Pacjent z przewlekłą biegunką

-

postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

Pacjent z przewlekłą
biegunką



Częsty problem u pacjentów zgłaszających się

do lekarzy rodzinnych, internistów i
gastroenterologów (3-5% populacji USA)



Diagnostyka różnicowa bywa trudna, liczba

możliwych do wykonania badań ogromna



Postawienie jednoznacznego rozpoznania nie

zawsze jest możliwe…

2012 AGA Spring Postgraduate Course

Pacjent z przewlekłą
biegunką



Jednak połączenie danych z



dokładnego badania podmiotowego,



badania przedmiotowego,



badań laboratoryjnych,



endoskopowych i



radiologicznych

pozwala w większości przypadków na

ustalenie rozpoznania i włączenie skutecznego
leczenia

Definicja

•

zwiększona częstość wypróżnień >3/dobę,

(norma: 3x/dobę  3x w tygodniu)

•

zwiększona objętość wypróżnień >200g/d

(dieta bogatobłonnikowa !)

•

z nagłym parciem lub nietrzymaniem stolca

•

luźna konsystencja  Bristolska Skala
Uformowania Stolca

Definicja- czas trwania

Ostra- < 14 dni (najczęściej ustępuje

samoistnie)



zakaźna



toksyczna (endogenne-mocznica, egzogenne-leki,
metale)



alergia



psychogenna

Przewlekła > 28 dni



krwista



tłuszczowa



w

odnista…….

Badanie podmiotowe

1.

Początek objawu (dokładnie sprecyzowany:
od urodzenia, nagły, stopniowy)

2. Wzorzec: stała, przerywana, dzienna, nocna

3.

Czas trwania objawu

4.

Czynniki epidemiologiczne: podróże,
narażenie na spożycie potencjalnie
zakażonej wody i potraw, choroba wśród
innych członków rodziny

Badanie podmiotowe

5. Cechy charakterystyczne stolca – wygląd,

objętość, resztki pokarmowe



krwista, zapalna



zapalenia swoiste (zakaźne),



n

ieswoiste

(IBD)



eozynofilowe,



r

eumatyczne



niedokrwienne



towarzyszące zapaleniu uchyłków



popromienne



wywołane lekami (NLPZ, izotretynoina)



nowotwór

Badanie podmiotowe

5. Cechy charakterystyczne stolca – wygląd, objętość, resztki

pokarmowe



wodnista



osmotyczna



niedobór laktazy-10-15%, leki, cukierki, guma, napoje,
syropy- z fruktozą, sorbitolem, aspartamem, środki
„czyszczące”



zanika w okresie głodzenia (>48h)



sekrecyjna



sole żółciowe (po cholecystektomii, resekcja lub zajęcie jelita
krętego w chorobie Crohna, celiakia,genetyczne zróżnicowanie
białek transportowych, kontaminacja bakteryjna)- biegunka
choleryczna,



zapalenie,



enterotoksyny, nowotwór, VIP-oma, gastrinoma, rakowiak,



biegi długodystansowe  wydzielanie gastryny, VIP, prostaglandyn



cukrzyca, alkohol, leki

Badanie podmiotowe

5.

Cechy charakterystyczne stolca – wygląd,
objętość, resztki pokarmowe



tłuszczowa



niedobór soli kwasów żółciowych- biegunka
choleryczna niewyrównana,



choroby trzustki z niewydolnością
zewnątrzwydzielniczą



ważne objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w
tłuszczach- D, A, K) !

Badanie podmiotowe

6. Nietrzymanie stolca, „biegunka z prawidłową

objętością wypróżnień”



wielokrotne oddawanie uformowanego stolca o
małej objętości



silne parcia na stolec



uczucie niepełnego wypróżnienia

(IBS, nadczynność tarczycy, zapalenie odbytnicy,

zaklinowanie stolca)

Badanie podmiotowe

7. Obecność lub brak bólu brzucha



Ból jest częstym objawem w przebiegu chorób zapalnych
jelit, zespołu jelita nadwrażliwego, niedokrwienia jelit

