PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO

OPERACJI

Dr med. Krzysztof Zając

Katedra i Zakład

Anestezjologii i

Intensywnej Terapii CM UJ

Przedoperacyjna ocena pacjenta

• Cel oceny:

• otrzymanie adekwatnej informacji o

przebytych chorobach, stanie

fizycznym i umysłowym chorego po to,

aby ustalić, jakie badania i

konsultacje będą potrzebne;

• wybranie takiego planu postępowania,

który będzie zgodny z życzeniami

pacjenta i jego stanem medycznym;

• otrzymanie świadomej zgody na

znieczulenie

(informed consent).

• Wg. Roizen MF, Foss JF, Fischer SP [w]: Miller RD (ed)

Anesthesia Churchill Livingstone 2000; 824-884.

Przedoperacyjna ocena pacjenta

• Cel oceny:

• poinformowanie pacjenta o metodach

znieczulenia, opieki okołooperacyjnej i

leczenia bólu po to, aby m.in. zmniejszyć

napięcie psychiczne i przyspieszyć

rekonwalescencję;

• maksymalne zredukowanie kosztów i

zwiększenie efektywności opieki

okołooperacyjnej.

• ważnym zadaniem jest wyszukanie tych zmian

patologicznych, które mogą zostać

skorygowane przez wybór właściwej techniki

anestezji i leczenia okołooperacyjnego.

Dlatego diagnostyka jest wymagana tylko

wtedy, gdy otrzymane wyniki doprowadzą

bezpośrednio do takiej interwencji, która

zmniejszy ryzyko anestezji.

Wg. Wilhelm W, Larsen R:

Anaesthesist 1997; 46:629-639.

Przedoperacyjna ocena ryzyka

• Ryzyko: matematyczny produkt

prawdopodobieństwa wystąpienia danego

wydarzenia plus konsekwencja tego

wydarzenia

wg Arvidsson S: Acta Anaesthesiol Scand 1996;

40:962-970.

• Ta definicja kładzie nacisk na ważność

uświadomienia sobie możliwości wystąpienia

danego zjawiska patologicznego u danego

pacjenta w rzeczywistości ograniczeń

finansowych i zwiększonej ilości pracy; czyli

wpływa na strategię oceny pacjenta i na

unikanie zlecania niepotrzebnych,

kosztownych lub powodujących dyskomfort

pacjenta badań przedoperacyjnych

wg Hammerle

AF, Tatschl C, Baumgartner C: APICE 16 2002; 747-756

.

Jakie czynniki wpływają na wzrost

ryzyka okołooperacyjnego?

• 3 główne czynniki:

wiek pacjenta,

•

choroby towarzyszące,

• rodzaj operacji

• Wg Pedersen T, Eliasen K, Henriksen E: Acta Anaesthesiol Scand

1990; 34:176-182.

• Przykład wg Pedersena: pacjent < 50 r.ż. z

przewlekłą niewydolnością krążenia

przeznaczony do planowej operacji ma ryzyko

zgonu 0,1%.

Dla kontrastu, pacjent > 70 r.ż. z

przewlekłą niewydolnością krążenia i nerek,

przeznaczony do nagłej operacji w obrębie

jamy brzusznej przedstawia ryzyko zgonu 76%.

Ocena ogólna ryzyka

• Skala ASA (American Society of

Anesthesiologists) z 1963r.

•

Pierwotnie pomyślana jako ułatwienie porównania

operowanych pacjentów dla celów statystycznych,

później okazała się skalą oceny ogólnego ryzyka, która

koreluje z liczbą powikłań okołooperacyjnych.

• ASA 1 = zdrowy
• ASA 2 = choroba nie powoduje ograniczeń

czynnościowych

• ASA 3 = choroba nie pozwala normalnie

funkcjonować

• ASA 4 = choroba stwarza stałe zagrożenie dla

życia

• ASA 5 = bez operacji pacjent nie przeżyje 24

godz.

Ocena ryzyka chirurgicznego

The John Hopkins Risk Classification

System

wg Pasternak LR: ASA Annual refresher course lectures

1995;421:1-7.

• I = ryzyko okołooperacyjne minimalne niezależnie od

rodzaju znieczulenia + minimalnie inwazyjny zabieg z

minimalną utratą krwi + zwykle jako chirurgia jednego

dnia.

