Biegunka przewlekła u dzieci

Biegunka przewlekająca się

i przewlekła

•

Definicja. Biegunka przewlekła jest stanem

chorobowym, polegającym na oddawaniu zwiększonej

liczby stolców, niekiedy o nieprawidłowym składzie

(krew, śluz, ropa), trwającym dłużej niż 2 tygodnie,

często doprowadzającym do niedożywienia.

•

Wg WHO biegunka przewlekająca się to biegunka

o ostrym początku i prawdopodobnie infekcyjnej

etiologii, która trwa co najmniej 14 dni.

•

Kryterium 14 dni, choć arbitralne, umożliwia

skuteczną identyfikację dzieci zagrożonych

nawracającymi

epizodami biegunki i ich powikłaniami.

Predyspozycje okresu

niemowlęcego

•

Niedojrzałość morfologiczna i czynnościowa błony

śluzowej jelita

•

Zwiększona przepuszczalność ściany jelita dla

dużych cząsteczek pokarmowych

•

Niedojrzałość miejscowej i ogólnej odpowiedzi

immunologicznej

Ochronny efekt karmienia piersią wynika z

pobudzania wzrostu nabłonka jelitowego i

dojrzewania czynnościowego przewodu

pokarmowego

Diagnostyka biegunki

przewlekłej

•

W ocenie stanu pacjenta niezbędna jest

ocena stanu odżywienia za pomocą:

•

wskaźników antropometrycznych

–

ocena masy ciała i wzrostu (siatki centylowe, SD)

–

BMI — Body Mass Index (siatki centylowe, SD)

•

badań laboratoryjnych

–

morfologia krwi z rozmazem, liczba limfocytów,

wskaźnik protrombinowy, proteinogram, fosfataza

alkaliczna, Fe, TIBC, UIBC, ferrytyna, Ca, P,

witaminy A, D i E, witamina B

, kwas foliowy

Podział patogenetyczny

biegunek

•

Osmotyczna – np. niedobór laktazy

•

Sekrecyjna - zakażenie E. coli, guzy

endokrynne

•

Przyspieszona motoryka - zespół

jelita nadwrażliwego

•

Zapalna - nieswoiste zapalenia jelit

•

Tłuszczowa - zaburzenia wchłaniania

tłuszczów

Różnicowanie biegunki

osmotycznej oraz sekrecyjnej

Biegunka osmotyczna

Biegunka sekrecyjna

Zwykle związana ze spadkiem

aktywności dwusacharydaz,

np. laktazy oraz uszkodzeniem

kosmków jelitowych

Związana z działaniem toksyn

bakteryjnych, pobudzeniem cyklazy

adenylowej.

Błona śluzowa jelita jest zwykle

prawidłowa.

- pH stolca < 6

- substancje redukujące > 0,5%

- „pułapka osmotyczna”

2 x (Na + K) > 140 mOsm/l

- stężenie Na stolca < 70 mmol/l

dobry efekt po wyłączeniu z

diety dwucukrów

- pH stolca > 6

- substancje redukujące < 0,5%

- „pułapka osmotyczna”

2 x (Na + K) < 140 mOsm/l

- stężenie Na stolca > 70 mmol/l

brak efektu leczenia

żywieniowego

Przyczyny biegunki

osmotycznej

Biegunka

osmotyczna

Wrodzona:

niedobór laktazy

niedobór sacharazy-izomaltazy

zaburzenia wchłaniania monosacharydów

Nabyta:

zespoły poinfekcjne

zespoły poantybiotykowe

zespoły poresekcyjne

zaburzenia wchłaniania monosacharydów

wg Iwańczaka

Biegunka osmotyczna

•

W większości przypadków biegunka osmotyczna jest

związana z wtórnym niedoborem disacharydaz

•

Do biegunki osmotycznej dochodzi w sytuacji zaburzenia

równowagi między dostarczonymi do przewodu

pokarmowego węglowodanami, a możliwościami ich

trawienia i wchłaniania

•

Niewchłonięte disacharydy i monosacharydy (fruktoza,

glukoza) przechodzą do jelita grubego, gdzie pod wpływem

bakterii jelitowych ulegają fermentacji

•

Do najczęstszych postaci biegunki osmotycznej należą

zespoły poinfekcyjne

•

W diagnostyce biegunki przewlekłej stosowane są testy

obciążeniowe (np. po laktozie, sacharozie, skrobi)

Przyczyny biegunki

sekrecyjnej

Biegunka

sekrecyjna

Wrodzona:

biegunka chlorowa

biegunka sodowa

atrofia mikrokosmków

Nabyta:

bakteryjna

VIP-oma

biegunka autoimmunologiczna

wg Iwańczaka

Biegunka sekrecyjna

•

Patomechanizm : do biegunki sekrecyjnej dochodzi

w sytuacji zwiększenia wydzielania do światła jelita

elektrolitów i wody na skutek pobudzenia

aktywności

cyklazy

adenylanowej,

cyklazy

aktywności

cyklazy

adenylanowej,

cyklazy

guanylanowej czy też kinazy C.

•

Enterotoksyna bakteryjna oddziałuje z receptorem

modulującym transport jelitowy i powoduje

zwiększenie sekrecji do światłą jelita.

