PIELĘGNIARSTWO CHIRURGICZNE wykład 17.02. 2011

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego w trybie nagłym i planowym.

„ Każda operacja, zabieg z naruszeniem ciągłości powłok jest brutalną ingerencją medyczną.”

Tryb planowy - pacjent jest przygotowywany do zabiegu w swojej przychodni, jest tam badany i do szpitala trafia już z określoną diagnozą.

Tryb pilny (nagły) - pacjent trafia nagle do szpitala np. z powodu wypadku lokomocyjnego, doznaniu jakiś urazów z powodu pracy na wysokościach lub innego jakiegoś wypadku.

OKRES PRZEDOPERACYJNY:

Ocena ogólnego stanu pacjenta:

• przygotowanie psychiczne

• przygotowanie fizyczne

• przygotowanie farmakologiczne

Podstawowe czynniki zwiększające ryzyko pooperacyjne:

• nagły tryb przyjęcia do szpitala

• choroby współistniejące: cukrzyca, zaburzenia krzepliwości krwi, nadczynność tarczycy, choroby ukł. krążenia (zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze)

• podeszły wiek pacjenta

• wyniszczenie ogólne (*czyli kacheksja)

• nałogi

• ogniska zakażenia

Ocena ogólnego stanu chorego:

• wydolność układu oddechowego

• wydolność krążenia

• praca nerek-> * tutaj sprawdzamy diurezę - ogół zjawisk związanych z procesem wydalania moczu

• stan odżywienia

• choroby współistniejące np.: metaboliczne / *sprawdzamy czy np. cukrzyca jest wyrównana

• inne ogniska zakażenia * np. kamica pęcherzyka żółciowego

Wywiad:

• dotychczasowy przebieg choroby zasadniczej

• choroby współistniejące w tym choroby dziedziczne

• poprzednie operacje

• przyjmowane leki

• palenie tytoniu

• kobiety - ostatnia miesiączka, ciąża

Badania:

• fizykalne:

• stan odżywienia

• obrzęki

• ciśnienie tętnicze, tętno, oddech, temperatura

• zabarwienie skóry, wykwity, wybroczyny

• stan uzębienia

• specjalistyczne:

• morfologia, jonogram, mocznik, kreatynina, INR, ATPP, grupa krwi

• EKG

• Ultrasonografia

• wirtualna kolonoskopia

• badania laboratoryjne

• badania rtg

• badania mikrobiologiczne

• echo serca

• kolonoskopia

Konsultacje:

• anestezjolog

• diabetolog

• endokrynolog

• inne specjalności według potrzeb

Przygotowanie psychiczne:

• rozmowa

• indywidualne traktowanie chorego

• wyjaśnienie istoty zabiegu i sposobu znieczulenia:

• Znieczulenie ogólne - eliminuje świadomość i ból towarzyszący przy badaniu lub operacji.

• Znieczulenie miejscowe - eliminuje jedynie ból przy zachowaniu świadomości.

• wyjaśnienie skomplikowanych pojęć

• rozpoznanie lęku

• udzielenie odpowiedzi na pytania chorego

• uzyskanie świadomej zgody na zabieg operacyjny

• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa

Przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego:

• leki obniżające ciśnienie krwi

• wyjęcie protez zębowych

• pomiar parametrów życiowych

• dostęp naczyniowy -> * podać leki przeciwbólowe

• wyrównanie niedoborów

• gimnastyka oddechowa

• depilacja pola operacyjnego- 1- 2h przed zabiegiem, bo chronimy przed zakażeniem, bo gdy skaleczymy może dojść do zakażenia rany, a gdy w tym miejscu będzie cięcie to zakazić się może tez rana operacyjna

• w dniu operacji na czczo -> * jeżeli pacjent w trybie normalnym ma operacje w piątek to, w czwartek może zjeść normalnie kolacje, a płyny może pić ewentualnie do godziny 22:00 - 24:00, później juz nie! W piątek od rana do godziny operacji musi być na czczo! ; jeżeli mamy pacjenta w trybie nagłym to przed operacją musi być na czczo - 6 h . (chyba że są wyjątkowe sytuacje)

• profilaktyka przeciwzakrzepowa -> w dzień przed zabiegiem podajemy leki przeciwzakrzepowe, a w dniu zabiegu podajemy te leki i możemy wykonać badania fizykalne .

