1

Patofizjologia układu ruchu:

choroby reumatyczne

i zwyrodnieniowe

© Jacek M. Witkowski

2006

WYKŁAD 6

2

DEFINICJE

• CHOROBY UKŁADU RUCHU

TO WSZYSTKIE

ZABURZENIA DOTYCZĄCE STRUKTURY I
CZYNNOŚCI JEGO SKŁADNIKÓW: KOŚCI,

STAWÓW, MIĘŚNI, ŚCIĘGIEN, WIĘZADEŁ…

• CHOROBY REUMATYCZNE

TO ZABURZENIA

CZYNNOŚCI TKANEK ŁĄCZNYCH W OBRĘBIE

STAWÓW, PROWADZĄCE DO OGRANICZENIA

LUB ZNIESIENIA RUCHOMOŚCI

3

Wspólne objawy chorób

reumatycznych i

zwyrodnieniowych

• Ból

• Sztywność poranna

• Obrzęk (powiększenie stawu)

• Utrata czynności stawów (utrudnienie

lub niemożność poruszania)

•Zaczerwienienie

•Nadmierne ucieplenie

4

RODZAJE CHORÓB REUMATYCZNYCH

• OSTRE

• Ostra gorączka reumatyczna dzieci i młodzieży

• PRZEWLEKŁE:

• Zapalenie kostno-stawowe (osteoarthritis)

• Reumatoidalne zapalenie stawów

– forma młodzieńcza – najczęstsza ch.r. u dzieci

• Toczeń układowy

• Dna

• Spondyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa)

• Zapalenia stawów pochodne infekcji bakteryjnych i wirusowych

• Twardzina (scleroderma)

• Fibromialgia

• Inne….

5

Prawidłowa struktura

anatomiczna stawu

6

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA

7

OSTRA GORĄCZKA

REUMATYCZNA

• Ostra uogólniona choroba zapalna

dzieci i młodzieży (6-20 lat)

• Około 20 milionów nowych

przypadków rocznie

• Do 50% chorób serca wymagających

hospitalizacji

8

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA -

PATOGENEZA

• Konsekwencja reakcji odpornościowych

na infekcję paciorkowcem β-
hemolizującym grupy A (Streptococcus
pyogenes, S. haemolyticus) – 0.5-3%
wszystkich infekcji

• Genetyka – częstsza u osób HLA-DR4 (r.

kaukaska) lub HLA-DR2

9

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA

- OBJAWY

• Objawy:

– gorączka
– leukocytoza
– wysokie OB, ASO, CRP
– wędrujące zapalenie

stawów

– guzki skórne
– rumień brzeżny
– pląsawica Sydenhama
– zapalenie serca

(wszystkie warstwy)

10

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA

- POWIKŁANIA

• Uszkodzenia

narządowe:

– wsierdzie
– zastawki serca

niedomykalność,

stenoza

– mięsień sercowy 

zastoinowa
niewydolność serca

– osierdzie

11

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

12

DEMOGRAFIA R.Z.S.

Częstość:

1% osób dorosłych na świecie
(

w Polsce około 400.000

chorych

)

Rocznie

3 zachorowania na 10.000
dorosłych (

w Polsce 8-16.000

nowych zachorowań/rok

)

Płeć

choruje 2 - 3 razy więcej
kobiet niż mężczyzn

Wiek

szczyt zachorowań pomiędzy
30-60 r. ż.

13

CZYNNIKI RYZYKA W R.Z.S.

• Genetyczne:

• Obecność antygenu zgodności tkankowej

HLA-DR4

– ryzyko zachorowania wzrasta nawet 7-krotnie

• Dodatkowa obecność genu

DRB1

związana z

większą ciężkością przebiegu choroby

• Czynniki hormonalne:

•

przewaga kobiet wśród chorych (ROLA

ESTROGENÓW?)

•

Redukcja objawów w czasie ciąży (PROGESTERON?)

