CHOROBY WEWNĘTRZNE

CHOROBY UKŁADU RUCHU

Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2

Ul. Żeromskiego 113, Łódź

E-mail: [e-mail]

2 godziny wykładów

Wtorek 13:30-15:00

21.10.2008

Plac Hallera 1, Sala 33

Choroby układu ruchu

- diagnostyka różnicowa

Objawy zgłaszane przez chorego związane
z układem ruchu

Bóle, obrzęk, sztywność stawu/stawów

Bóle kostne

Złamania kości

Objawy związane z układem ruchu
mogą być wynikiem chorób układowych.

Obrzęk i ból jednego stawu może to być wynikiem
urazu, zmian zwyrodnieniowych lub zakażenia.

Ból i obrzęk kilku stawów jest raczej objawem
choroby układowej.

Postawienie rozpoznania jest największą
sztuką w medycynie!

Postawienie rozpoznania w przypadku bólu stawów
jest często bardzo trudne!

Wywiad:

Który staw jest bolesny i obrzęknięty?

Kiedy występuje ból stawów? Jak długo trwa?
Od czego zależy?

Czy oprócz bólu stawów chory zgłasza jeszcze
inne dolegliwości?
gorączka, osłabienie, duszność, zmiany na skórze

Stawy biodrowe kolanowe i kręgosłupa?

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zespół objawów związanych z uszkodzeniem
chrząstki stawowej i podchrzęstnej warstwy kości

Prowadzi do wtórnych zmian w nasadach kości
oraz do odczynu zapalnego w błonie maziowej

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Czynniki mechaniczne
Zużycie, nadwaga, wady budowy

60% osób po 60 roku życia

- Proces zapalny
- Ból podczas ruchu, maleje w spoczynku
- Uczucie sztywności w stawach po dłuższym bezruchu
- Powiększone obrysy stawów – obrzęk, wyrośla kostne

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Diagnostyka laboratoryjna
Nieznaczny wzrost OB

Rtg
Zwężenie szpar stawowych
Wyrośla kostne (osteofity) na brzegach powierzchni

stawowych

Ogniska sklerotyzacji w warstwie podchrzęstnej
Torbiele podchrzęstne

Choroba zwyrodnieniowa stawów

Leczenie
Odciążenie stawów, redukcja masy ciała
Zaopatrzenie ortopedyczne
Fizykoterapia

Walka z bólem – niesteroidowe leki przeciwzapalne

Działania nieporządane !!!

endoprotezy

Staw śródstopno-palcowy pierwszy, stawy skokowe i kolanowe?

Dna moczanowa

Zapalenie stawów spowodowane krystalizacją moczanu
sodu w płynie stawowym

Początkowo charakter napadowy - ostry
90% mężczyźni, po 40 roku życia

Hiperurykemia – zwiększone stężenie kwasu moczowego

w surowicy

W nowotworach, chorobach hematologicznych

Kamica moczanowa!?!

Dna moczanowa

Napad dny nagle, w nocy, nad ranem, „ból budzi ze snu”

Dreszcze gorączka, ogólne rozbicie
Silny ból, bolesność uciskowa
Obrzęk, zaczerwienienie
80% staw śródstopno-palcowy pierwszy

Napad dny nie leczony trwa od 10 dni do 3 tygodni i wygasa

samoistnie

Dna moczanowa

Leczenie ostrego napadu:
Kolchicyna, Pierwszy dzień 1 mg co 6 godzin
Kolejne dni 1-2 mg/24 godziny

Butapirazol, Metindol, Profenid, Naproksen

Okres między napadami dni – dieta ubogopurynowa
Inhibitory oksydazy ksantynowej

Allopurinol 1 x 300 mg / dobę

Stawy nadgarstkowe, śródręcznopaliczkowe,
międzypaliczkowe bliższe rąk

Reumatoidalne zapalenie stawów

Przewlekły proces zapalny rozpoczynający się
w błonie maziowej stawów, prowadzący do niszczenia
tkanek stawowych

0,5% populacji Polski
2 x częściej u kobiet
Zwykle po 40 roku życia

Początkowo stawy nadgarstkowe, śródręcznopaliczkowe
lub międzypaliczkowe bliższe rąk

