PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI

• Psychiczne

  • bliższe

  • dalsze

• Fizyczne

  • bliższe

  • dalsze

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE

• Cel:

  • Wyjaśnienie choremu nurtujących go kwestii
    i rozwianie wszelkich wątpliwości związanych
    z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym

  • Zmniejszenie lęku związanego z pobytem
    w szpitalu i z samym zabiegiem operacyjnym

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE

• Podejmuje je :

  • Lekarz

  • Pielęgniarka

  • Psycholog

• Każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji

• Ważna współpraca całego zespołu terapeutycznego

• Przygotowanie psychiczne uzależnione jest od rodzaju zabiegu

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE DALSZE

• Przygotowanie fizyczne dalsze obejmuje przygotowanie pacjenta pod względem badań diagnostycznych podstawowych
  i specjalistycznych

• Badania podstawowe:

  • Morfologia

  • OB

  • Poziom glukozy w surowicy

  • Mocz badanie ogólne

  • Poziom elektrolitów

  • Grupa krwi

  • Stężenie białka w surowicy

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE DALSZE

• Badania specjalistyczne:

  • Rtg klatki piersiowej

  • EKG

  • EEG

  • Wszystkie inne związane ze specyfiką danego schorzenia np., TK, PET, urografia. . . .

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE DALSZE

• EKG

• Rutynowo M po 40 rż / K- po 50 rż

• Jeżeli są dowody ch. układu krążenia lub zaburzeń gospodarki elektrolitowej, lub też chory przyjmuje leki nasercowe - EKG należy wykonać zawsze niezależnie od wieku.

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE DALSZE

• RTG klp

• Rutynowo po 60 rż

• Jeśli istnieje podejrzenie schorzenia, dotyczącego klatki piersiowej, które powinno być leczone przed operacją albo może wpływać na postępowanie anestezjologiczne, to wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej także u pacjentów w młodszym wieku jest uzasadnione.

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE BLIŻSZE

• Przygotowanie przewodu pokarmowego – do wielu zabiegów nie wykonujemy już enemy

• Przygotowanie skóry – w przeddzień i w dniu zabiegu stosuje się mydło ze środkiem dezynfekcyjnym, antybakteryjnym

  • Miejscowe przygotowanie pola operacyjnego (golenie, depilacja w dniu zabiegu!)

  • Dezynfekcja

  • Ubranie pacjenta w bieliznę operacyjną

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE BLIŻSZE

Przygotowanie przewodu pokarmowego

• Do wielu zabiegów nie wykonujemy już enemy

• Operacja w trybie nagłym, to zabieg nie wcześniej niż 6 godz., od momentu spożycia ostatniego posiłku, płynu

• Założenie sondy żołądkowej w celu opróżnienia żołądka, aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc, jeśli operacja ma być przeprowadzona natychmiast

• Jeśli zabieg w trybie planowym to wstrzymanie się od spożywania posiłków stałych i płynnych na minimum 6 – 8 godz., ciężarne 12h

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE BLIŻSZE

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa

  • Heparyny drobnocząsteczkowe

  • Bandażowanie

  • Pończochy przeciw żylakowe na kończyny dolne

• Higiena jamy ustnej

  • Ważne przy zakładaniu rurki intubacyjnej

  • Usunięcie wszelkich protez – szczękowych, ocznych, szkieł kontaktowych, aparatów słuchowych

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE BLIŻSZE

• Profilaktyka okołooperacyjna

  • Antybiotykoterapia

  • Cewnikowanie pęcherza moczowego – na stole operacyjnym po uśpieniu

• Zwrócić uwagę na wygląd ogólny pacjenta

  • Uczesać włosy, upiąć, założyć czepek

  • Zmycie makijażu z twarzy, z paznokci

  • Opróżnić pęcherz moczowy

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE BLIŻSZE

• W dniu zabiegu obserwacja stanu psychicznego
  i fizycznego pacjenta, kontrola tętna, ciśnienia
  i charakteru oddychania

• Zapewnienie pacjentowi ciepła – skarpetki
  w drodze na salę operacyjną i z powrotem

• Zabezpieczenie rzeczy pacjenta – depozyt

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

• Cel:

• ocena stanu fizycznego i psychicznego chorego

• ocena ryzyka znieczulenia

• wybór postępowania anestezjologicznego

• poinformowanie pacjenta i uzyskanie zgody na znieczulenie

• zmniejszenie niepokoju i lęku

• zlecenie premedykacji

Wszystkie te działania mają na celu zmniejszenie ryzyka związanego ze znieczuleniem.

