lek. med. Marcin Kosmalski
Klinika Farmakologii Klinicznej UM w
Łodzi
lek. med. Marcin Kosmalski
Klinika Farmakologii Klinicznej UM w
Łodzi
Ogólny podział antybiotyków
Antybiotyki β-laktamowe
Aminoglikozydy
Makrolidy i ketolidy
Tetracykliny
(tetracyklina, doksycyklina, minocyklina)
Glicylcykliny
(tygecyklina)
Linkozamidy
(klindamycyna, linkomycyna)
Streptograminy
(pristinamycyna, chinupristyna,
dalfopristyna)
Oksazolidynony
(linezolid)
Peptydy
(wankomycyna, teikoplanina, dalbawancyna,
daptomycyna)
Fenikole
(chloramfenikol)
Polimyksyny
(kolistyna)
Ansamycyny
(ryfampicyna, ryfaksymina)
Chemioterapeutyki
kotrimoksazol (
sulfametoksazol + trimetoprim
)
nitroimidazole (
metronidazol, ornidazol
)
nitrofurany (
furagin, nifuroksazyd,
nitrofurantoina
)
chinolony i fluorochinolony
„stare chinolony” (
kwas nalidyksowy, kwas
pipemidynowy
)
fluorochinolony (
moksyfloksacyna,
gemifloksacyna, lewofloksacyna
)
fusydyny (
kwas fusydowy
)
fosfomycyna (
trometamol fosfomycyny
)
Mechanizm działania
Blokowanie biosyntezy ściany komórkowej
(β-laktamy, glikopeptydy,
lipopeptydy, fosfomycyna, bacytracyna)
Uszkodzenie błony protoplazmatycznej
(polimyksyny, polieny, pośrednio azole)
Blokowanie biosyntezy białka
(aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy,
kwas fusydowy, chloramfenikol, linezolid,
tygecyklina)
Blokowanie syntezy DNA
(fluorochinolony, kotrimoksazol,
nitrofurany, metronidazol, ryfamycyna,
leki przeciwwirusowe, 5-fluorocytozyna)
Bakteriostatyczne
makrolidy/ketolidy, linkozamidy, tetracykliny,
chloramfenikol, trimetoprim, sulfonamidy,
linezolid, tygecyklina
Bakteriobójcze
(MBC/MIC ≤ 4) (MBC ~ MIC)
β-laktamy, aminoglikozydy, makrolidy,
glikopeptydy, klindamycyna, fluorochinolony,
linezolid, metronidazol, telitromycyna,
daptomycyna, dalbawacyna, azytromycyna
MBC
- minimal bacteriocidal activity
MIC
- minimal inhibitory concentration
(mg/l, µg/ml)
Spektrum przeciwbakteyjne
Bakterie Gram (-) i (+)
penicyliny szerokowidmowe i cefalosporyny (z inhibitorem lub bez),
karbapenemy,
aminoglikozydy, tetracykliny, kotrimokazol, fluorochinolony,
tygecyklina
Bakterie Gram (+)
penicylina G, penicylina fenoksymetylowa, kloksacylina, glikopeptydy,
linezolid,
daptomycyna, dalbawancyna, linkozamidy, makrolidy, kwas
fusydowy
Bakterie Gram (-)
aztreonam
Bakterie beztlenowe
penicylny (inhibitor), karbapenemy
Bakterie (+/- tlenowe)
metronidazol, chloramfenikol, cefoksytyna/cefotetan
Bakterie atypowe
makrolidy/ketolidy, streptograminy, tetracykliny, fluorochinolony, kotrimoksazol
Legionella
fluorochinolony, makrolidy, ryfampicyna
Właściwości farmakokinetyczne i
farmakodynamiczne
antybiotyków
Farmakodynamika
aktywność antybiotyku (MIC
90
)
czas utrzymania się stężenia w surowicy
powyżej wartości MIC
90
(T> MIC
90
)
maksymalne stężenie leku w surowicy w
stosunku do wartości MIC
90
(C
max
/ MIC
90
)
wielkość pola pod krzywą w czasie 24
godzin do wartości MIC
90
(AUC/ MIC
90
)
efekt poantybiotykowy (PEA)
aminoglikozydy i
fluorochinbolony
Farmakokinetyka
okres biologicznego półtrwania
wiązanie z białkami
penetracja do OUN
(chloramfenikol, metronidazol, linezolid,
kotrimoksazol, worykonazol, flukonazol, posakonazol)
penetracja do OUN tylko w stanie zapalnym
(β-laktamy,
karbapenemy, amikacyna, gentamycyna, tobramycyna,
streptomycyna, wankomycyna-niewielka)
penetracja do kości
(linkomycyna i klindamycyna, kwas
fusydowy, kloksacylina, cefalosporyny III generacji). Źle
penetruje penicylina benzylowa i aminoglikozydy.
