Patofizjologia układu ruchu:

choroby reumatyczne

i zwyrodnieniowe

© Jacek M. Witkowski

2007

DEFINICJE

• CHOROBY UKŁADU RUCHU

TO WSZYSTKIE

ZABURZENIA DOTYCZĄCE STRUKTURY I

CZYNNOŚCI JEGO SKŁADNIKÓW: KOŚCI,

STAWÓW, MIĘŚNI, ŚCIĘGIEN,

WIĘZADEŁ…

• CHOROBY REUMATYCZNE

TO ZABURZENIA

CZYNNOŚCI TKANEK ŁĄCZNYCH W OBRĘBIE

STAWÓW, PROWADZĄCE DO OGRANICZENIA

LUB ZNIESIENIA RUCHOMOŚCI

©JMW 2007

2

Wspólne objawy chorób

reumatycznych i zwyrodnieniowych

• Ból

• Sztywność poranna

• Obrzęk (powiększenie stawu)

• Utrata czynności stawów (utrudnienie

lub niemożność poruszania)

©JMW 2007

3

•Zaczerwienienie

•Nadmierne ucieplenie

RODZAJE CHORÓB REUMATYCZNYCH

• OSTRE

• Ostra gorączka reumatyczna dzieci i młodzieży

• PRZEWLEKŁE:

• Zapalenie kostno-stawowe (osteoarthritis)

• Reumatoidalne zapalenie stawów

– forma młodzieńcza – najczęstsza ch.r. u dzieci

• Toczeń układowy

• Dna

• Spondyloartropatie (zesztywniające zapalenie stawów

kręgosłupa)

• Zapalenia stawów pochodne infekcji bakteryjnych i wirusowych

• Twardzina (scleroderma)

• Fibromialgia

• Inne….

©JMW 2007

4

©JMW 2007

5

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA

OSTRA GORĄCZKA

REUMATYCZNA

• Ostra uogólniona choroba zapalna

dzieci i młodzieży (6-20 lat)

• Około 20 milionów nowych

przypadków rocznie

• Do 50% chorób serca wymagających

hospitalizacji

©JMW 2007

6

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA -

PATOGENEZA

• Konsekwencja reakcji odpornościowych

na infekcję

paciorkowcem β-

hemolizującym grupy A

(Streptococcus

pyogenes, S. haemolyticus) – 0.5-3%
wszystkich infekcji

• Genetyka – częstsza u osób HLA-DR4

(r. kaukaska) lub HLA-DR2

©JMW 2007

7

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA -

OBJAWY

• Objawy:

– gorączka
– leukocytoza
– wysokie OB, ASO, CRP
– wędrujące zapalenie

stawów

– guzki skórne
– rumień brzeżny
– pląsawica Sydenhama
– zapalenie serca

(wszystkie warstwy)

©JMW 2007

8

OSTRA GORĄCZKA REUMATYCZNA -

POWIKŁANIA

• Uszkodzenia

narządowe:

– wsierdzie
– zastawki serca

niedomykalność,

stenoza

– mięsień sercowy 

zastoinowa
niewydolność serca

– osierdzie

©JMW 2007

9

©JMW 2007

10

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

DEMOGRAFIA R.Z.S.

Częstość:

1% osób dorosłych na świecie
(

w Polsce około 400.000

chorych

)

Rocznie

3 zachorowania na 10.000
dorosłych (

w Polsce 8-16.000

nowych zachorowań/rok

)

Płeć

choruje 2 - 3 razy więcej
kobiet niż mężczyzn

Wiek

szczyt zachorowań pomiędzy
30-60 r. ż.

©JMW 2007

11

R.Z.S. utrudnia i skraca życie

• Oczekiwany

czas życia

chorych na zaawansowane,

ciężkie R.Z.S. jest

o 10-15 lat krótszy

niż osób zdrowych

• 5-letnia

śmiertelność

chorych na zaawansowane,

ciężkie R.Z.S. wynosi

do 50%,

a stopień

inwalidztwa

w

tej populacji sięga

80%

• Prawdopodobieństwo przedwczesnej śmierci

osób

chorych na R.Z.S. z objawami pozastawowymi jest 2
razy większe niż tych, u których stwierdzono wyłącznie
objawy stawowe.

• U około

30% chorych

dochodzi do

trwałego kalectwa

.

