Nadciśnienie tętnicze

Ciśnienie tętnicze u dzieci

• Należy uznać za prawidłowe, jeśli średnie

wartości ciśnienie skurczowego i
rozkurczowego z kilku pomiarów nie
przekraczają 90 centyla dla wieku, płci i
wzrostu

• Wartości pomiędzy 90 a 95 centylem –

graniczne (nadcisnienie łagodne - ?)

• Powyżej 95 centyla – istotne nadciśnienie

(umiarkowane)

• Powyżej 99 centyla – nadciśnienie ciężkie

Pomiar ciśnienia tętniczego

u dzieci

• Sprzęt:

– Manometr rtęciowy i stetoskop

– Manometr zegarowy (sprężynowy, aneroidowy) i stetoskop

– Aparat automatyczny

• Mankiet

– Co najmniej 70% odległości między wyrostkiem barkowym łopatki a wyrostkiem łokciowym

Lub

– 40% obwodu ramienia mierzonego w połowie jego długości
Cały obwód ramienia musi obejmować balon wewnątrz mankietu

• Technika

– Po kilku minutach odpoczynku, u niemowlęcia najlepiej we śnie (odczyt o 5-7 mm niższy

niż w stanie czuwania)

– W pozycji siedzącej (niemowlę – leżącej), odwiedzione i podparte ramię, mankiet na

wysokości serca, nagi oparte stopami o podłogę, nieskrzyżowane

– Mankiet należy wypełnić w ciągu 30 sekund do wartości ok. 30 mmHg wyższych od

momentu zaniku tętna na tętnicy promieniowej, opróżniać ze stałą prędkością 2-3 mmHg/s

– Odczyt wartości ciśnienia metodą osłuchową – przy I i V tonie Korotkowa (pojawienie się i

zanik tętna)

– Pomiar metodą oscylometryczną (automatyczny) – pomiar bezpośredni ciśnienia

średniego, ciśnienie skurczowe i rozkurczowe wyliczane; ryzyko błędu dotyczy szczególnie

ciśnienia rozkurczowego; brak norm opracowanych dla metody oscylometrycznej

• Pomiar całodobowy – Holter ciśnieniowy

Ograniczenia i błędy pomiarów

Metoda osłuchowa

Metoda oscylometryczna

Błąd mierzącego – zaburzenia słuchu,

hałas, brak koncentracji, błędna

interpretacja, zaokrąglanie wyniku,

znaczenie ucisku słuchawki ,

nieprecyzyjnej szybkości zmniejszania

ciśnienia w mankiecie

Pomiar oscylacji tętnicy

ramiennej w trakcie obniżania

ciśnienia w mankiecie –

bezpośredni pomiar ciśnienia

średniego, z którego

wyliczone są wartości

ciśnienia skurczowego i

rozkurczowego

(standaryzacja jest tajemnica

producenta – brak możliwości

weryfikacji)

Manometr

rtęciowy

Manometr sprężynowy

Zawiera rtęć

Bardzo czuły na

uszkodzenia

mechaniczne,

dokładność zmniejsza

się z upływem czasu –

konieczna częsta

kalibracja

Możliwość zastosowania w

hałasie

Brak wpływu indywidualnych

cech mierzącego na pomiar

Lepiej akceptowana przez

dzieci

Zalecenia dotyczące

wykonywania pomiarów

ciśnienia tętniczego

• Lekarz pierwszego kontaktu

podczas badań profilaktycznych

(Rozporządzenie MZ z 2004,

Dz.U. 2004.282.2814 z późn.

zmianami)

• Nie podano źródła norm

odniesienia – w Polsce nie ma

norm opracowanych na

reprezentatywnej populacji

(jedynie dla wybranych populacji

regionalnych i wiekowych: 2004,

mazowieckie i wielkopolskie, 7-

18 lat; 2007 - łódzkie) –

najpowszechniejsze są normy

opracowane w USA (raport Task

Force 2004 – wartości odniesione

do wieku, płci, wzrostu),

opracowane na podstawie tylko

pierwszego z 3 kolejnych

pomiarów

• Dostępne normy opracowane dla

pomiarów sfingomanometrem

Zalecenia eksperckie

•Pomiar ciśnienia – u dzieci >3 roku
życia raz w roku i podczas każdego
rutynowego badania lekarskiego