Gentamycyna podawana miejscowo!!!.
penetracja do miąższu płucnego
(β-laktamy, nowe makrolidy,
terapia skojarzona z aminoglikozydami)
metabolizm
(monitorowanie stężenia w przypadku
aminoglikozydów i wankomycyny)
wydalanie
Antybiotyki przeciwwskazane w
niewydolności nerek
cefalosporyny I generacji
aminoglikozydy
polimyksyny
wankomycyna
nitrofurantoina
amfoterycyna B
Antybiotyki w niewydolności nerek
I.
Wymagające niewielkiej modyfikacji
penicylina benzylowa, ampicylina/amoksycylina,
amoksycylina/klawulanian, cefalosporyny,
klindamycyna, linkomycyna, kotrimoksazol,
metronidazol, fluzytozyna, flukonazol
II.
Wymagające znacznej modyfikacji
aminoglikozydy, tykarcylina, piperacylina,
karbapnemy, daptomycyna, aztreonam, cefepim,
ceftazydym, cefuroksym, teikoplanina,
cyprofloksacyna, lewofloksacyna, kolistyna, 5-
fluorocytozyna
III.
W przypadku anurii:
penicylina benzylowa i inne penicyliny (nie
tykarcylina), doksycyklina, erytromycyna,
chloramfenikol, ryfampicyna, kwas fusydowy
Antybiotyki w niewydolności
wątroby
I.
Szczególna ostrożność:
chloramfenikol, kwas nalidyksowy, norfloksacyna,
sulfonamidy, klindamycyna – metabolizowana wyłącznie
w wątrobie, pefloksacyna
II.
Wzrost stężenia w niewydolności
wątroby:
erytromycyna, cefoperazon, kwas fusydowy
II.
Zaburzenia krzepnięcia (koagulopatie):
karbenicylina, cefoperazon, cefamandol
Antybiotyki β-laktamowe
penicyliny
cefalosporyny
monobaktamy
karbapenemy
inhibitory β-laktamaz
Penicyliny
Penicyliny naturalne
penicylina benzylowa G i jej pochodne
penicylina fenoksymetylowa V
Penicyliny izoksazolowe
klokascylina, metycylina, oksacylina, dikloksacylina,
flukloksacylina, nafcylina
Penicyliny szerokowachlarzowe
amoksycylina, ampicylina,
Penicyliny z inhibitorami β-laktamaz
ampicylina+sulbaktam, amoksycylina+klawulanian
tykarcylina+klawulanian, piperacylina+tazobaktam
Ureidopenicyliny
azlocylina, piperacylina
Karboksypenicyliny
karbenicylina, tykarcylina
Penicyliny-interakcje
zmieniają działanie doustnych antykoagulantów:
ampicylina, amoksycylina wydłuża czas
protrombinowy, kloksacylina skraca
zmniejszenie działania sylfonamidów
synergizm lub addycja z aminoglikozydami
podczas kojarzenia z cefalosporynami antybiotyk
cefalosporynowy jako induktor β-laktamaz
Penicyliny-objawy niepożądane
reakcje nadwrażliwości po antybiotykach β-laktamowych
(u 1-4%). Najsłabiej alergizuje
aztreonam.
0,015%
wstrząs anafilaktyczny, do
4%
leczonych ma
wysypkę pęcherzykowo-grudkową, pokrzywkę, gorączkę,
skurcz oskrzeli, neutropenię, śródmiąższowe zapalenie
nerek, zespół Stevena-Johnsa, chorobę posurowiczą,
złuszczające zapalenie skóry, obrzęk naczynioruchowy.
Uczuleni na cefalosporyny
przejściowa depresja szpiku i agranulocytoza
zapalenie wątroby (wzrost enzymów wątrobowych,
cholestaza)
ogniskowe porażenie mięśni, podrażnienie OUN z
drgawkami
ryzyko hipernatremii przy podawaniu
karbenicyliny
(5,4
mmol)
testy skórne, wywiad rodzinny !!!
