POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNO-LECZNICZE W BIEGUNCE PRZEWLEKŁEJ
Dr Katarzyna Popińska
Dr inż. Anna Stolarczyk
Prof. dr hab. n. med Jerzy Socha
Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia IPCZD
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Jerzy Socha
Biegunka przewlekła to stan chorobowy trwający ponad dwa tygodnie, doprowadzający często do niedożywienia, charakteryzujący się oddawaniem przez dziecko zwiększonej liczby stolców o nieprawidłowej konsystencji, niekiedy z obecnością śluzu lub krwi.
Na przestrzeni ostatnich dwudziestu lat nastąpiła zmiana obrazu klinicznego biegunek przewlekłych. Aktualnie obserwujemy zmniejszenie częstości występowania biegunki przewlekłej poinfekcyjnej. Związane jest to z poprawą leczenia biegunki ostrej, a mianowicie wczesnym rozpoczęciem nawadniania doustnego w oparciu o doustne płyny nawadniające (Gastrolit), wczesną realimentacją i podawaniem diety odpowiedniej do wieku. Innym ważnym czynnikiem jest ograniczenie stosowania antybiotykoterapii do ściśle określonych sytuacji. Zmienił się również obraz kliniczny celiakii, gdzie sporadycznie obserwujemy ŃbiegunkoweÓ jej postaci. Na przebieg kliniczny celiakii ma wpływ zalecane późne wprowadzenie glutenu do diety od dziesiątego miesiąca życia.
W alergii pokarmowej nie obserwujemy całkowitego zaniku kosmków jelitowych - jedynie częściowe ogniskowe zaniki. Nie stwierdzamy również znacznego niedożywienia. Głównymi klinicznymi postaciami są nawracające biegunki, w których patologia dotyczy górnego odcinka jelita cienkiego (90% przypadków) oraz zapalenie jelita grubego objawiające się obecnością świeżej krwi w stolcu. Inną postacią alergii pokarmowej jest eozynofilowe zapalenie jelit charakteryzujące się w biopsji jelita cienkiego naciekami kwasochłonnymi błony śluzowej. (1)
W ostatnim czasie obserwujemy zwiększoną liczbę niemowląt z przewlekającą się biegunką i wspólistniejącymi przejściowymi niedoborami odporności przede wszystkim humoralnej. Zaburzenie to sprzyja rozwojowi dysbakteriozy w przewodzie pokarmowym i przebiega głównie z objawami zapalenia błony śluzowej jelita grubego.
Opieka zdrowotna zorganizowana jest trójpoziomowo. W pierwszym poziomie lekarz rodzinny może zastosować leczenie dietetyczne przez okres dwóch - trzech miesięcy. W przypadku braku poprawy (normalizacji stolca i przyrostu masy ciała) powinien przekazać dziecko do konsultacji w szpitalu powiatowym. Szpital (poziom drugi) w zależności od możliwości diagnostyczno-terapeutycznych może przejąć opiekę nad pacjentem lub skierować do ośrodka specjalistycznego. Wysoko specjalistycznej opieki wymaga około 10% pacjentów, przede wszystkim z biegunką sekrecyjną (biegunka chlorowa, autoimmunologiczna, guzy hormonalnie czynne typu VIP-oma, wrodzona atrofia mikrokosmków). W grupie pacjentów z przewlekłą biegunką o charakterze sekrecyjnym rokowanie często jest poważne, śmiertelność sięga ok. 5% przypadków (2). Stopień skomplikowania diagnostyki i terapii w pełni uzasadnia przejmowanie opieki nad poważnymi przypadkami przewlekłej biegunki przez ośrodki trzeciego poziomu.
liczba, objętość, konsystencja stolców, obecność krwi, śluzu
sposób żywienia przed wystąpieniem biegunki
wiek, w którym wystąpiła biegunka
ocena odwodnienia i stanu odżywienia,
testy przesiewowe i potwierdzające (ryc.1)
wykluczenie obecności zakażenia zlokalizowanego poza przewodem pokarmowym, zapalenia płuc, zakażenia układu moczowego /mocz og + posiew moczu/
wykluczenie zaburzeń odporności humoralnej i komórkowej (stężenie immunoglobulin, subpopulacje limfocytów, test transformacji blastycznej).