8

. Utrata masy ciała (

postrzeganie siebie,

reakcja na stres, zaburzenia psychiczne



pacjenci ograniczają przyjmowanie pokarmu z obawy
przed nasileniem objawu; jednak postępująca utrata masy
ciała może wynikać z zespołu złego wchłaniania, choroby
nowotworowej lub przewlekłego niedokrwienia jelit

Badanie podmiotowe

9. Czynniki zaostrzające oraz modyfikujące nasilenie

objawu



uwarunkowania dietetyczne: wegetarianizm,
mleko, owoce, guma do żucia, napoje, alergia
lub nietolerancja określonego składnika



narkotyki, kokaina, alkohol, kofeina



duży wysiłek fizyczny

10. Obiektywna ocena wcześniejszych badań

radiologicznych, endoskopowych i mikroskopowych

Badanie podmiotowe

11. Czynniki jatrogenne:



wywiad dotyczący wcześniej stosowanych
leków,

(antybiotyki, NLPZ, leki antyarytmiczne,

hipotensyjne, moczopędne, kolchicyna,
metformina neomycyna, teofilina, IPP-
lansoprazol), antykoncepcyjne, HTZ, SSRI,
preparaty magnezu) – 7% efektów
niepożądanych leków, zwłaszcza „nowych”

Badanie podmiotowe

11. Czynniki jatrogenne:



wywiad dotyczący przebytej radioterapii i
chemioterapii



rodzaju zabiegów operacyjnych

•

(zespół krótkiego jelita, resekcja jelita
krętego, przetoki, pętla zastoinowa,

•

cholecystektomia, szkoda na drogach
żółciowych, fundoplikacja

Badanie podmiotowe

12.

Postrzeganie siebie, reakcja na stres,
zaburzenia psychiczne (depresja, lęk)

13. Należy wykluczyć „biegunkę udawaną”



w wyniku stosowania środków
przeczyszczających,



wywiady dotyczące zaburzeń w przyjmowaniu
pokarmów, zmienności masy ciała (anoreksia,
bulimia), symulowania chorób…

Badanie podmiotowe

14. Dokładny wywiad dotyczący innych chorób:



nadczynność tarczycy,



cukrzyca



choroby tkanki łącznej



przewlekłe choroby zapalne



zespoły niedoborów odporności

Badanie przedmiotowe



Ocena niedoborów żywieniowych, obrzęki



Klinicznie istotne:



napadowy rumień twarzy,



afty w jamie ustnej,



tachykardia, poty



zapalenie stawów, zmiany skórne



powiększenie wątroby



patologiczny opór w jamie brzusznej,
wodobrzusze….



badanie okolicy okołoodbytowej, per rectum:
napięcie zwieraczy, przetoki



:

Podsumowanie



Czy mam do czynienia z biegunką?



Z jakim typem biegunki mam do czynienia

(zapalna, niezapalna)?



Czy zaburzenie wypróżniania jest istotne

klinicznie:



towarzyszą mu objawy alarmowe



towarzyszą mu objawy niedoborowe i

niedożywienie



Czy istnieje czynnik sprawczy lub choroba

spoza przewodu pokarmowego tłumaczące

objaw?

Podstawowe badania
dodatkowe



Morfologia krwi obwodowej



niedokrwistość (charakter)



leukocytoza



eozynofilia (alergia, pasożyty, zapalenie kwasochłonne,
choroby tkanki łącznej, nowotwory)



Badania biochemiczne



elektrolity, proteinogram, funkcja wątroby



kalprotektyna w stolcu



Przeciwciała przeciw endomysium lub transglutaminazie
tkankowej IgA+ poziom IgA w surowicy, genotyp
HLADQ2, DQ8



Hormony tarczycy

Strategia „testuj i lecz”



Wywiad i badanie fizykalne sugestywne



Podejrzewane zaburzenie czynnościowe lub

łagodne  70% czułości, gdy:



czas objawów > 1 roku



utrata wagi <5kg



brak objawów nocnych, nietrzymania stolca, bólów

brzucha



brak niedoborów, niedokrwistości



Leczenie najbardziej prawdopodobnego

schorzenia (dieta, leki, infekcja…)