Cefalosporyny
Cefalosporyny doustne
○
I generacja: cefaleksyna, cefadroksyl, cefradyna
○
II generacja: cefuroksym aksetyl, cefaklor, cefprozil
○
III generacja: cefiksim, ceftibuten
Cefalosporyny parenteralne
○
I generacja: cefazolina, cefradyna
○
II generacja: cefuroksym, cefamandol, cefoksytyna
○
III generacja: cefotaksym, ceftriakson,
cefoperazon, ceftazydym
○
IV generacja: cefepim, cefpriom
Cefalosporyny z inhibitorami β-laktamaz
Cefalosporyny-działanie
Cefalosporyny I generacji
○
ziarenkowce Gram (+): Streptococcus (z wyjątkiem
Enterococcus oraz szczepów PRSP), Staphylococcus (z
wyjąkiem MRSA i MRCNS)
○
pałeczki Gram (-): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,
Proteus mirabilis
○
nie są aktywne wobec: Actinobacter, Pseudomonas,
Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, pozostałe
rodzaje pałeczek z rodziny Enterobacteriaceae
Cefalosporyny II generacji
o
ziarenkowce Gram (+) i Gram (-), w tym także beztlenowe:
Streptococcus (z wyjątkiem Enterococcus), Staphylococcus (z
wyjątkiem MRSA i MRSE, Neisseria, Moraxella, bezztlenowe
ziarenkowce
o
pałeczki Gram (-): Haemophilus influenzae, Eschierichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus, beztlenowe pałeczki
o
Nie jest aktywna wobec Serratia, Pseudomonas, Actinobacter
Cefalosporyny-działanie
Cefalosporyny III generacji (parenteralne)
○
ziarenkowce Gram (+): Streptococcus (z wyjątkiem
Enterococcus), Staphylococcus (z wyjątkiem MRSA i
MRSE), Neisseria, Moraxella, beztlenowe ziarenkowce
○
pałeczki Gram (-): Haemophilus influenzae, pałeczki z
rodziny Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Actinobacter
Cefalosporyny IV generacji
○
spektrum przeciwbakteryjne jak cefalosporyn III generacji
○
dodatkowo aktywność wobec szczepów wytwarzających
enzymy chromosomalne, tzw. cefalosporynazy
chromosomalne
○
dobra aktywność przeciwgronkowcowa (z wyjątkiem
szczepów MRSAi CoNS)
Cefalosporyny
penetrują do wszystkich narządów i tkanek,
przechodzą przez barierę krew-mózg, gorzej
penetrują do tkanek oka. Przechodzą przez łożysko
cefamandol, cefotetan i cefoperazon nasilają
działanie doustnych antykoagulantów, heparyny,
leków trombolitycznych i inhibitorów agregacji
płytek – możliwość wystąpienia krwawień
cefoperazon z sulbaktamem może powodować
krwawienia oraz wydłużenie czasu
protrombinowego (odwracalne po podaniu
witaminy K)
efekt disulfiramowy po podaniu cefoperazonu z
sulbaktameme
Cefalosporyny - objawy
niepożądane
6-18%
pacjentów uczulonych na penicyliny jest
równocześnie uczulonych na cefalosporyny. Krzyżowa
reakcja zwykle u pacjentów z IgE zależnymi reakcjami
alergicznymi na penicyliny
reakcje alergiczne w postaci wysypki pęcherzykowo-
grudkowej, pokrzywki, gorączki, rzadko eozynofilii,
dodtani test Coombsa, skurcz oskrzeli, wstrząs
anafilaktyczny
nefrotoksyczność cefalodryny
przejściowe zapalenie nerek (po 10 dniach
antybiotykoterapii pojawia się białkomocz i
krwinkomocz),
biegunka poantybiotykowa, nietolerancja alkoholu,
trombocytopenia, wzrost enzymów wątrobowych,
zaburzenia agregacji płytek
objawy rzekomej kamicy po cefotriaksonie (cholestaza)
rzadko drgawki
Makrolidy i ketolidy
C14: erytromycyna, dawercin, klarytromycyna,
roksytromycyna
C15: azytromycyna
C16: spiramycyna
stare:
erytromycyna, spiramycyna, josamycyna
nowe:
cykliczny węglan erytromycyny,
roksytromycyna, klarytromycyna,
azytromycyna
ketolidy:
telitromycyna
Makrolidy-interakcje
erytromycyna
zwiększa biodostępność takich leków jak
: teofilina, ergotamina, bromokryptyna,karbamazepina
(unikać kojarzenia), midazolam,alfentanyl,
cyklosporyna, terfenadyna,cispradyna, astemizol,
digoxyna-konieczne jest monitorowanie poziomu
roksytromycyna
zwiększa biodostępność takich leków
jak triazolam, midazolam, cispradyna, astemizol,