•

Obok nasilania sekrecji hamowane może być

wchłanianie jelitowe

•

Stolce są bardzo obfite, wodniste, nie ustępujące

mimo wstrzymania żywienia doustnego oraz

zastosowania nawadniania pozajelitowego

Biegunka przewlekła -

algorytm

Charakter stolca

tłuszczowy
lub zmienny

płynny

obecność krwi

Mukowiscydoza

lub celiakia

alergia pokarmowa

bieg. infekcyjna

NZJ

sekrecyjna

osmotyczna

nabyta

wrodzona

nabyta

bakteryjna

VIP-oma

chlorowa, sodowa

autoimmunologiczna

atrofia mikrokosmków

niedobór laktazy

niedobór sacharazy-izomaltazy

zaburzenia wchłaniania

cukrów

poinfekcyjna

poantybiotykowa

zespoły poresekcyjne

zaburzenia wchłaniania

cukrów

Okres noworodkowy i

niemowlęcy

•

alergia (białka pokarmowe)

•

poinfekcyjne

(

wirusowe, bakteryjne)

•

biegunka niespecyficzna

•

biegunka chlorowa

•

biegunka sodowa

•

wrodzony zanik mikrokosmków

•

wrodzony niedobór laktazy i innych cukrów

•

wtórny (poinfekcyjny )niedobór laktazy

•

zaburzenia wchłaniania glukozy/galaktozy

•

pierwotny zespół złego wchłaniania kwasów żółciowych

•

Mukowiscydoza

•

niedobory odporności

•

biegunka autoimmunologiczna

Okres wczesnego dzieciństwa (1-3

r.ż.)

•

biegunki poinfekcyjne

•

alergia na białka mleka krowiego

•

biegunka niespecyficzna (zespół nadwrażliwego

jelita)

•

celiakia

•

mukowiscydoza

•

niedobory odporności

•

biegunka autoimmunologiczna

•

VIP-oma

Starsze dzieci/młodzież

•

wrzodziejace zapalenie jelit

•

choroba

Leśniowskiego -

Crohna

•

pierwotna nietolerancja laktozy

(hypolaktazja typu dorosłych)

•

celiakia

•

alergia pokarmowa

•

biegunka poantybiotykowa

Pierwotne uszkodzenia

kosmków jelitowych

•

glutenozależna choroba

trzewna (celiakia)

•

wrodzona atrofia

mikrokosmków

•

choroba wtrętowa enterocytów

i mikrokosmków

Celiakia

•

Celiakia (choroba trzewna)

–

uwarunkowana genetycznie enteropatia

polegająca na trwałej nietolerancji glutenu

•

Kompleks glutenu – białka obecne w zbożach:

- gliadyna (pszenica),

- sekalina (żyto),

- awenina (jęczmień),

- hordeina (owies) ?

Celiakia - historycznie

•

Biegunka (stolce obfite, cuchnące)

•

Bóle brzucha

•

Wymioty

•

Zaparcia

•

Utrata łaknienia

•

Postępujące niedożywienie

→

wyniszczenie

•

Powiększenie obwodu brzucha,

wzdęcia (

pseudoascites

)

•

Sylwetka celiakalna

•

Zaburzenia zachowania

tzw. encefalopatia celiakalna

(

Objawy ze strony przewodu

pokarmowego

pojawiają się między 6. a 24.

miesiącem życia po wprowadzeniu

glutenu

bez glutenu nie ma celiakii

)

Celiakia - etiopatogeneza

Czynniki genetyczne

•

HLA (DQ2 – 90-95%, DQ8 – 5-10%; < 1%

chorych nie ma DQ2/DQ8)

•

non - HLA (?)

Czynniki środowiskowe (wyzwalające)

•

żywienie (gluten)

•

infekcje wirusowe (adenowirus 12),

podobieństwo

sekwencji aminokwasowej do alfa-gliadyny

3. Czynniki immunologiczne

•

odpowiedź komórkowa

•

odpowiedź humoralna (tTG, EMA, DPG, inne)

Zmodyfikowana klasyfikacja Marsha

typ 0 – prawidłowa budowa błony śluzowej jelita cienkiego, stosunek
liczby limfocytów śródnabłonkowych (intraepithelial lymphocytes –
IEL) do komórek nabłonkowych (enterocytów) < 25
• typ 1 – naciekowy, zachowana prawidłowa budowa kosmków i
krypt, zwiększona liczba limfocytów śródbłonkowych (> 40
limfocytów na 100 komórek nabłonkowych),
• typ 2 – hiperplastyczny – tak jak w typie 1, lecz dodatkowo dołącza
się przerost krypt, zwiększony wskaźnik mitotyczny,
• typ 3 – destrukcyjny, w zależności od stopnia uszkodzenia
kosmków jelitowych wyróżnia się trzy podtypy:
– typ 3a – częściowy zanik kosmków (stosunek kosmków do krypt <
1), łagodne skrócenie kosmków, wydłużenie krypt, zwiększony
wskaźnik mitotyczny, zwiększona liczba limfocytów śródbłonkowych
> 40/100 komórek nabłonkowych,
– typ 3b – znaczące, prawie całkowite skrócenie kosmków jelitowych,
przerost krypt, zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych >
40/100 komórek nabłonkowych,
– typ 3c – całkowity zanik kosmków jelitowych, wzrost przerostu
krypt, zwiększona liczba limfocytów śródnabłonkowych powyżej
40/100 komórek nabłonkowych,
• typ 4 – hipoplastyczno-zanikowy, całkowity zanik kosmków
jelitowych (płaska błona śluzowa) z prawidłową budową krypt i
prawidłową liczbą limfocytów śródnabłonkowych.

