PRZEWLEKŁA

BIEGUNKA I ALERGIE

POKARMOWA

Małgorzata Mokrzycka

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA

DEFINICJA

:

biegunka trwająca dłużej niż 4 tygodnie

Czynniki wpływające na

ostateczny charakter stolca

• treść pokarmowa
• procesy wydzielania i absorpcji jelitowej
• integralność nabłonka błony śluzowej

jelita

• motoryka jelit

Czynniki wpływające na ostateczny

charakter stolca

pokarm

stolec

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

PATOFIZJOLOGIA BIEGUNKI

1. Biegunka osmotyczna
2. Biegunka sekrecyjna
3. Biegunka zapalna i infekcyjna
4. Zespół złego wchłaniania –biegunka

związana ze zmniejszoną

powierzchnią absorpcji jelitowej

5. Biegunka związana z

przyspieszonym czasem pasażu

BIEGUNKA OSMOTYCZNA

pożywienie

stole

c

sekrecja

absorpcja

BIEGUNKA OSMOTYCZNA

• Patomechanizm:

obecność niewchłanialnej,

osmotycznie czynnej substancji (dwucukry)
w świetle przewodu pokarmowego

• Przykłady:

nietolerancja laktazy, sacharazy,

spożywanie sorbitolu, laktulozy, środków
przeczyszczających

• Cechy charakterystyczne:

• ustępuje przy głodzeniu
• bez obecności krwi, śluzu i ropy
• bez zaburzeń elektrolitowych

BIEGUNKA SEKRECYJNA

pożywieni

e

stole

c

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

BIEGUNKA SEKRECYJNA

• Patomechanizm:

• Nieprawidłowy transport jonów i wody przez

komórki nabłonka jelitowego

• sekrecja wody do światła przewodu

pokarmowego większa niż absorpcja

• aktywacja wewnątrzkomórkowych

mediatorów (cAMP, cGMP), które stymulują

aktywną sekrecję chloru w komórkach krypt i

blokują wchłanianie sodu.

BIEGUNKA SEKRECYJNA

• Przykłady:

toksyny bakteryjne - cholera, E. coli,

Shigella, metale ciężkie (arszenic), toksyny

organiczne (zatrucie grzybami)

• Cechy charakterystyczne

• duża objętość stolca (wodnista biegunka)
• duża zawartość sodu i chloru w stolcu >70mEq/L
• odwodnienie
• zaburzenia elektrolitowe
• nie ustępuje przy głodzeniu
• rzadko domieszki w stolcu-krew, ropa

BIEGUNKA ZAPALNA

pożywienie

stolec

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

BIEGUNKA ZAPALNA

• Patomechanizm:

- utrata integralności śluzówki (stan zapalny,

zakażenie)

- wydzielanie śluzu, białek surowicy, martwych

komórek do do światła przewodu

pokarmowego (stolec ropny, krwisty)

- zaburzenia wodno-elektrolitowe wynikają

raczej z upośledzonej absorpcji niż ze

zwiększonej sekrecji

BIEGUNKA ZAPALNA

• Przykłady:

• zakażenia - bakterie, wirusy

• nieswoiste zapalenia jelit

• alergia pokarmowa

• zabiegi onkologiczne: radio i

chemioterapia

• Cechy charakterystyczne

• obecność krwi i leukocytów w stolcu

• możliwość rozwoju zespołu złego

wchłaniania

PRZYSPIESZONY CZAS PASAŻU

JELITOWEGO

pokar

m

stolec

sekrecja

absorpcja

czas pasażu

PRZYSPIESZONY CZAS PASAŻU

JELITOWEGO

• Patomechanizm:

przyspieszony

czas pasażu jelitowego zmniejsza
czas ekspozycji składników
pokarmowych na nabłonek jelitowy

• Przykłady:

„biegunka pędraków” =

przewlekła niespecyficzna biegunka

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA – najczęstsze

przyczyny u dzieci

1. Zakażenie p. pokarmowego: (w szczególności u dzieci z

zaburzeniami odporności)

-bakteryjne (Salmonella, Shigella,
Yersinia, Clostridium difficile)

- grzybicze

- pasożytnicze – Giardia intestinalis,
2. Biegunka poantybiotykowa
3. Nietolerancja laktozy, sacharozy
4. Biegunka pędraków
5. Choroba trzewna
6. Alergia pokarmowa
7. Nieswoiste zapalenia jelit

YERSINIA ENTEROCOLITICA

• bakteria Gram (-)
• kolonizuje ileum terminale
• choroba może być mylona z ostrym zapaleniem

wyrostka robaczkowego lub chorobą Crohna

(zapalenie węzłów chłonnych krezkowych i/lub

końcowego odcinka jelita krętego)