©JMW 2007

12

CZYNNIKI RYZYKA W R.Z.S.

• Genetyczne:

• Obecność antygenu zgodności

tkankowej

HLA-DR4

– ryzyko

zachorowania wzrasta nawet 7-krotnie

• Dodatkowa obecność genu

DRB1

związana z większą ciężkością

przebiegu choroby

• Czynniki hormonalne:

•

(ROLA ESTROGENÓW?)

–

przewaga kobiet wśród chorych

•

(PROGESTERON?)

–

Redukcja objawów w czasie ciąży

©JMW 2007

13

Objawy kliniczne R.Z.S.

• Objawy stawowe:

zwykle

symetrycznie zajęte

stawy

, najczęściej:

nadgarstków, śródręczno-

paliczkowe i

międzypaliczkowe, rzadziej

kolanowe i inne

• Objawy pozastawowe

najczęstsze u osób, u których

stwierdzono obecność

czynnika reumatoidalnego RF;

do 50% pacjentów wykazuje

obecność guzków

reumatoidalnych

©JMW 2007

14

Objawy R.Z.S.

• Bolesność i sztywność

stawów (poranna, ponad 30

minut)

• Ograniczenie (zniesienie)

ruchomości

w zajętych

stawach

• Zniszczenie chrząstek

stawowych i otaczającej

kości

przez przewlekły

proces zapalny

• Erozja kości

©JMW 2007

15

Patogeneza reumatoidalnego

zapalenia stawów (R.Z.S.)

©JMW 2007

16

PRAWIDŁOW
Y STAW

R.Z.S.

Błona

maziowa

Chrząstk

a

Torebka

stawowa

Płyn

maziówkow

y (maź

stawowa)

Zapaleni

e

błony

maziowej

Łuszczka

(pannus)

Główne typy

komórek:

• limfocyty T

• makrofagi

Inne komórki obecne:

• fibroblasty

• komórki

plazmatyczne

• śródbłonki

• komórki

dendrytyczne

Główne typy

komórek:

• neutrofile

R.Z.S.- Przebieg choroby

• Ostre zapalenie maziówki

(

synovitis

)

lub maziówki i ścięgien (tenosynovitis),

zmniejszające siłę i ruchomość w zajętych

stawach

– nieznany czynnik etiologiczny

• Przewlekłe, hipertroficzne zmiany

zapalne

(przerost maziówki, ziarninowanie –

pannus)

• Naciek limfocytarny

w błonie maziowej

• Nagromadzenie immunoglobulin

IgG, IgM

(RF), ich agregatów i kompleksów

• Sekrecja i gromadzenie

cytokin prozapalnych

• Niszczenie

chrząstek stawowych i kości (EROZJA,

geody)

©JMW 2007

17

R.Z.S.- Przebieg choroby

• Przebieg niecharakterystyczny, dla

każdego chorego może być inny,
np.:

• Stopniowe narastanie objawów stawowych
• Szybka lub wolna progresja destrukcji

kości

• Okresy remisji przeplatane z zaostrzeniami

objawów

• Obecność lub brak objawów

pozastawowych

©JMW 2007

18

PRZEWAGA CYTOKIN

PROZAPALNYCH W R.Z.S.

©JMW 2007

19

PRO-Z

APAL

NE

PRZE

CIWZ

APAL

NE

TNF

IL-1

IL-6

IL-8

IFN-

LT

IL-4

IL-10

TGF



sTNFR

sIL-1R

IL-1R

a

Centralna rola TNF i IL-1

w patogenezie R.Z.S.

©JMW 2007

20

PRZECIWZAPALNE

IL-4, IL-10, TGF

sTNFR, sIL-1R, IL-

1Ra

PROZAPALNE

IL-6, IL-8, IFN,

LT

IL-1

TNF

Centralna rola TNF w patogenezie

R.Z.S.

©JMW 2007

21

Sieć cytokin w zapaleniu

maziówki

©JMW 2007

22

HLA-DR

Dopełniacz

Metaloproteinaz

y (MMP)

Fibroblast

Metaloproteina

zy

Prostaglandyny

Dopełniacz

Ekspresja

cząsteczek

adhezyjny

ch

IL-1

TNF

IL-15

GM-

CSF

M-CSF

TNF-



IL-10
IL-
1Ra

IL-1

TNF

IL-8

IL-6

GM-

CSF

Makrofag

FGF

Przesłanki na rzecz

autoimmunizacyjnego podłoża

R.Z.S.