• II = umiarkowanie inwazyjny zabieg + utrata krwi do

500mL + umiarkowane ryzyko okołooperacyjne

niezależnie od rodzaju znieczulenia.

• III = zabieg o dużej inwazyjności + utrata krwi 500-1500

mL + ryzyko okołooperacyjne umiarkowane niezależnie

od rodzaju znieczulenia.

• IV = zabieg o bardzo dużej inwazyjności + utrata

krwi>1500 mL + ryzyko okołooperacyjne duże

niezależnie od rodzaju znieczulenia.

• V = zabieg o bardzo dużej inwazyjności + utrata

krwi>1500 mL + ryzyko okołooperacyjne krytycznie

wysokie niezależnie od rodzaju znieczulenia +

pooperacyjne monitorowanie inwazyjne w Sali

intensywnej terapii.

Ocena ryzyka sercowego

• Goldman Cardiac Risk Index

wg

Goldman L, Caldera

DL, Nussbaum SR et al.: N Engl J Med. 1977; 297:845-850.

• Główne czynniki ryzyka: arytmia,

podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych,
przebyty zawał serca do 6 m-cy przed
zabiegiem, wiek i nagły tryb operacji.

• Detsky CRI

wg Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR et

al.: J Gen Intern Med. 1986; 1:211-219.

• Główne czynniki ryzyka: MIC, zwężenie

zastawek aorty, zawał serca < 6 m-cy przed
zabiegiem, obrzęk płuc <7 dni przed
zabiegiem i nagły tryb operacji.

Ocena ryzyka sercowego, c.d.

•

ACC/AHA Task Force Report

wg Eagle KA,

Brundage BH, Chaitman BR et al.: Report of the
Amarican College of Cardiology / American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation 1996; 93:1278-1317.

•

Główne czynniki ryzyka:
nieustabilizawana choroba
niedokrwienna serca, zdekompensowana
przewlekła niewydolność krążenia,
znaczna arytmia, ciężka wada
zastawkowa.

•

3 grupy ryzyka + 3 grupy ryzyka
interwencji chirurgicznej.

Ocena ryzyka oddechowego

• Próby identyfikacji pacjentów ze zwiększonym

ryzykiem powikłań oddechowych są
nieprzekonywujące, gdyż najczęściej chorzy ci
mają również choroby układu krążenia.

• Gerson

wg Gerson MC, Hurst JM, Hertzberg VS et al.: Am J

Med. 1990; 88:101-107

:

niemożność pokonania

próby 2 min ćwiczeń na rowerze z tętnem
>99/min jest lepszym wskaźnikiem wystąpienia
powikłań oddechowo-krążeniowych niż wnioski
wynikające z przeprowadzonego wywiadu,
badania fizykalnego, ekg, rtg płuc, badań
laboratoryjnych, testów spirometrycznych i
klasyfikacji Goldmana CRI.

Ocena ryzyka oddechowego, c.d.

• Epstein

wg Epstein SK, Faling LJ, Daly BD et al.: Chest

1993; 104:694-700

badał CRPI (cardiopulmonary

risk index = skala Goldmana + masa ciała,
kaszel z plwociną, zmiany osłuchowe w
płucach, palenie tytoniu, stosunek FEV1/FVC
<70% i PaCO2>45mmHg;

pacjenci, u których

występowały >4 czynniki ryzyka
przedstawiają 22-krotnie wyższe ryzyko
powikłań niż ci z <4 czynnikami ryzyka.

• Shapiro

wg Shapiro BA, Harrison RA, Kaczmarek RM (eds):

Yearbook Publishers Chicago 1985

główne czynniki

ryzyka: łączna ocena układu oddechowego,
nerwowego, krążenia, gazometrii i czasu
spodziewanej hospitalizacji pooperacyjnej.

Metody przedoperacyjnej oceny

pacjenta

• Najczęściej wieczorem w dniu

poprzedzającym zabieg operacyjny; nierzadko
w dniu zabiegu wskutek coraz większej liczby
operowanych pacjentów.

• Prawdopodobnie nie ma to większego

znaczenia dla pacjentów z grup ASA 1 i 2

wg

Twersky RS, Frank D, Lebovitz A: Anesthesiology 1990; 73:A1.

• Innym modelem jest „preanaesthetic

assessment clinic”, anestezjolodzy badają
pacjentów i konsultują ich ze specjalistami z
innych dziedzin i wyznaczają termin zabiegu
w porozumieniu z chirurgami. Ta metoda jest
bardziej efektywna i tańsza

wg Prause G:

Anaesthesist 1994; 43:223-228.