cyklosporyna
klarytromycyna
zwiększa biodostępność takich leków
jak terfenadyna, karbamazepina, ergotamina,
cispradyna. Uwaga na teofilinę
spiramycyna
zwiększa biodostępność metyldopy
azytromycyna
zwiększa biodostępność takich leków
jak ergotamina, cispradyna, bromokryptyna,
cyklosporyna (ostrożnie)
Makrolidy - objawy
niepożądane
cholestaza (erytromycyna)
głównie objawy ze strony przewodu pokarmowego
(nudności, wymioty, bóle brzucha)
bóle głowy, zaburzenia smaku, tachykardia, zaburzenia
widzenia
uszkodzenie wątroby (ostra niewydolność wątroby)
przeciwwskazane w myastenia gravis
Aminoglikozydy
Naturalne:
streptomycyna, neomycyna,
gentamycyna,
tobramycyna
Półsyntetyczne:
netylmycyna, amikacyna
Aminoglikozydy
Nie wchłaniają się z przewodu pokarmowego,
znakomita absorbcja po podaniu domięśniowym
(doustna neomycyna)
Występuje efekt poantybiotykowy (PEA)
Wzrost nefrotoksyczności przy podaniu razem z
amfoterycyną, wankomycyną, cefalotyną,
cyklosporyną, cis-platyną, niesteroidowymi lekami
przeciwzaplanymi, radiologicznymi środkami
kontrastowymi, metoksyfluranem, enfluranem
Wzrost ototoksyczności przy podawaniu razem z
diuretykami pętlowymi (furosemid), cisplatyną oraz
nasilenie działania środków zwiotczających mięśnie
Aminoglikozydy
ototoksyczność (głównie tony o wysokiej
częstotliwości). Netylmycyna – najmniejsza
ototoksyczność. Działanie nieodwracalne
ryzyko uszkodzenia ucha wewnętrznego u płodu
nefrotoksyczność (nie po jednorazowej dawce).
Działanie odwracalne po odstawieniu leków
w skojarzeniu z B-laktamami nie dłużej niż 7 dni
(wydłużenie efektu PEA do kilkunastu godzin)
utrata magnezu z moczem i hipomagnezemia przy
długotrwałym stosowaniu
przy zbyt szybkim wlewie dożylnym możliwość
porażenia nerwowo-mięśniowego
Interakcje
Linkozamidy
klindamycyna naslia
działanie środków
zwiotczających mięśnie
gładkie
zaburzenia
fizjologicznej
mikroflory przewodu
pokarmowego,
namnażanie
Clostridium difficile i
niszczenie
drobnoustrojów
beztlenowych
Tetracykilny
upośledzenie wchłaniania witaminy
B
wzrost toksyczności środków
moczopędnych ( mocznik)
interakcje ze środkami
przeciwzakrzepowymi i związkami
sporyszu
zmniejszone wchąłnianie w
obecności środków alkalizujących
(glin, magnez, wapń,
wodorowęglan sodu)
przyśpieszona eliminacja przez leki
przeciwapdaczkowe (barbiturany,
karbamazepinę, hydantoinę)
wzmagają toksyczne działanie
Cyklosporyny A
Tetracykliny – działania
niepożądane
zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
nadwrażliwość na światło
uszkodzenie wątroby (po podaniu dożylnym)
reakcje alergiczne
odwracalna leukopenia
powodują kolonizację Candida
obniżają skuteczność preparatów
antykoncepcyjnych
przebarwienia i hipoplazja zębów u małych dzieci
wzrost ciśnienia śródczaszkowego
w przypadku niewydolności nerek potęgują efekt
hepatotoksyczny
żółte zabarwienie zębów, hepatopatia, szkodliwy
wpływ na tworzenie zawiązków zębów i kości u
płodów po doksycyklinie
Klindamycyna
zapalenie kości i stawów
zakażenia skóry i tkanek miękkich
zakażenia dróg oddechowych (nawracająca
angina, zachłystowe zapalenie płuc, ropnie płuc)
w skojarzeniu – w zakażeniach
wewnątrzbrzusznych, stopa cukrzycowa,
waginoza, zakażenia stomatologiczne)
Łagodne powikłanie to biegunka poantybiotykowa, a
ciężkie to rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego
Fluorochinolon
y
Fluorochinolony
norfloksacyna, cyprofloksacyna,
ofloksacyna, pefloksacyna
„Nowe fluorochinolony”
lewofloksacyna, moksyfloksacyna
Fluorochinolony-interakcje
zmniejszone wchłanianie w obecności kationów
aluminium, magnezu, cynku, żelaza i wapnia; środki
zobojętniające pH oraz suplementacja żelazem prowadzi
do spadku stężenia w surowicy o 80%
zmniejszenie klirensu fluorochinolonów przez
cymetydynę