14

R.Z.S. utrudnia i skraca życie

• Oczekiwany czas życia chorych na zaawansowane,

ciężkie R.Z.S. jest o 10-15 lat krótszy niż osób

zdrowych

• 5-letnia śmiertelność chorych na zaawansowane,

ciężkie R.Z.S. wynosi do 50%, a stopień inwalidztwa w

tej populacji sięga 80%

• Prawdopodobieństwo przedwczesnej śmierci osób

chorych na R.Z.S. z objawami pozastawowymi jest 2

razy większe niż tych, u których stwierdzono wyłącznie

objawy stawowe.

• U około 30% chorych dochodzi do trwałego kalectwa.

15

Objawy kliniczne R.Z.S.

• Zwykle symetrycznie zajęte stawy,

najczęściej: nadgarstków, śródręczno-
paliczkowe i międzypaliczkowe,
rzadziej kolanowe i inne

• Zapalenie ścięgien i maziówki

(tenosynovitis), zmniejszające siłę i
ruchomość w zajętych stawach

• Objawy pozastawowe najczęstsze u

osób, u których stwierdzono obecność
czynnika reumatoidalnego RF; do 50%
pacjentów wykazuje obecność guzków

16

Objawy R.Z.S.

• Bolesność i sztywność

stawów (poranna, ponad 30

minut)

• Ograniczenie (zniesienie)

ruchomości w zajętych

stawach

• Zniszczenie chrząstek

stawowych i otaczającej

kości przez przewlekły

proces zapalny

• Erozja kości

17

Patogeneza reumatoidalnego

zapalenia stawów (R.Z.S.)

PRAWIDŁOW
Y STAW

R.Z.S.

Błona

maziowa

Chrząstk

a

Torebka

stawowa

Płyn

maziówkow

y (maź

stawowa)

Zapaleni

e

błony

maziowej

Łuszczka

(pannus)

Główne typy

komórek:

• limfocyty T

• makrofagi

Inne komórki obecne:

• fibroblasty

• komórki

plazmatyczne

• śródbłonki

• komórki

dendrytyczne

Główne typy

komórek:

• neutrofile

18

R.Z.S.- Przebieg choroby

• Ostre zapalenie maziówki – nieznany

czynnik etiologiczny

• Przewlekłe, hipertroficzne zmiany

zapalne (przerost maziówki, ziarninowanie –

pannus)

• Naciek limfocytarny w błonie maziowej
• Nagromadzenie immunoglobulin IgG (RF),

IgM, ich agregatów i kompleksów

• Sekrecja i gromadzenie cytokin prozapalnych
• Niszczenie chrząstek stawowych (EROZJA,

geody)

19

R.Z.S.- Przebieg choroby

• Przebieg niecharakterystyczny, dla

każdego chorego może być inny,
np.:

• Stopniowe narastanie objawów stawowych
• Szybka lub wolna progresja destrukcji kości
• Okresy remisji przeplatane z zaostrzeniami

objawów

• Obecność lub brak objawów

pozastawowych

20

PRZEWAGA CYTOKIN

PROZAPALNYCH W R.Z.S.

PRO-Z

APAL

NE

PRZE

CIWZ

APAL

NE

TNF

IL-1

IL-6

IL-8

IFN-

LT

IL-4

IL-10

TGF



sTNFR

sIL-1R

IL-1R

a

21

Centralna rola TNF i IL-1

w patogenezie R.Z.S.

PRZECIWZAPALNE

IL-4, IL-10, TGF

sTNFR, sIL-1R, IL-

1Ra

PROZAPALNE

IL-6, IL-8, IFN,

LT

IL-1

TNF

22

Centralna rola TNF w patogenezie

R.Z.S.