Reumatoidalne zapalenie stawów

Ból utrudniający ruch
Sztywność stawów i mięśni w godzinach rannych

Obrzęk stawów, wysięk, bolesność uciskowa i ruchowa
Ograniczenie ruchomości

Zmiany symetryczne
Guzki reumatoidalne

Z czasem zniekształcenia stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów

Diagnostyka laboratoryjna
Niedokrwistość
Obniżone stężenie żelaza
Zwiększone OB
Zwiększona liczba płytek
Czynnik reumatoidalny w surowicy

Odczyn Waaler-Rose, odczyn lateksowy

Reumatoidalne zapalenie stawów

Leczenie
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Leki modyfikujące proces zapalny: sole złota,

sulfasalazyna, metotreksat 7,5 mg 1x w tygodniu

Glukokortykosteroidy
Inne leki immunopresyjne:

Leczenie ruchem, fizykoterapia, leczenie operacyjne

Stawy krzyżowo-biodrowe, stawy kręgosłupa

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Proces zapalny obejmujący stawy krzyżowo-biodrowe,
drobne stawy kręgosłupa, pierścienie włókniste
i więzadła kręgosłupa, prowadzący do ich stopniowego
usztywnienia

Przyczyny nieznana!!!
Antygen HLA-B27 u 90-96% chorych
5-14% populacji osób zdrowych

U osób z HLA-B27 tylko 1% zachoruje na zzsk.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Kostnienie pierścieni włóknistych, stawów międzykręgowych
i więzadeł kręgosłupa prowadzi do usztywnienia
kręgosłupa

Syndesmofity – mostki kostne łączące sąsiednie kręgi
„kij bambusowy”

Bóle w okolicy krzyżowej promieniujące do pachwin,
Pośladków i stawów kolanowych
W nocy, sztywność kręgosłupa w godzinach porannych

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Bóle obustronne, nasilenie w czasie spoczynku

Bóle klatki piersiowej

Odcinek szyjny kręgosłupa

Zapalenia pojedynczego stawu – biodrowego, kolanowego
i skokowego

Staw mostkowo-obojczykowy

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Zniesienie fizjologicznej lordozy w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa

20% zapalenie tęczówki – utrata wzroku

Diagnostyka laboratoryjna:
OB Przekraczające 100 mm
Leukocytoza
Niedokrwistość
Brak czynnika reumatoidalnego
HLA-B27

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Leczenie:
Leczenie ruchem!!!

Leczenie farmakologiczne mało skuteczne!
Niesteroidowe leki przeciwzapalne – w okresie zaostrzeń
Postać obwodowa – sulfosalazyna
Glikokortykosteroidy w wyjątkowych przypadkach

Leczenie operacyjne – stawy biodrowe

Inne choroby przebiegające z zajęciem stawów

Toczeń układowy – przeciwciała przeciwjądrowe ANA

Łuszczycowe zapalenie stawów

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Choroba Leśniewskiego-Crohn’a

Inne choroby przebiegające z zajęciem stawów

Reaktywne zapalenie stawów

Po infekcji paciorkowcami

(odczyn antystreptolizynowy ASO)

Borelioza

Reaktywne zapalenie stawów nabytym drogą płciową

Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Ureaplasma urealyticum

Inne choroby przebiegające z zajęciem stawów

Białaczki

Hemofilia

Bóle kostne – bóle kręgosłupa

Gdzie zlokalizowany jest ból?

Najczęściej w odcinku krzyżowym kręgosłupa

Gdzie promieniuje ból?

Ból związany z chorobą kręgosłupa promieniuje
„do pośladków i kolan”

Ból związany z chorobami nerek promieniuje „do pachwin”

Bóle kostne – bóle kręgosłupa

U mężczyzny po 50 roku życia ból kręgosłupa trwający
ponad 4 tygodnie powinien być diagnozowany w kierunku
szpiczaka.

Złamania kości

Czy złamanie kości nastąpiło bez większego urazu?