spadek metabolizmu warfaryny (wydłużenie czasu
protrombinowego), teofilny, kofeiny, benzodiazepin
teofilina z cyklosporyną częsciej prowadzi do nudności,
wymiotów i drgawek (nowe fluorochinolony nie
wykazują podobnej interakcji
wskazane jest monitorowanie czynności nerek przy
równoległym stosowaniu cyprofloksacyny i cyklosporyny
cyprofloksacyna prowadzi do toksycznej kumulacji
teofiliny
Kotrimoksazol-interakcje
obniża klirens pochodnych sulfonylomocznika, możliwa
hipoglikemi
u pacjentów w podeszłym wieku, otrzymujących jednocześnie
leki moczopędne, zwłaszcza z grupy tiazydów, dochodzi do
częstszego występowania trombocytopenii i skazy
krwotocznej
zmniejszenie metabolizmu dikumarolu i warfaryny
(wydłużenie czasu protrombinowego
zmniejszenie wydzielania kanalikowego digoksyny
zmniejszenie klirensu prokainamidu
obniżony metabolizm fenytoiny
obniżone wydalanie amantadyny
indometacyna, zydowudyna, ritonawir zwiększają stężenia
sulfametoksazolu w krwi
cyklosporyna prowadzi do odwracalnego uszkodzenia
czynności nerek, ryzyko kumulacji
wzrost niepożądanych reakcji ze strony układu
krwiotwórczego przy podaniu metotreksatu
Inne działania niepożądane
wankomycyna
(zbyt szybkie podanie) - tachykardia,
spadek RR, zaczerwienienie twarzy i szyi (uwolnienie
histaminy)
nitrofurantoina
- reakcję ze strony układu oddechowego
(pneumonitis przechodzące w zwłóknienie płuc), ostre
zapalenie wątroby i wewnątrzwątrobowy zastój żółci,
niedokrwistość hemolityczną
pancytopenia po penicylinach, cefalosporynach i
sulfonamidach
antybiotyki szerokowachlarzowe mogą powodować
enterocolitis lub rzekomobłoniaste zapalenie jelita
grubego (namnożenie Clostridium difficile)
biegunki u 3-10% dorosłych i u 3-15% dzieci
tygecyklina
- zapalenie trzustki, guz rzekomy mózgu
wankomycyna
- ototoksyczność
kolistyna
- zawroty głowy
daptomycyna
- wzrost poziomu CPK
Inne działania niepożądane
depresja szpiku po przekroczenia dawki 4,0g/d chloramfenikolu,
zjawisko odwracalne po odstawieniu leku lub zmniejszeniu dawki
uszkodzenie kanalików nerkowych i ich niedrożność
(sulfonamidy)
anemia hemolityczna u noworodka (nitrofurantoina)
Racjonalna
antybiotykoterapia w
warunkach ambulatoryjnych
Zapalenie gardła i migdałków podniebiennych:
85-95% wirusy, Streptococcus gr A.
I rzut:
penicylina fenoksymetylowa
, cefardoksyl,
cefaklor, makrolid
II rzut:
amoksycylina/klawulanian, cefuroksym
aksetyl, cefprozil
10 dni antybiotykoterapii anginy paciorkowcowej
Zapalenie nagłośni:
Haemophilus influenzae (typ b), Streptococcus
pnemoniae, Staphylococcus aureus, wirusy
I rzut:
cefotaksym, ceftriakson
Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli:
a.
wirusy, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae
b.
I rzut:
makrolid
c.
II rzut:
doksycyklina, cyprofloksacyna
Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
gr. A, Staphylococcus aureus, Pałeczki G-,
Bakterie beztlenowe, wirusy
I rzut:
amoksycylina, klarytromycyna,
azytromycyna
II rzut:
amoksycylina/klawulanian, cefuroksym
aksetyl, cefprozil, cefaklor
III rzut:
moksyfloksacyna
IV rzut:
ceftrikson
Ostre zapalenie oskrzeli
wirusy (85%), Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis
I rzut:
doksycyklina, klarytromycyna, azytromycyna
amoksycylina,
II rzut:
amoksycylina/klawulanian, cefuroksym aksetyl,
cefprozil, cefaklor
Infekcyjne zaostrzenia w przebiegu rozstrzeni oskrzeli
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa
I rzut:
amoksycylina/klawulonian, cefuroksym
aksetyl, cefiksym
II rzut:
cyprofloksacyna
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
(łagodne i średnie)
wirusy (50%), Haemophilus influenzae, Mycoplasma
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Pałeczki Gram -,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.