• cewnikowanie pęcherza moczowego

• toaleta ciała -> *1 dzień przed zabiegiem możemy podać pacjentowi mydło antyseptyczne.

• założenie bielizny operacyjnej

• kontrola dokumentacji

• leki obniżające ciśnienie krwi- jeśli pacjent na stałe przyjmuje te leki to musi je wziąć co najmniej 2 h przed operacją (nie popijając, ew. śladową ilością)

• oczyszczanie jelita grubego -> * poprzez podanie preparatów przeczyszczających i my musimy kontrolować przyjmowanie preparatów przeczyszczających oraz kontrola poziomu sodu i potasu.

• specyfika przygotowania chorych z cukrzycą do operacji -> * pacjent przyjmujący leki hipoglikemiczne (np. siofor, diacyl, amaryl) musi 2 dni przed zabiegiem odstawić te leki ! Zamiast insuliny i posiłku podaje się pacjentowi kroplówkę z glukozą, insuliną i potasem z prędkością 100 ml/ h

Przygotowanie farmakologiczne:

Premedykacja - podawanie leków w okresie poprzedzającym znieczulenie

CEL:

• zmniejszenie niepokoju i lęku chorego

• zmniejszenie wydzielania wydzieliny z dróg oddechowych

• ułatwienie wprowadzenia indukcji znieczulenia

• zahamowanie nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym

• uzyskanie amnezji

• zmniejszenie objętości soku żołądkowego i zwiększenie jego pH

OKRES POOPERACYJNY:

Zadania pielęgniarki sprawującej opiekę nad pacjentem w okresie pooperacyjnym:

• zapewnienie bezpiecznego przebiegu okresu pooperacyjnego - > *sprawdzanie stanu pacjenta ponieważ , pacjent jest pod wpływem silnych leków przeciwbólowych

• zapobieganie wystąpieniu powikłań lub ich wczesne rozpoznanie

• przygotowanie chorego do samoopieki -> *pacjent powinien być wyposażony w broszury, informacje po opuszczeniu szpitala; *chory po amputacji -> pielęgniarka powinna uzyskać informacje w jaki sposób ma zdobyć pacjent wózek inwalidzki, do jakich fundacji może się zwrócić o pomoc

Po zabiegu operacyjnym:

Monitorowanie parametrów życiowych chorego :

• stan świadomości

• RR

• tętno

• oddech

• zabarwienie skóry

• temperatura

• diureza -> *powinniśmy wiedzieć ile powinno być moczu

• wygląd opatrunku

• ocena funkcji drenów, sondy, cewników -> *w drenach powinniśmy obserwować wydzielinę

• ocena dolegliwości bólowych

Opieka pooperacyjna:

Udzielenie choremu pomocy w takim zakresie, aby w jak najkrótszym czasie odzyskał pełną sprawność i zdolności samoopiekuńcze. Obejmuje ona:

• tlenoterapię; rehabilitację oddechową

• postępowanie farmakologiczne (zakładanie i pielęgnowanie wkłuć dożylnych)

• odżywianie

• pobieranie materiału do badań laboratoryjnych, mikrobiologicznych i innych

• pomoc w czynnościach higienicznych

• kinezyterapię -> *rehabilitant wykonuje ćwiczenia, jednak to pielęgniarka sprawuje opiekę nad pacjentem i obserwuje co się działo w ciągu ostatnich dni w zakresie poruszania się

• obserwację rany pooperacyjnej - zmiana opatrunków

• postępowanie przeciwbólowe

• wsparcie psychiczne i edukację, przygotowanie do wypisu

BÓL

• opóźnia powrót do pełnego zdrowia

• opóźnia gojenie się ran pooperacyjnych

• prowadzi do zaostrzenia choroby wieńcowej

• jego konsekwencją może być przetrwały ból pooperacyjny, bardzo trudny w leczeniu

