Choroby przełyku

Dr med. Ryszard Anielski

Anatomia przełyku (1)

• Podział na 3 części:

szyjną, piersiową i brzuszną

• Fizjologiczne zwężenia:
- gardłowo-przełykowe (C6)

- ucisk na rozwidlenie tchawicy
(Th4)
- rozwór przełykowy

Anatomia przełyku (2)

• Ściana – błona śluzowa

- warstwa podśluzowa
- warstwa mięśniowa
(wewnętrzna okrężna,
zewnętrzna podłużna)
- podprzeponowo błona surowicza

Fizjologia przełyku (1)

• Zwieracz gardłowo-przełykowy
• Zwieracz żołądkowo- przełykowy (brak

struktury anatomicznej, czynnościowy,

toniczny skurcz warstwy mięśniowej na dł.

około 4 cm, p>15-25 cm H

2

O)

• nasilenie skurczu (gastryna, histamina, posiłek

białkowy, parasympatykomimetyki, pobudzenie

α adrenergiczne)

• nasilenie rozkurczu ( sekretyna, CCK, VIP,

tłuszcz, kofeina, alkohol, pobudzenie β

adrenergiczne)

Fizjologia przełyku (1)

• Perystaltyka

- pierwotna (po połknięciu pokarmu)
- wtórna (w miejscu pobudzenia
przez
rozciągnięcie przełyku)
- trzeciorzędowa (stałe skurcze)
patologiczne, nie przesuwają
pokarmu

Zaburzenia czynności

motorycznej przełyku

Achalazja pierścienno-

gardłowa (1)

OBJAWY:
po 60 r.ż, nieznana przyczyna
• dysfagia szyjna
• przewlekły kaszel w wyniku aspiracji
• przeszkoda stwierdzona w rtg

przełyku z kontrastem

• niekiedy uchyłek Zenkera

Achalazja pierścienno-

gardłowa (2)

DIAGNOSTYKA:
• Rtg przełyku z kontrastem
• ezofagoskopia
• manometria

(niepełny rozkurcz zwieracza górnego
przełyku)

Rozlany kurcz przełyku (1)

Etiologia niejasna,być może zmiany

starcze (degeneracyjne) w unerwieniu
autonomicznym przełyku, nieregularne,
nieskoordynowane ruchy perystaltyczne
oraz napadowy kurcz wpust

Objawy: dysfagia, bóle za mostkiem,

okresowość dolegliwości

Diagnostyka: w rtg przełyku z kontrastem

przełyk korkociągowaty (spiralny)

Rozlany kurcz przełyku (2)

Różnicowanie:
- choroby serca (choroba wieńcowa)
- guzy śródpiersia
- guzy przełyku
- sclerodermia
Powikłania: przepuklina ześlizgowa
nawracające zapalenia zachłystowe płuc

Rozlany kurcz przełyku (3)

Leczenie:
1.Zachowawcze:
- uregulowany tryb życia,
- dieta (posiłki częste, w małych ilościach, bez

składników drażniących

- leki uspakajające ( Relanium, bromki)
- leki spasmolityczne (spasmophen, nifedypina)
2. Operacyjne (gdy brak poprawy po leczeniu

zachowawczym) - miotomia podłużna przełyku

Achalazja wpustu

(cardiospasmus) (1)

Najczęstsze zaburzenie motoryki przełyku
Etiologia:
- upośledzenie unerwienia dolnej części

przełyku (zanik, brak splotów Auerbacha)

- brak rozkurczu dolnego zwieracza przy

połykaniu (rola nadpobudliwości
nerwowej, stresów)

- czynniki zakaźne ( np. w chorobie

Chagasa Trypanosoma crusii)

Achalazja wpustu (2)

Objawy:
najczęściej 30 – 60 r.ż, M>K
- dysfagia niestała, stała lub

paradoksalna

- regurgitatio
- bóle lub uczucie ucisku za mostkiem
- ubytek masy ciała
- zachłystowe zapalenia płuc

Achalazja wpustu

(3)

Podział:
I

o

- do 6 cm – przerost i zgrubienie mm okrężnych,

przełyk miernie poszerzony, wykazuje żywą

perystaltykę oraz fale perystaltyczne

II

o

- 6 – 10 cm – okres tzw. wyrównania przełyk

poszerzony znacznie, bez bólów, kurczliwość

mięśniówki i ciśnienie wewnątrzprzełykowe

obniżone

III

o

- >10 cm przełyk poszerzony, esowato wygięty,

zanik błony mięśniowej, bez ruchów

perystaltycznych

Achalazja wpustu (4)

