PRZYGOTOWANIE PACJENTA PRZEWLEKLE CHOREGO DO TRANSPLANTACJI

Zalety transplantacji:

-alternatywna forma leczenia nerkozastępczego w schyłkowej niewydolności nerek

-najtańsza metoda leczenia nerkozastępczego

Pacjenci:

-do zabiegu Tx nerki kwalifikują się ze schyłkową niewydolnością nerek leczeni HD lub DO

-można również przed dializoterapią tzw, przeszczep wyprzedzający

-zabieg Tx wykonuje się tylko w nieobecności bezwzględnych i względnych p/wskazań tak aby operacja i stosowane po niej leczenie immunosupresyjne nie powodowało groźnych powikłań lub śmierci pacjenta

-w tym celu każdy pacjent przechodzi cykl badań kwalifikujących go do zabiegu Tx

Bezwzględne p/wskazania:

-uogólniona ch. nowotworowa

-miażdżyca

-WZW B i C

-zaawansowany wiek chorego

-zaawansowana niewydolność krążenia

-zaburzenia psychiczne

-brak współpracy ze strony chorego

P/wskazania względne:

-czynne uszkodzenie wątroby

-przebyta choroba nowotworowa

-czynne zakażenie bakteryjne wirusowe grzybicze

-narkomania, alkoholizm

-zmiany w końcowym odcinku dróg moczowych

-bardzo duże ryzyko nawrotu choroby w nerce przeszczepionej

-choroba wrzodowa czynna lub powikłana

-niewydolność układu krążenia

-patologiczna otyłość >30 BMI

Wykluczenie obecności czynnych (utajonych) zakażeń:

Najczęstsze przyczyny dyskwalifikacji:

-stomatologiczne (ropnie okołozębowe, zaawansowana próchnica)

-laryngologiczne ( ropnie migdałków, z zatok)

-zakażenia układu oddechowego (zapalenia oskrzeli płuc gruźlica płuc)

-zakażenia układu moczowego (zmiany czynnościowe i anatomiczne)

-nerki własne należy usunąć w przypadku gruźlicy raka nerki ZUM w przebiegu

Choroby wątroby:

Każdy chory musi mieć:

-szczepienie WZW

-oznaczenie wirusów hepatotropowych :HBV, HCV, CMV, EBV,

-nosicielstwo wirusa HCV,HBV nie jest p/wskazaniem do Tx

-b/względne p/wskazanie marskość wątroby

-ostre zapalenie wątroby dyskwalifikuje na 6 mies licząc od normalizacji transaminaz

Choroby przewodu pokarmowego:

-wszyscy chorzy powinni mieć wykonaną gastroskopię, kał na krew utajoną USG jamy brzusznej

-w przypadku podejrzenia krwawienia z dolnego odc przewodu pokarmowego- kolonoskopię

-czynna choroba wrzodowa żołądka i 12cy jest p/wskazaniem czasowym

Choroby układu oddechowego:

-u chorych z przewlekłymi chorobami płuc i zapaleniami oskrzeli wyk próby czynnościowe układu oddechowego oraz echo serca (wykluczenie serca płucnego)

Choroby układu krążenia:

-echo serca

-próba wysiłkowa

-koronografia

-uregulowanie RR

-zaawansowana niewydolność krążenia p/wskazanie do Tx nerki

Przebyta choroba nowotworowa:

-po upływie 5 lat od wyleczenia chory może być biorcą pzreszczepu, pod warunkiem, że nie ma cech nawrotu

Układ kostny:

-oznaczanie PTH i w przypadku wzrostu RTG kości

-u pacjentów .50 r.ż. badaniae densytometryczne

Profilaktyka p/nowotworowa

-wykluczenie ch. Nowotworowych

-badania profilaktyczne:

*USG nerek

*konsultacja dermatologiczna, kał na krew utajoną

*konsultacja ginekologiczna, wymazy z dróg rodnych, USG narządu rodnego

-u męża badanie urologiczne

Przeszczep nerek w wybranych sytuacjach klinicznych

-TX nerki lub nerki i trzustki u pacjenta z cukrzycą

pacjenci z nefropatią cukrzycową powinni być rozważani pod kątem jednoczesnej Tx trzustki i nerki jeszcze przed rozpoczęciem dializ lub tuż po

-należy wykonac intensywną diagnostykę kardiolog wraz z oceną naczyń biodrowych i obwodowych

Przeszczep nerki u pacjenta w podeszłym wieku:

-podeszły wiek nie jest p/wskazaniem do Tx

-u osób dorosłych znaczenie ma wiek biologiczny

Dobór dawcy:

-zgodność w zakresie grup krwi ABO

-możliwie najmniejsza niezgodność pod względem 6 antygenów zgodnosci tkankowej HLA regionów A,B,D