Hierarchia oceny przedoperacyjnej

pacjenta

• 1. Wywiad i badanie fizykalne
• 2. Badania laboratoryjne, obrazowe, ekg
• 3. Specyficzne dodatkowe testy, jeśli

istnieją wskazania (echokardiografia,
spirometria, specyficzne badania
krzepnięcia krwi itp.)

Wywiad i badanie przedmiotowe

pacjenta

• Pozostają nadal głównymi filarami badania

anestezjologicznego przed operacją;

• Dane te mogą spowodować zmianę planu

postępowania anestezjologicznego w 20%

wg Gibby

GL, Gravenstein JS, Layon AF et al.: Anesthesiology 1992; 77:A1134.

• Badanie fizykalne składa się z:
• Ogólnej oceny stanu chorego wraz z jego stanem

odżywienia i stanem umysłowym;

• Pomiaru CTK;
• Oceny anatomii regionu twarzoczaszki, ust,

ruchomości kręgosłupa szyjnego i stanu uzębienia;

• Badania fizykalnego klatki piersiowej, tj. serca i

płuc (np. wady zastawkowe, astma itp.) i brzucha
(np. powiększenie wątroby, ileus itp.);

• Sprawdzenie kończyn dolnych (obrzęki, żylaki itp.).

Anatomia jamy ustnej i ruchomość

kręgosłupa szyjnego

• Dokładna ocena stanu otwierania jamy ustnej,

rozmiaru języka w stosunku do gardła oraz

długości i ruchomości szyi jest

istotna

dla

zagwarantowania dostarczenia

odpowiedniej ilości

tlenu pacjentowi podczas indukcji.

• Katastrofie oddechowej można jedynie zapobiec

wtedy, jeśli świadomi jesteśmy grożącego

problemu i dysponujemy alternatywnymi

sposobami zabezpieczenia drożności dróg

oddechowych

(np. fiberolaryngoskopia, maska

krtaniowa, combitube itp.)

• Przewidywane trudności muszą być zanotowane w

historii choroby.

Wskazówki, jak przewidzieć

trudną intubację podają m.in.:

Mallampati SR, Gatt

SP, Gugino LD: Canadian Anaesth Soc J 1985; 42:429-434;

Samsoun GL, Young JR: Anaesthesia 1987; 42: 487-490;

Wilson ME, Spiegelhalter JA, Robertson JA et al.: Brit J

Anaesth 1988; 61:211-216.

W wielu szpitalach istnieją standardy

wywiadu po to, aby pomóc pacjentowi

i anestezjologowi w realizacji zwięzłej

oceny stanu chorego.

• Poniższy kwestionariusz pochodzi z

Department of Anaesthesiology

w

Vienna General Hospital

wg Hammerle AF,

Tatschl C, Baumgartner C: APICE 16; 2002; 748-756.

• Wiek, wzrost, waga
• Obecny zawód
• Regularne palenie tytoniu; ile

papierosów (cygar) dziennie?

• Regularne picie alkoholu. Jaki alkohol i

jakie ilości dziennie?

Wywiad anestezjologiczny stosowany w Vienna

General Hospital

• Stosowanie aparatu słuchowego i/lub

szkieł kontaktowych

• Uzębienie, wkładki zębowe, braki lub

„chore” zęby

• Ostania wizyta u lekarza i z jakiego

powodu?

• Zażywane regularnie leki
• Przebyte operacje i ewentualne powikłania
• Czy ktoś z krewnych miał kłopoty podczas

znieczulenia?

• Czy była transfuzja krwi i czy były

powikłania?

Wywiad anestezjologiczny stosowany w

Vienna General Hospital

• Czy pacjent był kiedyś dawcą krwi do planowej

operacji (hemodylucja)?

• U kobiet w wieku rodzenia: czy może być w

ciąży?

