PRZYGOTOWYWANIE PACJENTA DO OPERACJI I OPIEKA POOPERACYJNA
Przygotowanie zwierzęcia do zabiegu można potraktować jako szerokie pojęcie, obejmujące postępowanie bezpośrednio przed znieczuleniem, przeprowadzane w gabinecie weterynaryjnym oraz szereg czynności, które należy wykonać wcześniej przed zabiegiem.
Profilaktyka chorób zakaźnych i pasożytniczych.
Zabieg operacyjny zawsze stanowi pewne obciążenie dla organizmu. Powoduje też m.in. obniżenie stanu odporności, dlatego zwierzę przed operacją powinno być zdrowe i właściwie zabezpieczone. Powinno mieć aktualne szczepienia podstawowe przeciwko chorobom zakaźnym, w przypadku psów również przeciwko wściekliźnie, a także powinno być odrobaczone. Jeżeli stan profilaktyki wymaga uaktualnienia pamiętajmy o właściwej kolejności i odpowiednich odstępach czasowych, aby uzyskać pożądany efekt. Odrobaczenie należy przeprowadzić na 1-2 tygodnie przed szczepieniem, po zaszczepieniu musimy zaczekać przynajmniej 2-3 tygodnie zanim zostanie przeprowadzony planowany zabieg.
Wybór lecznicy
Jeśli zwierzę jest prowadzone w lecznicy, która cieszy się naszym zaufaniem i są w niej przeprowadzane zabiegi operacyjne, kwestia wyboru miejsca zostaje rozwiązana. Jeśli jednak jesteśmy zmuszeni wybrać przychodnię, warto zwrócić uwagę na kilka aspektów:
lecznica powinna mieć oddzielną salę operacyjną - zabiegi przeprowadzane na stole w gabinecie przyjęć nigdy nie spełnią odpowiednich wymogów aseptyki;
po zabiegu zwierzę musi mieć zapewnioną opiekę pooperacyjną, wybudzanie się ze znieczulenia trwa ok. 3-4 godziny i w tym czasie pacjent powinien pozostać pod kontrolą lekarza weterynarii, lecznica powinna zapewnić możliwość wybudzania się w cichym i spokojnym miejscu pod stałym nadzorem personelu, dopiero po odzyskaniu przez zwierzę przytomności możemy zabrać je do domu;
zabieg powinien zostać wykonany przez osobę zajmującą się na co dzień chirurgią lub przez lekarza z tytułem specjalisty z dziedziny chirurgii weterynaryjnej, sprawne przeprowadzenie zabiegu przez doświadczonego operatora zmniejsza ryzyko powikłań samej operacji oraz skraca czas znieczulenia, krótsze podtrzymywanie znieczulenia przyspiesza z kolei wybudzanie się i powrót zwierzęcia do przytomności;
oprócz osoby operującej podczas zabiegu powinien być obecny anestezjolog czuwający nad prawidłowym przebiegiem znieczulenia, bezpieczeństwo i komfort operowanego zwierzęcia może zapewnić tylko stały monitoring parametrów życiowych w trakcie trwania zabiegu .
rodzaj znieczulenia - środki do znieczulenia, ich ilość i drogę podania określa lekarz pełniący obowiązki anestezjologa, protokół znieczulenia powinien zawsze być ustalany indywidualnie dla każdego pacjenta, zależnie od stanu jego zdrowia i rodzaju zabiegu (czas trwania, próg bolesności). Im więcej możliwości w tym zakresie ma do zaoferowania lecznica, tym lepiej (znieczulenie wziewne, tlenoterapia).
Głodówka przedoperacyjna.
Bardzo ważne jest, aby przed zabiegiem zwierzę było na czczo. Głodówka powinna trwać przynajmniej 12 godzin, zapewniamy w tym czasie wyłącznie dostęp do wody. Pusty przewód pokarmowy zapobiega groźnym dla życia powikłaniom. Środki do znieczulenia spowalniają motorykę przewodu pokarmowego oraz wyłączają większość odruchowych reakcji organizmu, m.in. odruch połykania. Część anestetyków wywołuje również wymioty, co przy pełnym żołądku może spowodować zachłyśnięcie treścią pokarmową i w konsekwencji doprowadzić do zachłystowego zapalenia płuc.