-ujemny wynik próby krzyżowej z limfocytami dawcy i surowicą biorcy (warunkuje wyk Tx)

-wykrywanie obecnosci p/ciał i sprawdzenie ich miana w surowicy pacjentów oczekujących na Tx. Powstają one najczęściej wskutek transfuzji krwi, ciąż infekcji wirusowych 9np CMV)

Transplantacje od dawców żywych:

-ryzyko dla dawcy małae

-dawca poinformowany o cąłym zabiegu

-decyzja dawcy świadoma nie podejmowana pod presją

-przeszczep powinien mieć dużą szansę powodzenia

Badania wykonywanie przed zostaniem dawcą:

-badania krwi: gr krwi, morfologia, elektrolity, glukoza, mocznik kreatynina

-badanie ogólne moczu dobowy białkomocz, posiew klirens kreatyniny

-EKG, RTG, USG j. Bej, badanie dna oka, echo serca

-szczepienia HVB

-badania immunologiczne znaczenie antygenowej zgodnosci tkankowej HLA arteriografia tętnic nerkowych

-badania wirusologiczne (HB,HCV,HIV,CMV)

-konsultacje ginekologiczne, urologiczne, psychiatryczne

Zalety pzreszczepiania nerek od dawców żywych:

-skracanie czasu na pzreszczep lub możliwość pzreszczepu przed rozpoczętą dializą

-możliwośc wybrania odp czasu na operację

-skrócenie czasu zimnego niedokrwienia

-lepsza opieka nerki w porównaniu z przeszczepem ze zwłok, lepszy dobór immunologiczny

-mniej agresywne leczenie immunosupresyjne

-dawca po ok. 5 tyg może wrócić do pracy zawodowej i normalnej aktywnosci fizycznej

-jest pod kontrolą poradnia

Okresy przeszczepu:

1.Wczesny okres (do 3 mies)

-istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia epizodów ostrego odrzucenia pzreszczepu

-pacjenci podczas 1wszych miesięcy po Tx powinni być pod opieką zespołu chir-internistycznego

Pierwsze dni po przeszczepie:

Pacjent objęty intensywną opieką

-dokładne monitorowanie f. Życiowych pacjentów (rr, ocż, CZĘST ODDECHU, DIUREZA, TEMP)

-ścisłe monitorowanie czynności nerki:

*godzinowa zbiórka moczu

*ocena stanu nawodnienia

*ocena OCŻ

*kontrola bilansu płynów

*codzienna kontrola m.c.

Bezpośrednio po Tx można obserwować:

*prawidłową diureze

*anurię

*oligurie lub poliurię

*przy utrzymującej się anurii/oligurii rozpoznaje się opóźniona czynność przeszczepu

*jedna z najczęstszych przyczyn jest ostra martwica cewek nerkowych ATN

*dotyczy 20-50% nerek przeszczepionych

Zapobieganie ATN:

Obserwowane:

8gorączka

*zmniejszenie il moczu

*osłabienie

*obrzęki wokó kostek

*wzrost m.c.

*wzrost RR

*ból okolicy nerki

*wzrost stężenia kreatyniny w surowicy

Postępowanie:

*monitorowanie stężenia leków immunosupresyjnych

*monitorowanie optymalnego nawodnienia

*unikanie leków nefrotoksycznych (nlpz, aminoglikozydy)

Inne powikłania we wczesnym okresie Tx:

-zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań chirurgicznych rany pooperacyjnej

-utrudniony odpływ moczu

-pęknięcie przeszczepu

-zbiornik chłonki w okolicy przeszczepu

-zwężenie i zakrzepica tętnicy nerkowej

-zakrzepica w żyle nerkowej

-przetoka tętnicza

Zapobieganie:

Obserwacja rany pooperacyjnej w kierunku:

-wystąpienia krwawienia

-zakażenia

Okres późny transplantacji:

Problemy biorców przeszczepu

-pogarszająca się czynność przeszczepu

-nawracające zakażenia

-choroby układu krążenia

-choroby metaboliczne

Kompleksowa opieka po Tx

-edukacja chorego

-monitorowanie czynności przeszczepu

-zapobieganie leczenie powikłań

Działania edukacyjne

-zanim pacjent zostanie wypisany do domu należy go zapoznać z podstawowymi zasadami samokontroli w warunkach domowych gdyż dalsze powodzenie przeszczepu zależy od samego pacjenta

-pacjenci którzy nie stosują się do zaleceń narażają się na ryzyko niepowodzeń

-zachęcamy pacjenta do współpracy w zespole terapeutycznym

Wizyty kontrolne

-dwie 1wsze miesiące dwa razy w tygodniu następnie raz w miesiącu

-w drugim roku po Tx nerki wizyty kontrolne co 2-3 mies

-ważne uświadomienie pacjentowi że wizyty kontrolne muszą być systematyczne i regularne wykonywanie badań =>monitoring czynnosci nerki wczesne wykrycie powikłań