I rzut:
amoksycylina
II rzut:
amoksycylina/klawulanian, cefuroksym aksetyl,
cefprozil, cefiksym, klarytromycyna, azytromycyna
III rzut:
moksyloksacyna
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
(ciężkie)
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes,
Pałeczki Gram – z rodziny Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus,
drobnoustroje atypowe (Mycoplasma, Legionella)
I rzut:
amoksycylina/klawulonian, cefuroksym aksetyl,
cefiksym
II rzut:
makrolid, moksyfloksacyna
Zapalenie płuc pozaszpitalne lekkie i
umiarkowane
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
I rzut:
amoksycylina, makrolid, doksycyklina,
moksyfloksacyna
II rzut:
antyiotyk β-laktamowy z makrolidem
Z chorobami współistniejącymi
Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Staphylococcus pyogenes, Bakterie beztlenowe,
Pałeczki Gram (-), Legionella sp
I rzut:
amoksycylina/klawulanian, cefuroksym
aksetyl, cefprozil, moksyfloksacyna
II rzut:
antybiotyk β-laktamowy z makrolidem
Zapalenie płuc wymagające hospitalizacji
Streptococcus pneumoniae, Heamophilus
influenzae, Legionella sp, Mycoplasma
pneumoniae, Staphylooccus aureus, Chlamydia
pneumoniae, Beztlenowce, Pałeczki Gram ujemne
I rzut:
cefuroksym, amoksycylina/klawulanian
II rzut:
cefotaksym, ceftriakson, cefepim z
makroildem i lub fluorochinolonem
III rzut:
piperacylina/tazobaktam lub
cefoperazon/sulbaktam lub karbapenemy
Powikłane zapalenia tkanki łącznej-stopa
cukrzycowa
Staphylococcus aureus, Streptococcus gr. B, Enterococcus,
Pseudomonas aeruginosa, Bakterie beztleniowe, flora
mieszana
I rzut:
amoksycylina/klawulonian, klindamycyna, cefazolina,
kloksacylina, cefadroksyl
II rzut:
trimetoprim/sulfametoksazol z metronidazolem
III rzut:
cyprofloksacyna z klindamycyną lub metronidazolem
Stopa cukrzycowa o ciężkim przebiegu
Staphyloccocus aureus, Streptococcus gr.A, Pseudomonas
aeruginosa, bakterie beztlenowe
I rzut:
cyprofloksacyna/cefazolina z klindamycyną
II rzut:
amoksycylina/klawulanian, tykarcylina/klawulanian,
piperacylina/tazobaktam z
gentamycyną/tobramycyną/amikacyna
III rzut:
klindamycyna z ceftriaksonem
Ostre zapalenia dróg moczowych
Escherichia coli, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus saprophyticus, Inne pałeczki Gram -,
Candida albicans
I rzut:
trimetoprim/sulfametoksazol, nitrofurantoina,
norfolksacyna, fosfomycyna,
II rzut:
cyprofloksacyna, amoksycylina, cefadroksyl
III rzut:
amoksycylina/klawulanin, cefuroksym aksetyl
Bezobjawowe zakażenia układu moczowego
Pałeczki Gram-, Paciorkowce gr. B
I rzut:
cefaleksyna, amoksycylina
II rzut:
trimetoprim/sulfametoksazol, nitrofurantoina
Bakteryjne zakażenia jamy ustnej i
zakażenia zębopochodne
Streptococcus sp., Peptostreptococcus,
Bacteroides, Fusobacterium
I rzut:
amoksycylina/klawulanian, klindamycyna
II rzut:
metronidazol w skojarzeniu z penicylia
fenoksymetylowa, cefuroksym aksetyl, cefprozil,
makrolid
Racjonalna
antybiotykoterapia
I.
właściwy wybór antybiotyku
II.
wyniki badań mikrobiologicznych lub prawdopodobna
etiologia (sytuacja epidemiologiczna)
III.
prawidłowe dawkowanie przez odpowiedni czas
IV.
cele terapii przeciwbakteryjnej
V.
skutki braku eradykacji patogenu z ogniska zakażenia
VI.
terapia skojarzona
racjonalna antybiotykoterapia w warunkach
ambulatoryjnych
racjonalna antybiotykoterapia w warunkach szpitalnych
profilaktyka
leczenie zakażeń
Antybiotyki w profilaktyce
Czas podania antybiotyku
2 godziny !!! 1 dawka
Czas trwania antybiotykoterapii
kolonizacja mutantami opornymi
nadkażenie szczepami niemieszczącymi się w
spektrum antybiotyku
I.
penicylina/ampicylina i.v.