Przeciwciała w celiakii

Przeciwciała przeciwko retikulocytowe(ARA)

•

nie specyficzne dla celiakii

•

mogą występować u pacjentów z uszkodzeniem jelita

na tle innych chorób takich jak alergia pokarmowa,

nieswoiste zapalenia jelit, czy zakażenia pasożytnicze

jelit

Przeciwciała przeciwglidynowe(AGA)

•

nie specyficzne dla celiakii

•

mogą występować u pacjentów z alergią pokarmową,

nieswoistymi zapaleniami jelit, a także u wielu

pacjentów po przebyciu zwykłego nieżytu żołądkowo-

jelitowego

Przeciwciała w celiakii

Przeciwciała przeciwko endomysium

mięśni gładkich (EMA)

•

wykonywane za pomocą

immunofluorescencji pośredniej

•

wykrywanie na kriopreparatach

przełyku, wątroby i jelita małpy

•

duza czułość (85-98%) i swoistość (97-

100%)

Przeciwciała w celiakii

Transglutaminaza tkankowa (tTG)

IgA, IgG

•

wykonywane testem

immunoenzymatycznym ELISA

•

antygenem jest ludzka rekombinowana

transglutaminaza tkankowa

•

najwyższa czułość (90-98%) i swoistość (95-

97%)

•

wyniki ilościowe w klasie IgA pozwalają na

monitorowanie diety bezglutenowej

Przeciwciała w celiakii

Przeciwciała przeciwko deaminowanym

peptydom gliadyny (anty-DGP)

•

niższa swoistość w stosunku do tTG

•

antygenem są deamidowane peptydy

gliadyny, DGP (gliadyna GAF-3X)

•

kontrola diety bezglutenowej

•

test w klasie IgG– najwyższa czułość

i specyficzność u osób z niedoboremIgA

„

Haplotyp celiakalny” HLA

DQ8/DQ2

•

Częstość występowania:

•

Zaledwie poniżej 1% pacjentów z celiakią nie posiada

alleli
HLA-DQ2/DQ8
• HLA-DQ2/DQ8 ma bardzo wysoką negatywną wartość
predykcyjną (brak alleli świadczy o bardzo niskim
ryzyku wystąpienia choroby)
• Ocena genów HLA-DQ2/DQ jest szczególnie
przydatna w określeniu celiakii potencjalnej

Kryteria rozpoznania z 1969r z

Interlaken

Typowe objawy kliniczne i

zupełny zanik kosmków

jelitowych u dzieci

spożywających gluten

Remisja kliniczna i odnowa

histologiczna po zastosowaniu

diety bezglutenowej

Ponowny zanik kosmków

błony śluzowej jelita cienkiego

po podaniu diety zawierającej

gluten

Biopsja

CELIAKI

Dieta

bezglutenowa

Criteria ESPHGAN 1990 - „Budapest

cirteria”

Villi atrophy, lymphocyte infiltration of intestin

mucosa,

hypertrophy of crypts

Antibody specific for CD

Symptoms connected with gluten consumption

Symptoms withdraw on gluten free diet

Gluten free diet

Coeliac

diseas

Kryteria ESPHAGN z 2010r

Wprowadzono następujące modyfikacje:

1. Oznaczanie

markerów genetycznych (allele HLA-

DQ2, DQ8) zarówno

w przypadku podejrzenia

celiakii jak i rekomendują to badanie w grupach

ryzyka

Ocena histologiczna (biopsja) może być

pominięta w następującym przypadku

(jednoczesne spełnienie 3 kryteriów):

•

Występowanie objawów związanych z celiakią

•

Wysoki poziom przeciwciał przeciw transglutaminazie

tkankowej w klasie IgA: >10 x powyżej górnej granicy

normy, potwierdzony pozytywnym wynikiem EMA

•

HLA DQ2 i/lub HLA DQ8 pozytywny

Objawy i wykładniki sugerujące

celiakię

•

przewlekła albo nawracająca biegunka

•

opóźnienie rozwoju

•

ubytek masy ciała

•

zahamowanie wzrostu

•

opóźnienie pokwitania, brak miesiączki, zaburzenia

płodności

•

niedokrwistość z niedoboru żelaza

•

nudności lub wymioty

•

przewlekły ból brzucha

•

wzdęcia

•

przewlekłe zaparcia

•

przewlekłe zmęczenie

•

nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej

•

opryszczkowe zapalenie skóry

•

złamania kości nieuzasadnione urazem, osteopenia,

osteoporoza

•

nieprawidłowe wyniki testów biochemicznych funkcji

wątroby

Anty-tTG IgA + całkowite IgA

(lub swoiste dla celiakii pc. IgG)

Anty-tTG IgA

(+)

Przekazanie dziecka pod opiekę

specjalistyczną, szczegółowy wywiad,

historia rodzinna, określenie stężenia

przeciwciał

Anty-tTG IgA <10 x N

Rozważyć

niedobór IgA

Wiek poniżej 2 r.ż.

Niskie spożycie

glutenu

Przyjmowane leki

Objawy innych chorób

Anty-tTG

IgA (-)

Celiakia

wykluczon

Anty-tTG IgA >10

x N

Marsh 2 lub

EMA

(+)

HLA (-)

Biopsja

Rozważy

Fałszywi

(-) HLA,

wykonan

biopsji

Marsh 0 lub

EMA

(+)

HLA

(+)

EMA

(-)

HLA (-)

EMA

(-)

HLA

(+)

Rozważyć

fałszywe

(+) anty-

tTG

Pacjent objawowy

EmA i DQ2/DQ8

Rozważyć:

Fałszywie (+)

serologię

Fałszywie (-) biopsję

Celiakię

potencjalną

Wskazana ponowna

analiza HLA,

przeciwciał, biopsji

niedostępn

ość

CELIAKI

CELIAKI

Dieta bezglutenowa

Kryteria rozpoznania celiakii wg

ESPGAN

2010 u pacjentów z objawami choroby

•

Co najmniej10-cio krotny wzrost miana

przeciwciał przeciwko tTG

•

obecność anygenów HLA DQ2 lub HLA

DQ8

upoważnia do rozpoznania celiakii bez

wykonania biopsji jelita cienkiego

Grupy ryzyka

Choroby zwiększające ryzyko wystąpienia celiakii:

•

cukrzyca typu 1

•

zespół Downa

•

autoimmunologiczne zapaleniem tarczycy

•

zespół Turnera

•

zespół Williamsa

•

selektywny niedobór IgA

•

AIH

•

Krewni pierwszego stopnia pacjentów z chorobą

trzewną

HLA-DQ2/DQ8

HLA-DQ2 i/lub

DQ8 (+)

