Biegunki
lek. med. Jan Krzak
Indywidualna praktyka lekarska
Żadna z funkcji ustroju nie jest bardziej zmienna i narażona na zewnętrzne wpływy niż oddawanie stolca. Prawidłowe przyzwyczajenia dotyczące wypróżnień różnią się znacznie u ludzi i zależą od wieku, indywidualnych czynników związanych ze stanem zdrowia, wzorców dietetycznych, socjalnych i kulturowych. U mieszkańców miast częstość wypróżnień waha się od dwóch, trzech dziennie, aż po dwa wypróżnienia tygodniowo, co indywidualnie może być uważane za prawidłowe. Zmiana częstości wypróżnień, ich konsystencji lub objętości, a także obecność w stolcu krwi, śluzu, ropy lub nadmiar substancji tłuszczowych (np. olej, tłuszcz, emulsja) mogą wskazywać chorobę.
Jako biegunkę określa się częste oddawanie obfitych stolców o płynnej, półpłynnej lub papkowatej konsystencji (nie uformowanych) częściej jak 3 x na dobę, przy czym łączna ilość oddanego stolca przekracza 250 g i zawiera więcej niż 7 g tłuszczów. Często stolec biegunkowy zawiera domieszkę ropy, krwi lub śluzu.
Do światła przewodu pokarmowego wlewa się codziennie 7-8 litrów soków trawiennych (ślina, sok żołądkowy, trzustkowy i jelitowy, żółć). Po uwzględnieniu wody zawartej w pokarmach można przyjąć, że prawie 10 litrów płynów przechodzi przez przewód pokarmowy w ciągu doby. Nawet w warunkach całkowitego głodzenia ilość soków trawiennych wlewających się do światła przewodu pokarmowego wynosi 3-4,5 l/dobę. Z tej objętości do jelita grubego dociera około 1,5 litra płynów na dobę, a tylko 100-200 ml wydalane jest z kałem. Stolec w 60 do 90% składa się z wody, dlatego też, upraszczając, biegunka polega na nadmiernym wydalaniu wody ze stolcem. Normalny proces trawienia i wchłaniania pokarmów opiera się na wydzielaniu wody i soli w postaci soków trawiennych do światła przewodu pokarmowego, a następnie na ich ponownym wchłanianiu. Substancje, które czynnie hamują wchłanianie powodują zaburzenie równowagi pomiędzy ilością wydzielanej i wchłanianej wody i powodują biegunkę. Najczęściej są to substancje osmotycznie czynne, takie jak cukry i niektóre sole. Innym przykładem zachwiania równowagi pomiędzy wchłanianiem i wydzielaniem są substancje pobudzające wydzielanie wody do światła przewodu pokarmowego, jak np. enterotoksyny bakteryjne, wirusy, sole żółciowe itp. Kombinacja obu tych mechanizmów występuje w biegunkach obserwowanych w zespołach złego wchłaniania. Innym mechanizmem powodującym biegunkę jest uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego i ucieczka do światła jelit krwi, osocza, wody. Jeszcze innym mechanizmem powodującym biegunkę może być nadmierna produkcja śluzu obserwowana np. w przypadku polipów przewodu pokarmowego.
Na początku XX wieku dr Stanisław Breyer w „Nowym Lekarzu Domowym” pisał: ...biegunka (rozwolnienie) nie zawsze jest szkodliwą, np. u dzieci w czasie ząbkowania; jeśli nie jest nadmierna; zapobiega przekrwieniu głowy. Również po spożyciu niezdrowych lub nadmiernej ilości pokarmów, stanowi objaw samowyleczenia, przyczyniający się do szybkiego wydalenia szkodliwej treści, stąd środki gwałtownie ją wstrzymujące jak opium itd. są prawie zawsze szkodliwe... dalej ww. autor pisząc o biegunkach stwierdza: ...katar kiszek ostry powstaje z powodu przejedzenia lub niezdrowych pokarmów, niedojrzałych owoców, zimnej wody, nadużycia lekarstw, przeziębienia, u dzieci częsty w czasie odstawienia od piersi i nieodpowiedniego żywienia.