•U młodszych, jeśli:

• Obciążający wywiad

okołoporodowy (wcześniactwo,
niska masa urodzeniowa,
pobyt na OITN)

• Wada wrodzona

• Nawracające ZUM, choroby

berek i/lub układu moczowego

• Choroba nowotworowa

• Stan po przeszczepie

• Stosowanie leków

wpływających na ciśnienie
tętnicze

• Objawy i stany sugerujące

możliwość nadciśnienia

Zalecenia eksperckie

•Pomiar ciśnienia – u dzieci >3 roku
życia raz w roku i podczas każdego
rutynowego badania lekarskiego

•U młodszych, jeśli:

• Obciążający wywiad

okołoporodowy (wcześniactwo,
niska masa urodzeniowa,
pobyt na OITN)

• Wada wrodzona

• Nawracające ZUM, choroby

berek i/lub układu moczowego

• Choroba nowotworowa

• Stan po przeszczepie

• Stosowanie leków

wpływających na ciśnienie
tętnicze

• Objawy i stany sugerujące

możliwość nadciśnienia

Co oznacza skrót RR?

Przyczyny nadciśnienia u

dzieci

• Pierwotne – rzadziej niż u dorosłych,

głownie u młodzieży

• Wtórne – tym bardziej prawdopodobne im

młodszy pacjent i cięższe nadciśnienie;

prawie zawsze u niemowląt i małych dzieci;

najczęściej – ostre i przewlekłe choroby nerek

• Ostre (potencjalnie przemijające, np. lęk,

farmakoterapia, ostra uleczalna choroba

nerek, zabiegi chirurgiczne, zjawisko białego

fartucha)

• Przewlekłe

Przyczyny nadciśnienia w zależności od

wieku

Noworodek,

niemowlę

1-6 lat

6-10 lat

Powyżej 10

lat

Zakrzep tętnicy

nerkowej

Zwężenie tętnicy

nerkowej

Wady wrodzone nerek

Guzy nerek

Koarktacja aorty

Przetrwały przewód

tętniczy

Dysplazja oskrzelowo-

płucna

Zaburzenia biosyntezy

hormonów kory

nadnerczy

Zabiegu chirurgiczne w

obrębie jamy brzusznej

Hiperkalcemia

Nadciśnienie

śródczaszkowe

Bezdechy nocne

Tyreotoksykoza u matki

Przewodnienie

Choroby miąższu

nerek – zmiany

strukturalne,

zapalne, guzy

Koarktacja aorty

Zwężenie tętnicy

nerkowej

Hiperkalcemia

Choroby tarczycy

Nadmiar

mineralokortykoi

dów

Zwężenie

tętnicy

nerkowej

Choroby

miąższu nerek

Nadciśnienie

pierwotne

Choroby

tarczycy

Guz

chromochłonny

Neurofibromato

za

Inne

Nadciśnienie

pierwotne

Choroby

miąższu

nerek

Inne

Nadciśnienie tętnicze wtórne -

przyczyny

nerkowe

naczynio

we

hormonalne OUN

Inne

Ostre i przewlekłe

KZN

Zespół

hemolityczno-

mocznicowy

Ostra i przewlekła

niewydolność

nerek

Zmiany

strukturalne nerek

(torbielowatość,

hipoplazja,

zwężenie

podmiedniczkowe

)

Wodonercze

Zwężenie tętnicy

nerkowej

Zakrzepisa

Nerwiakowłókniak

o-watość

Guz Wilmsa

Inne guzy

Uraz nerek

CoA

Hipoplazja

aorty

brzusznej

Układowe

zapalenie

naczyń

Zespół

Wiliamsa

PDA

Nadnerczowe

(zespół

Cushinga,

wrodzony

przerost

nadnerczy)