Podział biegunek w zależności od wieku
okres noworodkowy
biegunka chlorowa
biegunka sodowa
wrodzony zanik mikrokosmków
wrodzony niedobór laktazy
zaburzenia wchłaniania glukozy/galaktozy
pierwotny zespół złego wchłaniania kwasów żółciowych
okres niemowlęcy
zakażenia wirusowe, bakteryjne
alergia na białka mleka krowiego
wtórny zespół niedoboru laktazy i sacharazy
wrodzony niedobór sacharazy
mukowiscydoza
niedobory odporności
przewlekła niespecyficzna biegunka
biegunka autoimmunologiczna
okres od 1 do 3 roku życia
zakażenia wirusowe, bakteryjne, pasożytnicze
alergia na białka mleka krowiego
wtórny zespół niedoboru laktazy i sacharazy
celiakia
mukowiscydoza
niedobory odporności
przewlekła niespecyficzna biegunka
biegunka autoimmunologiczna
VIP-oma
Wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej w oparciu o doustny płyn nawadniający - Gastrolit lub drogą dożylną. W zaostrzeniach biegunki przewlekłej pełne uzasadnienie ma dla doustne nawadnianie, podobnie jak w biegunce ostrej. (3)
Leczenie żywieniowe w oparciu o dietę eliminacyjną (ryc. 2, tab. 1) odgrywa podstawową rolę w leczeniu większości przypadków biegunki przewlekłej. Leczenie żywieniowe należy wprowadzić po wyrównaniu zaburzeń wodnoelektrolitowych i równowagi kwasowo-zasadowej w oparciu o mieszanki hipoalergiczne, bezglutenowe, bezsacharozowe, ubogolaktozowe lub bezlaktozowe. Leczenie nietolerancji węglowodanów (np. laktozy, sacharozy) polega na eliminacji nietolerowanego cukru z diety. W nietolerancji cukru z ujemnym wywiadem atopowym możemy zastosować preparaty sojowe. Brak poprawy klinicznej, wystąpienie objawów alergicznych jest wskazaniem do przejścia na hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy. W leczeniu alergii na białka mleka krowiego stosujemy hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy zarówno kazeinowe, jak i serwatkowe. (4) W przypadkach alergii pokarmowej przebiegającej z enteropatią z objawami niedożywienia należy zastosować hydrolizaty o znacznym stopniu hydrolizy białka, z dodatkiem tłuszczów średniołańcuchowych (MCT). Przy braku poprawy klinicznej po zastosowaniu hydrolizatów o znacznym stopniu hydrolizy białka należy rozważyć zastosowanie mieszanek elementarnych. Zastosowanie w leczeniu dietetycznym biegunek przewlekłych mają również homogenaty mięsne o następującym składzie (100 ml): gotowane mięso z kurczaka (lub indyka, królika) 10 - 20 g, oliwa z oliwek (lub olej słonecznikowy, sojowy, kukurydziany) 4 - 5 g, węglowodany - ryż oraz glukoza lub fruktoza 1 - 8 g (nie przekraczać łącznie 8 g). (5) Homogenaty mogą być przygotowane w warunkach domowych. Zaletą diet domowych jest ich niski koszt, ich wadą jest brak standaryzacji. W biegunce przewlekłej możliwości leczenia enteralnego specjalnymi dietami są dość duże, ponieważ zachowana jest znaczna rezerwa wchłaniania wszystkich podstawowych składników pokarmowych, białko 53-84%, tłuszcze 60-95%, węglowodany 81-97%. (6) Przykładowy schemat żywienia niemowlęcia o masie ciała 7 kg z biegunką przewlekłą w oparciu o hydrolizat i homogenat przedstawia tabela 2.
Pokrycie zwiększonego zapotrzebowania energetycznego (żywienie pozajelitowe)
Często w pierwszym okresie leczenia biegunki przewlekłej, aby zapewnić pokrycie zapotrzebowania energetycznego niezbędne jest zastosowanie częściowego żywienia pozajelitowego wspomagającego leczenie doustne. W biegunce osmotycznej wystarczające jest w większości przypadków kilkudniowe częściowe żywienie pozajelitowe. W części przypadków biegunki sekrecyjnej żywienie pozajelitowe stosowane jest często przez wiele miesięcy, stanowiąc podstawową drogę dostarczania energii. (7)
,Stymulacja regeneracji jelita możliwa jest poprzez żywienie doustne stosowane nawet w ograniczonym zakresie. Żywienie doustne prowadzi do uwalniania hormonów jelitowych mających działanie troficzne na śluzówkę jelita.