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Istotne informacje to przede wszystkim:

• wcześniejsze schorzenia i operacje

• przyjmowane leki

• aktualne rozpoznanie i planowana operacja

• wyniki badania przedmiotowego

• wyniki badań konsultacyjnych

• wyniki badań laboratoryjnych

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Wywiad i badanie przedmiotowe

• Wywiad ukierunkowany anestezjologicznie i badanie przedmiotowe dostarczają zazwyczaj istotniejszych informacji niż badania laboratoryjne.

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Wywiad i badanie przedmiotowe

• Powinny obejmować te układy i narządy, których czynność zmienia się na skutek postępowania anestezjologicznego i pod wpływem leków znieczulających (układ krążenia, nerki, układ, oddechowy, wątroba, O U N, układ krzepnięcia krwi)

• Wywiad dotyczący przyjmowanych przez chorego leków

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Przewlekła farmakoterapia w okresie przedoperacyjnym

• Lek podajemy w okresie okołooperacyjnym, jeżeli jego odstawienie mogłoby spowodować gwałtowne pogorszenie stanu chorego lub wystąpienie ostrego zespołu abstynencji.

• Lek odstawiamy przed zabiegiem jeżeli kontynuowanie przewlekłego leczenia związane jest
  z niebezpieczeństwem powikłań

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Z możliwością wystąpienia trudnej intubacji należy się liczyć w następujących przypadkach:

• krótka gruba szyja przy całkowitym uzębieniu

• wystające siekacze z jednocześnie wystająca szczęką

• ograniczona ruchomość w stawie skroniowo-żuchwowym

• długie wysokie podniebienie z długą wąską jamą ustną

• duża odległość między szczytem brody a uzębieniem

• duży język

• ograniczenia w ruchomości szyi

• wady wrodzone w zakresie obszaru intubacji

• rany lub guzy szyi

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Skala warunków intubacji Mallampatiego:

• Polega na określeniu zależności między wielkością języka a obszarem gardła

• I widoczne są podniebienie miękkie, języczek, gardło, a także przednie i tylne zarysy migdałków,

• II widoczne są podniebienie miękkie i języczek,

• III widoczne są podniebienie miękkie i podstawa języczka,

• IV nie jest widoczne podniebienie miękkie

Stopnie III i IV wskazują na możliwość wystąpienia trudnej intubacji

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Test Patila

• Odległość między krtanią a brzegiem żuchwy przy max wyprostowanej głowie

• Norma=6.5 cm

• Odległość 6 - 6.5cm → trudna laryngoskopia bezpośrednia

• Szczególnie jeśli dodatkowo występują wystające zęby, ograniczona ruchomość w stawie skroniowo-żuchwowym i/lub w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa,

• Odległość < 6 cm → w zasadzie laryngoskopia bezpośrednia nie jest możliwa do przeprowadzenia

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Ruchomość szyjnego odcinka kręgosłupa

• Prawidłowy zakres ruchu zgięcie –wyprostowanie wynosi 160-90 stopni, odległość pomiędzy szczytem brody a mostkiem, przy wyprostowanej głowie wynosi >13.5 cm.

• Przy zakresie ruchów <90 stopni mogą wystąpić trudności w intubacji.

OCENA RYZYKA ZNIECZULENIA

Skala wg ASA

ASA I

• Pacjent ogólnie zdrowy (poza miejscową sprawą chirurgiczną)

Przykłady: młody zdrowy osobnik do operacji przepukliny, żylaków, zdrowa kobieta do wycięcia macicy z powodu mięśniaka (bez obfitych krwawień)

ASA II

• Pacjent z łagodną chorobą ogólnoustrojową, do tej grupy zalicza się również osobników poniżej 0,5 roku życia
  i powyżej 75 lat.

Przykłady: niewielkiego stopnia ch. niedokrwienna m. sercowego, wyrównana cukrzyca, ustabilizowane nadciśnienie tętnicze, przewlekły nieżyt oskrzeli, otyłość > 20% należnej wagi ciała

ASA III

• Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która ogranicza jego wydolność

Przykłady: organiczna wada serca w znacznym stopniu ograniczająca aktywność pacjenta, nieuregulowana cukrzyca
(z zaburzeniami naczyniowymi), ostra niewydolność oddechowa, choroba wieńcowa, przebyty zawał serca (operacja przed upływem 3 m-cy od chwili jego wystąpienia)

ASA IV

• Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową, powodującą inwalidztwo i stanowiącą ciągłe zagrożenie dla życia

Przykłady: organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, np. świeży zawał m. sercowego, niewydolność oddechowa (np. w przebiegu wstrząsu), wątroby, nerek, gruczołów dokrewnych

ASA V

• Pacjent umierający, który prawdopodobnie nie przeżyje 24h niezależnie od przeprowadzenia lub zaniechania zabiegu operacyjnego

Przykłady: ciężki uraz czaszkowo-mózgowy, uraz serca, pęknięty tętniak aorty, masywny zator tętnicy płucnej

• Litera „N” wskazuje, że operację wykonuje się ze wskazań nagłych.