Hiperaldoster

o-nizm

Niedoczynnoś

ć lub

nadczynność

tarczycy

Guz

chromochłon

ny i inne guzy

czynne

hormonalnie

Hiperkalcemi

a

Infekcje

Uszkodz

e-nia ze

wzroste

m

ciśnienia

śródczas

z-

kowego

Dysauto-

nomia

Leki

(sympatykomim

etyki

amfetamina,

glikokortykostero

idy,

cyklosporyna)

Zatrucie

metalami

ciężkimi

Oparzenia

Zabiegi

Wyciągi

oprtopedyczne

kończyn

Przewodnienie

Drgawki

Otyłość

Dysplazja

oskrzelowo-

płucna

Bezdechy senne

Czynniki

emocjonalne

Nadciśnienie pierwotne

• Rozpoznanie – po wykluczeniu innych przyczyn

• Związek z występowaniem nadciśnienia w

rodzinie (często uwarunkowania genetyczne,

zlokalizowano gen na chromosomie 12, mutacje

genów mitochondrialnych i inne))

• Często poprzedzone zanikiem fizjologicznego

obniżenia ciśnienia w nocy

• 50% - sodozależne

• Często – zwiększona aktywność układu

współczulnego

• Czynnikiem sprzyjającym – otyłość (50%

nastolatków z nadciśnieniem)

Obraz kliniczny

• W większości przypadków – NIE MA OBJAWÓW

• Przy ciężkim nadciśnieniu:

– Bóle głowy

– Zaburzenia widzenia

– Krwawienia z nosa

– Nudności

• Stany naglące związane z nadciśnieniem

– ciężkie

nadciśnienie tętnicze, któremu towarzyszą powikłania

zagrażające życiu lub związane z niebezpieczeństwem

uszkodzenia narządów, w tym encefalopatia

• Nadciśnienie tętnicze złośliwe

– stan, w którym

pod wpływem nadciśnienia dochodzi do uszkodzenia

naczyń – proliferacji błony wewnętrznej i mięśniowej i

martwica włóknikowata w mikrokrążeniu 0 często

odpowiada za przełom nadciśnieniowy

• Przełom nadciśnieniowy

– zagrażające życiu nagłe

zwyżki ciśnienia

Objawy wskazujące na konieczność

natychmiastowego obniżenia ciśnienia

tętniczego

• Silny ból głowy

• Zaburzenia widzenia

• Zaburzenia świadomości

• Drgawki

• Zastoinowa niewydolność krążenia

• Objawy sugerujące krwawienie do OUN, objawy

ogniskowe lub cechy obrzęku mózgu

• Cechy przyspieszonej fazy III/IV nadciśnienia w

badaniu dna oka

• Upośledzenie funkcji nerek

• Cechy niedokrwienia mięśnia sercowego

• Nadciśnienie z tętniakiem rozwarstwiającym aorty

Postępowanie

Pomiar ciśnienia przynajmniej 3x

<90c

90-95c

95-99c

>99c

Kontrol

a raz

w roku

Nadwag

a

Masa

prawidło

wa

Nadwaga

Masa

prawidłowa

Natychmiast

leczenie

farmakologicz

ne i

diagnostyka

Redukcj

a masy

ciała

Kontrola

co 3

miesiące

Redukcja

nadwagi

Postępowani

e

niefarmakolo

gi-czne

Jeśli

nadal

ciśnieni

e

wysokie

–

kontrola

co 3

miesiąc

e

Jeśli nadal

nadciśnienie

– leczenie

niefarmakolo

gi-czne, jeśli

nieskuteczne

- leki

Jednocześnie

badania

diagnostyczn

e

Jeśli <95c –

kontrola co 3

miesiące

W przypadku utrwalonego

bezobjawowego nadciśnienia

tętniczego

• Wywiad

– Rodzinny

• Nadciśnienie i jego powikłania

• Otyłość i hiperlipidemia

• Zaburzenia genetyczne

– Osobniczy

• Sytuacje i choroby mogące mieć związek z nadciśnieniem

• Dieta, tryb życia

• Badanie przedmiotowe

– Waga, wzrost, tętno, RR (przynajmniej obie kończyny

górne)

– Odchylenie mogące mieć związek z nadciśnieniem

(CoA, zespół Cushinga, szmery, guzy)

