, jest ona uważana za dobry lek mający też pewne działanie cytoprotekcyjne.

8. Pochodne korzenia lukrecji- środki ziołowe.

9.Leki regulujące motorykę przewodu pokarmowego. Jeżeli ktoś ma refluks żółci z dwunastnicy do żołądka, to metoklopramid zapobiega zarzucaniu treści i reguluje motorykę jelit, reguluje opróżnianie żołądka.

Helicobacter pylori odgrywa ważną rolę w patogenezie choroby wrzodowej.

Eradykacja- nieobecność drobnoustrojów(głównie H. pylori i C. pylori) w błonie śluzowej żołądka, potwierdzona uznanymi metodami diagnostycznymi (testem oddechowym i badaniem histologicznym) co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu leczenia.

Eliminacja- brak H. pylori i C. pylori bezpośrednio po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego.

Wskazania do farmakologicznego usunięcia H. pylori (czyli do eradykacji):

1. choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,

2. chłoniaki typu MALT,

3. zapalenie błony śluzowej żołądka z nasilonymi objawami klinicznymi, szczególnie ze zmianami eradyktycznymi śluzówki (zapalenie zanikowe, metaplazja, dysplazja),

4. przebyta resekcja żołądka z powodu wczesnego raka żołądka (H. pylori jest powiązany z rakiem żołądka).

Zalecenia do leczenia eradykatycznego:

1. dyspepsja czynnościowa,

2. rodzinne obciążenie występowaniem raka żołądka,

3. choroba refluksowa przełyku leczona przewlekle inhibitorami pompy protonowej, z miernym skutkiem,

4. leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi,

5. przebyte operacyjne leczenie choroby wrzodowej.

Klasyczne farmakologiczne leczenie choroby wrzodowej:

1. Zobojętnienie treści żołądkowej.

2. Blokowanie receptorów komórek okładzinowych.

3. Blokowanie działania pompy protonowej w komórkach okładzinowych.

4. Zwiększanie działania czynników ochronnych w błonie śluzowej żołądka.

Farmakologiczne uzyskiwanie eradykacji:

1. Leki pierwszej grupy: omeprazol, lapsoprazol(?), pantoprazol - 2 x dziennie przez 7 dni.

2. Do tego dołączamy jednocześnie leki grupy drugiej- przeciwbakteryjne. Dawniej była to doksycyklina ( może powodować wymioty) lub inne antybiotyki.

Obecnie przyjmuje się, że można zastosować łącznie:

-amoksycylinę 2 x 1000 mg lub 3 x 500mg z kwasem ....................... (Augmentin)

-grawidomycyna(?) 2 x 250 mg lub 2 x 500 mg

• Klacid + amoksycylina razem, a potem jeszcze metronidazol 3 x 250 mg

Przykłąd 7- dniowej terapii:

Omeprazol 2 x 20 mg + grawidomycyna 2 x 250 mg + metronidazol 2 x 500 mg

lub

omeprazol + amoksycylina + grawidomycyna

Takie skojarzone leczenie pozwala uzyskać eradykację w 80- 90%.

Efekty szeroko stosowanej eradykacji:

• przyspieszenie leczenia się wrzodów

• spadek liczby nawrotów z 60- 70% do O- 4%

• skuteczność leczenia w dotychczas opornych postaciach choroby wrzodowej.

Podsumowując leczenie:

omeprazol + antybiotyki - 2 tygodnie

potem: omeprazol

potem H₂- blokery

Następuje zdecydowana poprawa.

Leczenie wrzodów chirurgiczne poza bardzo uzasadnionymi przypadkami nie ma racji bytu. Nawet oporne wrzody leczy się farmakologicznie, bo resekcja żołądka i zespolenie kikuta z dwunastnicą (Billroth1) albo zespolenie z najwyższą pętlą jelita czczego (Biliroth 2) są to okaleczenia, powstają powikłania w postaci zespołu pętli doprowadzającej: ból, skoki ciśnienia; lub zespołu pętli odprowadzającej. Wtórnie mogą wystąpić po takim zabiegu wrzody lub zmiany rakowe w bliźnie.

Wrzód nie rakowieje, jest albo pierwotnie wrzodem trawiennym albo od początku jest rakiem, który rośnie w formie owrzodzenia. Przy endoskopii:

Wrzody dwunastnicy nie rakowacieją, są raczej trawienne. Natomiast każdy wrzód żołądka może być rakiem, dlatego w endoskopii traktuje się go jako potencjalny nowotwór i pobiera fragment do badania.

8

---