• Przebyte i/lub obecne choroby:

• - serca (np. zawał, choroba niedokrwienna,

wady zastawkowe, duszność podczas

wchodzenia po schodach, myocarditis, arytmia

itp.);

• - krążeniowe (np. wysokie lub niskie CTK,

żylaki, zakrzepy, zatorowość, zaburzenia

krążenia obwodowego itp.);

Wywiad anestezjologiczny stosowany w

Vienna General Hospital

• Przebyte i/lub obecne choroby:

• - układu oddechowego (np. gruźlica, zapalenia

płuc i oskrzeli, rozedma, astma itp.),

• - wątroby (np. żółtaczka, zapalenie wirusowe

lub inne, otłuszczenie, marskość itp.),

• - nerek i dróg moczowych (np. zapalenie

miedniczek nerkowych lub miąższu, kamienie
itp.),

• - przewodu pokarmowego (np. zaburzenia

żołądkowe, jelitowe itp.),

Wywiad anestezjologiczny stosowany w Vienna

General Hospital

• Przebyte i/lub obecne choroby:

• - zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca),
• - tarczycy (np. wole, nadczynność lub

niedoczynność),

• - narządu wzroku (np. jaskra),
• - układu nerwowego (np. padaczka, niedowłady),
• - psychiczne (np. depresja),
• - układu ruchu (np. zmiany w kręgosłupie,

stawach)

• - mięśni (np. myasthenia, predyspozycje do MH

itp.),

• - krwi (np. przedłużone krwawienie w tym z nosa,

podbiegnięcia krwawe itp.),

Wywiad anestezjologiczny stosowany w

Vienna General Hospital

• Przebyte i/lub obecne choroby:

• - alergie, uczulenia (np. katar sienny,

niemożność spożywania pewnych
potraw, uczulenia na leki, plastry lub
lateks),

• - inne, wcześniej nie wspominane,
• - inne zdarzenia warte odnotowania

(np. wypadki, zranienia, szkodliwe
środowisko pracy itp.).

Badania laboratoryjne

• Rutynowe badania przedoperacyjne

teoretycznie służą do zidentyfikowania

nieznanych zmian patologicznych (rtg klatki

piersiowej, ekg, pewne badania laboratoryjne)

• Jednakże wykrycie zmian istotnych dla

anestezjologa w rutynowym badaniu

laboratoryjnym ma miejsce w minimalnej

liczbie przypadków. Stąd zmiana filozofii

postępowania.

• Propozycje dotyczą głównie zwiększenia liczby

badań wraz z wiekiem pacjenta, a

zmniejszenia badań przygotowawczych w

ogóle.

Badania laboratoryjne

• Schemat podejmowania decyzji o zlecaniu

wykonywania przedoperacyjnych badań
laboratoryjnych w zależności od wieku, choroby
i inwazyjności zabiegu chirurgicznego

wg Pasternak

LR: ASA Annual refresh courses 1995; 421:1-7.

• Ekg = wiek > 50 r.ż.;

•

nadciśnienie,

•choroby serca obecne i/lub w przeszłości,
•choroby krążeniowe obecne i/lub w

przeszłości

•cukrzyca w wieku > 40 r.ż.,
•choroby tarczycy, nerek lub in.

Metaboliczne,

•Zabieg kategorii V skali JHRCS Pasternaka .

Zlecanie badań laboratoryjnych wg

Pasternaka

•

Rtg klatki piersiowej:

–

astma lub COPD z zaostrzeniem objawów w

ostatnich 6 miesiącach,

–

zabieg w obrębie klatki piersiowej,

–

zabieg kategorii V skali JHRCS Pasternaka.

Badania laboratoryjne osocza krwi:

-

choroby nerek,

-

choroby nadnerczy i tarczycy,

-

leczenie diuretykami,

-

chemioterapia,

- zabieg kategorii V skali JHRCS

Pasternaka.

Zlecanie badań laboratoryjnych wg

Pasternaka

• Badanie moczu:

– cukrzyca,
– choroby nerek,
– zabiegi na narządach moczowo-płciowych,
– przebyta niedawno infekcja dróg

moczowo-płciowych,

– zaburzenia metaboliczne zmieniające

czynność nerek,

– Zabieg kategorii V skali JHRSC

Pasternaka

Zlecanie badań laboratoryjnych wg

Pasternaka

• Badanie krwi:

– zaburzenia hematologiczne,
– zabiegi naczyniowe,
– chemioterapia,
– zabieg kategorii V skali JHRCS

Pasternaka.

Badanie krzepnięcia krwi:
- leczenie środkami przeciwkrzepliwymi,
- zabiegi naczyniowe,
- Zabieg kategorii V skali JHRCS

Pasternaka.