• prowadzi do spadku odporności organizmu - pacjent staję się bardziej podatny na zakażenia

• prowadzi do wzrostu ciśnienia - niekorzystne w przypadku osób leczących się na nadciśnienie i choroby neurologiczne

• niekorzystnie działa na psychikę pacjenta

• opóźnia wypis pacjenta ze szpitala

• podraża koszty leczenia i hospitalizacji

Cel opieki: likwidacja bólu

Działania:

• podwyższenie progu bólowego (sen, odpoczynek, rozproszenie uwagi, dobry nastrój, leki przeciwbólowe i przeciwdepresyjne, życzliwość i zrozumienie)

• ułożenie chorego w pozycji zmniejszającej napięcie rany pooperacyjnej -> * po operacji brzusznej - pozycja na plecach z podkurczonymi kolanami lub może być podany wałek pod zgięte kolana

• stosowanie środków farmakologicznych (dożylne, zewnątrzoponowe, w regularnych odstępach czasu lub wlew ciągły, nie „w razie bólu”)

• zabiegi lecznicze i pielęgnacyjne wykonywane po podaniu leku przeciwbólowego -> *najpierw u pacjenta podajemy lek przeciwbólowy - i dopiero po 15-20 minutach możemy wykonać u pacjenta np. dren

Żywienie

„stopniowe” rozszerzanie diety po zabiegu operacyjnym

* dieta ścisła - pacjent nie przyjmuje posiłku; (gdy niema ruchów robaczkowych jelita)

*Wtedy kiedy są ruchy robaczkowe jelita i są gazy - to podajemy - wodę gazowaną lub niegazowaną;

*Jak nie ma zatrzymania gazów - to podajemy dietę kleikową a później już lekkostrawną

Czynniki wpływające na sposób żywienia:

• rodzaj zabiegu

• rodzaj znieczulenia -> *przy znieczuleniu ogólnym, pacjent nic nie może przyjmować drogą doustną (spowoduje to wymioty ), bo niema ruchu jelit

• stan ogólny chorego -> * może być założona sonda bezpośrednio do żołądka

• przewidywany okres „głodzenia” -> * może być ryzyko głodzenia, można zastosować żywienie pozajelitowe

• powikłania pooperacyjne -> * np. przetoki, zaburzenia połykania, utrzymująca się niewydolność oddechowa

Rana - rola opatrunku:

• chronić ranę

• stabilizować powierzchnię

• równomiernie ją uciskać

• wchłaniać wszelkie wydzieliny

• nadawać możliwie estetyczny wygląd

Usuwanie szwów:

Czas zdjęcia szwów uzależniony jest od:

• wyjściowego napięcia tkanek w okolicy rany (obrzęk, ubytki skóry)

• okolicy ciała, występujących tam naprężeń (inaczej traktuje się ranę w okolicy stawu, a inaczej np. w obrębie twarzy)

• zainfekowania rany -> *wtedy szwy trzeba usunąć, gojenie wydłuża się i gojenie się rany przez ziarninowanie, okres 10 - 18 dni

• indywidualnych predyspozycji chorego -> * zdarza się że szwy usuwa się po 2 tygodniach lub usuwa się je pojedynczo

• ogólnego stanu zdrowia chorego

U wszystkich pacjentów, u których spodziewany jest potencjalnie utrudniony proces gojenia, szwy należy pozostawić dłużej (np. pacjent w trakcie terapii steroidowej).

Edukacja pooperacyjna chorego:

• poinformowanie pacjenta jakich opatrunków należy używać, kiedy można zażyć kąpieli

• higiena - > * podczas przygotowywana posiłków, zwracać uwagę na higienę rąk

• dobranie odpowiedniej diety

• wyjaśnienie sposobu przyjmowania leków

• możliwość noszenia pasa brzusznego (aby nie wystąpiła przepuklina brzuszna)

• nie palenie papierosów

• spacerowanie

POWIKŁANIA POOPERACYJNE:

1. Powikłania ze strony układu oddechowego:

Płytki oddech - zaleganie wydzieliny - zapalenie płuc - niewydolność oddechowa

Zapobieganie:

• regularne wykonywanie ćwiczeń oddechowych

• efektywny kaszel i odksztuszanie (ochrona rany pooperacyjnej)

• oklepywanie klatki piersiowej -> * pacjenta z aktywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego i tętniakiem aorty brzusznej przed operacją - NIE OKLEPUJEMY !