HLA-

DQ2i/lubDQ8 (-)

Anty-tTG IgA + całkowite IgA (lub swoiste dla celiakii

pc. IgG)

Anty-tTG >3 x
N

Marsh 2 lub 3

Biopsja

Anty-
tTG (-)

EmA( -)

EmA (+)

EmA

przypadek niejasny,

rozważyć

fałszywie (+) serologię

fałszywie (-) biopsję

potencjalną chorobę

trzewną

Marsh 0 lub 1

Grupy ryzyka

Celiakia

wykluczon

Brak

predyspozyc

Celiakia

wykluczona

Rozważyć

ponowne

badania o ile

pojawią się

objawy

Rozważyć fałszywie

ujemne wyniki,

niedobór IgA, niskie

spożycie glutenu, leki

Rozważyć

przejściowe/fałszywie (+)

anty-tTG

CELIAKI

Dieta bezglutenowa

Anty-tTG <3 x
N

Forms of CD

Forms of

Clinical

symptoms

Intestine

biopsy

(Marsh

scale)

Serological

markers

HLA

DQ8/DQ2

genes

Active CD

Silent CD

Latent CD

-/+

-/(+ in

future)

-/+

Potential CD -/+

Postać objawowa (active

CD)

•przewlekła biegunka

•cuchnące, obfite stolce
tłuszczowe

•zaparcia

•wzdęcia

•bóle brzucha

•utrata łaknienia

•nudności, wymioty

•niewyjaśniona niedokrwistość z

niedoboru żelaza

•podwyższony poziom cholesterolu

•afty i wrzodziejące zapalenia jamy

ustnej (bardzo charakterystyczne)

•niedorozwój szkliwa zębowego

•ciągłe zmęczenie

•zaburzenia neurologiczne

(neuropatia obwodowa, ataksja,

padaczka)

•uporczywe bóle głowy

•depresja

•wczesna osteoporoza, bóle kostne

i stawowe

•problemy ze skórą

•nawykowe poronienia, problemy z

płodnością

•nieprawidłowe wyniki testów

biochemicznych funkcji wątroby

Objawy z przewodu

pokarmowego

Objawy spoza układu

pokarmowego

Przeciwciała (+)
Biopsja (+)
HLA DQ2/DQ8 (+)

Postać cicha (silent CD)

•

Brak objawów sugerujących celiakię

•

Przeciwciała (+)

•

Biopsja (+)

•

HLA DQ2/DQ8 (+)

•

Wykrywana podczas badań

przesiewowych

Postać latentna (latent CD)

•

Objawy kliniczne mogą, ale nie muszą

występować

•

Przeciwciała (+)

•

Biopsja (-)

•

W przeszłości występowała glutenozależna

enteropatia

•

Możliwy nawrót objawów po zadziałaniu

niekorzystnych czynników np.: stres,

operacja, ciąża, przewlekłe zakażenie

przewodu pokarmowego

•

HLA DQ2/DQ8 (+)

Postać potencjalna

(potential CD)

•

Objawy kliniczne mogą, ale nie

muszą występować

•

Przeciwciała (+)

•

Biopsja (-)

•

HLA DQ2/DQ8 (+)

•

W przyszłości mogą wystąpić objawy

enteropatii zależnej od glutenu

Objawy przełomu

celiakalnego

•

Wodnista biegunka o ciężkim przebiegu

•

Znaczne wzdęcie brzucha

•

Odwodnienie

•

Kwasica

•

Hipoproteinemia

•

Obniżenie ciśnienia tętniczego

•

Nadmierna senność

•

Głębokie zaburzenia elektrolitowe

(ciężka hipokaliemia)

Choroba Duhringa

•

Zmiany skórne

(ustępują po ok. 6 mies.

diety)

•

Często brak objawów jelitowych

•

Zanik kosmków

u 60-80%

pacjentów

•

Objawy zespołu złego wchłaniania

u ok.

10%

•

Obecne

przeciwciała

u ok. 70%

•

Pacjent wymaga biopsji skóry

–

złogi IgA w szczytach brodawek w obrębie

skóry o prawidłowym wyglądzie

Leczenie

•

Dieta bezglutenowa stosowana przez całe życie

pozostaje jedynym naukowo potwierdzonym sposobem

leczenia chorych na celiakię

•

Leczenie należy rozpocząć tylko wówczas, gdy

rozpoznanie zostało potwierdzone biopsją jelitową

•

Pod okresową kontrolą przeciwciał IgA EmA lub IgAtTG –

‘test kłamstwa’ (ok. 6-37 % pacjentów nie przestrzega

diety)

•

U dzieci z bardzo nasiloną postacią choroby korzyści może

przynieść stosowanie początkowo diety bezlaktozowej

Dieta bezglutenowa

•

Produkt bezglutenowy

to taki, który

zawiera

< 20 ppm (

parts per milion

) glutenu

•

Produkt ubogoglutenowy

zawiera

< 200 ppm glutenu

•

Składniki zabronione

pszenica, żyto, jęczmień, owies (?)

•

Składniki zastępczo dozwolone

ryż, kukurydza, gryka, proso, mąka

ziemniaczana, skrobia pszeniczna

Odległe powikłania

u pacjentów nieleczonych

•

niedożywienie do wyniszczenia

•

zaburzenia płodności

•

zaburzenia mineralizacji kości

•

zwiększone ryzyko rozwoju chorób

o podłożu autoimmunologicznym

•

zwiększone ryzyko rozwoju

chłoniaka jelita cienkiego

Wrodzona atrofia

mikrokosmków

•

Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny.

•

Przyczynę choroby stanowi wrodzone zaburzenie

gromadzenia i transportu fragmentów rąbka

szczoteczkowego w enterocycie.