Powrót do diagnostyki w przypadku braku efektu

Badania dodatkowe



Badanie stolca w celu zróżnicowania

biegunki wodnistej (osmotycznej i
sekrecyjnej), zapalnej i tłuszczowej



stężenie sodu i potasu w kale;



luka osmotyczna: 290- 2([Na+] + [K+]);

> 125 mOsm/kg- biegunka osmotyczna;
<50 mOsm/kg- biegunka sekrecyjna



pH stolca; wartości < 5,6 typowe dla zaburzenia
wchłaniania węglowodanów (laktoza, dieta)

Badania dodatkowe



Badanie stolca w celu zróżnicowania

biegunki wodnistej (osmotycznej i
sekrecyjnej), zapalnej i tłuszczowej



krew utajona (zapalenie, nowotwór, także choroba
trzewna)



leukocyty w kale; laktoferryna,

kalprotektyna

- zapalenie,

toksyny Clostridium difficile



nadmiar tłuszczu w kale; > 7 g/24g ; >9,5g/100g stolca-
niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki



dieta: 100 g tłuszczu/24 g; waga stolca <200-300g



oznaczenia w kierunku środków przeczyszczających

Badania dodatkowe



Endoskopia jelita



gdy posiewy stolca ujemne



brak efektu leczenia empirycznego,

objawowego



pogarszający się stan chorego

Badania dodatkowe



Endoskopia jelita-

o

braz nigdy patognomoniczny!



zapalenie: rodzaj, aktywność, ciągłość, zasięg zmian,

zajęcie odbytnicy



błony rzekome, guz, przetoki



bioptaty (!)



po 4 ze zmienionej i niezmienionej błony śluzowej



podejrzenie IBD- jelito kręte, wstępnica, odbytnica 

zmiany mikroskopowe



interpretacja w kontekście obrazu klinicznego

(odwodnienie, zapalenie) , przyjmowanych leków

(NLPZ, antybiotyki)



specjalne barwienia (CMV, amyloidoza, tbc, grzyby)



różnicować zmiany zależne od przygotowania !

Badania dodatkowe



Rola panendoskopii



celiakia- zanik kosmków



choroba Leśniowskiego- Crohna



chłoniak – z zanikiem kosmków lub bez



sprue w przebiegu hipogammaglobulinemii



lamblioza, tbc



guz – neuroendokrynny



choroba Whipple’a



mastocytoza, zapalenie kwasochłonne

Leczenie



Ogólne



nawodnienie, spazmolityki



Żywieniowe



przyczynowe- dieta bezglutenowa,
niskolaktozowa, elementarna, peptydowa



objawowe- niedobory energetyczne



Objawowe



Empiryczne



Przyczynowe

Biegunka w chorobie
Leśniowskiego-Crohna ?



zakażenie (Salmonella, Shigella, Yersinia, wirusy)



zespół przerostu bakteryjnego (przetoki, zwężenie)



biegunka choleryczna (krążenie wątrobowo- jelitowe

kwasów żółciowych)



nietolerancja laktozy



zespół krótkiego jelita (przetoki, resekcja, naciek)



kamica pęcherzyka żółciowego



nakładanie się innych zaburzeń:



czynnościowych (IBS)



autoimmunologicznych (nadczynność tarczycy, celiakia,

cukrzyca)



ostre zapalenie trzustki (AZA, 5-ASA)



niedobór enzymów trzustkowych (niedobory białkowe)



inne choroby powodujące bóle brzucha, biegunkę,

krwawienie

Leczenie infekcji Clostridium
difficile



C difficile, Gram-dodatnia, beztlenowa pałeczka

produkująca toksyny; przyczyna 15% do 25%
biegunki związanej z antybiotykoterapią,
hospitalizacją…..↑



Po pierwszym incydencie ryzyko następnego

wynosi 10-20%, po drugim wzrasta do 40-65%,
po trzecim do 85%



Skuteczność dotychczasowego leczenia

(metronidazol, wankomycyna) nie jest
zadowalająca



Przeciwciała, szczepionki…w trakcie badań