Choroby układu ruchu dużych i małych zwierząt -
problemy leczenia ortopedycznego
Jacek STERNA
Katedra Chirurgii Zwierząt
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. Zdzisław Kłos
Wprowadzenie
Problemy, jakie w swojej pracy napotyka ktoś parający się leczeniem pacjentów z
chorobami układu ruchu, wynikają z różnych przyczyn. Podręczniki chirurgii zwierząt
skupiają się głównie na ukazywaniu i rozwiązywaniu zagadnień dotyczących rozpoznania i
leczenia choroby. Lekarz nie pozostaje jednak sam na sam z chorobą, ale styka się również
z pacjentem i jego właścicielem, czyli klientem. Te kontakty również są źródłem pewnych
problemów.
Badanie pacjenta z chorobą układu ruchu (tak zresztą, jak z każdą inną) rozpoczyna się od
wywiadu. Jeżeli kulawizna psa nie powoduje czasowego chociaż wyłączania funkcji
kończyny, to klient nagminnie myli kończynę kulejącą i zdrową. Właściciele koni mylą
kończyny nieporównywalnie rzadziej. Gdy kulawizna zaczęła się w czasie i okolicznościach
bliżej nieustalonych, celowe jest zadanie pytania typu: Czy kulawizna zaczęła się wtedy,
czy Pani ją wtedy zauważyła? Przy obecności w czasie zbierania wywiadu dwójki
właścicieli pewne sprawy mogą pozostać ukryte, aby wypłynąć przy kolejnej wizycie jednej
z tych osób ze zwierzęciem. Istnieje też grupa klientów, którzy przychodzą zaniepokojeni
urojonymi dolegliwościami swoich zwierząt. Jest to na szczęście bardzo rzadkie zjawisko,
wymagające jednak od lekarza wspięcia się na wyżyny dyplomacji i taktu.
Często właściciel zaczyna wizytę od prezentacji kliszy (bo nawet nie wyniku badania)
rentgenowskiej, która jako produkt zaawansowanej techniki diagnostycznej urasta w jego
przekonaniu do argumentu decydującego o wszystkim, choć jest to tylko cień
rzeczywistości. Lekarz, który podda się tej presji, często wyprowadzany jest na
diagnostyczne manowce przez zburzenie planu badania zwierzęcia.
Bardzo poważne problemy powstają wskutek braku zrozumienia przez klienta (właściciela
psa, a częściej jeszcze trenera konia) różnicy pomiędzy objawem a chorobą. Istota tej
ostatniej jest bowiem dla laika najczęściej niedostrzegalna, widzi on tylko objawy i będzie
dążyć do ich usunięcia. Podobnie lek bądź zabieg bywa utożsamiany z leczeniem, choć w
istocie stanowi tylko jego część.
Większość klientów, wtedy gdy sami są pacjentami, styka się jedynie z chorobami dość
banalnymi i nie ma (na swoje szczęście) kontaktu z innym lekarzem medycyny, lecz tylko z
lekarzem pierwszego kontaktu. Powszechna dostępność lecznic weterynaryjnych sprawia,
że właściciele zwierząt są skłonni bagatelizować przypadłości swego pupila, bo skoro
pierwszy lekarz, do którego się zgłosili, podejmuje leczenie złamania czy też zwichnięcia, to
znaczy, że jest to równie prosta sprawa jak leczenie skaleczenia palca przy obieraniu
kartofli lub zapalenia gardła.
Popularne jest wyobrażenie choroby jako zjawiska statycznego. Prowadzi to do
przekonania, że istnieje lek na nerki czy też operacja na kulawiznę i ten raz podany
(wykonany) powinien zwierzę wyleczyć. Stąd protest przy próbie zmiany leku bądź
wykonywanych zabiegów, tak aby były odpowiednie do aktualnej fazy choroby. Brak
postrzegania choroby jako zjawiska zmiennego w czasie dotyczy także części lekarzy
weterynarii i jest źródłem gorszących zjawisk, takich jak pomówienia o brak kompetencji.
Osteosynteza u koni
Zupełnie inne problemy powstają w starciu się lekarza z chorobą narządu ruchu. Te
związane z osteosyntezą u koni są wyjątkowo swoiste.
W latach 1968-1993 z powodu złamań w klinice Katedry Chirurgii Zwierząt Wydziału
Medycyny Weterynaryjnej SGGW przebywało 80 koni (4% pacjentów). W latach 1994-1995
do kliniki przybyły z tego powodu 44 konie, co stanowiło już ponad 22%, przy czym
operacyjnie leczono 36 koni, a w tym metodą osteosyntezy 15 koni (Sterna i Turek, 1996).