Zastosowanie chemioterapeutyków może być pomocne w niektórych przypadkach biegunki przewlekłej (przy nadmiarze kwasów żółciowych, dysbakteriozie jelitowej). Cholestyramina wykazuje zdolność absorbowania toksyn bakteryjnych i kwasów żółciowych. Stosuje się ją w dawce 0,5 - 1,0 g/kg/dobę u niemowląt, u starszych dzieci 4 - 5 razy w ciągu doby po 4,0 g. W stanach dysbakteriozy jelitowej, szczególnie u niemowląt poniżej 6 miesiąca życia, pomocne może być zastosowanie Metronidazolu 20mg/kg/dobę, Kotrymoksazolu w dawce 5-10 mg trimetoprimu/kg/dobę przez 7-10 dni.
Zastosowanie probiotyków może być pomocne w leczeniu biegunki przewlekłej, która w czasie zaostrzeń przebiega jak biegunka ostra. Podstawową zasadą leczenia probiotykami jest przywrócenie homeostazy bakteryjnej w przewodzie pokarmowym i zlikwidowanie dysbakteriozy. (8) Probiotyki działają m.in. poprzez hamowanie rozwoju patogennych szczepów bakterii i wirusów, pobudzenie układu odpornościowego, produkcję substancji cytoprotekcyjnych. Probiotyki znajdują zastosowanie w leczeniu i profilaktyce biegunek infekcyjnych, poantybiotykowych. (9) Korzystne wspomagające działanie w alergii pokarmowej należy wiązać z działaniem przeciwbakteryjnym i przeciwzapalnym (10). Poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i zmniejszenie przepuszczalności śluzówki jelitowej zmniejsza się wtórna alergizacja. W praktyce klinicznej stosowane są najczęściej szczepy Lactobacillus GG o udowodnionym działaniu klinicznym. W Polsce dostępne są preparaty liofilizowane innych szczepów bakteryjnych: Lakcid, Lakcid forte, Laktobit, Trilac, Lacidophilus, Lacidofil oraz preparat Saccharomyces boulardii (preparat Enterol) zawierający drożdże. Podobne znaczenie mogą mieć prebiotyki, nie podlegające trawieniu składniki pokarmowe, które posiadają zdolność aktywacji do wzrostu wybranego korzystnego szczepu bakterii (bifidobakterie, Lactobacillus). Prebiotyki ulegają fermentacji w jelicie grubym indukując zmianę składu mikroflory przewodu pokarmowego, a powstałe krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe dostarczają dodatkowo energii i działają troficznie na nabłonek jelitowy.
Strobel S, Hourihane OŐB. Gastrointestinal allergy: clinical symptoms and immunological mechanisms. Pediatr Allergy Immunol 2001: 129 (suppl 14): 43-46.
Popińska K, Socha J. Biegunka przewlekająca się. Gastroenterologia Praktyczna, Biblioteka Pediatry, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1999, 61-73.
Lebenthal Y, Lebenthal E. Therapy of acute diarrhea in children: re-evaluation. Acta Paediatr 2001, 90: 1096-1106.
Kaczmarski M, Maciorkowska E, Semeniuk J. Zasady postępowania diagnostyczno-leczniczego i profilaktycznego w alergii i nietolerancji pokarmowej u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne nr 3(6) 2000: 16-28.
Nurko S, Garcia-Aranda JA, Fishbein E, Perez - Zuniga M. Succesfull use of a chickern-based diet for the treatment of severely malnurished children with persistent diarrhea: a prospective, randomized study. J. Pediatr. 1997, 131: 405-412.
Buhtta ZA, Hendricks KM. Nutritional management of persistent diarrhea in childhood: a perspective from the developing world. J. Pediatr. Gastroenterol, Nutr. 1996, 22: 17-37.
Popińska K, Socha P, Łyszkowska M, Kierkuś J, Pietraszek E, Socha J. Ocena efektywności leczenia biegunki osmotycznej i sekrecyjnej. Ped. Pol. 2001 LXXXVI, 1.
Socha J. Mikroflora jelitowa a antybiotykoterapia. Ped. Pol. 1995, LXX, 7; 547-551.
Szajewska H, Mrukowicz J. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectoius diarrhea in infants and children: A systemic review od published randomized, double-blind, placebo-controlled trials. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001, 33: 17-25.
Isolauri E. Probiotics in the prevention and treatment of allergic disease. Pediatr Allergy Immunol 2001: 12 (suppl 14): 56-59.
|