II.
cefazolina
III.
cefamandol/cefuroksym
IV.
amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam
V.
klindamycyna
VI.
metronidazol
VII.
kotrimoksazol
VIII.
fluorochinolony
IX.
wankomycyna
Antybiotyki w profilaktyce
operacja na jelicie grubym
– cefazolina + metronidazol,
amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam
alloplastyka stawów
– cefazolina, cefuroksym, ew.
wankomycyna, klindamycyna
usunięcie przydatków
– cefazolina, cefuroksym (+
metronidazol)
operacje kardiologiczne
– cefazolina, cefuroksym, cefamandol,
ew. wankomycyna -/+ aminoglikozyd, klindamycyna
operacje urologiczne
– amoksycylina/klawulanian,
ampicylina/sulbaktam, cefalosporyna II generacji +
metronidazol
operacje endoskopowe
– fluorochinolony, kotrimoksazol,
amoksycylina/klawulanian, ampicylina/sulbaktam,
cefalosporyny II generacji, fosfomycyna
Zapalenie opon m-rdz
Noworodki oraz osoby z upośledzoną
odpornością
cefotaksym (lub ceftriakson) + wankomycyna +
ampicylina/gentamycyna
Niemowlęta, dzieci i osoby dorosłe
cefotaksym (lub ceftriakson) + wankomycyna
Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae 7 dni
Streptococcus pneumoniae 10-14 dni
Streptococcus agalactiae 14-21 dni
Gram (-) 21 dni
Listeria monocytogenes ≥ 21 dni
Pooperacyjne zakażenia głowy i szyi
penicylina/inhibitor + aminoglikozyd,
lub ceftriason/cefotaksym + metronidazol
lub klindamycyna + aminoglikozyd
lub metronidazol + aminoglikozyd
lub karbapenem
W 90% zakażenia mieszane
Promienica twarzy i szyi
penicylina G
lub klindamycyna
lub makrolid
lub amoksycylina (leczenie wielomiesięczne)
leczenie chirurgiczne
Biegunki infekcyjne
Escherichia coli – fluorochinolon, norfloksacyna,
ofloksacyna, cyprofloksacyna, ryfoksymina, kotrimoksazol
Shigella sp – fluorochinolon, kotrimoksazol, ceftriakson,
azytromycyna
Clostridium difficile – metronidazol, wankomycyna
Campulobacter jejuni – erytromycyna lub fluorochinolon
Salmonella sp – fluorochinolony, ceftriakson lub
kotrimoksazol
Yersinia – terapia skojarzona z aminoglikozydem
Zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych
penicylina/inhibitor (piperacylina/tazobaktam,
tykarcylina/klawulanian), sulperazon lub ertapenem
cyprofloksacyna + metronidazol
cefalosporyna III/IV + metronidazol
meropenem
Zapalenie otrzewnej
Zakażenie umiarkowanie ciężkie
ampicylina/sulbaktam tykarcylina/klawulanian
cefoperazon/sulbaktamcyprofloksacyna + metronidzaol
cefalosporyna II/III generacji + metronidazol ertapenem
Zakażenie ciężkie
piperacylina/tazobaktam
cefoperazon/sulbaktam
meropenem lub imipenem
cyprofloksacyna +
metronidazol
ampicylina + metronidazol + aminoglikozyd
ampicylina + metronidazol + cyprofloksacyna
cefalosporyny III/IV generacji + metronidazol tygecyklina
Późne powikłania septyczne
imipenem ± wankomycyna lub linezolid
piperacylina/tazobaktam + wankomycyna lub linezolid
cyprofloksacyna + wankomycyna lub linezalid
Leki przeciwgrzybicze
polieny (
nystatyna, amfoterycyna B i jej formy
modyfikowane
)
azole (
ketokonazol, flukonazol, itrakonazol,
ekonazol, worykonazol, posakonazol
)
echinokandyny (
kaspofungina, anidulafungina
)
antymetabolity (
5-fluorocytozyna
)
Polieny
Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida i
Cryptococcus, grzyby pleśniowe
Amfoterycyna B wiąże się z ergosterolem błony
protoplazmatycznej grzyba
W wysokich stężeniach amfoterycyna B uszkadza
erytrocyty (anemia)
Nefrotoksyczność (amfoterycyna B wiąże się z
cholesterolem nerkowym). Wymagane monitorowanie
czynności nerek. Nie kojarzyć z wankomycyną i
aminoglikozydami
Pierwsza dawka testowa to 1mg u dorosłych (uwaga na
dreszcze, gorączka, spadek RR, duszność). Przez 4
godziny co 30min popiar RR, HR, temp, częstości
oddechów
Terapia przez 14 dni.