• Nieznany czynnik etiologiczny stymulujący

układ odpornościowy u chorych

• Infekcje i TLR?

• CZYNNIK REUMATOIDALNY

• W surowicy i wysięku maziówkowym

chorych stwierdzono między innymi
przeciwciała przeciwko:

• Białkom chrząstek stawowych
• Peptydoglikanom
• Kolagenowi II i jego markerowemu peptydowi 255-274
• Kalpastatynie (inhibitor proteaz zależnych od Ca

2+

-

kalpain)

©JMW 2007

23

Czynnik reumatoidalny

• Czynnik reumatoidalny = przeciwciała anty-Fc

IgG, zwykle klasy IgM

• RF jest obecny w surowicy 70-90% chorych na

R.Z.S.

• Miano RF nie koreluje z aktywnością choroby, ale

podnosi prawdopodobieństwo erozji stawów i objawów

pozastawowych.

• RF jest wykrywany także u osób :

• z przewlekłą infekcją bakteryjną lub wirusową, np.

bakteryjnym zapaleniem wsierdzia, gruźlicą, cytomegalią, AIDS

• zdrowych w podeszłym wieku

©JMW 2007

24

Guzki reumatoidalne

• Przewlekłe, ziarniniakowe

zapalenie

• Forma ziarniny z cechami

martwicy (gromadzenie

włóknika i produktów

degradacji kolagenu.

• Lokalizacja:

– okołostawowa tkanka

podskórna

– płuca

– nerki

– serce i in.

©JMW 2007

25

Objawy ogólne (pozastawowe)

R.Z.S.

• Gorączka, utrata masy ciała , zmęczenie
• Układ krążenia – zapalenie serca i

naczyń

• Zapalenia błon surowiczych – osierdzia i

opłucnej

• Zapalenie twardówki oka
• Niedokrwistość i eozynofilia
• Nasilona osteoporoza
• Amyloidoza

©JMW 2007

26

Zespół Felty’ego –

ogólnoustrojowe objawy w

przebiegu R.Z.S.

• Splenomegalia

• Limfadenopatia

• Leukopenia

• Limfocytopenia

• Trombocytopenia (ale…)

• Niedokrwistość

• Owrzodzenia nóg

• Przebarwienia skóry

©JMW 2007

27

Zespół Sjoegrena

• 1% populacji i 10-15% chorych na RZS

• 9:1 przewaga kobiet wśród chorych

• Początek zwykle w wieku 40-60 lat

• Skojarzony z 33-44 krotnym wzrostem

ryzyka chłoniaków

©JMW 2007

28

Zespół Sjoegrena –

ogólnoustrojowe objawy w

przebiegu R.Z.S.

• Naciek limfocytarny gruczołów

łzowych i ślinianek

• Wysuszenie rogówki i

spojówek (xerophthalmia,

keratoconjunctivitis sicca)

• Wysuszenie jamy ustnej

(xerostomia)

• UWAGA: może występować

jako samoistna choroba o

podłożu

autoimmunizacyjnym, bez

objawów stawowych R.Z.S.

©JMW 2007

29

©JMW 2007

30

TOCZEŃ UKŁADOWY

Toczeń układowy – zmiany

stawowe

• Bolesność i zapalenie

wielostawowe

(z wyjątkiem stawów

biodrowych i międzykręgowych) w
90% przypadków

• Brak niszczenia (erozji)

powierzchni stawowych

• Brak deformacji

w stawach

©JMW 2007

31

Toczeń układowy – zmiany

poza układem kostno-

stawowym

• Zmiany na skórze (rumień w

kształcie motyla na twarzy) 

nadwrażliwość na światło

słoneczne

• Gorączka, zmęczenie,

osłabienie

• Zapalenie serca i osierdzia

• Zapalenie naczyń

• Kłębuszkowe zapalenie nerek

(65% przypadków)

• Mnogie zaburzenia

hematologiczne (anemia,

leukopenia, trombocytopenia)

• Objawy neurologiczne

©JMW 2007

32

Toczeń układowy -

etiopatogeneza

• Powstawanie

przeciwciał

skierowanych przeciwko:

• dsDNA
• białkom jądrowym
• mięśniówce gładkiej

• Odkładanie się

kompleksów

immunologicznych

(KI) w zajętych

obszarach tkanek łącznych

• Proces zapalny w odpowiedzi na KI

©JMW 2007

33

… ale co indukuje powstanie przeciwciał???