Wywiad lekarski.
Zaczynamy od rozmowy z lekarzem pełniącym obowiązki anestezjologa. Wywiad lekarski ma na celu przekazanie lekarzowi informacji na temat stanu zdrowia naszego zwierzęcia. Zostaniemy zapytani o:
występowanie niepokojących objawów - na tym etapie powinniśmy zgłosić nasze wątpliwości co do stanu zdrowia zwierzęcia, jeśli nie zrobiliśmy tego wcześniej;
apetyt i pragnienie w ostatnim czasie;
samopoczucie i zachowanie zwierzęcia (możemy tu pominąć fakt, że jest zestresowane wizytą i ma kiepski humor, bo dziś, z oczywistych względów, nie jadło - to naturalne);
oddawanie moczu i kału;
stan szczepień i odrobaczeń zwierzęcia;
ewentualne uczulenia;
przebyte niedawno choroby i zastosowane leczenie;
stale przyjmowane leki np. w związku z kontrolowaną chorobą układową, jeśli taka sytuacja ma miejsce;
wcześniej przeprowadzane zabiegi operacyjne i przebieg znieczulenia (te informacje powinniśmy oczywiście otrzymać od lekarza przeprowadzającego poprzednie znieczulenie ogólne).
Ocena kliniczna i badania dodatkowe.
Oceny tej dokonuje się na podstawie badania klinicznego, przeprowadzanego przez lekarza bezpośrednio przed znieczuleniem, w celu ogólnej kontroli stanu zdrowia zwierzęcia. Szczególną uwagę zwraca się na układ krążenia (osłuchiwanie serca, mierzenie tętna, określenie czasu wypełnienia naczyń krwionośnych - badanie błon śluzowych) oraz układu oddechowego (osłuchiwanie płuc, osłuchiwanie oraz badanie palpacyjne krtani i tchawicy, określenie częstości oddechów). Badane są również węzły chłonne i temperatura ciała zwierzęcia w celu wykluczenia stanu zapalnego.
Jeśli na tym etapie zostaną stwierdzone jakiekolwiek zaburzenia, należy wykonać dodatkowe badania diagnostyczne, aby potwierdzić obecność problemu i ocenić jego nasilenie (1). U każdego znieczulanego zwierzęcia, nawet przy braku jakichkolwiek odchyleń, powinno się jednak wykonać badanie krwi, w celu oceny - przynajmniej - podstawowych parametrów. U zwierząt młodych i zdrowych, przed planowanymi zabiegami zwykle wystarczające jest oznaczenie hematokrytu (stosunek między objętością czerwonych krwinek a objętością całej krwi) oraz poziomu białka całkowitego (3,5). Prawidłowe wartości tych parametrów dają ogólną informację o całkowitej zdolności przenoszenia tlenu przez krew, ciśnieniu onkotycznym (ciśnienie utrzymywane przez białka krwi, równoważące ciśnienie w naczyniach krwionośnych) i równowadze wodnej organizmu. Dane te pozwalają anestezjologowi przewidzieć reakcję zwierzęcia na zastosowane znieczulenie.
U starszego zwierzęcia, nie wykazującego niepokojących objawów, może toczyć się proces chorobowy, którego cechy nie są uchwytne w badaniu klinicznym. Nie wykrycie istniejącej niewydolności wątroby, czy nerek może spowodować zaburzenia w przebiegu znieczulenia, a nawet doprowadzić do śmierci zwierzęcia. Dlatego wszyscy pacjenci powyżej 4 roku życia oraz pacjenci z chorobami systemowymi powinni mieć wykonane pełne badanie krwi (morfologia, biochemia) oraz analizę moczu . Konieczne badania należy przeprowadzić na kilka dni przed planowanym zabiegiem, aby w razie wykrycia problemu, zdążyć odpowiednio zareagować. W takich przypadkach najczęściej przekłada się zabieg do czasu dokładnego zdiagnozowania i wyrównania stwierdzonych zaburzeń.
Po zebraniu wszystkich niezbędnych informacji w danym przypadku lekarz weterynarii dokonuje klasyfikacji zwierzęcia pod kątem ryzyka znieczulenia ogólnego.