2 razy w tygodniu kontrola hematokrytu, kreatyniny,
potasu w surowicy
Imidazole
Flukonazol
(wysoka dostępność biologiczna, niski
stopień wiązania z białkami – intensywna dystrybucja
do narządów, tkane, płynu m-rdz i ciała szklistego oka.
Działa wobec drożdżaków z rodzaju Cryptococcus i
Candida, Candida albicans (oporne Candida tropicalis,
Candida lusitiae), Coccidioides immitis (niewielka
aktywność wobec Histoplasma capsulatum i
Blastomyces dermatitisdis). Nie jest aktywny wobec
grzybów pleśniowych z rodzaju Aspergillus, Fusarium,
Zygomycetes. Dobrze tolerowany, duży margines
bezpieczeństwa, aktywność przeciwgrzybicza nie
zależy od stężenia leku. Stosowany w profilaktyce u
pacjentów w grupach wysokiego ryzyka –pacjenci po
przeszczepie, z neutropenią 400-75mg/d., HIV (+)
Imidazole
Itrakonazol
(aktywny również wobec grzybów
pleśniowych z rodzaju Aspergillus. Postać dożylna.
Przeciwwskazany w przypadku GFR≤30ml/min.
Metabolizowany przez cytochrom P-450.Duże
powinowactwo do tkanek (śluzówka, paznokcie).
Objawy niepożądane to hipokaliemia, nadciśnienie,
obrzęk, nudności, biegunka, bóle brzucha
Worykonazol
(grzyby pleśniowe i drożdżopodobne, w
tym gatunki oporne na flukonazol – Candida glabrata i
Candida Crusei. Grzybostatyczny. Program ARTEMIS-
1% izolatów Candida albicans opornych na
worykonazol oraz 10% Candida glabrata. Działanie
hepatotoksyczne, osutka, rumień, zespół Stevens-
Johnsona, zaburzenia rytmu serca, wydłużenie odstępu
PQ, pancytopenia. „Zakażenia z przełamania” .
Wskazania do antybiotykoterapii w
ciąży
1.
zakażenie układy moczowego (w tym bezobjawowa
bakteriuria)
2.
odmiedniczkowe zapalenie nerek
3.
waginoza, rzęsistkowica
4.
toksoplazmoza
5.
zakażenia Chlamydia trachomatis
6.
bakteryjne zakażenia górnych i dolnych dróg
oddechowych
7.
rzeżączka i inne choroby przenoszone drogą płciową (kiła)
8.
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
9.
nosicielstwo paciorkowca grupy B (profilaktyka podczas
porodu)
10.
inne poważne choroby (np. zapalenie wsierdzia)
Antybiotyki w ciąży
Kategoria B:
wszystkie penicyliny, penicyliny z
inhibitorem, cefalosporyny, meropenem/ertapenem,
makrolidy, daptomycyna, klindamycyna, nitrofurantoina,
matronidazol, amfoterycyna B, nystatyna, terbinafina,
fosfomycyna
Kategoria C:
fluorochinolony, imipenem, kolistyna,
klarytromycyna, kwas fusydowy, linezolid, chloramfenikol,
tynidazol,
kotrimoksazol (przeciwwskazany przed 12 i po 28 tygodniu
ciąży)
Kategoria D:
tetracykliny, aminoglikozydy, tygecyklina,
worykonazol
Kotrimoksazol, nitrofurantoina, tetracykliny, leki
przeciwgrzybicze (worykonazol), ryfampicyna,
chloramfenikol
Antybiotyki w ciąży
Antybiotyki a laktacja
Penicylina benzylowa, penicylina
fenoksymetylowa, kloksacylina, peiperacylina,
tykarcylina, amoksycylina/klawulanian,
ampicylina/sulbaktam, tykarcylina/klawulanian,
piperacylina tazobaktam
Cefalosporyny (cefardoksyl, cefaklor, cefprozil,
ceftriakson, cefuroksym aksetyl, cefaleksyna,
cefradyna, cefiksym)
Imipenem, meropenem
Makrolidy (erytromycyna, roksytromycyna)
Aminoglikozydy
Uwaga na terapię zakażeń wirusowych !!!