Zapobieganie zakażeniom:

-zakażenie jest 2ga przyczyną zgonów

-źródła zakażenia: środ domowe/szpitalne, sama nerka, bakteryjna flora endogenna lub wirusy (najcz cytomegalii)

-często dochodzi do zakażenia układu oddechowego i moczowego

-pacjenci powinni unikac kontaktu z osobami chorymi, unikac dużych skupisk ludzi zwłaszcza w sezonie grypowym

-raz na 2 lata szczepieniep/ pneumokokom

-przestrzeganie higieny osobistej i otoczenia

-higiena j. Ustnej

-gdy pacjent ma protezy dokąłdnie czyscić

-nie zaleca się trzymania zwierząt w domu (koty nosiciele toksoplazmozy, ptaki nosiciele gronkowca)

-pierwszy rok po Tx nie mogą wykonywac prac ogrodniczych (zakażenia bakteriami glebowymi

-owoce warzywa pod gorąca wodą

-niewskazane surowe mięso jaja ryby sushi mleko nieparzone sery pleśniowe

-pacjent musi znać dawki nazwy leków, cel stosowania

-konieczne stałe informowanie pacjenta że nieregularne przyjmowanie leków oraz samowolne zmniejszenie dawki może prowadzić do upośledzanie funkcji nerki

-stosowanie urządzeń ułatwiających dawkowanie leków np. kasetki w których przechowuje się przygotowane leki na nast. Dzień

Zapobieganie odrzuceniu przeszczepionej nerki:

-regularne wizyty kontrolne w poradni transplantacyjnej

-regularne wykonywanie badań

-kontrola białkomoczu

-kontrola oddawanego moczu

-wykonywanie systematycznych pomiarów RR

-codzienna kontrola temp

-systematyczne stosowanie leków immunosupresyjnych

-zaprzestanie palenia

Zalecenia dietetyczne:

-w 1wszym okresie 0,8-1 g białka/kg m.c. zalecane

mleko przetworzone z niską zaartoscia tłuszczu, chude mięso drobiowe, ryby, soja

-niewskazane sery pleśniowe, niepasteryzowane

-później podaż zalezna od funkcji przeszczepionej nerki

-z diety wyeliminować węglowodany proste (sacharoza fruktoza laktoza) gdyż otyłośc wzrost stężenia glukozy we krwi

-sód 1-3 g

-con 2 litry płynów/dobę (woda min, soki warzywne rozć, herbaty ziołowe)

-wykluczone pełnotłuszczowe produkty mleczne czerwone mięso tłuste wędliny

-dieta 800-1500 mg/dzień wapnia, 1200-1500 mg fosforu, zalecane odtłuzczone mleko, chude kefiry twarogi

-wysokie spożycie błonnika pok (20-30 g/dzień)

-unikanie soków cytrusowych oraz grejpfrutów (wzrost stezenia leków immunosupresyjnych)

-niewskazane picie alkoholu (interakcje)

Utrzymanie prawidłowej masy ciała:

-kortykosteroidy zwiększające masę ciała, apetyt

-dieta niskotłuszczowa ogran węglowodanów prostych

-u chorych niedożyw optymalizacja podaży

-d

Profilaktyka nowotworowa:

-zwiększona częstość

-najczęściej nowotwory szyjki macicy, rak odbytu, rak prostaty, rak skóry

-u kobiet profilaktyka

*coroczne badanie lek

*badanie ginekologiczne

*samodzielne badanie piersi

-u mężczyzn

*poradnia urologiczna

Profilaktyka raka skóry:

-unikanie ekspozycji

-stosowanie filtrów

-samokontrola

-gdy zmiany =>biopsja diagnostyczna

Rehabilitacja:

-zależy od stopnia rehab

-decyduje transplantolog

-w 1wszych mies unika:

*nadmiernego wysiłku

*dźwigania

*pchania ciężarów>10 kg

*p/wskazane sporty grożące urazem piłka nożna, boks

Zalecane formy sportu:

-tenis

-jogging

-jazda na rowerze, nartach-gry zespołowe

Powrót do pracy zawodowej:

-powrót 3-6 mies

-p/wskazana praca fizyczna w wilgoci na powietrzu w dużych skupiskach ludzi

Inne zalecenia:

-poprawa libido, powrót do funkcji seksualnych do stanu sprzed dializoterapii

-u kobiet powraca cykl miesiączkowy

-antykoncepcja gdy nie chcą

-2 lata po Tx ciaża=> monitirowanie przez ginekologa i transplantologa

-

---