•

Wodnista biegunka trwa od pierwszych dni

życia.

•

Dla rozpoznania istotna jest ocena śluzówki jelita

cienkiego w mikroskopie elektronowym -

mikrokosmki są nieobecne lub bardzo skrócone.

•

Brak skutecznego leczenia. Przeszczep jelita ?

Biegunka chlorowa

•

Choroba uwarunkowana genetycznie, dziedziczy się w

sposób autosomalny recesywny.

•

Spowodowana jest przez mutację genu

•

Przyczyna choroby - defekt transportu Cl i HCO

w jelicie,

powodujący wielowodzie u matki i zaburzenia wchłaniania

chloru u płodu.

•

Większość dzieci z biegunką chlorową rodzi się przedwcześnie

z powodu wielowodzia, w USG nadmiernie rozdęte pętle jelit

•

Objawy pojawiają się w pierwszych dniach życia

•

Bez odpowiedniej substytucyjnej terapii u dzieci tych

występują typowe zaburzenia elektrolitowe w postaci

hipochloremii, hipopotasemii i zasadowicy metabolicznej.

•

W stolcu stwierdza się wysokie stężenie Cl

> 90 mmol/l.

•

Terapia substytucyjna (NaCl + KCl) zapewnia prawidłowy

rozwój dziecka i zapobiega zmianom w nerkach.

•

Biegunka źle leczona: upośledzenie rozwoju fizycznego i

umysłowego i innych objawów neurologicznych.

Biegunka sodowa

•

Wodnista biegunka występująca od urodzenia

•

W stolcach stwierdza się zwiększone wydalanie

Na> 100 mmol/l, mniejsze chloru i potasu, we krwi

kwasica metaboliczna.

•

Przyczyną choroby jest defekt wymiany Na/H w

jelicie cienkim i okrężnicy.

•

Transport anionów (Cl i HCO

) nie jest pierwotnie

zaburzony.

•

Upośledzenie transportu Na powoduje ograniczenie

wchłaniania wody i zwiększenie objętości stolca.

•

Leczenie: alkalizacja cytrynianem sodowo –

potasowym, w zaostrzeniach – wyrównywanie

zaburzeń wodno – elektrolitowych i kwasowo –

zasadowych.

Wtórne uszkodzenia kosmków

jelitowych

•

enteropatia poinfekcyjna w następstwie zakażeń

wirusowych, bakteryjnych oraz pasożytniczych

•

uszkodzenia polekowe (antybiotyki, leki

cytostatyczne, promienie rtg)

•

enteropatia alergiczna

•

niedobory białkowo-kaloryczne (niedożywienie,

głodzenie)

•

zespół krótkiego jelita

•

zespół ślepej pętli z nadmiernym przerostem

bakterii

•

zapalne uszkodzenie kosmków jelitowych np.

colitis ulcerosa, choroba Leśniewskiego-Crohna

•

defekty immunologiczne

Biegunki przewlekłe

o etiologii infekcyjnej

Zakażenia

Przyczyna

Wiek

Rodzaj

biegunki

Towarzyszące zmiany

wirusowe

każdy

wodnista

rotawirus, adenowius,

enterowirus

bakteryjne

każdy

śluz, krew

Escherichia coli,

Salmonella, Shigella,

Capylobacter, Klebsiella,

Yersinia, Clostridium

pasożytnic

każdy

zmienna

Lamblia,

Cryptosporidium,

Entaoeba, Cyclospora,

Isospora, Blastocystis

wg Sochy

Zalecenia umożliwiające

obniżenie ryzyka

stosowanie i szerokie propagowanie żywienia

naturalnego

zwiększenie rygorów w ustalaniu wskazań do

antybiotykoterapii

wycofywanie z terapii antybiotyków po rozpoznaniu

wtórnej alergii pokarmowej

racjonalne leczenie ostrych biegunek infekcyjnych

Leczenie biegunki

przewlekającej się - antybiotyki

•

Zawsze wskazany

•

Wskazany w

określonych sytuacjach

klinicznych i w

zaburzeniach

odporności

•

Przydatność nie

ustalona

•

Shigella, cholera,

C. difficile

•

Salmonella,

Campylobacter jejuni,

E. coli

(enteropatogenne,

enterotoksyczne)

•

E. coli

(enterokrwotoczne),

Aeromonas sp.

Leczenie antybiotykami

głęboko uszkadza

ekosystem jelit

Wpływ antybiotyku na ilość Bifidobakterii

Tygodnie

Cfu/g kału

Antybiotyki

Okres zdrowienia

Zespoły poantybiotykowe

–

Zespół ten może powstać po leczeniu klindamycyną,

amoksycyliną z kwasem klawulanowym,

cefalosporynami II i III generacji, fluorochnolonami

–

W czasie antybiotykoterapii, między piątym a

siódmym dniem leczenia, pojawia się krwawa

biegunka z gorączką, leukocytozą

–

rzekomobłoniaste zapalenie jelit

–

W sigmoidoskopii pojawić się mogą błoniaste naloty,

krwawliwość kontaktowa błony śluzowej.

–

Leczenie: probiotyki, a w przypadku

Clostridium

– metronidazol lub wankomycyna.

Nietolerancja laktozy

•

Wrodzony niedobór laktazy

•

Pierwotna hipolaktazja typu dorosłych > 5

– 7 r.ż.

•

Wtórne odwracalne niedobory laktazy w

następstwie zaniku kosmków jelitowych:

- ostra biegunka

- alergia na białka mleka krowiego

- leki (antybiotyki i cytostatyki)

- pasożyty (Giardia lamblia)

- celiakia

- stany poresekcyjne

Wrodzony niedobór laktazy

•

Jest rzadkim zespołem chorobowym, w

którym biegunka fermentacyjna występuje

bezpośrednio po rozpoczęciu karmienia

piersią lub mieszankami mlecznymi.

