CHOROBY WEWNĘTRZNE

CHOROBY UKŁADU MOCZOWEGO

Dr hab. n. med. Dariusz Moczulski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2

90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

E-mail:

[e-mail]

www.moczulski.info

5 wykładów

ul. Żeligowskiego 7/9

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze

pojedyncza

najważniejsza

możliwa do zapobiegania

przyczyna przedwczesnej śmierci w krajach rozwiniętych

Najczęstsze wskazanie do przepisania leków

Chorobowość nadciśnienia tętniczego
(140/90 lub pobieranie leków obniżających ciśnienie tętnicze)
wynosi 40,8% dla mężczyzn i 32,9% dla kobiet

1/3 osób w średnim wieku i 2/3 w starszym wieku

Nadciśnienie tętnicze występuje w związku z innymi
czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Często nie rozpoznana i nie leczona

½ osób z nadciśnieniem nie ma go rozpoznanego
½ z rozpoznanym nadciśnieniem nie jest leczona
½ osób leczonych z powodu nadciśnienia nie jest

adekwatnie leczona

Idiopatyczne nadciśnienie tętnicze
choroba heterogenna o podłożu środowiskowym i genetycznym

Wtórne nadciśnienie tętnicze

przyczyną są inne znane choroby 5-10% przypadków

Skurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta wraz z wiekiem

do 8 dekady życia

Rozkurczowe ciśnienie tętnicze wzrasta do 50 roku życia

a następnie nie wzrasta i może ulec nawet obniżeniu

Rozkurczowe ciśnienie tętnicze jest najlepszym
wskaźnikiem chorób sercowo-naczyniowych przed 50
rokiem życia

Po 50 roku życia lepszym wskaźnikiem jest ciśnienie skurcowe

Zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o 20 mmHg
lub zmniejszenie rozkurczowego ciśnienia tętniczego
o 10 mmHg zmniejsza ryzyko śmierci z powodu udaru mózgu
I choroby niedokrwiennej serca o 50%.

Korzystne jest obniżenie ciśnienia do 115/75 mmHg

Poniżej tej wartości może to być już niekorzystne

Zmiana stylu życia obniża ciśnienie tętnicze

spadek masy ciała
umiarkowany wysiłek fizyczny
zmniejszenie spożywania soli w diecie

Leczenie farmakologiczne nie tylko obniża ciśnienie tętnicze

lecz również zmniejsza ilość powikłań

Najistotniejszą sprawą jest edukacja chorych:

- podwyższone ciśnienie tętnicze jest bezobjawowe
- korzyści wynikające z leczenia mogą być natychmiast
odczuwalne przez chorego

Uszkodzenie narządów przez nadciśnienie tętnicze

Serce:

przerost lewej komory serca
choroba niedokrwienna serca
przewlekła niewydolność krążenia

Mózg:

udar, demencja naczyniowa

Nerki:

rzewlekła niewydolność nerek

Naczynia krwionośne: tętniaki, zmiany miażdżycowe

Oczy:

retinopatia

Pomiar ciśnienia tętniczego

Nie należy pić kawy i palić przed pomiarem
Usiąść w spokojnym pomieszczeniu przez kilka minut
Mierzyć w pozycji siedzącej z ramieniem na wysokości serca
Opaska 12 cm standardowa
Ciśnienie skurczowe

I faza (Korotkoff) wystąpienie

Ciśnienie rozkurczowe V faza (Korotkoff) zanik
Zmierzyć na obydwu rękach – jeżeli są różnice należy mierzyć

ciśnienie na ręce gdzie wartości są wyższe

Pomiar ciśnienia tętniczego w domu

Pacjent włączony jest w proces leczenia
Lepsza compliance
Pozwala na kilka pomiarów w ciągu dnia
Zmniejsza efekt baiałego fartucha
Ciśnienie tętnicze występujące w domu określa ryzyko

związane z nadciśnieniem tętniczym

(u lekarza ciśnienie jest wyż średnio o 12/7 mmHg)

Wiele pomiarów nie przeprowadzona w warunkach

standardowych

Wywiad z chorym na nadciśnienie tętnicze

Czas trwania nadcisnienia
Wcześniejsza pomiary, leczenie, kontrola
Wywiad w kierunku powikłań nadciśnienie tętniczego

udar, zawał, choroby naczyń obwodowych,
uszkodzenia siatkówki, funkcja nerek, białkomocz
zaburzenia funkcji seksualnych

Wcześniejsze leczenie i działania uboczne leków
Przeciwwskazania do niektórych leków – spazm oskrzeli

Kiedy należy rozważać wtórne nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie przed 30 rokiem życia
Nagłe wystąpienie nadciśnienia
Nadciśnienie złośliwe – postępowe uszkodzenie narządowe,

papilloedema

Nagłe pogorszenie w kontroli ciśnienia tętniczego
Ciężkie nadciśnienie oporne na leczenie – 3 i więcej leków

Badania

Badanie ogólne moczu – białko
Stężenie kreatyniny
Stężenie glukozy na czczo
Profil lipidowy
EKG

Definicja i klasyfikacja wartości ciśnienia tętniczego

(mmHg)