• uruchomienie pacjenta

2. Nudności i wymioty:

Postępowanie :

• ułożenie chorego w pozycji zapobiegającej zachłyśnięciu

• pomoc w czasie wymiotów

• toaleta jamy ustnej -> * smak żółci = kolejna fala wymiotów; wymioty mogą powodować odwodnienie

• zalecamy spokojne, głębokie oddechy

• eliminacja nieprzyjemnych bodźców wzrokowych i węchowych

• odżywianie drogą dożylną -> * podajemy płyny infuzyjne

• środki farmakologiczne (Zofran)

3. Powikłania ze strony układu krążenia :

• zaburzenia kardiologiczne np. : zawał serca, migotanie przedsionków (obserwacja chorego i kontrola parametrów życiowych)

• zapalenie żył -> * mogą występować po kaniulacji i w zakrzepicy kończyn dolnych

Po kaniulacji:

• zmiana miejsca wkłucia

• zasady podawania leków dożylnych

4. Zakrzepica żył kończyn dolnych:

• rehabilitacja ruchowa bierna i czynna

• kompresoterapia -> * np. opaski uciskowe

• farmakoterapia

5. Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo zatorowej (ŻchZZ) :

• metody fizykalne

• metody farmakologiczne -> * np. tabletki, które działają jako antykoagulanty lub zastrzyki, które pacjent sam będzie sobie aplikować.

• założeniem metod fizykalnych jest zmniejszenie zastoju krwi w układzie żylnym kończyn dolnych, zaś metody farmakologiczne (heparyny drobnocząsteczkowe) skierowane są na zmniejszenie krzepliwości krwioobiegu

Czynniki ryzyka ŻchZZ :

• wiek >40 lat (z każdą dekadą ryzyko rośnie)

• może wystąpić kilka lub kilkanaście czynników ryzyka !

• unieruchomienie

• przebyty epizod ŻchZZ

• nowotwory złośliwe

• duże zabiegi chirurgiczne (szczególnie w obrębie jamy brzusznej, miednicy i kończyn dolnych)

• otyłość

• żylaki

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zawał serca

• udar mózgu

• złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych

• obecność cewnika w żyle udowej (podobojczykowej)

• choroby zapalne jelit

• zespół nerczycowy

• stosowanie leków zawierających estrogeny i progesteron

• ciąża

6. Zakażenie miejsca operowanego:

• zaczerwienienie

• obrzęk

• bolesność

• wyciek z rany

• upośledzenie funkcji narządu

• podwyższona temperatura ciała

7. Zakażenia ran :

• czynniki etiologiczne (bakterie - najczęściej, wirusy, grzyby)

• objawy (obrzęk, zaczerwienienie, ból, temperatura, podwyższony poziom leukocytów, zwiększone wydzielanie wydzieliny)

• zakażenia bakteryjne

• zakażenia bakteryjne beztlenowe (zgorzel gazowa- typowe bakterie beztlenowe)

*pacjenci chirurgiczni mają duże ryzyko odleżyn - bo są to pacjenci z niedowładami i niedokrwieniem kończyny dolnej

6. Rozejście się brzegów rany (wytrzewienie) :

- zabezpieczenie jałowym opatrunkiem - konieczna interwencja chirurgiczna

• Przepuklina w bliźnie pooperacyjnej:

Zapobieganie:

• edukacja chorego

• unikanie napinania mięśni tłoczni brzusznej

• fizjoterapia - ćwiczenia wzmacniające mięśnie brzucha

* Pas brzuszny można stosować tylko na 3 miesiące, ponieważ później mięsnie rozleniwiają się i następuje zanik mięśni. Pacjent nosi pas w ciągu dnia a noc zdejmuje go!

---