Choroba wrzodowa

żołądka i dwunastnicy

Andrzej Krajewski

Sok żołądkowy:

Objętość: ~2500 ml/d
kwas solny: komórki okładzinowe

gruczołów żołądkowych

Zabijanie drobnoustrojów
Ułatwianie trawienia białek
Utrzymanie pH dla aktywności pepsyny
Pobudzanie uwalniania żółci i soku

trzustkowego

Pobudzanie wydzielania komórek
okładzinowych do produkcji HCL:

Histamina - receptory H2
Acetylocholina – receptory
muskarynowe
Gastryna – receptory G

Sok żołądkowy

Śluz: komórki w szyi gruczołów
oraz powierzchniowe w dnie i
trzonie

Woda
Glikoproteiny
HCO3 (bariera śluzowo-
wodorowęglanowa, pH 7,0)

Sok żołądkowy

Pepsynogen: komórki główne dna i
trzonu żołądka.

Pepsyny – trawienie białek

Definicje

Wrzód –

ubytek obejmujący pełną

grubość błony śluzowej
przekraczający blaszkę mięśniową
Niekiedy sięga do surowicówki,
okrągły lub owalny, z widocznym
przekrwieniem i obrzękiem
otaczającej śluzówki; zwykle ostro
odgraniczony, pojedynczy

Definicje

• Nadżerka –

ograniczony ubytek

błony śluzowej, nie przekraczający
blaszki mięśniowej błony śluzowej.

• Nadżerki są zwykle mniejsze niż

wrzody

• Często występują w liczbie

mnogiej.

Choroba wrzodowa

– przewlekłe

nawracające schorzenie górnego
odcinka przewodu pokarmowego o
wieloczynnikowej genezie

Definicja

Ostry wrzód stresowy –
jednorazowa wydarzenie jako
odpowiedź na silny stres np.:

- ciężki uraz, uraz wielonarządowy

- oparzenia (wrzód Curlinga)
- operacja, uraz oun (wrzód
Cushinga)

Epidemologia

Częstość:

wrzód dwunastnicy >> żołądka

Różnica M:K - dla wrzodu dwunastnicy

- 4:1
- dla wrzodu żołądka
- brak znacznych różnic

Rozkład wiekowy:

do 40 r.ż – głównie wrzód
dwunastnicy

po 40 r.ż – częściej wrzód

żołądka

Epidemologia

Zaburzenie równowagi między
czynnikami agresji i obrony
Predyspozycje genetyczne (grupa
krwi 0)
Inne rzadkie przyczyny (m.in.:
zespół Zollingera-Elissona)

Etiopatogeneza

Czynniki agresji

Kwas solny

(komórki okładzinowe)

Stymulacja: gastryna (komórki G),

nerw błędny, histamina

Pepsyna

(komórki główne)

Żółć

Czynniki agresji

Stres
Palenie papierosów
NLPZ
Glikokortykoidy
Helicobacter pylori

Helicobacter pylori

60-80%

chorych z ch.wrzodową żołądka

90-95%

chorych z ch.wrzodową

dwunastnicy
Ok. 50 % zdrowych ludzi (wzrost z
wiekiem)

Odkryta w 1983 r., Campylobacter pylori

od 1997r., obecna nazwa od 1989r.

Helicobacter pylori

Pałeczki G (-), proste, zagięte lub skręcone

spiralnie, urzęsione, ruchliwe.

Kolonizują głównie śluzówkę odźwiernika,

rzadko dwunastnicy.

- Adhezja do komórek nabłonka błony

śluzowej

- Wytwarzają ureazę (hydrolizuje mocznik

do zobojętniającego amoniaku i CO2)

Czynniki ochrony

Śluz
Wodorowęglany
Mikrokrążenie
Szybka regeneracja nabłonka
PG
Prawidłowa funkcja odźwiernika

Lokalizacja wrzodów

Żołądek

– 80% - na krzywiźnie

mniejszej, szczególnie w
odźwierniku.

Mnogie wieloogniskowe wrzody
występują często w nadużywaniu
NLPZ, także w zespole Z-E

Lokalizacja wrzodów

Dwunastnica

– opuszka, najczęściej

na ścianie przedniej
Kissing ulcers – dwa położone
naprzeciwko siebie wrzody

Objawy

Bóle w nadbrzuszu
sezonowość, głodowe/poposiłkowe,
punktowa bolesność uciskowa
Uczucie pełności w żołądku
Zgaga
Kwaśne odbijania
Nudności czasem z wymiotami

Rozpoznanie

Obraz kliniczny
Endoskopia z wycinkiem i testem
ureazowym
Badania krwi (niedokrwistość),
stolca na krew utajoną.
Badanie radiologiczne

H.pylori- diagnostyka

• Bezposrednie:

•badanie hist-pat,
•test-ureazowy,
•hodowla

• Pośrednie:

•oznaczanie stężenia przeciwciał,
•test oddechowy (mocznik ze

znakowanym C13, PCR)

Leczenie

Zachowawcze

Usunięcie czynników agresji
Dieta
Zmiana trybu życia
Leczenie farmakologiczne

Operacyjne

Leczenie zachowawcze

Leki hamujące wytwarzanie kwasu

solnego

Inhibitory pompy protonowej

(omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol)
Antagoniści H2 (cimetydyna,

ranitydyna, famotydyna)
Antacida (wodorotlenek glinu,

wodorotlenek magnezu)
Anticholinergica (pirenzepina)

Leczenie zachowawcze

Leki chroniące śluzówkę

Sukralfat – sól glinowa siarczanu
sacharozy
Analogi prostaglandyn (mizoprostol)
Siemię lniane

Eradykacja H.pylori

•

Wrzód żołądka lub dwunastnicy

•

MALToma

•

Zapalenie błony śluzowej z dysplazją

•

Stan po resekcji żołądka

Eradykacja H.pylori

Schemat 1:

IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4
tyg)
Klarytromycyna 2x500 mg/d
Amoksycylina 2x1000 mg/d

7 dni

Eradykacja H.pylori

Schemat 2:

IPP – 2x40 mg/d
Klarytromycyna 2x500 mg/d
Metronidazol 3x500 mg/d

7 dni

Eradykacja H.pylori

Schemat 3:

IPP – 2x40 mg/d
Amoksycylina 2x1000 mg/d
Metronidazol 3x500 mg/d

7 dni --------- kontrola endoskopowa po 4

tyg

Eradykacja H.pylori

Schemat 4 (terapia poczwórna):

IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4 tyg)
Klarytromycyna 2x500 mg/d
Amoksycylina 2x1000 mg/d
Bizmut koloidalny

7 dni

Leczenie operacyjne

Wskazania:

Nieskuteczność leczenia
zachowawczego (wrzód nie poddający
się leczeniu>6 m-cy lub nawroty
pomimo leczenia podtrzymującego
omeprazolem)
Powikłania ostre
Powikłania przewlekłe

Wrzód żołądka

Hemigastrektomia = wycięcie ok.
½ żołądka wraz z owrzodzeniem i
zapaloną śluzówką
Odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego sp.: B I lub B II

Zespolenie sp.: Rydygiera

B I

Zespolenie fizjologiczne
Połączenie kikuta żołądka z
dwunastnicą =
gastroduodenostomia

Zespolenie sp.: B II

Zespolenie niefizjologiczne
Połączenie kikuta żołądka z
pierwszą pętlą jelita czczego =
gastrojejunostomia
Kikut dwunastnicy wyłączony z
pasażu – pętla doprowadzająca.

Wrzód dwunastnicy

Wagotomia = odnerwienie
przywspółczulne części
wydzielniczej żołądka> spadek
wydzielania kwasu solnego i
pepsyny

Pniowa
Wybiórcza
Wysoce wybiórcza

Wagotomia pniowa

Przecięcie najczęściej
podprzeponowe pni nerwów
błędnych
Minusy: odnerwienie
przywspółczulne wątroby, dróg
żółciowych, trzustki i jelit

Wagotomia wybiórcza

Przecięcie gałęzi żołądkowych
przedniego i tylnego nerwu
Latarjeta
Nie przecina się gałęzi wątrobowej
i trzewnych

Wagotomia wysoce

wybiórcza

Selektywne przecięcie gałązek
żołądkowych nerwu Latarjeta z
zachowaniem samych nerwów
zakończonych gęsią stopką.
Pozostawione unerwienie ruchowe
odźwiernika.

Rodzaje operacji

Wagotomia wysoce selektywna
Wagotomia selektywna z
pyloroplastyką lub antrektomią
Wagotomia pniowa z
pyloroplastyką lub antrektomią

Pyloroplastyka

Operacja drenażowa
Najczęściej sp. Heineke-Mikulicza
tj. podłużne przecięcie i
poprzeczne zeszycie

Antrektomia

Wycięcie odźwiernika (antrum) tj.

ok. 40 % żołądka
Zniesienie fazy nerwowej i

żołądkowej wydzielania
Wydzielanie kwasu solnego

zmniejsza się o ok.80 %
Odtworzenie ciągłości przewodu

pokarmowego sp. B I (Rydygiera)

Skuteczność

Powikłania :

wagotomia pniowa z antrektomią –1-
2%
Wagotomia supraselektywna – 0,5%

Nawroty:

wagotomia pniowa z antrektomią –2%
Wagotomia supraselektywna – 20%

Zespoły poresekcyjne

Czynnościowe

Wczesny zespół poposiłkowy (dumping
syndrome)
Późny zespół poposiłkowy

Dolegliwości związane z techniką
operacyjną

Zbyt mały żołądek
Zespół pętli doprowadzającej

Wczesny dumping

syndrome

20-30 minut po posiłku
Objawy: bóle brzucha, przelewania, wymioty
Objawy sercowo-naczyniowe: bicie serca, poty,

zawroty głowy
Gwałtowne opróżnianie kikuta żołądka

(zwłaszcza po BII) z rozdęciem pętli

odprowadzającej z pociąganiem krezki –

wyrzut substancji naczynioaktywnych typu

bradykinina, serotonina
Przejściowa hipowolemia spowodowana przez

hiperosmotyczne łatwo rozpuszczalne cukry

Wczesny dumping

syndrome

Leczenie:

Częste, małe posiłki, dieta
ubogowęglowodanowa,
bogatobiałkowa, bez popijania w
trakcie posiłku, po posiłku leżenie ½
godz.
W opornych przypadkach korekcja BII
 BI

Późny dumping syndrome

1-3 h po posiłku
Objawy hipoglikemii: poty, drżenia,

słabość, niepokój, wilczy głód.
Reaktywna hipoglikemia wskutek

nadmiernego wydzielania insuliny po

hiperwęglowodanowych posiłkach
Leczenie:podawanie węglowodanów

ok. 3 godz. po posiłkach

Zbyt mały żołądek

Objawy: pełność, ucisk podczas i
wkrótce po jedzeniu
Leczenie: częste, małe posiłki

Zespół pętli

doprowadzającej

Objawy: nudności, pełność w nadbrzuszu,
bóle w dołku, ustępowanie po wymiotach
Zbyt wąski dopływ z pętli doprowadzającej
(zastój soku trzustkowego i żółci)
Zbyt szeroki dopływ z pętli
doprowadzającej (cofanie się treści do
pętli)
Leczenie: korekcja BII  BI

Powikłania choroby

wrzodowej

Krwawienie
Perforacja
Pylorostenoza
Zwyrodnienie rakowe

Krwawienie z gopp

Ok. 25 % chorych z wrzodem
pokarmowym
Objawy:
wymioty fusowate(haematemesis),
stolce smoliste (melaena),

krwiste stolce (haematohaesia)

anemizacja, omdlenia

Leczenie

Endoskopowe tamowanie krwawienia:
skuteczność ok. 98%

Wyższa skuteczność metod podwójnych
(laser/argon + ostrzykiwanie)
Częste nawroty krwawienia - ok. 25%
Zalecana endoskopia uzupełniająca po 24 h

Leczenie operacyjne – 5-15 %

Śmiertelność: ok. 3-4%

Leczenie operacyjne

Podkłucie naczynia, okłucie wrzodu,

wycięcie wrzodu.

Gdy dobry stan ogólny chorego

rekomenduje

się

wykonanie

wagotomii wysokowybiórczej lub

pniowej z operacją drenażową.
Operacje resekcyjne: tylko gdy inne

metody nieskuteczne

Perforacja

Częstość: ok. 2/100,000
Najczęściej w odźwierniku oraz na
ścianie przedniej dwunastnicy
Objawy:

Ostry brzuch
Brak stłumienia odgłosu opukowego jawego
nad wątrobą
Powietrze pod przeponą w badaniu RTG
przeglądowym j. brzusznej

Najczęściej: zeszycie perforacji
Wczesny okres perforacji:

Pyloroplastyka z wagotomią pniową/selektywną

Rzadko konieczność operacji resekcyjnych:
(duże przedziurawienie, trudne warunki)

Antrektomia z wagotomią pniową/selektywną

pobranie wycinka z brzegów owrzodzenia do

badania hist-pat

Leczenie operacyjne

"omental patch„ - zatkanie otworu
przedziurawienia

dwunastnicy

fragmentem sieci większej
Laparoskopia

Skuteczność leczenia

Podkłucie wrzodu+wagotomia

Vs

Operacja resekcyjna

Nawrót krwawienia:23% versus

3%;

Śmiertelność

pooperacyjna

Wysoka: 5-24%
Opóźnienie w rozpoznaniu > 12
godzin ^ 2-3
Opóźnienie > 24 godzin ^ 7-8-
krotnie,

 

                                                                                                                        

   

Pylorostenoza

Na skutek stwardnienia i
zbliznowacenia pozapalnego
odźwiernika
Objawy:

Wymioty
Utrata masy ciała, wyniszczenie
Zaburzenia elektrolitowe

Diagnostyka

Gastroskopia z pobraniem
wycinków
RTG gopp z kontrastem – żołądek
klepsydrowaty

Leczenie

Przywrócenie drożności

wagotomia z plastyką odźwiernika
zespolenie omijające żołądkowo-
jelitowe

Zastosowanie IPP, eradykacja HP, w
istotny sposób zmniejszyło liczbę
chorych z chorobą wrzodową leczonych
chirurgicznie ze wskazań planowych
Wskazania do leczenia chirurgicznego
choroby wrzodowej występują obecnie
w sytuacji powikłań i nieskuteczności
leczenia zachowawczego.