– Zalecane jest dokonywanie pomiarów ciśnienia w

warunkach domowych (dzienniczek)

Zmiany w badaniu przedmiotowym

• Bladość śluzówek, obrzęki –

CHOROBY NEREK

• Bladość, potliwość, napadowe zaczerwienienie twarzy –

GUZ

CHROMOCHŁONNY

• Plamy „cafe au lait”, guzki podskórne –

CHOROBA RECKLINGHAUSENA

• Płetwiasta szyja, niska linia owłosienia, szeroki rozstaw sutków –

ZESPÓŁ

TURNERA

• Twarz księżycowata, trądzik, rozstępy, otyłość –

ZESPÓŁ CUSHINGA

• Twarz elfa, opóźnienie psychoruchowe, niski wzrost –

ZESPÓŁ WILLIAMSA

• Powiększenie tarczycy, wytrzeszcz, drżenie rąk, potliwość –

NADCZYNNOŚĆ

TARCZYCY

• Obojnactwo, zaburzenia różnicowania płci –

DEFEKT BIOSYNTEZY

HORMONÓW KORY NADNERCZY

• Słabo wyczuwalne tętno na tętnicach udowych, niższe RR na kończynach

dolnych, szmer nad sercem i w okolicy międzyłopatkowej –

CoA

• Tachykardia, zaburzenia rytmu –

GUZ CHROMOCHŁONNY< NADCZYNNOŚĆ

TARCZYCY< NADCIŚNIENIE ZŁOŚLIWE

• Szmer nad dużymi tętnicami –

PATOLOGIA DUŻYCH NACZYŃ, ZAPALENIE

NACZYŃ

• Szmer w nadbrzuszu –

NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO-NERKOWE

• Guz w brzuchu –

GUZ WILMSA, NEUROBLASTOMA, TORBIELOWATOŚĆ NEREK

• Tętniące, duże ciemię, wodogłowie –

WODNIAKI PODTWARDÓWKOWE

• Niedowłady kończyn dolnych, zaburzenia mikcji, pęcherz neurogenny –

PRZEPUKLINA OPONOWO-RDZENIOWA Z ZASTOJEM MOC

ZU

• Zaburzenia świadomości –

FAZA ZŁOŚLIWA NADCIŚNIENIA

Badania dodatkowe

ETAP

I

OB, Morfologia

Mocznik, Kreatynina, Kwas moczowy

Glukoza, Lipidogram

Badanie ogólne i posiew moczu, albuminuria

Katecholaminy w moczu

USG+Doppler jamy brzusznej

Scyntygrafia nerek

Dno oka

ECHO

ETAP

II

Cystografia mikcyjna, urografia (nawracające ZUM, objawy z układu

moczowego)

Scyntygrafia nerek z kaptoprylem

USG przezciemieniowe

Metabolity vit. D3 (przy hiperkalcemii)

TSH, FT3, FT4, USG tarczycy

Aktywność reninowa osocza, aldosteron w surowicy

ETAP

III

Angiotomografia spiralna tętnic nerkowych

Scyntygrafia z MIBG - betajodobenzyloguanidyną (guz

chromochłonny)

CT jamy brzusznej, MR

Dotętnicza arteriografia nerkowa

Badania molekularne (genetyczne)

Leczenie

• Przyczynowe (zwłaszcza nadciśnienie wtórne

oraz wynikające z niewłaściwego trybu życia) i

objawowe (nadciśnienie pierwotne)

• Niefarmakologiczne i farmakologiczne

• Paranteralne i doustne

• Szpitalne i ambulatoryjne

• Zachowawcze i zabiegowe (zwłaszcza wtórne)

Postępowanie niefarmakologiczne

• Redukcja nadwagi

• Modyfikacja diety (zmniejszenie ilości tłuszczów

zwierzęcych, ograniczenie soli <0,5g/d)

• Wzrost aktywności fizycznej – regularne

ćwiczenia (90 minut dziennie) o umiarkowanym

natężeniu, nie są wskazane ćwiczenia

izometryczne (podnoszenie ciężarów, siłownia,

ćwiczenia kulturystyczne)