Lekarz jest zobowiązany poinformować nas o stopniu ryzyka znieczulenia u naszego zwierzęcia, zostaniemy również poproszeni, podobnie jak w „ludzkim" szpitalu, o podpisanie zgody na znieczulenie i zabieg operacyjny. Anestezjolog poinformuje nas też o przewidywanym czasie wybudzenia się zwierzęcia.
Premedykacja.
Przed wprowadzeniem w stan znieczulenia ogólnego wykonywana jest premedykacja, czyli farmakologiczne przygotowanie do zabiegu. Polega ona na podaniu leków uspokajających i przeciwbólowych, najczęściej w formie mieszanki, w postaci domięśniowego zastrzyku. Działanie to ma na celu m.in. zniesienie bólu przed operacją, zmniejszenie dawek środków do znieczulenia ogólnego i zapewnienie łagodnego wybudzania się po zabiegu (3,5). Sam zastrzyk jest dosyć nieprzyjemny (iniekcje domięśniowe bolą bardziej niż podskórne), ale kilkusekundowa bolesność rekompensowana bliskością właściciela, nie jest dla zwierzęcia dużym stresem. Efekt działania leków uspokajających pojawia się na ogół po kilku- kilkunastu minutach. Zwierzę powinno móc zasypiać w cichym i spokojnym miejscu w obecności właściciela, również w celu uniknięcia niepotrzebnego stresu. Na tym etapie, wskutek działania niepożądanego leków, zwierzę może wymiotować, nawet mimo pustego żołądka (dlatego właśnie powinien być pusty, o czym mowa była wcześniej). Po wystąpieniu pełnego efektu premedykacji zwierzę ma zachowaną zdolność reagowania na bodźce zewnętrzne, ale nie jest już w stanie ich zinterpretować, może wyglądać na śpiące, lecz nie jest to jeszcze stan znieczulenia ogólnego. Po premedykacji powtórnie wykonywane jest badanie kliniczne w celu oceny reakcji pacjenta na zastosowane środki. W tym momencie możemy już udać się do domu (właściciel, nie lekarze), w celu uniknięcia także niepotrzebnego stresu u właściciela.
Indukcja znieczulenia ogólnego.
U uspokojonego (spremedykowanego) zwierzęcia zakładany jest następnie kateter dożylny (wenflon). Powinno się go zakładać rutynowo niezależnie od zastosowanego znieczulenia (4). Dostęp dożylny stanowi „furtkę", dzięki której w razie potrzeby szybkiego podania leków, otrzymujemy natychmiastowy efekt ich działania. Przez wenflon podawana jest m.in. kroplówka w celu wyrównania strat płynów w trakcie zabiegu oraz zapobiegnięciu nadmiernemu spadkowi ciśnienia krwi. Dożylnie też podawany jest środek do indukcji (wprowadzenia w stan) znieczulenia ogólnego. Stosuje się preparat krótkodziałający, który powoduje utratę przytomności. Umożliwia on, dzięki wyłączeniu większości odruchów, intubację, czyli założenie rurki dotchawiczej. Indukcję znieczulenia można też przeprowadzić anestetykiem wziewnym za pomocą maski, zakładanej na twarz zwierzęcia.
Intubacja.
Intubacja powinna być wykonywana rutynowo, także u tych pacjentów, u których znieczulenie będzie podtrzymywane drogą dożylną. Każdy znieczulony pacjent narażony jest na wiele komplikacji ze strony układu oddechowego, dlatego utrzymanie drożności dróg oddechowych i prawidłowej podaży tlenu jest podstawą bezpiecznego przebiegu znieczulenia (2). Przez rurkę intubacyjną podawane są anestetyki wziewne, dla których nośnikiem jest tlen. Drogą tą może być też podawany 100% tlen w przypadku podtrzymywania znieczulenia ogólnego drogą dożylną, w celu zapobiegnięcia niedotlenienia organizmu. Po indukcji i intubacji ponownie oceniany jest stan zwierzęcia, w celu oceny reakcji na środki znieczulające.
Co dzieje się się kiedy czekamy spokojnie w domu (bądź niespokojnie - zazwyczaj niepotrzebnie)?
