Choroba wrzodowa
żołądka i dwunastnicy
Andrzej Krajewski
Choroba wrzodowa
żołądka i dwunastnicy
Andrzej Krajewski
Sok żołądkowy:
Objętość: ~2500 ml/d
kwas solny: komórki okładzinowe
gruczołów żołądkowych
Zabijanie drobnoustrojów
Ułatwianie trawienia białek
Utrzymanie pH dla aktywności pepsyny
Pobudzanie uwalniania żółci i soku
trzustkowego
Pobudzanie wydzielania komórek
okładzinowych do produkcji HCL:
Histamina - receptory H2
Acetylocholina – receptory
muskarynowe
Gastryna – receptory G
Sok żołądkowy
Śluz: komórki w szyi gruczołów
oraz powierzchniowe w dnie i
trzonie
Woda
Glikoproteiny
HCO3 (bariera śluzowo-
wodorowęglanowa, pH 7,0)
Sok żołądkowy
Pepsynogen: komórki główne dna i
trzonu żołądka.
Pepsyny – trawienie białek
Definicje
Wrzód –
ubytek obejmujący pełną
grubość błony śluzowej
przekraczający blaszkę mięśniową
Niekiedy sięga do surowicówki,
okrągły lub owalny, z widocznym
przekrwieniem i obrzękiem
otaczającej śluzówki; zwykle ostro
odgraniczony, pojedynczy
Definicje
• Nadżerka –
ograniczony ubytek
błony śluzowej, nie przekraczający
blaszki mięśniowej błony śluzowej.
• Nadżerki są zwykle mniejsze niż
wrzody
• Często występują w liczbie
mnogiej.
Choroba wrzodowa
– przewlekłe
nawracające schorzenie górnego
odcinka przewodu pokarmowego o
wieloczynnikowej genezie
Definicja
Ostry wrzód stresowy –
jednorazowa wydarzenie jako
odpowiedź na silny stres np.:
- ciężki uraz, uraz wielonarządowy
- oparzenia (wrzód Curlinga)
- operacja, uraz oun (wrzód
Cushinga)
Epidemologia
Częstość:
wrzód dwunastnicy >> żołądka
Różnica M:K - dla wrzodu dwunastnicy
- 4:1
- dla wrzodu żołądka
- brak znacznych różnic
Rozkład wiekowy:
do 40 r.ż – głównie wrzód
dwunastnicy
po 40 r.ż – częściej wrzód
żołądka
Epidemologia
Zaburzenie równowagi między
czynnikami agresji i obrony
Predyspozycje genetyczne (grupa
krwi 0)
Inne rzadkie przyczyny (m.in.:
zespół Zollingera-Elissona)
Etiopatogeneza
Czynniki agresji
Kwas solny
(komórki okładzinowe)
Stymulacja: gastryna (komórki G),
nerw błędny, histamina
Pepsyna
(komórki główne)
Żółć
Czynniki agresji
Stres
Palenie papierosów
NLPZ
Glikokortykoidy
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori
60-80%
chorych z ch.wrzodową żołądka
90-95%
chorych z ch.wrzodową
dwunastnicy
Ok. 50 % zdrowych ludzi (wzrost z
wiekiem)
Odkryta w 1983 r., Campylobacter pylori
od 1997r., obecna nazwa od 1989r.
Helicobacter pylori
Pałeczki G (-), proste, zagięte lub skręcone
spiralnie, urzęsione, ruchliwe.
Kolonizują głównie śluzówkę odźwiernika,
rzadko dwunastnicy.
- Adhezja do komórek nabłonka błony
śluzowej
- Wytwarzają ureazę (hydrolizuje mocznik
do zobojętniającego amoniaku i CO2)
Czynniki ochrony
Śluz
Wodorowęglany
Mikrokrążenie
Szybka regeneracja nabłonka
PG
Prawidłowa funkcja odźwiernika
Lokalizacja wrzodów
Żołądek
– 80% - na krzywiźnie
mniejszej, szczególnie w
odźwierniku.
Mnogie wieloogniskowe wrzody
występują często w nadużywaniu
NLPZ, także w zespole Z-E
Lokalizacja wrzodów
Dwunastnica
– opuszka, najczęściej
na ścianie przedniej
Kissing ulcers – dwa położone
naprzeciwko siebie wrzody
Objawy
Bóle w nadbrzuszu
sezonowość, głodowe/poposiłkowe,
punktowa bolesność uciskowa
Uczucie pełności w żołądku
Zgaga
Kwaśne odbijania
Nudności czasem z wymiotami
Rozpoznanie
Obraz kliniczny
Endoskopia z wycinkiem i testem
ureazowym
Badania krwi (niedokrwistość),
stolca na krew utajoną.