Według Roberta Hegglina biegunki obserwuje się w następujących schorzeniach:
1. Zakażenia znanym zarazkiem (choroby zakaźne przenoszące się drogą zakażenia jelitowego).
2. Rozlane zmiany anatomiczne ściany jelita, w których nie znamy wywołującego je zarazka (nieżyt jelit cienkich, nieżyt jelita grubego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
3. Ograniczone zmiany ściany jelita (gruźlica, rak, odcinkowe zapalenie jelita krętego, kiła, promienica, rzeżączka).
4. Niestrawność fermentacyjna i gnilna.
5. Biegunki pochodzenia żołądkowego.
6. Sprue (postać pierwotna i wtórna).
7. Choroby trzustki.
8. Lipodystrofia jelitowa (choroba Whipple'a).
9. Zaburzenia wydzielania wewnętrznego [nadczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy (choroba Addisona), niewydolność przytarczyc, cukrzyca].
10. Biegunki pochodzenia uczuleniowego.
11. Biegunki pochodzenia nerwowego.
12. Zmiany jelit na tle toksycznym (mocznica, ciężkie ogólne schorzenia zakaźne, zatrucie rtęcią, arsenem).
13. Zakażenia pasożytami jelitowymi.
Inny podział w zależności od mechanizmu patofizjologicznego leżącego u podłoża nadmiernego wydalania wody w stolcu dzieli biegunki na 5 podstawowych grup:
1. Biegunka osmotyczna - gdy na skutek obecności osmotycznie czynnych składników pokarmów dochodzi do zahamowania wchłaniania wody ze światła jelita. Substancje takie jak cukry lub osmotycznie czynne sole siarczanowe i fosforany (podawane np. jako środki przeczyszczające) mogą powodować wzrost objętości stolca. Nietolerancje cukrów, nadmierna podaż substancji zastępujących cukier w pokarmach dietetycznych (sorbitol, hexitol, mannitol) są często przyczyną biegunek. Przykładem może być biegunka wywołana żuciem gumy, gdy w wyniku żucia dochodzi do pobudzenia perystaltyki, a zawarte w gumie substytuty cukru powodują zahamowanie wchłaniania.
2. Biegunka sekrecyjna - najczęściej obserwowana w praktyce lekarza pierwszego kontaktu. W wyniku obecności w świetle jelita substancji wzmagających wydzielanie wody i soli do światła przewodu pokarmowego dochodzi do biegunki. Substancjami tymi są enterotoksyny bakteryjne, wirusy, sole żółciowe, tłuszcze (w wyniku niewłaściwego trawienia lub podawane jako środek przeczyszczający), niektóre hormony np. sekretyna, kalcitonina lub VIP (vasoactive intestinal peptide) wydzielany przez niektóre hormonalnie czynne nowotwory lub leki np. prostaglandyny.
3. Biegunka w przebiegu zespołu złego wchłaniania - obserwowana gdy na skutek nagromadzenia w świetle przewodu pokarmowego nie wchłoniętych rozpuszczalnych w wodzie pokarmów działających osmotycznie czynnie lub nierozpuszczalnych w wodzie tłuszczów działających pobudzająco sekrecyjnie dochodzi do biegunki.
4. Biegunka wysiękowa - u podłoża której leży uszkodzenie w wyniku procesów patologicznych śluzówki przewodu pokarmowego. Przyczyną mogą być ograniczone procesy zapalne jelit, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroby nowotworowe. Uszkodzenie śluzówki powoduje utratę krwi, osocza, wody, elektrolitów, śluzu a zajęcie śluzówki odbytnicy może powodować uczucie parcia na stolec i silne dolegliwości bólowe.
5. Biegunka w wyniku zaburzonego pasażu jelitowego - obserwowana bardzo często po zabiegach operacyjnych resekcji jelit, żołądka, wytworzenia zespolenia omijającego, w wyniku czego dochodzi do szybszego pasażu i niedostatecznego wchłaniania wody ze światła przewodu pokarmowego. Podobny efekt wywołują niektóre leki, hormony czy prostaglandyny.