•

Większe stężenie laktozy w mleku kobiecym

(7%) niż krowim (4,8%) powoduje burzliwszy

charakter biegunki u dzieci karmionych

piersią.

•

Jednocześnie dochodzi do niedożywienia.

•

Próba zastąpienia mleka mieszankami

bezlaktozowymi powoduje ustąpienie

biegunki i poprawę stanu odżywienia.

Wrodzony niedobór laktazy

•

Potwierdzeniem rozpoznania jest test obciążeniowy z

laktozą w dawce 2 g/kg mc, w czasie którego nie uzyskuje

się przyrostu glikemii.

•

Natomiast po obciążeniu mieszaniną glukozy i galaktozy

kształt krzywej glikemicznej jest prawidłowy.

•

Odmianą tego testu jest wodorowy test oddechowy, w

czasie którego ocenia się wydalanie wodoru w powietrzu

wydechowym.

•

U chorych z niedoborem laktazy stwierdza się wzrost

stężenia wodoru powyżej 20 ppm. w 2 h po obciążeniu.

•

Rozstrzygającym badaniem jest wykazanie braku

aktywności laktazy w bioptacie jelitowym.

Żywienie w nietolerancji

laktozy

•

Całkowita eliminacja dwucukru

- hydrolizaty białkowe bezlaktozowe

- preparaty sojowe

•

Obniżona podaż laktozy – mieszanki ubogolaktozowe (zawartość laktozy w

100ml)

- Bebilon pepti

- Bebilon pH 5,7

- Bebilon low lactose

- Humana MCT

•

Zmiana produktu żywieniowego

–

mleka fermentowane

- jogurt

- mleka jogurtowe

- mleko zakwaszone

- maślanka

- kefir

•

Wspomaganie farmakologiczne (laktaza w tabletkach, kroplach)

Zespół upośledzonego

wchłaniania glukozy i galaktozy

•

Cechuje się wrodzonym defektem układu

enzymatycznego transportującego te heksozy

przez nabłonek jelitowy.

•

Choroba objawia się biegunką fermentacyjną

występującą u noworodków od pierwszych prób

karmienia. do której dołącza się szybko

postępujące wyniszczenie.

•

Poprawę przynosi zastąpienie cukrów złożonych z

glukozy lub galaktozy fruktozą.

•

W ustaleniu rozpoznania pomocne jest wykazanie

płaskiej krzywej glikemicznej po obciążeniu

glukozą.

Zespoły poresekcyjne

•

Spowodowane są resekcją jelita najczęściej w

związku z wadami wrodzonymi przewodu

pokarmowego — prowadzą do zaburzeń trawienia i

wchłaniania (zmniejszenie powierzchni wchłaniania,

skrócenie czasu pasażu).

•

Resekcja jelita krętego jest bardziej obciążająca niż

jelita czczego, ponieważ w jelicie krętym następuje

wchłanianie kwasów żółciowych i witamin (B

•

W sytuacji resekcji zastawki krętniczo-kątniczej

często dochodzi do kolonizacji w górnej części

przewodu pokarmowego i zmiany charakteru

biegunki z osmotycznej na zapalną lub sekrecyjną.

•

Leczenie żywieniowe do- i/lub pozajelitowe.

Zespół rozrostu

bakteryjnego

•

Definicja, dawniej „zespół ślepej pętli” nazywa się zespół

objawów wywołany nadmierną kolonizacją bakteryjną

jelita cienkiego.

•

Następuje w wyniku:

1) zahamowania wydzielania kwasu solnego (na tle

choroby żołądka lub wpływu jatrogennego),

2) upośledzenia motoryki jelita cienkiego w następstwie

zmian strukturalnych (choroba Leśniowskiego-Crohna,

zwężenie, uchyłki, chłoniak) lub czynnościowych

(sklerodermia, neuropatie i inne postacie rzekomej

niedrożności jelit),

3) usunięcia zastawki krętniczo-kątniczej.

4) usposabia - przeniknięcie nadmiernej liczby bakterii

do jelita w wyniku zakażenia pokarmowego.

Diagnostyka zespołu rozrostu

bakteryjnego

•

Dlatego wywiady są ukierunkowane na próbę

zidentyfikowania pierwotnej przyczyny zespołu.

•

Jeżeli nie zostanie ustalona pierwotna przyczyna

choroby - wykonanie badania bioptycznego jelita

cienkiego w poszukiwaniu przyczyny zespołu złego

wchłaniania.

•

U pacjentów z rozrostem bakteryjnym nie obserwuje

się zmian strukturalnych błony śluzowej.

•

Rozstrzygającym badaniem jest jakościowa i ilościowa

ocena flory bakteryjnej treści uzyskanej z

dwunastnicy.

•

Za wynik dodatni uważa się wykazanie powyżej 10

bakterii w 1 ml treści dwunastniczej.

Diagnostyka zespołu rozrostu

bakteryjnego

•

Innym badaniem nieinwazyjnym jest wodorowy test

oddechowy po obciążeniu laktozą, laktulozą lub glukozą.

•

Za wynik dodatni przyjmuje się wykazanie zwiększonego

stężenia wodoru (>20 ppm) w powietrzu wydechowym w

30—60 min po obciążeniu laktulozą.

•

Kolejnym testem pośrednim jest test Schillinga,

polegający na podaniu znakowanej

Co witaminy B

. W

prawidłowych warunkach w dobowej zbiórce moczu

wydała się ponad 8% podanej witaminy.

•

Zespół rozrostu bakteryjnego wymaga różnicowania z

innymi przyczynami biegunki przewlekłej i niedożywienia.

Leczenie zespołu rozrostu

bakteryjnego

•

Podstawowym leczeniem jest

antybiotykoterapia zgodna z antybiogramem

przez 10 dni.