Rozpoznawanie:
typowy obraz rtg z kontrastem,

manometria, nadwrażliwość na

metacholinę, endoskopia, badanie

mikroskopowe błony śluzowej

Różnicowanie:

- sclerodermia ( zwieracz dolny szeroko

rozwarty, reflux, późno zbliznowacenie)

- rak przełyku

Achalazja wpustu (5)

Powikłania:
- zachłystowe zapalenie płuc

(zwracanie głównie nocą)

- owrzodzenia błony śluzowej

(drażnienie zalegającego
pokarmu)

- ubytek masy ciała (niedożywienie)

Achalazja wpustu (6)

Leczenie:
1. Zachowawcze: I

o

, krótki wywiad

- uregulowany tryb życia
- dieta
- leki uspakajające (relanium)
- spasmolityczne - nitraty (isosorbid),

Cordafen (zmniejsza napięcie zwieracza

dolnego przełyku)

- rozszerzanie zwężonego odcinka

(gastrofiberoskop, rozszerzadła Starcka,

balony) powikłaniem perforacja w 3%

Achalazja wpustu (7)

2. Operacyjne: w II

o

i III

o

,

gdy nieskuteczne leczenie
zachowawcze

miotomia podwustowa Hellera
+ niekiedy dodatkowo zabieg

antyrefluksowy (fundoplikacja
Nissena); wyniki dobre w 80% , gorsze
w zaawansowanych przypadkach

Uchyłki przełyku

• 70% uchyłek Zenkera - rzekomy

(M:K 3:1, po 60 rż., nad m.pierścienno-
gardłowym, na szyi częściej po stronie
lewej)

• 21,5% uchyłki cz.środkowej przełyku (z

pociągana, prawdziwe) najczęściej zmiany w
węzłach (tbc, pylica), większość
bezobjawowa

• 8,5% dolne nadprzeponowe (z wypychania,

rzekome)

Uchyłki przełyku (1)

Przyczyny powstawania uchyłków:
- osłabienie błony mięśniowej
- wzrost ciśnienia śródprzełykowego
- stany zapalne w otoczeniu przełyku
- zbyt szybkie połykanie niedokładnie

przeżutych pokarmów

Uchyłki przełyku (2)

Objawy:
- zaburzenia połykania (dysfagia)
- uczucie ucisku
- bulgocące szmery na szyi
- zwracanie niestrawionych,

cuchnących pokarmów
(regurgitatio)

Uchyłki przełyku (3)

Powikłania:
- stany zapalne i owrzodzenia błony

śluzowej

- krwawienie z przewodu pokarmowego
- nawracające zachłystowe zapalenie płuc
- przedziurawienie uchyłka z ropnym

zapaleniem śródpiersia

- rzadko przetoka uchyłkowo-tchawicza

Uchyłki przełyku (4)

Leczenie:
Operacyjne wycięcie uchyłka z

przecięciem zwieracza pierścienno-

gardłowego z dostępu szyjnego

(uchyłek Zenkera) lub dolnego przez

lewą torakotomię (nadprzeponowy)

uchyłki środkowej części – na ogół

nie wymagają leczenia

chirurgicznego

Oparzenia przełyku (1)

Kwasy – zmiany najczęściej w żołądku

(martwica koagulacyjna)

Ługi – w przełyku (martwica rozpływna)
Występuje martwica ściany z procesem

zakrzepowym w naczyniach przełyku,
zakażenie, przedziurawienie z
zapaleniem śródpiersia

Oparzenia przełyku (2)

Objawy:
zależą od stopnia uszkodzenia
- objawy toksyczne (wysoka

gorączka, wstrząs)

- zaburzenia oddechowe (obrzęk

języka, gardła)

- bolesne połykanie

Oparzenia przełyku (3)

Wczesne postępowanie:

Płukanie przełyku do 24 godzin od oparzenia
Ocena endoskopowa już w 1-ej dobie
Podział na 3 stopnie:
I

0

i II

0 -

leczenie zachowawcze

Sonda, antybiotyk, żywienie pozajelitowe i przez

sondę, ew. gastrostomia odżywcza gdy (utrudnione

karmienie przez sondę), po 3 tyg. Rtg z kontrastem

obok sondy (gdy przechodzi sonda do usunięcia)