• źródła zakażenia

: spożycie surowych lub

niedogotowanych produktów,
niepasteryzowanego mleka, zanieczyszczonej
bakteriami wody

YERSINIA ENTEROCOLITICA

Objawy kliniczne:

• wodnista lub krwista biegunka
• ból brzucha w prawym dole biodrowym
• gorączka
• objawy poza przewodem pokarmowym - zapalenie

stawów, rumień guzowaty - objawy mogą utrzymywać

się wiele miesięcy po zakończeniu biegunki

Diagnostyka

: posiew stolca (specyficzna pożywka),

badania serologiczna (IgM, IgG)

Leczenie:

Sulfametoksazol + Trimetoprim (Biseptol,

Bactrim), Ampicillina, Gentamycyna, Cyprofloksacyna

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

• bakteria beztlenowa wywołująca jatrogenne

poantybiotykowe zapalenie jelita grubego

• Biegunka jest spowodowana namnożeniem się

Clostridium difficile po eradykacji flory bakteryjnej jelit

(cefalosporyny, linkozamidy, amoksycylina)

• objawy (wodnista lub krwista biegunka) mogą

rozpocząć się natychmiast lub po kilku dniach czy

miesiącach po antybiotykoterapii

Diagnostyka:

• Toksyna A

Clostridium difficile

w stolcu (nie posiew)

• Sigmoidoskopia: białe naloty (błony) pokrywające

owrzodzenie jelita grubego

Leczenie:

Vancomycyna, Metronidazol

GIARDIA INTESTINALIS

powszechny

pasożyt z grupy

pierwotniaków

kolonizuje

dwunastnicę i

drogi żółciowe

produkuje cysty

wydalane z kałem

GIARDIA INTESTINALIS

• cysty są odporne na czynniki środowiskowe,

mogą utrzymywać się miesiącami w
środowisku

• zakażenie (infestacja) przenosi się od ludzi,

domowych i dzikich zwierząt (bobry),
zanieczyszczonej wody i żywności.

• Objawy kliniczne

:

biegunka, nudności,

wymioty, wzdęcia, zepół złego wchłaniania
(niemowlęta), zaburzenia rozwoju

Giardia intestinalis

GIARDIA INTESTINALIS

Grupy ryzyka:

• dzieci w dużych skupiskach dziecięcych

(żłobki, przedszkola)

• z zaburzeniami odporności (niedobór IgA)

• ze złych warunków sanitarnych

Diagnostyka:

• antygen Giardia w stolcu (50-60% czułość)

• badanie treści dwunastniczej na obecność

trofozoitów lamblii

Leczenie:

Metronidazol, Furazolidon, Tinidazol

NIETOLERANCJA LAKTOZY

To nie alergia na mleko !

• Laktaza jest enzymem

zlokalizowanym w rąbku
szczoteczkowym
enterocyta

• rozszczepia laktozę na

glukozę i galaktozę

• aktywność laktazy wzrasta

późno w życiu płodowym
i zaczyna obniżać się
po 3 roku życia

NIETOLERANCJA LAKTOZY

- OBJAWY

• pojawiają się po wypiciu mleka
• od dyskomfortu w jamie brzusznej

i luźniejszych stolców do ostrej
biegunki, wzdęć, kurczowych
bólów brzucha, przelewań

• odparzenie pośladków u niemowląt

NIETOLERANCJA LAKTOZY -

PATOMECHANIZM

• niewchłonięta laktoza akumuluje się w

końcowym odcinku jelita krętego

• jest metabolizowana przez bakterie do

kwasów organicznych, wodoru i dwutlenku
węgla

• kwasy organiczne ściągają wodę do światła

p. pokarmowego powodując biegunkę
osmotyczną z niskim pH stolca (pH<5,5)

NIETOLERANCJA LAKTOZY

Diagnostyka:

• typowy wywiad
• wodorowy test oddechowy lub test

obciążenia laktozą

• pH stolca (pH<5,5)

Leczenie:

• dieta bezlaktozowa (ale nie całkowita

eliminacja produktów mlecznych)

• tabletki laktazy

• Rozważ inne choroby !
(wtórne przyczyny hypolaktazji)

NIETOLERANCJA LAKTOZY

Pierwotna

• wrodzona – rzadka, uporczywa biegunka od

urodzenia

• wcześniaki (przejściowa)
• hypolaktazja „typu dorosłych”

Europejczycy z Europy Północnej 2-

15%

Afroamerykanie 60-80%

Ameryka Południowa 50-80%

Azjaci 95-

100

Secondary:

• as a sequele of celiac disease, gardiasis, acute

gastroenterocolitis

Występowanie nietolerancji

laktozy

NIETOLERANCJA LAKTOZY ?

