Ocena i przygotowanie

Ocena i przygotowanie

chorego do zabiegu

chorego do zabiegu

operacyjnego

operacyjnego

Renata Witkowska-Mańko

Katedra i Zakład Anestezjologii i Intensywnej
Terapii Collegium Medicum Uniwersytetu
Jagiellońskiego

Zadaniem anestezjologa

jest przygotowanie i
bezpieczne
przeprowadzenie chorego
przez rozległy
niejednokrotnie
kilkugodzinny zabieg

Udoskonalenie technik

operacyjnych oraz postęp w
zakresie anestezjologii i
intensywnej terapii
doprowadziły do zmniejszenia
wskaźników śmiertelności
okołooperacyjnej jak i
wskaźników chorobowości.

Ocena przedoperacyjna

• Wiedza o wcześniejszych schorzeniach

i operacjach

• Wiedza o przyjmowanych lekach

(przewlekle i doraźnie)

• Wyniki badania przedmiotowgo
• Aktualne rozpoznanie i planowany

rodzaj operacji

• Wyniki badań konsultacyjnych

Larsen 2004

Zaburzenia i schorzenia które

wymagają oceny anestezjologa

przed operacją

Ogólne
• Schorzenia, które prowadzą do zakłócenia

normalnej, codziennej aktywności

• Schorzenia, które w ostatnich 6 miesiącach

wymagały ciągłego leczenia

• Przyjęcia do szpitala z powodu nagłego

zaostrzenia się przewlekłego schorzenia w
ciągu ostatnich dwóch miesięcy

Układ krążenia

• Dławica piersiowa
• Choroba niedokrwienna serca lub zawał

mięśnia sercowego (w wywiadzie)

• Zaburzenia rytmu serca
• Źle leczone nadciśnienie tętnicze

(rozkurczowe >100 mmHg, skurczowe
>160 mmHg)

• Niewydolność mięśnia sercowego (w

wywiadzie)

Drogi oddechowe i płuca
• Astma oskrzelowa wymagająca stałego

leczenia

• Rozległa zabiegi na drogach oddechowych

lub odbiegająca od normy anatomia

• Guzy lub niedrożność górnych lub dolnych

dróg oddechowych

• Przewlekła niewydolność oddechowa

wymagająca nadzoru w domu lub
domowej respiratoroterapii

Zaburzenia układu

wewnątrzwydzielniczego

• Cukrzyca nieuregulowana dietą (leczona

insuliną lub lekami doustnymi)

• Choroby nadnerczy
• Aktywne hormonalnie schorzenia

tarczycy

Choroby układu pokarmowego
• Przepuklina rozworu przełykowego
• Choroba refluksowa

Choroby wątroby
• Każde aktywne choroby lub zaburzenia

czynności wątroby i dróg żółciowych

Schorzenia układu nerwowego
• Napady padaczkowe, zaburzenia OUN w

wywiadzie (np. SM)

• Miopatie

Choroby układu mięśniowo kostnego
• Kyfoza lub skolioza z naruszeniem czynności

układu oddechowego

• Zwyrodnienie stawu skroniowo-żuchwowego
• Uszkodzenie kręgów szyjnych lub

piersiowych

• ZZK
• Osteoporoza

Otyłość patologiczna >140% idealnej

masy ciała

Wizyta przedoperacyjna

1. Ocena stanu fizycznego i psychicznego

pacjenta

2. Ocena ryzyka znieczulenia ogólnego
3. Wybór postępowania znieczulającego
4. Poinformowanie pacjenta i uzyskanie

jego zgody na znieczulenie

5. Zmniejszenie lęku i niepokoju
6. Zalecenia premedykacyjne

Wizyta przedoperacyjna:
1. Zapoznanie się z historią choroby
2. Wywiad
3. Badanie przedmiotowe
4. Przedoperacyjne badania laboratoryjne
5. Zapoznanie się z konsultacjami

specjalistycznymi

6. Ocena rtg, ekg, badań specjalistycznych
7. Wywiad na temat przyjmowanych przez

chorego leków

Nie ma żadnych obowiązujących

przepisów mówiących o tym , jakie
parametry laboratoryjne należy
przed operacją rutynowo zbadać.

Badania laboratoryjne przed

operacją powinny być zlecone tylko
wtedy gdy na podstawie wywiadu,
wyniku badań klinicznych lub rodzaju
planowanego zabiegu istnieją
wskazania do ich przeprowadzenia

Wskazania do

przedoperacyjnych badań

laboratoryjnych

Hemoglobina/hematokryt
• kobiety > 40 r.ż., mężczyźni > 60 r.ż.
• Operacja z potencjalnie dużą utrata krwi
• Niedokrwistość w wywiadzie
• Zaburzenia krzepnięcia krwi
• Choroby układu krwiotwórczego
• Chemioterapia i radioterapia
• Przewlekłe choroby nerek i inne choroby

przewlekłe

Leukocyty
• Choroby zakaźne
• Choroby układu

białokrwinkowego

• Radio i chemioterapia
• Immunosupresja i sterydoterapia
• Hipersplenizm
• Niedokrwistość aplastyczna