Spadari i Bignozzi (1996) donoszą o 105 przypadkach złamań leczonych w przeciągu 15 lat.
Niektóre ośrodki chirurgii weterynaryjnej prezentują jednak przeglądy przypadków złamań
jednego tylko rodzaju oparte na dość znacznej liczbie pacjentów. Auer i Watkins (1987)
piszą o 15 przypadkach złamań kości ramiennej w ciągu dekady.
Jeżeli chodzi o złamania kwalifikujące się do leczenia przez zastosowanie śrub
ortopedycznych ciągnących (podłużne i długie skośne oraz spiralne złamania trzonów kości
i złamania guzków, jak też wyrostków kostnych), to problemem jest nie wyleczenie konia,
ale czas jego leczenia. Zdaniem autora i innych lekarzy kliniki w Warszawie (Kłos, 1995;
Sterna i Turek, 1996) skrócenie czasu leczenia jest możliwe przez wprowadzenie
biozgodnych i zbliżonych swoją sprężystością do kości, nie wymagających zatem usuwania
(Bramlage, 1990) śrub np. z tworzyw węglowych lub śrub z polimerów bioresorbowalnych
(Gogolewski, 1996). Produkowane w Polsce na razie na skalę laboratoryjną śruby z
kompozytu węglowo-epoksydowego były obiektem długotrwałych badań. Ustalono, że
sprężystość kości pęcinowej wynosi 3,41 GPa, sprężystość śrub stalowych 210 GPa, a śrub
węglowych 60 GPa. Według innych badań sprężystości kości zbitej wynosi 20 GPa. Siła
zespolenia kości pęcinowej śrubami stalowymi to 15000 N, a siła zespolenia śrubami
węglowymi to 11000 N. W czasie wstawania konia na zespolenie będzie działać siła ok.
3000 N. Oznacza to, że śruby węglowe nadają się do użytku klinicznego (Turek, 1998).
Eliminacja operacji usuwania implantów zmniejszy ilość stresów i cierpienie konia, skróci
znacznie czas pomię-
dzy urazem a powrotem konia do pracy i tym samym zmniejszy koszty jego utrzymania.
Niepowodzenia w leczeniu złamań u koni dotyczą wszystkich odcinków kończyn i wszystkich
stosowanych metod. Mogą one być spowodowane błędem lekarza, wadą implantu lub
zakażeniem. Jednak szczególnie w przypadku koni dorosłych inne przyczyny uznawane są
przez klinicystów za pierwszoplanowe.
Przede wszystkim problemem jest duża masa ciała konia. Dorosły koń (pomijając kuce)
waży od 400 do blisko 700 kg. Ten fakt pociąga za sobą dalsze konsekwencje. Zwierzę to
ma wspaniałe rozwinięte mięśnie. W czasach gdy kastrowano ogiery bez znieczulenia,
notowano złamania kości kończyn i kręgów bez urazu z zewnątrz, tylko pod wpływem
napięcia mięśni przy spętanych kończynach. Także występujące dzisiaj u koni biorących
udział w gonitwach płaskich, a powstające przy pokonywaniu zakrętów otwarte zwichnięcie
stawu pęcinowego świadczy o wielkich siłach działających w narządzie ruchu tych zwierząt.
Naturalną reakcją konia budzącego się ze znieczulenia jest przyjęcie bezpiecznej pozycji
powstanie. W tym krytycznym momencie obarczenia operowanej kończyny zespolenie
może ulec destrukcji.
W naturze zdrowy koń nigdy nie leży na boku dłużej niż kilkanaście minut. Przedłużanie się
tego czasu powoduje zaburzenie wymiany gazowej w płucach (Schatzman, 1995) i w
ukrwieniu tkanek, szczególnie mięśni kończyny przedniej na tym boku, na którym leży.