Test ciążowy:
- pacjentki które mogą być w ciąży,
- pacjentki, dla których ciąża może

komplikować zabieg.

Kontynuacja dotychczasowego

leczenia

• Wiele leków bezpośrednio wpływa w

sposób negatywny na proces
znieczulenia poprzez interakcję ze
środkami stosowanymi podczas
anestezji lub poprzez zmianę stanu
fizjologicznego pacjenta.

• Jednym z zadań oceny przedoperacyjnej

pacjenta jest podjęcie decyzji, które leki
muszą być wycofane, a które należy
kontynuować.

Kontynuacja dotychczasowego

leczenia

• Przykładem rozbieżności może być stosowanie

do ostatniej chwili lub zaprzestanie zażywania
inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI)
przed operacją. Uzasadnienie zaprzestania
stosowania ACEI jest np. takie, że znacznie
więcej pacjentów ma znaczące spadki
ciśnienia podczas indukcji, jeśli terapia jest
kontynuowana w stosunku do tych chorych, u
których wycofano ACEI przynajmniej 12 godz.
przed operacją (kaptopryl) lub 24 godz.
(enalapryl)

• Wg Roizen MF [w:] Miller RD (ed): Anesthesia 2000; 903-1015;

Coriat P, Richer C, Douraki T et al.: Anesthesiology 1994;
81:299-307.

Kontynuacja dotychczasowego

leczenia

• Tak:
• Antacida, gastrokinetyki,
• P-padaczkowe,
• P-nadciśnieniowe,

wieńcowe, antyarytmiczne,

• P-parkinsonowe,
• Immunosupresyjne,
• SSRI (np. p-depresyjne),
• P-psychotyczne,

anksjolityczne,

• P-astmatyczne,
• Uzależniające,
• kortykosterydy

• Nie:

•

P-krzepliwe,
p-
agregacyjne,

•

MAOI,

•

NSAID,

•

Diuretyki,

•

P-cukrzycowe,

•

Lit,

•

HRT i
antykoncepcyjn
e

Podsumowanie

• Nowoczesna anestezjologia odzwierciedla

koncepcję medycyny okołooperacyjnej;

• Celem jest uzyskanie jak najwyższej

jakości leczenia w okresie

okołooperacyjnym,

• Ocena przedoperacyjna ma sens wówczas,

jeśli powoduje zmniejszenie liczby

powikłań i zgonów okołooperacyjnych,

czyli zmniejsza ryzyko,

• Ocena przedoperacyjna ma zwiększać

bezpieczeństwo chorego.

Jak planować znieczulenie?

• Rozsądny plan jest najważniejszym

warunkiem powodzenia całego procesu;

• Czynniki, które bierzemy pod uwagę w

planowaniu to:

stan pacjenta, rodzaj

operacji, warunki środowiskowe i
finansowe, umiejętności anestezjologa,
rodzaj sprzętu którym może on(a)
dysponować;

• Zwykle w szpitalach z powodów finansowych

nie występuje taki rodzaj opieki, który by
dorównywał oczekiwaniom pacjenta,
warunkom socjalnym i świadomości
społecznej kreowanej przez media.

Premedykacja

• Podanie leków 1-2 godz. przed wprowadzeniem do

znieczulenia;

• Nie jest już uważana za rutynowe przygotowanie

przedoperacyjne;

• Potrzeba wynika z identyfikacji odpowiednich

czynników. Celem premedykacji jest:

–

Zredukowanie napięcia psychicznego,

–

Zredukowanie bólu przedoperacyjnego,

–

Amnezja okołooperacyjna,

–

Profilaktyka przeciw aspiracji treści żołądkowej

(zmniejszenie objętości i zwiększenie pH treści

żołądkowej),

–

Zmniejszenie sekrecji (gł. W drogach oddechowych),

–

Osłabienie odruchów współczulnych i z nerwu błędnego,

–

Wzmocnienie nasennego efektu środków

znieczulających,

–

Zredukowanie PONW

Premedykacja, c.d.

• Jaka jest różnica pomiędzy sedacją a

zmniejszeniem napięcia psychicznego przed
operacją?

Różnicę tę dobrze ilustrował

paradoksalny efekt droperidolu. Pacjent
wydawał się być odpowiednio „wyciszony”
(dobra sedacja) na wygląd, ale w rozmowie czuć
zdenerwowanie (zła anksjoliza). Poziom napięcia
psychicznego może ocenić tylko pacjent.