©JMW 2007

34

Y

Y

Y Y

Makrofagi

T ce

ll

Komórki (ciałka)
apoptotyczne

Składniki
jądra
komórkoweg
o

Autoantyge
ny (dsDNA)

Autoprzeciwciał
a

+

Patogeneza SLE

Za bezpośrednią
przyczynę uszkodzenia
narządów uważa się
odkładanie się
kompleksów
immunologicznych
prowadzące do procesu
zapalnego.

CD40L

CD4
0

B

cell

APC

Y

YY

Y

Y

Badania różnicujące choroby

reumatyczne

©JMW 2007

35

CRP – białko C-reaktywne
ASO – antystreptolizyna O

• Dotyczy 1% populacji dorosłych
• Przewaga mężczyzn 5:1
• Szczyt zachorowań M 40-50 lat,

K>60lat

©JMW 2007

36

DNA MOCZANOWA

Dna moczanowa

• Najstarsza opisywana forma

zapalenia stawów (Hipokrates,

V w. p.n.e.)

• Objawy: bardzo silny ból, silny

obrzęk, zaczerwienienie i

ucieplenie stawu.

• 50% przypadków – podagra

(zapalenie I stawu śródstopno-

paliczkowego)

• Ścisły związek ataków dny z

poziomem kwasu moczowego

we krwi:

• < 7 mg/dl  0.1%

• >9 mg/dl  8-9%

©JMW 2007

37

Katabolizm puryn – tworzenie kwasu

moczowego

©JMW 2007

38

HGPRT- hypoxanthine-guanine phosphoribosyl- transferase;

PRPP- phosphoribosyl pyrophosphate

Puryny – GMP, IMP i AMP
– są syntetyzowane:

- de novo

- ścieżką „oszczędzania”

Niedobór HGPRT lub
nadmierna aktywność
syntetazy PRPP mogą
prowadzić do nadprodukcji
kwasu moczowego

WYDALANIE:

Nerkowe (2/3)

P. pokarmowy
(1/3)

Guzki dnawe

• Złogi kwasu

moczowego w
tkance
okołostawowej

• Przewlekły

odczyn
zapalny

©JMW 2007

39

Przyczyny nadmiaru kwasu

moczowego

• Niedostateczna eliminacja przez nerki (90%):

• Nefropatie
• Zaburzenia krążenia
• Leki: diuretyki, aspiryna, cyklosporyna
• Predyspozycje genetyczne
• Podeszły wiek (zmniejszona filtracja kłębuszkowa)

• Nadmierna produkcja:

• Niewłaściwa dieta (nadmierne spożycie pokarmów bogatych

w puryny: owoce morza, mięso)

• Predyspozycje genetyczne
• Nowotwory (guzy i białaczki)
• Nadmierny rozkład ATP wywołany stresem
• Nadmierny rozkład ATP wywołany przez alkoholizm

©JMW 2007

40

Dna a dna rzekoma

©JMW 2007

41

Dna

Dna rzekoma

Mechanizm

Hiperuricemia z
odkładaniem
kryształów

moczanów

w przestrzeni stawowej

Hiperkalcemia z
odkładaniem kryształów

pirofosforanu wapnia

w przestrzeni stawowej

Epidemiologia

M > K 9:1

endemiczne dla
mieszkańców wysp na
Pacyfiku

Wiek > 40

M:K 1:1

Tło genetyczne nieistotne

Wiek > 60

Czynniki
ryzyka

Użycie diuretyków lub
cyklosporyny

, ch.

nowotworowe, przewlekła
niewydolnośc nerek

Hemochromatoza,
cukrzyca, nadczynność
przytarczyc,
niedoczynność tarczycy

Zajęcie stawów

JEDNOSTAWOWE, typowo

pierwszy staw śródstopno-
paliczkowy,

rzadziej inne

stawy stopy, kolanowe,
łokciowe i nadgarstki

JEDNOSTAWOWE,

typowo stawy
kolanowe i nadgarstki.

©JMW 2007

42

KONIEC

KONIEC

KONIEC

KONIEC