Zmniejszenie ciśnienia krwi spowodowane niektórymi środkami używanymi do znieczulenia,
jak i też uwolnione hormony stresowe (Grandy i in., 1987; Dunlop, 1995, cyt. za
Schatzman, 1995) nasilają proces, prowadząc do rozwoju pooperacyjnego zapalenia
mięśni. Koń, który przez dłuższy czas przed operacją zmuszony był do odbarczenia chorej
kończyny, a tak bywa przy złamaniu, trafia do kliniki z dwiema (przednią lub tylną parą)
chorymi nogami. Jedna jest złamana, a wszystkie struktury drugiej wraz z mięśniami
przeciążone. Jeśli w tej sytuacji koń z konieczności (konfiguracja złamania) leży na tej
przeciążonej nodze w czasie operacji, to wystąpienie pooperacyjnego zapalenia mięśni jest
prawie pewne. Zatem przy wstawaniu i w okresie pooperacyjnym obarczana jest
operowana kończyna. Taka sytuacja, kończąca się destrukcją zespolenia, obserwowana
była kilkakrotnie w warszawskiej klinice.
Możliwość kontrolowania zachowań konia po operacji jest znacznie ograniczona w stosunku
do możliwości kontroli zachowań ludzkich. Obserwowano konie, które w kilka dni po
laparotomii pośrodkowej przeskakiwały przez ogrodzenie o wysokości 150 cm oraz źrebięta
galopujące w kilka dni po osteosyntezie metodą ZESPOL (obserwacje własne). Zagrożenia
związane z takim zachowaniem nie wymagają komentarza.
Nie istnieje sposób wpłynięcia na masę ciała konia ze złamaną nogą. Można jednak
wykorzystując prawo Archimedesa utrzymywać go po operacji w basenie z solanką,
zmniejszając tym samym siły działające na zespoloną kość (Hutchins i in., 1987).
Problemem w tym przypadku może być jednak adaptacja konia do normalnych obciążeń
przy powrocie "na stały ląd" (Gerring i May, 1987). Inne rozwiązanie to opatrunek
odbarczający - uniemożliwia on obarczanie złamanego miejsca, oferując chirurgowi
weterynaryjnemu możliwość zapewnienia jego pacjentowi tego, co z taką łatwością osiąga
chirurg "ludzki", każąc pacjentowi leżąc w łóżku lub chodzić o kulach.
Destrukcji zespolenia przy wstawaniu zapobiega się działając w dwóch kierunkach:
* przeciwdziałając powstawaniu pooperacyjnego zapalenia mięśni. W głównej mierze jest to
zadanie dla anestezjologa. Chirurg może się jednak przyczynić do sukcesu, skracając czas
operacji i decydując się na ułożenie konia (jeśli to tylko możliwe ze względu na
konfigurację złamania) na boku chorym, aby ewentualne zapalenie mięśni objęło nogę
operowaną. Taki sposób postępowania przyjęto w klinice warszawskiej na podstawie
doświadczenia nabytego przy leczeniu złamań;
* zapewniając odpowiednie warunki wstawania. Zaleca się, aby koń wstawał w stanie
sedacji, ale po odzyskaniu pełnej przytomności. Można to realizować, podając np.
ksylazynę i utrzymując konia przywiązanego linami do stołu (Gering i May, 1987). W
Warszawie koń budzi się w miękko wyścielonym boksie, przy przyćmionym świetle i w
ciszy, sam. W wybranych przypadkach jedna lub dwie osoby przytrzymują go w pozycji
leżącej, nie pozwalając wstawać zbyt wcześnie, przed odzyskaniem pełnej przytomności. Z
reguły nie pomaga się też w tej klinice we wstawaniu konia za pomocą lin czy taśm, jak to
poleca m.in. Schatzman (1996). Pierwszą przyczyną jest obawa o zdrowie i życie ludzi,
drugą brak zaufania do skuteczności takiej pomocy. Jeżeli ważącemu około 500 kg koniowi
brak jest sprawnej koordynacji ruchów i siły mięśni, to nie zastąpią tego wysiłki dwóch czy
trzech ludzi. Istnieje jednak, teoretyczna na razie, możliwość wspomagania wstawania
konia przez komputerowo sterowany dźwig. Koń nie byłby podnoszony, ale jedynie
wspomagany w swoich wysiłkach. Znikłoby zagrożenie dla obsługi, centralny procesor
komputera działałby oczywiście w sposób skoordynowany w przeciwieństwie do kilku ludzi
depczących sobie nawzajem po palcach.
Na zachowanie się konia po powstaniu można wpłynąć jedynie przez odpowiednie
wychowanie konia od źrebaka. To jednak zadanie dla właścicieli koni.