• Którzy pacjenci najbardziej potrzebują

premedykacji?

Dzieci pozbawione towarzystwa

rodziców, osoby uzależnione od leków
(zmniejszenie ryzyka powstania reakcji z
nagłego wycofania leków); pacjenci z MIC i
nadciśnieniem (stres nasila objawy).

Czy wszyscy pacjenci wymagają

premedykacji?

• Nie, gdyż przeciętny poziom psychicznego

napięcia przedoperacyjnego dla większości

chorych nie stanowi zagrożenia. Wiele osób

„boi się” zastrzyków, część woli znosić napięcie

psychiczne niż zmieniony stan świadomości po

lekach;

• Jeśli zabieg chirurgiczny jest krótki, to efekt

premedykacji może znacznie wydłużyć czas

budzenia po znieczuleniu (zabiegi

ambulatoryjne);

• Przeciwwskazaniem do sedatywnej

premedykacji są: ciężka choroba układu

oddechowego, zagrażająca niedrożność dróg

oddechowych, hipowolemia, wzrastające

ciśnienie wewnątrzczaszkowe, opóźnienie w

rozwoju psychicznym lub depresja.

• Nie wolno premedykować, zanim nie uzyska się

świadomej zgody na znieczulenie.

Jak dokonać wyboru premedykacji?

•

Po ustaleniu celu premedykacji, należy rozważyć

kliniczny efekt podanych środków.

Np. pacjenci z

bólem przedoperacyjnym będą korzystnie

reagować na opioidy, które zmniejszą dyskomfort

związany z transportem i ułożeniem na stole

operacyjnym, ale spowodują depresję oddechową

(spadek saturacji), ortostatyczną hipotensję i

nudności.

Barbiturany powodują dobrą sedację,

ale i depresję oddechową oraz pozbawione są

właściwości analgetycznych. Benzodwuazepiny

znoszą napięcie psychiczne, powodują amnezję,

ale też nie są analgetykami. Diazepam i

lorazepam są dostępne w formie doustnej, a

midazolam i.m. ma szybki początek (30min) i

krótki czas działania (90min).

Inne grupy leków

to środki cholinolityczne, p-histaminowe, p-

wymiotne i antacida, alfa-2-agoniści.

Kliniczne powody opóźnienia zabiegu

• Ostra infekcja górnych dróg oddechowych

= obecność sekrecji w nosie, gorączki i

zmian osłuchowych płuc stanowi o

przełożeniu zabiegu planowego (nie z

przyczyn nagłych) nawet na kilka tygodni;

• Choroby towarzyszące nie leczone;

• Przywracanie homeostazy (np.

nawadnianie) w nagłych przypadkach

(zwykle 1-2 godz.);

• Pacjent po niedawno spożytym posiłku (6

godz musi upłynąć po jedzeniu i 2 godz.

Po wypiciu tzw „czystych płynów);

• Nie uzyskano zgody na

operację/znieczulenie.

Jedzenie i picie przed zabiegiem

• Czas, jaki upłynął od ostatniego posiłku

musi być zawsze ustalony. Syndrom
aspiracji treści żołądkowej jest nadal
powszechną przyczyną powikłań;

• Wiele szpitali zmienia swoje standardy

czasowe oczekiwania na zabieg po
spożyciu „czystego” płynu w świetle
badań klinicznych, które udowodniły
prędkość opróżniania żołądka z treści
płynnej u zdrowych osób.

Picie przed zabiegiem

• Zawsze należy pamiętać o następujących

czynnikach:

• Wiele okoliczności może spowodować opóźnienie

czasu opróżniania żołądka (np. ból, napięcie

psychiczne, niektóre leki, premedykacja,

niedrożne jelita, wysoka ciąża itp.);

• Normalna dzienna sekrecja w żołądku wynosi do

2000 mL; dlatego też żołądek nigdy nie jest

naprawdę „pusty”;

• Badania kliniczne, które wykazują, że można

skrócić czas oczekiwania na zabieg po wypiciu

„czystych płynów” do 2 godz. powinny być

dokładnie przeanalizowane, aby ich wyniki nie

były przenoszone na inną populację pacjentów w

praktyce klinicznej.