•

Jeżeli poprawa jest przemijająca, zalecane jest

powtarzanie kuracji z podawaniem antybiotyku

przez tydzień w odstępach 6-tygodniowych.

Przewlekła biegunka

niespecyficzna

(toddlers diarrhea)

•

Jest jedną z częściej występujących przyczyn biegunki

przewlekłej.

•

Występuje najczęściej u dzieci między 6. a 36. mż..

•

Parametry rozwoju fizycznego dziecka (wysokość, masa

ciała) są prawidłowe.

•

Nie obserwuje się odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych

i zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.

•

Wśród przyczyn przewlekłej biegunki niespecyficznej

można wymienić:

–

zaburzenia wchłaniania węglowodanów (fruktozy,

sorhitolu).

–

nadmiar płynów,

–

zaburzenia motoryki jelita cienkiego i grubego,

–

ograniczenia dietetyczne zbyt małą podaż tłuszczu.

Przewlekła biegunka

niespecyficzna

•

Zaburzenie motoryki jelita powoduje upośledzenie

zdolności zwalniania poposiłkowego pasażu

jelitowego i wchłaniania płynów i elektrolitów w jelicie

grubym.

•

Zaburzenia te są pogłębione przez stosowanie diety

ubogotłuszczowej.

•

Przewlekłą niespecyficzną biegunkę rozpoznajemy po

wykluczeniu innych przyczyn, najczęściej ustępuje on

samoistnie po 50 mies. życia.

•

Leczenie:

–

zwiększenie podaży tłuszczu w diecie,

–

ograniczenie nadmiaru soków i węglowodanów.

Ogólne zasady leczenia

przewlekłych biegunek

•

Leczenie biegunki przewlekłej wymaga specjalistycznej

diagnostyki poprzedzającej wybór odpowiedniego

postępowania

•

Postępowanie dietetyczne oraz farmakologiczne w

biegunkach przewlekłych wymaga odniesienia do

czynnika etiologicznego i jest różne w każdej z postaci

biegunki przewlekłej

•

Należy w sposób systematyczny kontrolować przebieg i

skuteczność stosowanej terapii

•

Nie poleca się empirycznego leczenia dzieci

antybiotykami, dopóki nie zostanie wykryty swoisty

czynnik etiologiczny

•

Właściwe żywienie stanowi istotny element, a niekiedy

wystarczający sposób leczenia dolegliwości u niemowląt

i małych dzieci

Metody leczenia

•

1) dietetyczne

–

diety eliminacyjne

–

żywienie enteralne z możliwością wzbogacania diety w

tłuszcze MCT, białko — Protifar, węglowodany —

Fantomalt

–

żywienie pozajelitowe

•

2) farmakoterapia

–

antybiotyki w dysbakteriozie

–

cholestyramina w biegunce z nadmierną sekrecją

kwasów żółciowych

–

probiotyki w uzasadnionych sytuacjach

–

glikokortykosteroidy. sulfasalazyna (w nieswoistych

zapaleniach jelit).

•

3) operacyjne

–

w guzach hormonalnie czynnych (gastrinoma, VIPoma)

Korzystne efekty karmienia

piersią

•

Optymalna zawartość składników pokarmowych

•

Obecność sekrecyjnej IgA

•

Obecność nieswoistych czynników ochronnych,

takich jak makrofagi, laktoferyna i lizozym

•

Swoistość gatunkowa (białka mleka kobiecego

są pozbawione właściwości antygenowych w

stosunku do organizmu ludzkiego)

•

Minimalna zawartość alergenów

Drogi podaży substratów

żywieniowych

•

fizjologiczna (doustna)

•

dojelitowa/dożołądkowa (sonda, PEG)

•

pozajelitowa (TPN)

–

żyły obwodowe

–

żyły centralne

•

najczęstszą chorobą genetyczną rasy białej

dziedziczoną w sposób

recesywny

autosomalny;

obecność jednej kopii genu

prawidłowej, w jednym chromosomie danej pary, a

zmutowanej w drugim chromosomie, nie daje

żadnych objawów choroby.

•

2500

przychodzi na świat obarczone

mukowiscydozą.

•

Mutacje genu

o nazwie

CFTR

, odpowiedzialne są

za powstawanie mukowiscydozy.

•

Gen ten koduje

białko

o takiej samej nazwie

(

CFTR

) (Cystic Fibrosis Transmembrane

Conductance Regulator), będące kanałem w błonie

komórkowej dla jonów chloru (Cl-) i sodu (Na+).

•

W populacji europejskiej nosiciele zmutowanego

genu - 4-5%.

Mukowiscydoza (zwłóknienie

torbielowate, ang. cystic fibrosis -

CF)

Klasyfikacja mukowiscydozy

wytycznych opracowanych w

2000r. w Sztokholmie przez

ekspertów WHO, ICF(M)A, ECFTN i

ECFS obejmuje:

•

CF z objawami ze strony układu oddechowego

•

CF z objawami z przewodu pokarmowego,

•

CF z objawami ze strony innych narządów,

•

CF nieokreślona.