Klasyfikacja NYHA (polega na ocenie stanu serca i wynikającego z niego rokowania)

• Klasa I

Choroba serca nieograniczająca sprawności fizycznej, wysiłek fizyczny nie powoduje nadmiernego zmęczenia, kołatania serca, duszności lub bólów dławicowych, rokowanie jest dobre

Klasa II

• Choroba serca ograniczająca sprawność fizyczną
  w niewielkim stopniu. Bez dolegliwości w spoczynku, Zwykły wysiłek fizyczny wywołuje uczucie zmęczenia, kołatanie serca, duszność lub ból dławicowy. Rokowanie dobre przy podjęciu leczenia.

Klasa III

• Choroba serca ogranicza sprawność fizyczną
  w znacznym stopniu. Bez dolegliwości w spoczynku. Nawet już niewielki wysiłek fizyczny wywołuje uczucie zmęczenia, kołatanie serca, duszność lub ból dławicowy. Rokowanie korzystne przy podjęciu leczenia.

Klasa IV

• Choroba serca uniemożliwiająca prowadzenie zwykłej aktywności fizycznej. Objawy niewydolności serca lub dławica piersiowa mogą występować nawet w spoczynku. Każdy rodzaj aktywności fizycznej nasila dolegliwości. Rokowanie wątpliwe mimo leczenia.

Skala Goldmana Ocena ryzyka zgony w okresie okołooperacyjnym u chorych z chorobą wieńcową pod postacią przebytego zawału serca:

• znieczulenie chorego w fazie ostrej zawału serca (do 6 tygodni) - 37% ryzyko zgonu!

• powyżej 6 miesięcy od zawału ryzyko wynosi ok. 0,7-6%

Świadoma zgoda pacjenta

Pacjent powinien wyrazić zgodę na znieczulenie w sposób świadomy. Oznacza to konieczność uzyskania od pacjenta informacji zwrotnej na temat oczekujących go procedur, związanego z nimi ryzyka i następstw ewentualnych powikłań. Pacjent musi udowodnić, że rozumie przekazane mu informacje.Te same zasady obowiązują przy uzyskiwaniu zgody na zabieg

Najczęstsze przyczyny odraczania zabiegu przez anestezjologa

• Obecność niewyrównanej choroby współistniejącej

• ostra infekcja

• „pełny żołądek”

• brak podstawowych badań

• wysokie ryzyko operacyjne

„Pełny żołądek”

• Znieczulanie pacjenta z pełnym żołądkiem obarczone jest wysokim ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych. Zapalenie płuc po aspiracji (zespół Mendelsona) w ogromnej większości kończy się zgonem chorego. Dlatego wszystkie zabiegi poza zabiegami ze wskazań życiowych należy odroczyć na odpowiednio długi czas.

• Zabiegi ze wskazań życiowych wymagają specjalnego podejścia anestezjologicznego.

• W normalnych warunkach żołądek opróżnia się po 4-6 godzinach od spożycia posiłku i 1 godzinę po wypiciu płynu.

• Opróżnianie żołądka opóźniane jest przez:

• ból

• lęk

• neuropatię wegetatywną (cukrzyca)

• ciążę (nawet >24 godzin!)

• zaburzenia elektrolitowe

• podane leki (opioidy)

• niektóre pokarmy i płyny (alkohol)

• choroby przewodu pokarmowego

Chory „na czczo”

• Ostatni pokarm stały najpóźniej 6 godzin przed zabiegiem, płyny „czyste” (woda, gorzka herbata) do 2 godzin

• pojęcie „na czczo” nie obejmuje przyjmowanych doustnie leków popitych 2-3 łykami wody!