BIEGUNKA PĘDRAKÓW

(PRZEWLEKŁA NIESPECYFICZNA BIEGUNKA)

1. wiek 6 miesięcy - 3 lata
2. 2-6 wodnistych stolców na dobę, często z

niestrawionymi resztkami pokarmowymi

3. dobry stan ogólny, bez bólów brzucha
4. prawidłowy wzrost i stan odżywienia
5. bez cech zakażenia
6. bez obecności krwi utajonej, leukocytów czy

tłuszczu w stolcu

7. często dodatni wywiad rodzinny w kierunku

zespołu jelita drażliwego

BIEGUNKA PĘDRAKÓW

-PATOMECHANIZM

• skrócony czas pasażu jelitowego
• zmniejszona zawartość tłuszczu w

diecie

• zwiększone ilości wypijanych

płynów (do 150 ml/kg/24h)

• zwiększone ilości cukrów w diecie,

które działają osmotycznie (sorbitol-
niewchłanialny węglowodan zawarty
w jabłkach, gruszkach i śliwkach)

BIEGUNKA PĘDRAKÓW

-LECZENIE

• zwiększyć podaż tłuszczu w diecie (do 40%

zapotrzebowania kalorycznego dobowego)

• zwiększyć podaż błonnika
• zmniejszyć podaż płynów (do 90 ml/kg/24h)
• zmniejszyć podaż fruktozy i sorbitolu (soków

jabłkowych, śliwkowych i gruszkowych)
dozwolony pomarańczowy i winogronowy)

• dieta odpowiednia dla wieku

BIEGUNKA PĘDRAKÓW

-LECZENIE

• po zaleceniach dietetycznych

wskazana kontrola dotycząca
parametrów masy ciała i wzrostu

• u większości dzieci poprawa po 4

roku życia

• u niektórych rozwój zespołu jelita

drażliwego w przyszłości

BIEGUNKA PĘDRAKÓW ?

CELIAKIA

enteropatia charakteryzująca się

wzmożoną odpowiedzią
immunologiczną na gluten u
osób predysponowanych genetycznie

CZĘSTOŚĆ :

1/250-300 !

CELIAKIA- CZYNNIKI RYZYZKA

krewni I stopnia
choroby autoimmunologiczne

• cukrzyca typu 1– 5,4 %
• choroby tarczycy
• reumatoidalne zapalenie stawów

inne przyczyny

• wybiórczy niedobór IgA
• zespól Downa
• zespól Turnera

GLUTEN

białko zawarte w

otoczce ziaren zbóż
europejskich: pszenicy,
życie, jęczmieniu i
owsie

GLIADYNA

- frakcja

glutenu

CELIAKIA – PATOMORFOLOGIA

• atrofia kosmków
• wydłużenie krypt ze zwiększoną

aktywnością mitotyczną (hyperplazja
krypt)

• naciek limfocytów śródnabłonkowych

CELIAKIA- OBJAWY

Objawy zespołu złego wchłaniania

• utrata masy ciała, masy mięśniowej
• biegunka przewlekła, często

tłuszczowa

• niedobór witamin i składników

pokarmowych

CELIAKIA- OBJAWY

Ze strony p. pokarmowego:

• biegunka (czasem tłuszczowa), obfite, blade

stolce

• wzdęcia, zwiększony obwód brzucha
• wtórna nietolerancja laktazy
• nudności, wymioty, bóle brzucha
• zaparcia (20% pacjentów)
• utrata masy ciała, masy mięśniowej
• zapalenie wątroby (nieznaczne wzrost

aminotransferaz)

CELIAKIA- OBJAWY

Hematologiczne:

• anemia (z niedoboru żelaza i kwsu foliowego)
• krwotoczne wybroczyny (niedobór witaminy K)

Układ kostny

:

• krzywica, osteopenia/osteoporoza
• defekty szkliwa zębów

Skóra:

• Nawracające afty w jamie ustnej
• łysienie

CELIAKIA- OBJAWY

dermatitis

herpetiformis

DERMATITIS HERPETIFORMIS

CELIAKIA- OBJAWY

układ nerwowy:

• rozdrażnienie, depresja
• emocjonalne wycofanie
• drgawki

układ rozrodczy:

• opóźnione dojrzewanie
• zaburzenia miesiączkowania,

niepłodność

CELIAKIA - DIAGNOSTYKA

1. Biopsja jelitowa

2. Markery celiakii

• Przeciwciała endomysialne

IgA-EmA

(100% specificzne i czułe - z

wyjątkiem dzieci z niedoborem IgA)