Rozpoznanie

•

przynajmniej jednego objawu klinicznego występującego w chorobie,

lub

•

wywiadu rodzinnego obciążonego występowaniem mukowiscydozy

u krewnych chorego dziecka

•

dodatniego wyniku badania przesiewowego noworodków w kierunku

•

Łącznie z potwierdzeniem dysfunkcji białka CFTR za pomocą jednego

z poniższych badań:

- próba potowa -CI' o stężeniu w pocie ponad 60 mmol/l,

- pomiar potencjałów elektrycznych błony śluzowej nosa - wykazanie

dużej przeznabłonkowej różnicy potencjałów

- badanie molekularne - wykrycie mutacji w genie CFTR w obu allelach,

Jama ustna i przełyk

Obrzęk/kamica ślinianek

Owrzodzenia jamy ustnej

Kandydoza jamy ustnej

Choroba refluksowa przełyku

Żołądek i jelito

Hipersekrecja kwasu solnego

Niedrożność smółkowa (10%)

Ekwiwalenty niedrożności smółkowej (10-30%)

Wgłobienie jelita (1%)

Uwięźnięcie jelita

Wypadanie śluzówki odbytu (20%)

Kolonopatia włókniejąca

Trzustka

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

(85%) Zapalenie trzustki (5%)

Wątroba i drogi

żółciowe

Przedłużająca się żółtaczka noworodków

Stłuczenie wątroby (20%)

Marskość żółciowa wątroby (5%)

Kamica żółciowa (12%)

Mały, niefunkcjonujący pęcherzyk

Inne

Niedokrwistość hemolityczna

Obrzęki

KRYTERIA LABORATORYJNE

Test potowy

•

Ilościowe oznaczanie elektrolitów w pocie metodę jontoforery

pilokarpinowej

•

Stęż. sodu i chloru > 60 mmol/I – patognomiczne dla CF

•

Wyniki fałszywie dodatnie

mogą być spowodowane wyparowaniem

potu z bibuły lub zanieczyszczeniem próbki.

•

Zespoły chorobowe

będące przyczyną podwyższonych elektrolitów

w pocie poza mukowiscydozą to między innymi:

niewydolność kory nadnerczy, dysplazja ektodermalna, ciężkie

niedożywienie, nerkowopochodna moczówka prosta,

niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki, glikogenoza I,

ciężkie zapalenie skóry, mukopolisacharydoza, nie leczona celiakia

•

Wyniki fałszywie ujemne

- złe rozcieńczeniem próbki albo

znacznym niedożywieniem i obrzękami

Diagnostyka molekularna

•

Stwierdzenie u chorego na mukowiscydozę dwóch

mutacji genu CFTR na homologicznych

chromosomach stanowi weryfikację rozpoznania

klinicznego mukowiscydozy.

•

W przypadkach, gdy nie udaje się wykryć obu

mutacji stosowana jest analiza markerów

polimorficznych.

POWIKŁANIA I CHOROBY

WSPÓŁISTNIEJĄCE

•

Cukrzyca i zaburzenia tolerancji glukozy

- do 10 r.ż. jej objawy występują u ok. 1,5%

chorych, natomiast u chorych w wieku 30 lat już u

50%.

•

Choroba trzewna (celiakia) ryzyko zachorowania

jest większe niż w ogólnej populacji.

Współwystępowanie obydwu chorób dotyczy 0,45%

pacjentów z mukowiscydozą

•

Nieswoiste zapalenia jelita dotyczy 0,2-1,0%

chorych na mukowiscydozę, a najczęściej stwierdza

się chorobę Crohna

•

Ponad 90% chorych mężczyzn jest bezpłodna,

głównie z powodu zaporowej azoospermii.

Do podstawowych metod

leczniczych należy

•

wspomaganie mechanizmów

ewakuacji wydzieliny

oskrzelowej:

- zabiegi fizykoterapeutyczne

- leki mukolityczne

- leki rozszerzające oskrzela

•

leczenie zakażenia bakteryjnego

•

leczenie przeciwzapalne

Leczenie objawów ze strony

przewodu pokarmowego

Dobowa dawka enzymów powinna być dobierana

indywidualnie na podstawie oceny ilości i rodzaju

(tłuszcze wolne. tłuszcze obojętne) wydalanych z

kałem kwasów tłuszczowych oraz o ocenę

objawów klinicznych.

•

ustępowanie lub brak wzdęć i bólów brzucha,

•

zmniejszenie liczby stolców (mniej niż 3 na dobę),

•

normalizacja stolców (bez oleistego wyglądu,

uformowane, bez niestrawionych resztek

pokarmowych),

•

ustępowanie objawów osłuchowych wzmożonej

perystaltyki jelit,

•

tendencja do przyrostu masy i wysokości ciała.

Ocena niewydolności

zewnątrzwydzielniczej trzustki

•

Elastaza-1 w stolcu

(pomiaru wyłącznie enzymów

endogennych)

Dobowa utrata tłuszczu

Kwaśny steatokryt

Chymotrypsyna w stolcu (wykrywanie zarówno endo-

jak i egzogennych enzymów)

•

U niemal połowy spośród 15-20% chorych, u których

nie występują kliniczne objawy

zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki,

ilościowe badania czynności tego narządu wykazują

zmniejszenie wydzielania enzymów

•

Dawka enzymów dostosowana do zalecanej

wielkości dobowego spożycia pokarmu

•

należy uzupełnić o płyny hyperkaloryczne

(np. Nutridrink)

•

w przypadku braku ich skuteczności należy

rozważyć celowość wprowadzenia H2 blokerów
i/lub preparatów kwasów żółciowych (np. UDCA)

•

podawanie łącznie z enzymami leków

przyspieszających opróżnianie żołądka i
skracających czas pasażu jelitowego może
zmienić ich skuteczność

ZASADY STOSOWANIA ENZYMÓW

TRZUSTKOWYCH

NaCl

•

Konieczne jest uzupełnianie diety w NaCl

(dosalanie potraw lub NaCl w opłatku),

szczególnie podczas upałów i gorączki:

•

100 mg/kg m.c./dobę u niemowląt;

•

600 mg/dobę u dzieci w wieku 1-5 lat;

•

1200 mg/dobę w wieku 6-10 lat;

•

1800 mg/dobę >11 roku życia

Żywienie w CF

•

130-150% zapotrzebowania

kalorycznego zdrowych rówieśników

•

Żywienie enteralne

zgłębnik nosowo-żołądkowy,

nosowo-jelitowy

PEG, PEJ

•

Żywienie parenteralne

Document Outline