Przygotowuje się pole operacyjne, w odpowiednim miejscu goli się sierść i dezynfekuje skórę. Pacjent zostaje przeniesiony na salę operacyjną. Anestezjolog podtrzymuje znieczulenie ogólne, zależnie od przyjętego schematu w danym przypadku - drogą dożylną lub wziewną oraz monitoruje czynności życiowe pacjenta w trakcie zabiegu. Chirurg w tym czasie naprawia uszkodzoną niezbędną część lub narząd, bądź usuwa część lub narząd, który potrzebny już nigdy nie będzie, bądź też usuwa fragment, który nigdy potrzebny nie był, nie będzie i tylko przeszkadza. Opisywanie wszystkich możliwych zabiegów operacyjnych przekracza temat tego artykułu, więc co dalej?
Wybudzanie się ze znieczulenia.
Równie istotną rolę jak monitoring śródoperacyjny, odgrywa obserwacja pacjenta bezpośrednio po zabiegu. Osoba sprawująca kontrolę ma za zadanie oceniać stan układu sercowo-oddechowego oraz temperaturę ciała pacjenta do momentu pełnego odzyskania przytomności przez zwierzę. Dopiero wtedy, gdy lekarz stwierdzi stabilny stan pacjenta, możemy zabrać zwierzę do domu. Do tego czasu powinno pozostawać pod opieką personelu lecznicy. Wybudzanie również powinno przebiegać w cichym i spokojnym miejscu. Czas wybudzania się ze znieczulenia jest różny i zależy od wielu czynników. Najczęściej trwa to 3-4 godziny. Dzwoni telefon, miły bądź szorstki głos (wszystko jedno - w końcu nie za to płacimy, żeby lekarz przyjemnie brzmiał w słuchawce, chociaż nie zaszkodzi, jeśli się postara) informuje nas, że zabieg i znieczulenie przebiegły bez komplikacji, wszystko jest w porządku i możemy bez przeszkód zabrać zwierzę do domu. Na co teraz musimy zwrócić uwagę?
Opieka pooperacyjna w domu.
Podczas odbioru zwierzęcia powinniśmy dostać zalecenia co do dalszego postępowania i ściśle ich przestrzegać. W domu powinniśmy położyć zwierzę na miękkim posłaniu na podłodze (z podłogi z reguły się nie spada) także - po raz kolejny - w cichym i spokojnym miejscu. Zapewniamy dostęp do wody, ale nie podtykamy jej na siłę, najlepiej zaczekać, aż zwierzę samo wstanie i podejdzie do miski. Pamiętajmy też o:
kontynuacji głodówki przez kolejne 12 godzin (z tych samych względów co wcześniej);
ochronie rany pooperacyjnej (może być konieczne zastosowanie ubranka lub kołnierza ochronnnego);
przestrzeganiu zaleconych kontroli lekarskich i ewentualnym podawaniu leków przecibólowych (również wg zaleceń - nie róbmy tego sami, żeby nie zaszkodzić zwierzęciu!);
ograniczeniu ruchu (najczęściej przez 7-10 dni spacery wyłącznie na smyczy, unikanie wysiłku i intensywnych zabaw);
tym, że zwierzę przez 1-2 dni po zabiegu może mieć gorsze samopoczucie i mniejszy apetyt (objawy te powinny stopniowo ustępować);
zdjęciu szwów po 10 dniach od zabiegu;
natychmiastowemu zgłoszeniu jakichkolwiek niepokojących objawów (obfite krwawienie z rany, rozejście się brzegów rany, silny obrzęk w okolicy szwu, duszność, bladość błon śluzowych, silny ból po upływie doby po zabiegu, całkowita niechęć do poruszania się następnego dnia po zabiegu, brak oddawania moczu po upływie doby po zabiegu).
Lekarz weterynarii powinien przekazać nam numer telefonu kontaktowego, najlepiej komórkowego, pod który będziemy mogli zadzwonić w razie wątpliwości, bądź wystąpieniu niepokojących objawów w ciągu 24h po operacji oraz (oczywiście) w czasie późniejszym. Przestrzeganie zaleceń lekarskich i właściwe postępowanie ze zwierzęciem po operacji umożliwią mu szybki powrót do pełnej formy.