23

Sieć cytokin w zapaleniu

maziówki

HLA-DR

Dopełniacz

Metaloproteinaz

y

Fibroblast

Metaloproteina

zy

Prostaglandyny

Dopełniacz

Ekspresja

cząsteczek

adhezyjny

ch

IL-1

TNF

IL-15

GM-

CSF

M-CSF

TNF-



IL-10
IL-
1Ra

IL-1

TNF

IL-8

IL-6

GM-

CSF

Makrofag

FGF

24

Przesłanki na rzecz

autoimmunizacyjnego podłoża

R.Z.S.

• Nieznany czynnik etiologiczny stymulujący

układ odpornościowy u chorych

• CZYNNIK REUMATOIDALNY

• W surowicy i wysięku maziówkowym

chorych stwierdzono między innymi
przeciwciała przeciwko:

• Białkom chrząstek stawowych
• Peptydoglikanom
• Kolagenowi II i jego markerowemu peptydowi 255-

274

• Kalpastatynie (inhibitor proteaz zależnych od Ca

2+

-

kalpain)

25

Czynnik reumatoidalny

• Czynnik reumatoidalny = przeciwciała

anty-Fc IgG, zwykle klasy IgM

• RF jest obecny w surowicy 70-90%

chorych na R.Z.S.

• Miano RF nie koreluje z aktywnością

choroby, ale podnosi prawdopodobieństwo

erozji stawów i objawów pozastawowych.

• RF jest wykrywany także u osób :

• z przewlekłą infekcją bakteryjną lub wirusową, np.

bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, gruźlicą,

cytomegalią, AIDS

• zdrowych w podeszłym wieku

26

Objawy ogólne (pozastawowe)

R.Z.S.

• Gorączka, utrata masy ciała , zmęczenie
• Układ krążenia – zapalenie serca i

naczyń

• Zapalenia błon surowiczych – osierdzia i

opłucnej

• Zapalenie twardówki oka
• Niedokrwistość i eozynofilia
• Nasilona osteoporoza
• Amyloidoza

27

Zespół Felty’ego –

ogólnoustrojowe objawy w

przebiegu R.Z.S.

• Splenomegalia

• Limfadenopatia

• Leukopenia

• Limfocytopenia

• Trombocytopenia

• Niedokrwistość

• Owrzodzenia nóg

• Przebarwienia skóry

28

Zespół Sjoegrena –

ogólnoustrojowe objawy w

przebiegu R.Z.S.

• Naciek limfocytarny gruczołów łzowych i

ślinianek

• Wysuszenie rogówki i spojówek

(keratoconjunctivitis sicca)

• Wysuszenie jamy ustnej

• UWAGA: może występować jako samoistna

choroba o podłożu autoimmunizacyjnym,

bez objawów stawowych R.Z.S.

29

ZAPALENIE KOSTNO - STAWOWE

30

Zapalenie kostno-stawowe

(Z.K-S., osteoarthritis)

• Najczęstsza choroba

reumatyczna

(10 razy

częstsza niż R.Z.S.; choruje

około 10% populacji)

• Przewlekła,

niezapalna

,

wielostawowa

• Występuje u osób powyżej

45 roku życia

• Dotyczy głównie kobiet

(estrogeny?)

• Najczęściej zajęte stawy:

• Kolanowe
• Biodrowe
• Międzykręgowe
• Międzypaliczkowe

• BRAK CECH

AUTOIMMUNIZACJI

• BRAK OBJAWÓW I

POWIKŁAŃ POZA

UKŁADEM KOSTNO-

STAWOWYM

31

Objawy Z.K-S.

32

Etiopatogeneza Z.K-S.:

• Mechaniczne uszkodzenie chrząstek stawów nadmiernie i/lub

długotrwale obciążonych

• Wczesny rozwój choroby u osób z nadwagą, sportowców

• Nadmierna ekspresja enzymów rozkładających macierz

chrząstki (MMP; wzrost stosunku enzym: inhibitory endogenne

TIMP)

• IL-1 stymuluje syntezę MMP, hamuje TIMP i chondroblasty

• Zmiana właściwości mechanicznych kolagenu (degradacja

kolagenu II)

• Produkty rozpadu kolagenu (peptydy) – marker ZKS

• Zaburzona przebudowa chrząstki z przewagą DEGRADACJI i

obniżeniem syntezy

• Rola IL-1, TNF, TGF-β

33

Zapalenie kostno-stawowe -

radiologia

• Zwężenie

przestrzeni
stawowych

• Zrosty kostne

• Wyrośla kostne

(osteofity)

34

Porównanie R.Z.S. i Z. K-S.