Przydatny jest również podział biegunek na ostre, trwające do 14 dni, których przyczyną są najczęściej zakażenia. Wśród czynników najczęściej wywołujących należy wymienić rotawirusy, adenowirusy, czynnik Norwalk, zakażenia bakteryjne wywołane przez bakterie z grupy Yersinia, Salmonella, Shigella, E. coli wytwarzające enetrotoksynę, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Klebsiella. Biegunki przewlekłe trwające dłużej niż 14 dni, których przyczyną mogą być również czynniki infekcyjne (E. coli, Giardia, amebiaza, cryptosporidium oraz Clostridium difficile) oraz inne schorzenia takie jak colitis ulcerosa i choroba Crohna, mukowiscydoza, zespół Johanson Blizzarda, zaburzenia produkcji i spływu soli żółciowych, celiakia, zaburzenia odporności, w tym HIV, zespół krótkiego jelita, nietolerancje pokarmowe, przyczyny alergiczne, choroby nowotworowe, w tym również w lokalizacji poza przewodem pokarmowym (Neruoblastoma, Ganglioneuroma), choroba Hirschprunga oraz intensywne leczenie chemioterapią i naświetlenie. Na pewno nie są to wszystkie przyczyny mogące powodować biegunkę. Z niektórymi lekarz pierwszego kontaktu nie spotka się nigdy. Jednakże należy pamiętać, że każda biegunka, zwłaszcza u osób starszych lub u dzieci, może w krótkim czasie doprowadzić do odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, kwasicy metabolicznej, hypokaliemii, hypomagnesemii. Objawy biegunki, takie jak wygląd stolca, obecność w nim tłuszczów, śluzu, krwi, wydzieliny ropnej, pienisty charakter, pH, w połączeniu z obecnością innych objawów, takich jak bolesność brzucha, nudności, wymioty, temperatura ciała, objawy odwodnienia bardzo ułatwiają postawienie odpowiedniej diagnozy.
Dlatego w praktyce lekarza pierwszego kontaktu tak bardzo ważne jest aby pamiętać o całej wielkiej różnorodności chorób, w przebiegu których występować może biegunka. Same mechanizmy, jak przedstawiono wcześniej, nie są bardzo tajemnicze i pamiętając o nich bardzo prosto można wytłumaczyć co jest przyczyną, że u chorego dochodzi do zaburzeń w częstości, jakości i ilości oddawanego stolca. Natomiast najbardziej istotnym elementem pozostaje dostrzeżenie całości objawów choroby, nie poprzestając na rozpoznaniu biegunki i jej prostym leczeniu. Oczywiście statystycznie można wyliczyć, że lekarz pierwszego kontaktu pracując wśród 3000 populacji w 99 przypadkach zetknie się z biegunką, o której tak przejrzyście przed blisko stu laty pisał dr Breyer, a w tylko jednym przypadku będzie miał do czynienia z biegunką będącą jednym z licznych objawów złożonego schorzenia.
Biegunka najczęściej jest objawem innej choroby leżącej u podłoża. Leczenie powinno polegać na leczeniu choroby podstawowej. Jakkolwiek leczenie objawowe może być również konieczne. Ciężkie i długotrwałe biegunki wymagają podaży płynów infuzyjnych oraz elektrolitów. Należy uwzględnić towarzyszące wymioty oraz ewentualne krwawienie z przewodu pokarmowego. Parenteralna podaż płynów oparta jest głównie o roztwory krystaloidów. Natomiast głównym problemem staje się rozpowszechnienie prostej metody doustnej rehydracji. Doustna podaż płynów możliwa jest w przypadkach w których nie występują wymioty. Leki spowalniające perystaltykę (opiaty, loperamid) mogą być również przydatne.
W odżywianiu należy uwzględnić, że w trakcie biegunek najczęściej obserwuje się nietolerancję cukrów i białka zawartego w mleku. Najlepszym sposobem jest odpowiednie nawadnianie z dietą z wykluczeniem tych produktów, które zawierają cukry i białko. Koniecznym może być podawanie środków przeciwbakteryjnych.
Kluczowym w postępowaniu jest odpowiedź na następujące pytania:
- Kto choruje? (wiek, płeć, zawód etc ...)
- Jak choruje? (gorączka, wymioty, bradykardia, stan ogólny ...)
- Gdzie choruje? (w domu, w podróży, w tropiku ...)
- Z kim choruje? (sam, z rodziną, z kompanią ...)