Uzyskanie zgody pacjenta na znieczulenie

(informed consent)

• Aż do połowy XXw. lekarze uważali siebie

za „przedłużenie Boga” i nie dyskutowali z

pacjentami o problemach medycznych;

• Dopiero w drugiej połowie XXw. rozwój

świadomości społecznej,w tym świadomość

praw człowieka, wpłynęły na nową

interpretację stosunku pacjent-lekarz;

• Nadal jest to równowaga pomiędzy duchem

świadomości społecznej a obowiązującym

prawem. Równowaga dotyczy też etycznej

postawy odpowiedzialności lekarza i

prawnych powinności.

Informed consent

• Zgoda na znieczulenie jest istotnym elementem

przygotowania do operacji. Musi być uzyskana

przez lekarza o wystarczającej znajomości procesu

zabiegu i ryzyku okołozabiegowym. Aby zgoda

była ważna prawnie, musi zawierać 4 elementy:

• Pacjent musi mieć zdolność pojmowania

rzeczywistości i proponowanej opieki

(comprehension).

• Pacjent musi mieć dostarczoną wystarczającą

ilość informacji, aby mógł podjąć decyzję

(disclosure).

• Zgoda musi być dobrowolna

(voluntariness).

• Lekarz przedstawiający problem musi być

kompetentny

(competence).

Informed consent

•

W szpitalu pacjenci znajdują się w obcym

dla siebie środowisku i skonfrontowani z

zalewem nie zawsze zrozumiałej

informacji. Wspólna zgoda na zabieg i

znieczulenie pomija jeden z 4

wspomnianych elementów

(competence):

zespół chirurgiczny nie ma

wystarczających wiadomości, aby w pełni

poinformować pacjenta o znieczuleniu.

•

Zdolność pojmowania rzeczywistości

przez pacjenta

(comprehension)

niesie z

sobą podjęcie decyzji przez pacjenta i

przekazanie tej decyzji (pisemne).

Informed consent

• Informacja przekazana pacjentowi przez

anestezjologa musi zawierać 6 elementów:

• Powszechnie występujące efekty uboczne

techniki znieczulenia (np. bóle mięśni po

suksametonium, PDPH itp.),

• Czego pacjent może doświadczyć bezpośrednio

po operacji (np. drętwienie i wiotkość kończyn

po znieczuleniu miejscowym),

• Stosowanie intymnych zabiegów (np. czopki),
• Ryzyko uszkodzenia ciała (np. uszkodzenie

uzębienia, powikłania sercowe jeśli choruje na

MIC itp.),

• Pacjent ma szansę zadać pytania i uzyskać na

nie satysfakcjonującą go odpowiedź,

• Zgoda na technikę znieczulenia i uświadomienie

o istniejącym ryzyku podpisane przez chorego.

Przedoperacyjna profilaktyka

• DVT =

wczesne uruchamianie

pooperacyjne,

kompresja pneumatyczna

kończyn,

pończochy p-żylakowe,
elektryczna stymulacja łydek,
małe dawki heparyny s.c.,
techniki regionalne,
warfaryna, dekstrany

Profilaktyka przedoperacyjna

• Infekcja:

standardy miejscowe lub

narodowe

uzupełnione poradą

klinicznego

mikrobiologa

• Kortykoterapia:

hydrokortyzon 50mg co 4

godz. lub 80 mg co 6 godz., lub
kontynuacja

dotychczasowej dawki, jeśli

przekracza wymagania okołooperacyjne, tj.
>300mg ekwiwalentu hydrokortyzonu

• Aspiracja treści żołądka do dróg

oddechowych:

6 godz. na czczo, antacida

(cytrynian sodu), H2-blokery, omeprazol,
metoklopramid.

Palenie tytoniu

• Zwykle choroba naczyń obwodowych,

wieńcowych i mózgowych, COPD i rak oskrzeli,

• Pooperacyjne powikłania wynikają m.in. Z

działania nikotyny na układ współczulny

(tachycardia, nadciśnienie, wzrost oporów w

naczyniach wieńcowych), tlenku węgla na Hb

(karboksyHb zastępuje Hb nawet do 25%),

• 12-godz. zaprzestanie palenia przed zabiegiem

= wzrost zawartości tlenu w krwi tętniczej,

• 6-krotny wzrost powikłań oddechowych po

operacji,

• 6-tygodniowa abstynencja przed zabiegiem =

zmniejszona skłonność do skurczu oskrzeli i

mniej wydzieliny w drogach oddechowych.