Badanie radiologiczne
H.pylori- diagnostyka
• Bezposrednie:
•badanie hist-pat,
•test-ureazowy,
•hodowla
• Pośrednie:
•oznaczanie stężenia przeciwciał,
•test oddechowy (mocznik ze
znakowanym C13, PCR)
Leczenie
Zachowawcze
Usunięcie czynników agresji
Dieta
Zmiana trybu życia
Leczenie farmakologiczne
Operacyjne
Leczenie zachowawcze
Leki hamujące wytwarzanie kwasu
solnego
Inhibitory pompy protonowej
(omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol)
Antagoniści H2 (cimetydyna,
ranitydyna, famotydyna)
Antacida (wodorotlenek glinu,
wodorotlenek magnezu)
Anticholinergica (pirenzepina)
Leczenie zachowawcze
Leki chroniące śluzówkę
Sukralfat – sól glinowa siarczanu
sacharozy
Analogi prostaglandyn (mizoprostol)
Siemię lniane
Eradykacja H.pylori
•
Wrzód żołądka lub dwunastnicy
•
MALToma
•
Zapalenie błony śluzowej z dysplazją
•
Stan po resekcji żołądka
Eradykacja H.pylori
Schemat 1:
IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4
tyg)
Klarytromycyna 2x500 mg/d
Amoksycylina 2x1000 mg/d
7 dni
Eradykacja H.pylori
Schemat 2:
IPP – 2x40 mg/d
Klarytromycyna 2x500 mg/d
Metronidazol 3x500 mg/d
7 dni
Eradykacja H.pylori
Schemat 3:
IPP – 2x40 mg/d
Amoksycylina 2x1000 mg/d
Metronidazol 3x500 mg/d
7 dni --------- kontrola endoskopowa po 4
tyg
Eradykacja H.pylori
Schemat 4 (terapia poczwórna):
IPP – 2x40 mg/d (można przedł do 4 tyg)
Klarytromycyna 2x500 mg/d
Amoksycylina 2x1000 mg/d
Bizmut koloidalny
7 dni
Leczenie operacyjne
Wskazania:
Nieskuteczność leczenia
zachowawczego (wrzód nie poddający
się leczeniu>6 m-cy lub nawroty
pomimo leczenia podtrzymującego
omeprazolem)
Powikłania ostre
Powikłania przewlekłe
Wrzód żołądka
Hemigastrektomia = wycięcie ok.
½ żołądka wraz z owrzodzeniem i
zapaloną śluzówką
Odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego sp.: B I lub B II
Zespolenie sp.: Rydygiera
B I
Zespolenie fizjologiczne
Połączenie kikuta żołądka z
dwunastnicą =
gastroduodenostomia
Zespolenie sp.: B II
Zespolenie niefizjologiczne
Połączenie kikuta żołądka z
pierwszą pętlą jelita czczego =
gastrojejunostomia
Kikut dwunastnicy wyłączony z
pasażu – pętla doprowadzająca.
Wrzód dwunastnicy
Wagotomia = odnerwienie
przywspółczulne części
wydzielniczej żołądka> spadek
wydzielania kwasu solnego i
pepsyny
Pniowa
Wybiórcza
Wysoce wybiórcza
Wagotomia pniowa
Przecięcie najczęściej
podprzeponowe pni nerwów
błędnych
Minusy: odnerwienie
przywspółczulne wątroby, dróg
żółciowych, trzustki i jelit
Wagotomia wybiórcza
Przecięcie gałęzi żołądkowych
przedniego i tylnego nerwu
Latarjeta
Nie przecina się gałęzi wątrobowej
i trzewnych
Wagotomia wysoce
wybiórcza
Selektywne przecięcie gałązek
żołądkowych nerwu Latarjeta z
zachowaniem samych nerwów
zakończonych gęsią stopką.
Pozostawione unerwienie ruchowe
odźwiernika.
Rodzaje operacji
Wagotomia wysoce selektywna
Wagotomia selektywna z
pyloroplastyką lub antrektomią
Wagotomia pniowa z
pyloroplastyką lub antrektomią
Pyloroplastyka
Operacja drenażowa
Najczęściej sp. Heineke-Mikulicza
tj. podłużne przecięcie i
poprzeczne zeszycie
Antrektomia
Wycięcie odźwiernika (antrum) tj.
ok. 40 % żołądka
Zniesienie fazy nerwowej i
żołądkowej wydzielania
Wydzielanie kwasu solnego
zmniejsza się o ok.80 %
Odtworzenie ciągłości przewodu
pokarmowego sp. B I (Rydygiera)
Skuteczność
Powikłania :
wagotomia pniowa z antrektomią –1-
2%
Wagotomia supraselektywna – 0,5%
Nawroty:
wagotomia pniowa z antrektomią –2%
Wagotomia supraselektywna – 20%
Zespoły poresekcyjne
Czynnościowe
Wczesny zespół poposiłkowy (dumping
syndrome)
Późny zespół poposiłkowy
Dolegliwości związane z techniką
operacyjną
Zbyt mały żołądek
Zespół pętli doprowadzającej
Wczesny dumping
syndrome
20-30 minut po posiłku
Objawy: bóle brzucha, przelewania, wymioty
Objawy sercowo-naczyniowe: bicie serca, poty,
zawroty głowy
Gwałtowne opróżnianie kikuta żołądka
(zwłaszcza po BII) z rozdęciem pętli
odprowadzającej z pociąganiem krezki –
wyrzut substancji naczynioaktywnych typu
bradykinina, serotonina
Przejściowa hipowolemia spowodowana przez
hiperosmotyczne łatwo rozpuszczalne cukry
Wczesny dumping
syndrome
Leczenie:
Częste, małe posiłki, dieta
ubogowęglowodanowa,
bogatobiałkowa, bez popijania w
trakcie posiłku, po posiłku leżenie ½
godz.