• P-ciała przeciwko transglutaminazie

tkankowej –

TGA

• przeciwciała antygliadynowe -

AGA

3. Poprawa po diecie bezglutenowej

Wręby na fałdach dwunastnicy zanik

kosmków

jelitowych

CELIAKIA

- LECZENIE

DIETA

BEZGLUTENO

WA NA CAŁE

ŻYCIE

DIETA BEZGLUTENOWA

ZABRONIONE

• pszenica
• jęczmień
• żyto
• owies

DOPUSZCZALNE

• ryż
• kukurydza
• gryka
• tapioka

CZĘSTOŚĆ ALERGII POKARMOWEJ

• dzieci < 3 yrs

8%

• dorośli

0,7-2%

• Dzieci z atopią

10-20%

 Atopowe zapalenie skóry 35%

 astma 6%

alergia pokarmowa

jest pierwsza alergiczną chorobą u

dziecka

POWSZECHNE ALERGENY

(ZALEŹNE OD WIEKU)

 Niemowlęta i małe dzieci:

mleko jaja pszenica soja orzeszki ziemne

 Starsze dzieci:

jaja ryby orzeszki ziemne mleko soja

 dorośli:

orzeszki ziemne ryby owoce morza

często reakcje zagrażające życiu !!!

niepożądna reakcja na pokarm:

każda niepożądana reakcja pojawiająca się

po spożyciu pokarmu lub dodatków do
żywności

alergia pokarmowa:

niepożądana reakcja immunologiczna na

białka pokarmowe

(IgE-zależna lub nie IgE-zależna)

IgE-zależna alergia

pokarmowa

• spowodowana

mediatorami zapalenia
uwalnianymi z komórki
tucznej lub bazofila

• szybki rozwój objawów

(do 2 godzin)

nie IgE-zależna alergia

pokarmowa

• komórkowa
• powolny rozwój

objawów
(godziny, dni)

Manifestacja alergii

pokarmowej w obrębie

p.pokarmowego

• zespół anafilaksji jamy ustnej
• refluks żołądkowo-przełykowy
• alergiczne zapalenie jelita grubego
• alergiczna enteropatia

Zespół anafilaksji jamy ustnej

• obrzęk twarzy
• wysypka
• Uczucie mrowienie

języka i gardła

• czasem obrzęk języka,

gardła i górnych dróg

oddechowych

• po spożyciu świeżych

owoców i warzyw

• IgE zależne

Alergiczne zapalenie jelita

grubego

• dotyczy jelita grubego
• spowodowane białkiem mleka

krowiego (też u niemowląt karmionych
piersią)

• domieszka śluzu i krwi w stolcu
• bóle brzucha, wymioty
• prawidłowy przyrost masy ciała
• leczenie: dieta bezmleczna
• nie IgE- zależna

ALERGIA POKARMOWA

DIAGNOSTYKA

1. wywiad
2. testy naskórne - RIST

3. IgE swoiste w surowicy – RAST
4. dieta eliminacyjna i prowokacja

pokarmowa (otwarta i zaślepiona)

5. diagnostyka różnicowa

Testy naskórne

Testy naskórne natywne

Testy płatkowe

ALERGIA POKARMOWA

LECZENIE

1. Dieta eliminacyjna
2. Probiotyki
3. Prowokacja pokarmowa – raz do

roku

ROZWÓJ TOLERANCJI

POKARMOWEJ

alergen

reakcja

utrzymująca
się

orzechy,
ryby owoce

morza

reakcja
anafilaktyczn

a

zanikająca

Mleko, jaja,

soja,

pszenica

wszystkie

inne

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA

DIAGNOSTYKA

BADANIA STOLCA
• posiewy
• toksyna A (Clostridium difficile)
• jaja pasożytów
• antygen Giardia intestinalis
• leukocyty w stolcu
• Krew utajona
• pH

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA

DIAGNOSTYKA

BADANIA BIOCHEMICZNE
• morfologia
• CRP
• ASPAT, ALAT,
• amylaza
• IgA-EmA, AGA, TGA

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA

DIAGNOSTYKA

• usg brzucha
• gastroskopia
• kolonoscopia
• enterokliza

PRZEWLEKŁA BIEGUNKA

OBRAZ KLINICZNY

foul-smelling, pale, fatty stools
indigested food particles
bloating, abdominal distention

ZABURZENIA
WCHŁANIANIA

mała objętość, częste oddawanie
stolca
parcie na stolec
domieszka krwi, śluzu i ropy

JELITO GRUBE

Wodniste stolce o dużej objętości

JELITO CIENKIE