Kategoria

Skurczowe

Rozkurczowe

Optymalne

<120

i

<80

Prawidłowe

120-129

i/lub

80-84

Wysokie prawidłowe

130-139

i/lub

85-59

Nadciśnienie 1 Stopnia

140-159

i/lub

90-99

Nadciśnienie 2 Stopnia

160-179

i/lub

100-109

Nadciśnienie 3 Stopnia

180

i/lub

110

Izolowane Skurczowe

140

i

<90

Nadciśnienie Tętnicze

Cele w leczeniu nadciśnienia tętniczego

< 140/90 mmHg

<130/80 mmHg jeżeli cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek,

lub choroba sercowo-naczyniowa

Wtórne nadciśnienie tętnicze

5-10%

1. Choroby nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek
Wielotorbielowatość nerek
Ciśnienie naczyniowo-nerkowe – zwężenie tętnicy nerkowej
Przewlekła niewydolność nerek

Wtórne nadciśnienie tętnicze

5-10%

2. Choroby endokrynologiczne

Nadmiar minerolokortykoidów – pierwotny hiperaldosteronizm
Pheochromocytoma
Zespół Cushing’a
Nadczynność tarczycy
Akromegalia

Wtórne nadciśnienie tętnicze

5-10%

3. Leki

Hormony antykoncepcyjne
Glukokortykosteroidy
Amfetamina
Kokaina

4. Ciąża

Nadciśnienie indukowane ciążą

Wtórne nadciśnienie tętnicze

5-10%

5. Inne

koarktacja aorty
bezdech obstrukcyjny w czasie snu
wzrost ciśnienia wewnętrzczaskowego
Krążenie hiperdynamiczne – wzrost skurczowego ciśnienia

tętniczgo
Niedokrwistość
Gorączka

Odstawienie alkoholu

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Pierwotnym celem leczenia nadciśnienia tętniczego
Jest długoterminowe zmniejszenie ryzyka chorób
sercowo-naczyniowych i związanej z tym śmiertelności

Chorzy będą mieli korzyści z leczenia nawet jeżeli nie osiągną

zamierzonego ciśnienia tętniczego

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Korzyści wynikające z farmakologicznego obniżenia ciśnienia
zależą głównie od poziomu kontroli ciśnienia tętniczego
niż od klasy leków, które zostaną użyte.

Różnica w cenie leków
Tańsze

beta-blokery
diuretyki tiazydowe

Droższe

blokery kanałów wapniowych,
inhibitory konwertazy angiotensyny,
blokery receptora dla angiotensyny II

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Większość chorych będzie wymagała co najmniej 2 leków
do kontroli nadciśnienia tętniczego

Compliance poprawia się przy stosowaniu leków

przyjmowanych jeden raz na dobę

Należy wytłumaczyć pacjentowi korzyści płynące
z farmakologicznego leczenia nadciśnienia tętniczego

Poinformować o możliwych działaniach ubocznych

Leczenie nadciśnienia tętniczego

4 grupy leków

1. Diuretyki tiazydowe
2. Beta-blokery
3. Inhibitory ACE, blokery receptora dla angiotensyny II
4. Blokery kanałów wapniowych

Dobór leku – należy uwzględnić wskazania i przeciwskazania

„ostatnio nadeszły złe czasy dla beta-blokerów”

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Beta-blokery

Wskazania:

zawał serca, dławica piersiowa,

Możliwe wskazania:

niewydolność serca

Ostrożnie:

obwodowa choroba tętnic, cukrzyca

Przeciwwskazania:

astma, blok przedsionkowo-komorowy

Zaburzenia wzwodu,

Leczenie nadciśnienia tętniczego

ACE Inhibitory

Wskazania:

niewydolność krążenia

po zawale serca, choroba wieńcowa
nefropatia cukrzycowa
po udarze mózgu

Możliwe wskazania:

przewlekła niewydolność nerek,

Ostrożnie:

upośledzenie funkcji nerek

Przeciwwskazania:

ciąża, choroba nerkowo-naczyniowa

hiperkalemia

Blokery receptorów dla angiotensyny II – przy nietolerancji

ACE inhibitorów - kaszel

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Blokery kanałów wapniowych (dihydropyridynowe)

Wskazania:

osoby starsze

Możliwe wskazania: -

Ostrożnie: -

Przeciwwskazania: -

Obrzęki

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Diuretyki tiazydowe

Wskazania:

osoby starsze,

niewydolność krążenia
po udarze mózgu

Możliwe wskazania:

-

Ostrożnie:

-

Przeciwwskazania:

dna moczanowa

Hipokalemia

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Ogólne wskazania
U osób < 55 rokiem życia rozpocząć terapię inhibitorem ACE

(bloker receptora dla angiotensyny, gdy występuje
nietolerancja na ACEI)

U osób > 55 roku życia rozpocząć terapię

blokerem kanałów wapniowych lub diuretykiem

Dodaj drugi lek ACE inhibitor
do blokeru kanałów wapniowych/diuretyku lub na odwrót

Zwracać uwagę na wskazania i przeciwskazania

Leczenie nadciśnienia tętniczego

Trzy leki
ACE inhibitor + bloker kanałów wapniowych + diuretyk

Czwarty lek

+ beta-bloker
+ alfa-bloker

Leczenie ostrych stanów związanych ze wzrostem
ciśnienia tętniczego

Cordafen 1 x 1 tabl. pod język
Captopril 1 x 1 tabl. doustnie
Furosemid 1 x 1 amp. dożylnie przy obrzęku płuc
Nitrogliceryna 1 x 1 tabl. pod język

Nitroprusydek sodu w wolny wlewie dożylnym
0,25-1,5 g/kg/min

Leczenie nadciśnienia tętniczego podczas ciąży

Metyldopa 1-3 x 250 mg doustnie