• Eliminacja stresu (psychoterapia)

• Wykluczenie palenia papierosów, picia

alkoholu, zażywania środków psychoaktywnych

• Odstawienie leków wpływających niekorzystnie

na nadciśnienie

Leczenie

farmakologic

zne

• W przypadku nadciśnienia

znamiennego, gdy modyfikacja
stylu życia przez 3-6 miesięcy
jest nieskuteczna

• Gdy obecne są zmiany

narządowe

• Gdy współistnieją schorzenia

zwiększające ryzyko sercowo-
naczyniowe (cukrzyca,
hiperlipidemia)

• W każdym przypadku

nadciśnienia ciężkiego

• Strategia

– Rozpocząć od monoterapii, w małej

dawce

– Zwiększać dawki po 4-8 tygodniach

• Leki pierwszego rzutu – blokujące

układ renina-angiotensyna-

aldosteron – mają działanie

hipotensyjne oraz korzystne

działanie metaboliczne (wzrost

insulinowrazliwości, zmniejszenie

ilości tkanki trzewnej);

przeciwwskazaniem – obustronne

zwężenie tętnic nerkowych,

hiperkalcemia:

– Inhibitory konwertazy

angiotensyny (kaptopril, enalapril,

fosinopril, lizinopril, ramipril,

benazepril, chinapril)

– Blokery receptora 1 angiotensyny

2 (kandesartan, irbesartan, losartan,

walsartan)

• Blokery kanałów wapniowych

(amlodypina, felodypina, isradypina,

nifedipina)

• Beta-blokery (niewskazane w

otyłości – mogą nasilać

insulinooporność; korzystne w

przypadku krążenia

hiperkinetycznego (labetalol,

karwedilol)

• Diuretyki tiazydowe (ryzyko

zaburzeń metabolicznych)

• Leki pierwszego rzutu – blokujące

układ renina-angiotensyna-

aldosteron – mają działanie

hipotensyjne oraz korzystne

działanie metaboliczne (wzrost

insulinowrazliwości, zmniejszenie

ilości tkanki trzewnej);

przeciwwskazaniem – obustronne

zwężenie tętnic nerkowych,

hiperkalcemia:

– Inhibitory konwertazy

angiotensyny (kaptopril, enalapril,

fosinopril, lizinopril, ramipril,

benazepril, chinapril)

– Blokery receptora 1 angiotensyny

2 (kandesartan, irbesartan, losartan,

walsartan)

• Blokery kanałów wapniowych

(amlodypina, felodypina, isradypina,

nifedipina)

• Beta-blokery (niewskazane w

otyłości – mogą nasilać

insulinooporność; korzystne w

przypadku krążenia

hiperkinetycznego (labetalol,

karwedilol)

• Diuretyki tiazydowe (ryzyko

zaburzeń metabolicznych)

Leczenie nadciśnienia

zagrażającego życiu

• Cel: bezpieczne obniżenie

ciśnienia o 1/3

przewidywanej docelowej

redukcji w ciągu pierwszych

6 godzin i normalizacja po

72-96 godzinach

• Leki – najkorzystniej we

wlewie ciągłym, pod stałą

kontrolą RR

• W nawet ciężkim

nadciśnieniu ale bez

objawów – nie należy

stosować intensywnego

leczenia hipotensyjnego

parenteralnie – lepsze jest

leczenie doustne,

stopniowo rozwijające

działanie (bezpieczniejsze)

• Leki pierwszego rzuty:

nitropruksydek sodu,

labetalol, nifedypina, w

guzie chromiochłonnym –

fentolamina

• W encefalopatii – także

leki przeciwdrgawkowe,

mieszanka lityczna,

furosemid

• W niewydolności

krążenia - nitrogliceryna

• Leki pierwszego rzuty:

nitropruksydek sodu,

labetalol, nifedypina, w

guzie chromiochłonnym –

fentolamina

• W encefalopatii – także

leki przeciwdrgawkowe,

mieszanka lityczna,

furosemid

• W niewydolności

krążenia - nitrogliceryna