35

ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE

STAWÓW KRĘGOSŁUPA

36

ZZSK – objawy zapalne z

układu kostno - stawowego

• Poranna sztywność kręgosłupa
• Zrosty kostne w kręgosłupie –

utrwalona kyfoza

• Ból promieniujący do obydwu

pośladków

• ból samoistny, silny

• Uogólnione objawy zapalenia –

gorączka, utrata ciężaru ciała

• U 30-50% chorych –

obwodowe zmiany zapalne w

miejscach przyczepów

ścięgien do kości

37

ZZSK – objawy

pozastawowe

• Zapalenie przedniej części gałki ocznej

(uveitis, iridocyclitis)

• Zapalenie aorty wstępującej
• Zwłóknienie układu przewodzącego serca
• Zwłóknienie płuc i niewydolność

oddechowa

• Nefropatia IgA
• Amyloidoza nerek

38

TOCZEŃ UKŁADOWY

39

Toczeń układowy – zmiany

stawowe

• Bolesność i zapalenie wielostawowe

(z wyjątkiem stawów biodrowych i
międzykręgowych) w 90% przypadków

• Brak niszczenia (erozji)

powierzchni

stawowych

• Brak deformacji

w stawach

40

Toczeń układowy – zmiany

poza układem kostno-

stawowym

• Zmiany na skórze

(rumień w kształcie

motyla na twarzy)

• Gorączka, zmęczenie,

osłabienie

• Zapalenie serca i

osierdzia

• Zapalenie naczyń
• Kłębuszkowe zapalenie

nerek (65% przypadków)

• Mnogie zaburzenia

hematologiczne

(anemia, leukopenia,

trombocytopenia)

41

Toczeń układowy -

etiopatogeneza

• Powstawanie

przeciwciał

skierowanych przeciwko:

• dsDNA
• Białkom jądrowym
• Mięśniówce gładkiej

• Odkładanie się

kompleksów

immunologicznych

(KI) w zajętych

obszarach tkanek łącznych

• Proces zapalny w odpowiedzi na KI

42

Badania różnicujące choroby

reumatyczne

CRP – białko C-reaktywne
ASO – antystreptolizyna O

43

DNA MOCZANOWA

44

Dna moczanowa

• Najstarsza opisywana forma

zapalenia stawów (Hipokrates,

V w. p.n.e.)

• Objawy: bardzo silny ból, silny

obrzęk, zaczerwienienie i

ucieplenie stawu.

• 50% przypadków – podagra

(zapalenie I stawu śródstopno-

paliczkowego)

• Ścisły związek ataków dny z

poziomem kwasu moczowego

we krwi:

• < 7 mg/dl  0.1%

• >9 mg/dl  8-9%

45

Guzki dnawe

• Złogi kwasu

moczowego w
tkance
okołostawowej

• Przewlekły

odczyn
zapalny

46

Przyczyny nadmiaru kwasu

moczowego

• Niedostateczna eliminacja przez nerki (90%):

• Nefropatie
• Zaburzenia krążenia
• Leki: diuretyki, aspiryna, cyklosporyna
• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek (zmniejszona filtracja kłębuszkowa)

• Nadmierna produkcja:

• Niewłaściwa dieta (nadmierne spożycie pokarmów

bogatych w puryny: owoce morza, mięso)

• Predyspozycje genetyczne
• Nowotwory (guzy i białaczki)
• Nadmierny rozkład ATP wywołany stresem
• Nadmierny rozkład ATP wywołany przez alkoholizm