• Przy niektórych zabiegach na przewodzie pokarmowym dłuższa głodówka

WYBÓR METODY ZNIECZULENIA

• Długie operacje, w ułożeniu na boku lub brzuchu, głowy i szyi, w klp i nadbrzuszu → zn. Ogólne

• Krótkie operacje, w obwodowych częściach ciała (dorośli) → zn. regionalne

• Krótkie 30-45min → maska twarzowa, NLA

PremedykacjaFarmakologiczne przygotowanie pacjenta do operacji, zabiegu inwazyjnego.

PREMEDYKACJA

Cel:

• Zmniejszenie niepokoju i lęku

• Zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych

• Ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia

• Zapobieżenie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

• Uzyskanie niepamięci

• Osłabienie odruchów wagalnych

• Osłabienie odpowiedzi współczulno-nadnerczowej

• Zniesienie bólu

Czynniki wpływające na wybór odpowiedniego leku i dawki do premedykacji

• Wiek

• Masa ciała chorego

• Stan psychofizyczny

• Przebieg poprzednich znieczuleń

• Rodzaj znieczulenia

• Zakres operacji

Drogi podawania premedykacji

• Najbardziej rozpowszechnioną drogą stosowania premedykacji jest podanie doustne leku wieczorem w dniu poprzedzającym operację oraz na 45-60 min. przed zabiegiem z małą ilością wody.

• Możliwe jest stosowanie leków domięśniowo lub dożylnie . Lek domięśniowy podawany jest na 45 - 60 minut, a dożylny 15 - 5 minut przed znieczuleniem. W wypadku operacji ze wskazań nagłych preferowana jest droga.

• U małych dzieci leki podaje się również donosowo lub doodbytniczo.

LEKI STOSOWANE W PREMEDYKACJI

Benzodiazepiny

Działanie:

• anksjolityczne

• uspokajające (aż do nasennego)

• powodują niepamięć

• zwiotczające mięsnie

• przeciwdrgawkowe

Przy wyborze leku należy się kierować początkiem i czasem działania poszczególnych substancji.

Benzodiazepiny

• Diazepam (0.15 mg/kg) czyli ok. 10 mg 1h przed

• Midazolam (3,5-7 mg lub 0.05-1 mg/kg po lub i.m 0.5-1h przed). Redukcja dawki u osób starszych o ok.. 15 % na każdą dekadę życia.

• Flunitrazepam(0,5-1-2 mg po 1-2h przed)

• Lorazepam-5-10-krotnie silniejszy od diazepamu.

Wady:

• nie mają działania przeciwbólowego

• działają dość długo

• działanie jest wydłużone w przypadku schorzeń wątroby

• u starszych osób mogą prowadzić do reakcji paradoksalnej (pobudzenie, niepokój, majaczenie

Zalety:

• mała toksyczność

• szeroki zakres działania terapeutycznego

• w dawkach terapeutycznych nie powodują objawów niepożądanych ze strony układu oddechowego i krążenia, a także nudności i wymiotów

• bezpieczne w hipertermii złośliwej

LEKI STOSOWANE W PREMEDYKACJI

Barbiturany

Barbiturany

• działają uspokajająco, nasennie i przeciwdrgawkowo

• po podaniu doustnym lub domięśniowym wpływ na układ krążenia i oddychania jest niewielki

• nie powodują nudności ani wymiotów

• węższy zakres terapeutyczny niż benzodiazepiny

• u chorych odczuwających ból powodują pobudzenie i splatanie

Przeciwwskazania:

• miastenia

• choroba Parkinsona

• obrzęk śluzakowaty

• porfirie

• zatrucie lekami wpływającymi depresyjnie na OUN i alkoholem

• (Fenobarbital, Pentobarbital 2mg/kg po lub im)-ostatnio wypierane przez benzodiazepiny.

Neuroleptyki

• Działają silnie uspokajająco poprzez hamowanie aktywności komórek nerwowych, głównie komórek powiązanych z dopamina receptor D2) i serotoniną.

Neuroleptyki

Pochodne fenotiazyny (promazyna, chlorpromazyna) mają działanie uspakajające, przeciwwymiotne, jednak stosowane są
w szczególnych sytuacjach klinicznych.

• neuroleptyki w monoterapii nie nadają się do premedykacji dorosłych

• są stosowane przeważnie wraz z opioidami

• w tym połączeniu należy się liczyć ze stanami dysforycznymi, depresja oddechowa i obniżeniem ciśnienia

Opioidy

• działają przeciwbólowo, uspokajająco, euforyzująco i deprymująco na oddychanie

• ułatwiają wprowadzenie do znieczulenia

• zmniejszają zapotrzebowanie na anestetyki wziewne i na leki przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym

• często podawane z benzodiazepinami, rzadziej z neuroleptykami, uzyskuje się w ten sposób dodatkowy efekt przeciwlękowy i wywołujący niepamięć. Nasila to jednak depresje oddechową.