Choroba nowotworowa dająca przerzuty do kości

diagnostyka radiologiczna

Osteoporoza

Czy osteoporoza nie jest wynikiem choroby układowej?
Jak rozpoznać osteoporozę i jej zapobiegać?
Gęstość kości maleje wraz z wiekiem.
Gęstość mineralna kości zaczyna zmniejszać się szybciej
po menopauzie u kobiet.
Badanie diagnostyczne: densytometria
Najskuteczniejsza metoda zapobiegania osteoporozie: ruch

Osteoporoza

Osteoporoza jest niejednolitym schorzeniem, którego istotą
jest postępujący ubytek masy kostnej i dezorganizacja
struktury przestrzennej kości.

Konsekwencją osteoporozy mogą być złamania kości.

Osteoporoza

Kość jest bardzo aktywną tkanką.
Przez cały okres życia organizmu zachodzą w niej
jednocześnie procesy uszkadzania, odnowy i naprawy
– obrót kostny

osteoblastów i osteoklastów
remodelowanie kości
w ciągu roku dochodzi do wymiany 2-10 % masy kostnej

Osteoporoza

Przebudowa kości trwa przez całe życie.
W okresie dzieciństwa i wczesnej młodości dominuje proces
budowy nad resorpcją kości, tak że ok. 30. roku życia człowiek
osiąga tzw. szczytową masę kostną.

Osteoporoza

W okresie późniejszym w obrocie kostnym zaczyna
przeważać resorpcja nad syntezą.

Masa i gęstość kości powoli, ale nieustannie maleją.

Na dwa lata przed menopauzą zaczyna się u kobiet
przyśpieszona faza utraty masy kostnej i trwa ona ok. 10 lat.

Mężczyźni są znacznie mniej podatni na osteoporozę.
To schorzenie staje się dla nich problemem w późniejszym
okresie życia, tj. po 70. roku

Osteoporoza
Przyczyny rozwoju osteoporozy

Predyspozycja genetyczna

szczupła budowa ciała sprzyja osteoporozie.

Na wielkość szczytowej masy kostnej

dieta uboga w białko i wapń, witaminę D
wysiłek fizyczny
kobiety, które przytyły po 25. roku życia, rzadziej

chorują na osteoporozę.

Picie alkoholu, palenie papierosów,
Nadmierne spożywanie kawy

Osteoporoza
Przyczyny rozwoju osteoporozy

Hormony

u kobiet estrogeny
u mężczyzn testosteron

Osteoporoza wtórna

tyroksyna - nadczynność tarczycy,
parathormon - nadczynność przytarczyc
kortyzolu - nadczynność nadnerczy
stosowanie kortykosteroidów

Osteoporoza

Objawy osteoporozy

Choroba początkowo przebiega bezobjawowo.
Niekiedy bóle stawów i kości - obręcz biodrowa
Obniżanie się wzrostu, spowodowane zmniejszaniem

wymiarów trzonów kręgów.

"wdowi garb„ - nadmierna kyfoza piersiowa.

Osteoporoza

Objawy osteoporozy

Złamania kości
trzony kregów
szyjka kości udowej

Osteoporoza

Diagnostyka

Densytometria -ilościowy pomiar BMD
(ang. bone mineral density, tzn. gęstość mineralna kości).
wyniki BMD w g/cm2.

ilościowa ultrasonografia

Osteoporoza

– diagnostyka – densytometria

Osteoporoza

– diagnostyka – densytometria

Osteoporoza

68-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu
silnego
bólu pleców.

-ból wystąpił nagle przed 2 tygodniami, w trakcie
prac w ogrodzie;
- lokalizuje się w okolicy międzyłopatkowej, opasuje
klatkę piersiową i promieniuje do mostka;
- ma różne natężenie w ciągu dnia i budzi chorą w
nocy;
- nasila się w czasie chodzenia, stania, głębokiego
oddychania i przy skrętach tułowia, wyraźnie
ustępuje w bezruchu;

Osteoporoza

Profilaktyka i leczenie
- spożycie wapnia w diecie 1000 mg dziennie
- zmiana stylu życia - rzucić palenie, wypijać
znacznie mniej alkoholu i kawy, zwiększenie
aktywności fizycznej
- hormonalna terapia zastępcza u kobiet
- (witamina D3)
- bifosfoniany - zmniejszają utratę masy kostnej
poprzez hamowanie aktywności osteoklastów.