Problemy leczenia ortopedycznego
Wydaje się, że polska ortopedia weterynaryjna przeskoczyła pewien etap rozwoju ortopedii
światowej, stojąc w miejscu. W naszym kraju osteosynteza metodą płytek AO nigdy nie
zyskała dużej popularności. Ten kierunek leczenia złamań poprzez idealną repozycję,
sztywne zespolenie kompresyjne w dążeniu do rychłozrostu kości, jest dzisiaj w odwrocie.
Popularność zyskują zespolenia zewnętrzne, umożliwiając biologiczne, a nie ślusarskie
podejście do kości. Mieści się w tym nowym podejściu świadoma rezygnacja z agresywnego
ingerowania ("grzebania") w szczelinie złamania, usuwania krwiaka, skrzepu, wolnych
odłamków. Zamiast precyzyjnej repozycji - osteon do osteonu - proponuje się jako
wystarczające ustawienie w osi głównych odłamów i zetknięcie około 50% przekroju kości.
Zespolenie zewnętrzne daje także możliwość stopniowego przerzucania obciążeń na gojącą
się kość (Aron, Johnson, 1995).
Powstało wśród polskich lekarzy przekonanie, że każdy wolny fragment kostny musi być
usunięty, bo inaczej stanie się martwakiem. Pomijając akademicką dyskusję na temat: co
to takiego martwak, zauważyć należy, że dla chirurga praktyka istotny jest taki martwak,
który jest traktowany przez organizm jako ciało obce. Jest on wtedy powodem
powstawania przetok. Warunkiem koniecznym powstania takiego martwaka jest zakażenie
(Verschooten, 1995; Aron, 2000). Zatem przy leczeniu złamań wieloodłamowych,
zamkniętych, nas-
tawionych "na zamknięto" czy nawet "na otwar-
to", ale bez nadmiernego urazu jatrogennego okolicy, u zwierząt w dobrym stanie ogólnym
nie należy obawiać się powstania martwaka. Wyjmowanie zatem odłamków kości, jeśli
planujemy założyć na kończynę opatrunek gipsowy jako unieruchomienie, jest niecelowe.
Wyżej wspomniana 50% dokładność repozycji i wolne fragmenty są wytykane jako błędy
przez jednych lekarzy drugim, skupiając uwagę klientów na fałszywych problemach, a
odciągając ją od rzeczy istotnych. Chorób układu ruchu nie można wyleczyć bez aktywnego
udziału właściciela zwierzęcia, chyba że będziemy je hospitalizować od początku choroby do
wyleczenia i sami weźmiemy na siebie całą odpowiedzialność. Właściciel ma bowiem do
spełnienia funkcję nadzorcy całości opatrunków i zakresu oraz intensywności ruchu
pacjenta.
Przyczyną wielu niepowodzeń w leczeniu złamań w opatrunku jest brak należytego
kontaktu między klientem a lekarzem. Termin "należyty kontakt" ma tutaj bardzo szerokie
znaczenie. Chodzi tu bowiem o zrozumiałe dla właściciela przedstawienie całości spraw
związanych z leczeniem. Do tego obliguje nas Kodeks Etyki i Deontologii (art. 27, pkt 3).
Tu nie ma miejsca na pozostawienie niejasności. "Opatrunek gipsowy ma być stąd dotąd" i
nie będzie przesadą ani czymś nieeleganckim, jeżeli pokażemy to palcem na psie. Jeżeli
tego zaniedbamy, za kilka dni wygryziony gips przestanie spełniać swoje funkcje. Tu
wyłania się następny problem. Należyty kontakt to kontakt regularny, żeby nie powiedzieć
stały. Konieczna jest kontrola opatrunku po 3-4 dniach od urazu i zawsze wtedy, gdy
istnieje podejrzenie powstania odleżyny.
Specyfiką stanów pourazowych, tak często dotyczących układu ruchu, jest ich nagłość.
Przerażony właściciel wielokrotnie potakuje i sprawia wrażenie, że rozumie nasze zalecenia.
W istocie nie mają one nawet szansy zapaść w jego pamięć trwałą i są w dużej części
zapomniane zaraz po wyjściu z lecznicy. Dobrze jest zatem, jeżeli zalecenia wydane są na
piśmie wraz z numerem telefonu lecznicy i prośbą o kontakt, jeśli zwierzę zachowuje się
nienormalnie, opatrunek został uszkodzony, pojawił się wysięk czy obrzęk kończyny.