Działania niepożądane:

• depresja oddechowa

• zmiany zachowania, dysforia

• zwężenie źrenic

• ortostatyczny spadek ciśnienia

• uwalnianie histaminy ze spadkiem ciśnienia, zaczerwienienie skóry, rumień (morfina)

• świąd, szczególnie w okolicy nosa

• pocenie się i uczucie gorąca

• skłonność do nudności i wymiotów

• kurcz mięśni gładkich trzewi i zwieraczy

• opóźnione opróżnianie żołądka

Opioidy

• Morfina 0.1mg/kg im

• Petydyna 0.6-1.2mg/kg im

• Tramadol mg/kg im

Leki antycholinergiczne:

Zmniejszają wydzielanie potu, śliny i treści oskrzelowej, powodują zwiotczenie mięśni gładkich oskrzeli
i przewodu pokarmowego, przyśpieszają akcję serca, porażają zwieracz tęczówki i mięsień rzęskowy, pobudzają lub hamują O.U.N.

• Atropina 0.01mg/kg im (2h)

Wskazania:

• Zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

• Rutynowe podawanie leków p-wymiotnych przed operacją jest sporne, zwłaszcza, że u większości chorych nie występują po operacji nudności ani wymioty.

• Jeżeli zastosowanie leków p-wymiotnych jest konieczne to należy je podać dożylnie pod koniec operacji.

Przeciwskazania:

• gorączka

• nadczynność tarczycy

• wady zastawkowe serca

• Jaskra

Czynniki usposabiające do aspiracji

• pacjent z _„pełnym” żołądkiem

• chory nieprzytomny, znieczulenie ogólne

• guzy jamy brzusznej

• wysoka niedrożność jelit

• wodobrzusze

• przepuklina rozworu przełykowego

• otyłość

• ciąża

• uraz

• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

• zatrucie alkoholem lub lekami

• lęk

• ostre schorzenie układu krążenia

• nagłe operacje brzuszne

• zatrzymanie akcji serca

LEKI STOSOWANE W PREMEDYKACJI Antagoniści receptora H₂

• hamują selektywnie i odwracalnie wytwarzanie kwasu i pepsyny wyzwalanego przez histaminę, acetylocholinę i gastrynę

• pH soku żołądkowego wzrasta a jego objętość maleje

• nie maja wpływu na treść znajdującą się już w żołądku

Cimetydyna

• 300 mg p.o. u 80% pacjentów podwyższa pH soku żołądkowego, nie zmieniając jego objętości, podana dożylnie obniża pH soku żołądkowego i zmniejsza jego objętość

• po jednorazowym podaniu działania niepożądane są niewielkie, ale u ludzi starszych mogą w ciągu 48h wystąpić stany splątaniowe

• w premedykacji stosuje się 200 mg p.o. 1 -1.5 h przed wprowadzeniem do znieczulenia, u osób otyłych należy zwiększyć dawkę

• początek działania po 60-90 min, czas działania ok. 3-4 h

Ranitydyna

• w porównaniu z cimetydyną: działa silniej i bardziej specyficznie, dłużej, ma mniej działań niepożądanych, mniejszy wpływ na cytochrom P-450 (mniej interakcji)

• zmniejsza objętość soku żołądkowego i powoduje wzrost wartości pH

W premedykacji:

• 150 mg p.o. 2 h przed wprowadzeniem do znieczulenia

• czas działania do 9h

Cytrynian sodu

• lek zobojętniający, zmienia pH soku znajdującego się już w żołądku

• działanie natychmiastowe

• w przypadku aspiracji soku żołądkowego zawierającego cytrynian sodu nie trzeba się obawiać dodatkowego uszkodzenia tkanki płucnej przez cytrynian ( w przeciwieństwie do innych srodkow zobojętniających)

• podany w pojedynczej dawce 15-30 min przed rozpoczęciem znieczulenia podwyższa u wszystkich chorych pH >2.5, może jednak zwiększać objętość treści żołądkowej

• dawkowanie:

• 20-30 ml 0.3 molarnego roztworu p.o. ok. 10 min przed rozpoczęciem znieczulenia

Metoklopramid

• antagonista dopaminy

• pobudza perystaltykę górnego odcinka przewodu pokarmowego i przyspiesza opróżnianie żołądka: napięcie dolnego zwieracza przełyku jest zwiększone

• Nie ma wpływu na pH i objętość wytwarzanego kwasu żołądkowego

• może być podawany parenteralnie lub doustnie

Dawkowanie:

• p.o. 10 mg ok. 1h przed wprowadzeniem do znieczulenia; początek działania po 30-60 min

• i.v. 5-20 mg przez 3-5 min, 15-30 min przed wprowadzeniem do znieczulenia

Zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

• Rutynowe podawanie leków p-wymiotnych przed operacją jest sporne, zwłaszcza, że u większości chorych nie występują po operacji nudności ani wymioty.