W opornych przypadkach korekcja BII
BI
Późny dumping syndrome
1-3 h po posiłku
Objawy hipoglikemii: poty, drżenia,
słabość, niepokój, wilczy głód.
Reaktywna hipoglikemia wskutek
nadmiernego wydzielania insuliny po
hiperwęglowodanowych posiłkach
Leczenie:podawanie węglowodanów
ok. 3 godz. po posiłkach
Zbyt mały żołądek
Objawy: pełność, ucisk podczas i
wkrótce po jedzeniu
Leczenie: częste, małe posiłki
Zespół pętli
doprowadzającej
Objawy: nudności, pełność w nadbrzuszu,
bóle w dołku, ustępowanie po wymiotach
Zbyt wąski dopływ z pętli doprowadzającej
(zastój soku trzustkowego i żółci)
Zbyt szeroki dopływ z pętli
doprowadzającej (cofanie się treści do
pętli)
Leczenie: korekcja BII BI
Powikłania choroby
wrzodowej
Krwawienie
Perforacja
Pylorostenoza
Zwyrodnienie rakowe
Krwawienie z gopp
Ok. 25 % chorych z wrzodem
pokarmowym
Objawy:
wymioty fusowate(haematemesis),
stolce smoliste (melaena),
krwiste stolce (haematohaesia)
anemizacja, omdlenia
Leczenie
Endoskopowe tamowanie krwawienia:
skuteczność ok. 98%
Wyższa skuteczność metod podwójnych
(laser/argon + ostrzykiwanie)
Częste nawroty krwawienia - ok. 25%
Zalecana endoskopia uzupełniająca po 24 h
Leczenie operacyjne – 5-15 %
Śmiertelność: ok. 3-4%
Leczenie operacyjne
Podkłucie naczynia, okłucie wrzodu,
wycięcie wrzodu.
Gdy dobry stan ogólny chorego
rekomenduje
się
wykonanie
wagotomii wysokowybiórczej lub
pniowej z operacją drenażową.
Operacje resekcyjne: tylko gdy inne
metody nieskuteczne
Perforacja
Częstość: ok. 2/100,000
Najczęściej w odźwierniku oraz na
ścianie przedniej dwunastnicy
Objawy:
Ostry brzuch
Brak stłumienia odgłosu opukowego jawego
nad wątrobą
Powietrze pod przeponą w badaniu RTG
przeglądowym j. brzusznej
Najczęściej: zeszycie perforacji
Wczesny okres perforacji:
Pyloroplastyka z wagotomią pniową/selektywną
Rzadko konieczność operacji resekcyjnych:
(duże przedziurawienie, trudne warunki)
Antrektomia z wagotomią pniową/selektywną
pobranie wycinka z brzegów owrzodzenia do
badania hist-pat
Leczenie operacyjne
"omental patch„ - zatkanie otworu
przedziurawienia
dwunastnicy
fragmentem sieci większej
Laparoskopia
Skuteczność leczenia
Podkłucie wrzodu+wagotomia
Vs
Operacja resekcyjna
Nawrót krwawienia:23% versus
3%;
Śmiertelność
pooperacyjna
Wysoka: 5-24%
Opóźnienie w rozpoznaniu > 12
godzin ^ 2-3
Opóźnienie > 24 godzin ^ 7-8-
krotnie,
Pylorostenoza
Na skutek stwardnienia i
zbliznowacenia pozapalnego
odźwiernika
Objawy:
Wymioty
Utrata masy ciała, wyniszczenie
Zaburzenia elektrolitowe
Diagnostyka
Gastroskopia z pobraniem
wycinków
RTG gopp z kontrastem – żołądek
klepsydrowaty
Leczenie
Przywrócenie drożności
wagotomia z plastyką odźwiernika
zespolenie omijające żołądkowo-
jelitowe
Zastosowanie IPP, eradykacja HP, w
istotny sposób zmniejszyło liczbę
chorych z chorobą wrzodową leczonych
chirurgicznie ze wskazań planowych
Wskazania do leczenia chirurgicznego
choroby wrzodowej występują obecnie
w sytuacji powikłań i nieskuteczności
leczenia zachowawczego.