Problem opatrunków to także problem bandaży z materiałów elastycznych. Jeżeli pod takim
materiałem jest warstwa ligniny, to w przypadku koni i bydła nie są spotykane powikłania
typu martwicy kończyny. Inaczej jest u psów i kotów. Tu bywają przypadki bardzo
poważnych uszkodzeń jatrogennych, często poważniejszych niż sam uraz, którego skutki
były przyczyną założenia opatrunku.
Ruch zwierzęcia po zabiegu ortopedycznym jest istotną częścią terapii. Zarówno ruch zbyt
intensywny, jak i jego brak opóźniają wyzdrowienie. Często problemem dotyczącym tak
koni, jak i psów czy kotów jest przypadkowe zezwolenie przez właściciela na zbyt
intensywny ruch. Przyczyną jest bezzasadna wiara właściciela w to, że puszczone wolno
zwierzę dobrowolnie powstrzyma się od biegu czy skoku. Brak tu wyobraźni, a zbyt dużo
antropomorfizacji. Koń zawsze może się spłoszyć lub pobiec za innymi końmi, bo jest
stadnym roślinożercą, a pies czy kot są w stanie popędzić za potencjalną zdobyczą, jak
przystało na drapieżnika. Kiełzno i wodze lub kantar i uwiąz, obroża lub szelki i smycz
przez jakiś czas muszą być niezbędnym wyposażeniem przy wychodzeniu poza
pomieszczenie. Uświadomienie tej konieczności spada na lekarza weterynarii.
Rzadziej mamy do czynienia ze zbyt wielkim ograniczeniem ruchu, co w rezultacie prowadzi
do zaniku mięśni, ścięgien, więzadeł, kości.
Rehabilitacja pacjentów ortopedycznych przestaje być w ostatnich latach pozostawiona
siłom natury. Podstawową zasadą jest stopniowe zwiększanie dawki ruchu pod warunkiem,
że zwierzę czuje się lepiej i lepiej obarcza kończynę, a chore miejsce nie reaguje
nasileniem bólu czy też obrzęku na zastosowane obciążenia. Jeżeli zwierzę zaczyna
rehabilitację w opatrunku, to po jego zdjęciu dawka ruchu ponownie ograniczana jest do
minimum i stopniowo zwiększana (Aron, 2000).
Wspomniany na początku brak zrozumienia różnicy pomiędzy objawem a chorobą dotyczy
niestety także lekarzy weterynarii a nie tylko ich klientów. Szczególnie wyraźnie dostrzec
można to zjawisko w przypadku leczenia dyskopatii u psów chondrodystroficznych. Ból,
niedowład bądź porażenie kończyn to częste objawy w neuroortopedii. To jasne, że
właściciel chciałby, aby jego pies nie cierpiał i mógł chodzić. Jednak lekarz musi widzieć
istotę choroby. W tych przypadkach jest to przemieszczanie się schrzęstniałego i często
zwapniałego jądra miażdżystego. Właśnie fakt pewnej trwałości w czasie tego procesu
nakłada na nas ważne obowiązki. Jeżeli podajemy kortykosteroidy i silne środki
przeciwbólowe, to w spektakularny sposób uzyskujemy poprawę. Zwierzę przestaje cierpieć
i zaczyna chodzić. Nie jest to wyleczenie! Droga dla przemieszczającego się jądra nie
jest bowiem zamknięta i powrót do aktywności fizycznej pacjenta bardzo często przyczynia
się do rychłego nawrotu ubytków neurologicznych i bólu. Niezbędną częścią nieoperacyjnej
terapii w przypadkach przemieszczającego się jądra miażdżystego jest ograniczenie ruchu
psa przez zamknięcie w klatce. Jeżeli jednym z objawów jest niemożność oddawania moczu
i kału, pies powinien być hospitalizowany (Wheller, Sharp, 1994).
U którego pacjenta wybrać leczenie zachowawcze, u którego operacyjne i jakie? U psów
chondrodystroficznych tylko jedno jest pewne: jeżeli zanikło głębokie czucie bólu w ciągu
24, a maksymalnie 48 godzin, należy przeprowadzić operacyjne odbarczenie rdzenia.
Przedstawione powyżej problemy to zaledwie cząstka tego, co trudne w ortopedii. Wybrane
zostały przez autora bardzo subiektywnie. Większość to te, którym stosunkowo małym
wysiłkiem można zaradzić dzisiaj i tutaj.
Adres autora:
Dr n wet. Jacek Sterna
Katedra Chirurgii Zwierząt
Wydziału Medycyny Weterynaryjnej SGGW
w Warszawie
ul. Grochowska 272