• Jeżeli zastosowanie leków p-wymiotnych jest konieczne to należy je podać dożylnie pod koniec operacji.

PONV – Czynniki ryzyka

Udokumentowane:

• płeć żeńska

• nudności i wymioty w wywiadzie, choroba lokomocyjna

• młody wiek

• anestetyki lotne

• podtlenek azotu

• stosowanie opioidów po operacji

Sprzecznie oceniane:

• cykl menstruacyjny

• środki nasenne używane do indukcji

• oddychanie przez maskę

• sonda żołądkowa

• środki zwiotczające i ich antagoniści

• zabiegi laparoskopowe

Niewystarczająco udokumentowane:

• wszystkie inne operacje

• czynniki psychologiczne

• ból i niedotlenienie

Nieudokumentowane czynniki ryzyka:

• zmiany pozycji po operacji

• niestabilność hemodynamiczna

• hiperkapnia

• zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

Sposoby zmniejszania PONV wg EBM

EBM -Evidence Based Medicine – Medycyna Oparta na Dowodach

1. Utrzymać niskie ryzyko wyjściowe

2. Czekać i obserwować - leczyć, jeżeli to konieczne

3. Profilaktykę stosować tylko wyjątkowo, jedynie u pacjentów
z wysokim ryzykiem

Zmniejszenie ryzyka wyjściowego

zastosowanie propofolu do wprowadzenia i podtrzymania znieczulenia

Propofol użyty tylko do indukcji nie zmniejsza częstości występowania PONV. Działanie przeciwwymiotne trwa tylko 6h. Może wywołać bradykardię u chorych ze skłonnością do niej, np. u dzieci

Zmniejszenie ryzyka wyjściowego

rezygnacja z podtlenku azotu jako komponentu znieczulenia ogólnego

Zmniejsza ryzyko wystąpienia wymiotów pooperacyjnych, przede wszystkim u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem, nie ma wpływu na częstość nudności. Niezastosowanie podtlenku azotu zwiększa niebezpieczeństwo odzyskania świadomości w czasie operacji.

Zmniejszenie ryzyka wyjściowego

rezygnacja z antagonistów cholinesterazy w wysokich dawkach

(>2.5 mg neostygminy) przy odwracaniu działania niedepolaryzujacych leków zwiotczających

Czekanie i obserwacja - leczenie, jeśli to konieczne

• Antagoniści receptora 5-HT₃.

Działanie przeciwwymiotne jest tu silniej wyrażone niż działanie zapobiegające nudnościom.

• Ondansetron działa już w dawce 1 mg (1/4, 1/8 dawki profilaktycznej) dawki wyższe (4 lub 8 mg) nie zwiększają skuteczności działania.

Antagoniści receptora 5-HT₃ - działania niepożądane

Ryzyko wystąpienia pooperacyjnych bólów głowy, wzrost aktywności enzymów wątrobowych, zaparcie, uczucie gorąca, zaczerwienienie skóry, sporadyczne zaburzenia koordynacji ruchów i napady drgawek, reakcje uczuleniowe typu natychmiastowego, rzadko dusznica bolesna, spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia, zaburzenia rytmu serca. Szybkie wstrzyknięcie dożylne może spowodować zaburzenia widzenia.

Profilaktyka PONV tylko u chorych ze zwiększonym ryzykiem

• Zmniejszenie ryzyka wyjściowego

• Skojarzenie leków działających przeciwwymiotnie; ondansetron 4 do 8 mg i.v. Pod koniec operacji przed ekstubacją + 4-10 mg deksametazonu

• Podaż tych leków bezpośrednio przed ekstubacją

• Jeżeli zastosowanie leków przeciwwymiotnych jest konieczne, to należy je podać dożylnie pod koniec operacji.

• Rutynowe podawanie leków przeciwwymiotnych przed operacją jest sporne, zwłaszcza że u większości chorych nie występują po operacji ani nudności ani wymioty. Skuteczność