Układ krzepnięcia
• Przy podejrzeniu lub istniejącym

zaburzeniu krzepnięcia

• Leczenie środkami przeciwzakrzepowymi
• Zakrzepica
• Choroby wątroby
• Zły stan odżywienia, zaburzenia

wchłaniania

Płytki krwi
• Rozpoznane trombocytopatie
• Krwawienie lub plamica
• Białaczka
• Radio lub chemioterapia
• Hipersplenizm
• Niedokrwistość aplastyczna

Elektrolity
• Choroby nerek
• Cukrzyca
• Terapia lekami

moczopędnymi

• Leczenie naparstnicą
• Sterydoterapia
Glukoza we krwi
• Cukrzyca
• Sterydoterapia

Kreatynina i mocznik w surowicy
• Choroby nerek
• Choroby układu krążenia
• Cukrzyca
• Terapia diuretykami i naparstnicą
Enzymy wątrobowe
• Choroby wątroby
• Zapalenie wątroby i ekspozycja na

czynniki szkodliwe

• Nadużywanie alkoholu

Zaburzenie EKG istotne dla

postępowania

anestezjologicznego

• Zmiany odcinka ST wskazujące na chorobę

niedokrwienną albo zatorowość płucną

• Oznaki przebytego albo świeżego zawału

serca

• Trzepotanie i migotanie przedsionków
• Skurcze dodatkowe komorowe i nadkomorowe
• Blok przedsionkowo – komorowy
• Blok odnogi pęczka Hisa
• Cechy przerostu prawej i lewej komory
• Zespół WPW

RTG klatki piersiowej

U pacjentów bezobjawowych do 60 r.ż.

można zrezygnować z rutynowego
badania rtg. klatki piersiowej przed
zabiegiem operacyjnym

Wskazania do

przedoperacyjnych badań

czynnościowych płuc

• Pacjent z objawami przewlekłej choroby

płuc

• Pacjenci z deformacjami kręgosłupa lub

klatki piersiowej

• Operacje w nadbrzuszu
• Operacje serca
• Operacje płuc
• Otyłość
• Zaawansowany wiek

Rola
konsultacji

Do zadań lekarza konsultanta nie należy

ustalanie trybu postępowania
anestezjologicznego ani określenie rodzaju
leków, których należałoby użyć podczas
znieczulenia . Konsultant nie ocenia również
stopnia ryzyka związanego ze znieczuleniem.

Chirurg i anestezjolog ponoszą

odpowiedzialność za wszystkie decyzje
dotyczące leczenia operacyjnego.

Niezbędne badania przed

znieczuleniem do zabiegów ze

wskazań nagłych

• Wywiad chorobowy
• Krótkie badanie przedmiotowe
• Ekg, rtg klatki o ile są możliwe do

wykonania

• Bad.lab.: Hb, Ht, grupa krwi,poziom

glukozy, jonogram, kreatynina, układ
krzepnięcia, gazometria

Leki stosowane w okresie

przedoperacyjnym, mające

znaczenie dla znieczulenia i

operacji

Klonidyna – efekt odbicia,

nadciśnienie po odstawieniu

Diuretyki- hipowolemia,

hipokaliemia

Inhibitory MAO –interakcje z

sympatykomimetykami

Rezerpina- zmniejszenie poziomu

amin katecholowych

Beta adrenalityki, azotany, antagoniści

kanału wapniowego – niebezpieczeństwo
ostrego niedokrwienia po odstawieniu

Amiodaron – bradykardia, zwłóknienie płuc
Disopiramid – depresja mięśnia sercowego
Preparaty naparstnicy – podwyższona

toksyczność w niewydolności nerek

Teofilina – tachykardia, zwiększona diureza,

odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo
skurczu oskrzeli

Pochodne kumaryny – po odstawieniu

działanie leku utrzymuje się do 7 dni

Heparyna – rozważyć przy

znieczuleniach regionalnych

Aspiryna – przy wysokich dawkach nie

wykuje się znieczulenia regionalnego, po
odstawieniu ryzyko zatoru
skrzeplinowego

Insulina – wskazana terapia

okołooperacyjna

Doustne leki przeciwcukrzycowe –

przejście na insulinę

Kortykosteroidy – wskazane

okołooperacyjne dawki podtrzymujące,
możliwość wystąpienia obrzęku tkanek

NSAID – owrzodzenie błony śluzowej

żołądka i jelit, niewydolność nerek,
zaburzona czynność płytek, w
sytuacjach nagłych gdy istnieje
konieczność wykonania blokady
centralnej należy przetoczyć FFp.

Grupy ryzyka znieczulenia

ogólnego wg ASA

American Society of Anesthesiologists

I. Normalny zdrowy pacjent
II. Pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną

przebiegającą bez ograniczenia wydolności

III. Pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą

znacznie wydolność

IV. Pacjent z ciężką chorobą ogólną stanowiącą

stałe zagrożenie dla życia pacjenta

V. Pacjent umierający
VI.Przypadki nagłe w grupie I i II
VII.Przypadki nagłe w grupie III i IV.

Czynniki zwiększające

ryzyko związane ze

znieczuleniem i operacją

• Schorzenia układu krążenia (choroba

niedokrwienna serca, zastoinowa niewydolność
krążenia, zaburzenia przewodnictwa)

• Choroby płuc (POChP)
• Rodzaj operacji (chirurgia jamy brzusznej,

klatki piersiowej, zabiegi z otwieraniem dwóch
jam ciała, zabiegi śródczaszkowe, operacje ze
wskazania)

• Czas trwania operacji
• Wiek pacjenta

Przed zabiegiem operacyjnym

należy chorego poinformować o :

• typowym ryzyku związanym z danym

postępowaniem anestezjologicznym

• wyborze znieczulenia uwzględniając

życzenie pacjenta

• porze ostatniego posiłku
• przybliżonym czasie trwania operacji
• rodzaju premedykacji i indukcji
• postępowaniu pooperacyjnym

Postępowanie

przedoperacyjne

•Sedacja – midazolam lub lorazepam

•Premedykacja – midazolam i opioidy

•Kontynuacja wlewów nitratów, insuliny

itd.

•Podanie H

2

blokerów

•Przygotowanie przewodu pokarmowego

Premedykacj
a

• zniesienie lęku
• sedacja bez zniesienia odruchów obronnych
• spowodowanie niepamięci
• zahamowanie wydzielanie śliny i treści

oskrzelowej

• ochrona autonomicznych odruchów obronnych
• zapobieżenie zachłyśnięciu
• ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia
• zapobieżenia nudnościom i wymiotom

pooperacyjnym

Benzodiazepiny

Działanie anksjolityczne, uspokajające aż

do nasennego, powodują niepamięć,
zwiotczające mięśnie, przeciwdrgawkowe

Diazepam
O,15 mg/kg c.c.na 1 godz przed

zabiegiem p.o.

Redukcja dawki u starszych
Jako lek nasenny, podawany wieczorem w

przededniu operacji 5 – 15 mg. P.o.

Midazolam
-3,5 – 7 mg lub 0,01 mg/kg p.o.lub

i.m.

30 – 60 min przed operacją
Redukcja dawki u starszych
Flunitrazepam - sedacja
Lorazepam - sedacja

Opioidy

• depresja oddechowa
• zmiany zachowania, dysforia
• zwężenie źrenic
• ortostatyczny spadek ciśnienia

tętniczego uwalnianie histaminy

• świąd
• pocenie się i uczucie gorąca , nudności i

wymioty

• kurcz mięśni gładkich i zwieraczy
• opóźnione opróżnianie żołądka

Leki
antycholinergiczne

Leki te nie wchodzą obowiązkowo w

skład premedykacji przed znieczuleniem
ogólnym i regionalnym

Atropina
Skopolamina
Glikopyrrolat

Do zabiegu zakładamy:

•Dwie kaniule obwodowe
•Sondę żołądkową
•Cewnik do tętnicy promieniowej (pomiar

bezpośredniego ciśnienia tętniczego,
pobieranie próbek krwi do badań)

•Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej

– analgezja pooperacyjna

•Trójkanałowy cewnik do żyły centralnej

(do pomiarów OCŻ, wlewów amin
katecholowych oraz żywienia
pozajelitowego w okresie pooperacyjnym)

Monitorowanie

•EKG z analizą odcinka ST
•OCŻ
•Pomiar ciśnienia tętniczego
•Diureza godzinowa
•Pomiar temperatury centralnej
•Kapnografia (EtCO

2

)

•Pulsoksymetria (SpO

2

)

•Okresowy pomiar : hemoglobina,

hematokryt, gazometria, glikemia

Postępowanie w okresie

pooperacyjnym

• Monitorowanie – EKG z analiza odcinka ST,

tętna, oddechu, saturacji, kapnografii

• Dokładne bilansowanie podaży i utraty

płynów

• Zapobieganie zaburzeniom gospodarki

wodno -elektrolitowej i kwasowo - zasadowej

• Analgezja pooperacyjna
• Celowana antybiotykoterapia
• Profilaktyka zakrzepowo - zatorowa
• Żywienie
• Rehabilitacja i fizykoterapia

W czasie operacji i znieczulenia

niezwykle ważne jest
utrzymywanie prawidłowej :

• Objętości krwi krążącej
• Pojemności minutowej serca
• Perfuzji narządowej
• Wymiany gazowej
• Normotermii

Do bezpiecznego przeprowadzenia tego rodzaju
zabiegów jest konieczna:

• Perfekcyjna kwalifikacja do zabiegu operacyjnego

zarówno pod względem urologicznym jak i
anestezjologicznym

• Psychiczne i farmakologiczne przygotowanie

chorego do niejednokrotnie okaleczającego zabiegu

• Zabezpieczenie odpowiedniej ilości płynów

infuzyjnych, masy erytrocytarnej, mrożonego osocza
oraz miejsca na intensywnej terapii.

• Poszerzone monitorowanie
• Celowana antybiotykoterapia
• Rehabilitacja ruchowa

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