III

0

- leczenie operacyjne

wczesne usuniecie przełyku z przetoką ślinową i

gastrostomią

Przedziurawienie przełyku

(1)

Przyczyny:

- jatrogenna (endoskopia) - najczęściej,
ciało obce
- samoistne ( zespół Boerhave- pęknięcie

najczęściej nadprzeponowo w lewej
tylno-bocznej ścianie dolnej części
przełyku, po obfitym posiłku z alkoholem
w trakcie obfitych wymiotów)

Przedziurawienie przełyku

(2)

Objawy:

- nagły ból w klatce lub w nadbrzuszu
- zaburzenia połykania
- odma podskórna
- objawy wstrząsu,
- gorączka,
- duszność
- objawy zapalenia śródpiersia

Przedziurawienie przełyku

(3)

Rozpoznawanie:

- zdjęcie przełyku z gastrografina
- poszerzenie i objawy zapalenia

śródpiersia

- odma śródpiersiowa i odma podskórna
- wysięk w jamie opłucnej
- objaw Hammana – chrzęst

śródpiersiowy

Przedziurawienie przełyku

(4)

Postępowanie:
- jak najszybsze leczenie operacyjne
- zeszycie przełyku (do 24 godzin),

później b.trudne i nieskuteczne

- podwiązanie przełyku od strony

wpustu, usunięcie gdy uszkodzenie

rozległe, przetoka ślinowa na szyi,

gastrostomia

- drenaż śródpiersia

Rak przełyku (1)

Epidemiologia M>K, po 50 rż., 4%

nowotworów złośliwych przewodu
pokarmowego

Najczęściej: Chiny, okolica M.Kaspijskiego, w

Europie - Szwajcaria, Finlandia

Zapadalność w Polsce:
M 3,6/100 000; K 1,0/100 000
stosunek raka przełyku:raka żołądka u M 1:9,
w 50% dotyczy 1/3 dolnej przełyku

Rak przełyku (2)

Etiologia:
- palenie tytoniu i picie alkoholu
- żucie betelu
- spożywanie gorących napojów i

potraw

- złe warunki socjalno-ekonomiczne
- nitrozoaminy

Rak przełyku (3)

Stany przedrakowe:
- leukoplakia
- zespół Plummer-Wilsona (Peterson-

Kelly) zanik błony śluzowej jamy ustnej,

gardła i żołądka z niedokrwistością

niedobarwliwą i z dysfagią

- blizna po oparzeniu chemicznym

przełyku

- przełyk Baretta

Rak przełyku (4)

Patologia:

A/ rak płasnonabłonkowy – 1/3 górna i środkowa

przełyku, złośliwy przebieg, wcześnie nacieka błonę

mięśniową, daje przerzuty do węzłów chłonnych i

odległe (płuca, wątroba, kości), łatwo przechodzi na

sąsiednie narządy (płuco, oskrzele), wrzodziejący,

prowadzi do zwężenia, promienioczuły

B/ gruczolakorak- rzadszy, 1/3 dolna przełyku, z błony

śluzowej typu żołądkowego (metaplazja żołądkowa,

przełyk Baretta), może to być rak wpustu.,

owrzodziały, naciek lub guz egzofityczny, często

naciek szerzy się podśluzówkowo

Rak przełyku (5)

Objawy:
- dysfagia (to najczęstsza przyczyna)
- odynopagia ( bóle za mostkiem)
- regurgitatio (zwracanie pokarmów)
- ślinotok
- osłabienie
- niedokrwistość
- spadek masy ciała

Rak przełyku (6)

Diagnostyka:
- endoskopia z biopsją
- Rtg z kontrastem
- biopsja węzłów śródpiersia
- mediastinoskopia
- bronchoskopia
- tomografia komputerowa
- USG wątroby

Rak przełyku (7)

Powikłania:
- zachłystowe zapalenie płuc
- przetoka przełykowo-oskrzelowa
- zapalenie śródpiersia
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- zespół żyły głównej górnej
- chrypka (naciekanie n.krtaniowego

wstecznego)

Rak przełyku (8)

Leczenie:
1.

chirurgiczne

a/ radykalne
(zasadnicza metoda leczenia w

adenocarcinoma)

b/ paliatywne (ewaporacja laserowa, intubacja
przełyku (operacyjna i endoskopowa),
protezowanie)
2. radioterapia (1/3 górna i środkowa)
3. chemioterapia

Rak przełyku (9)

Leczenie chirurgiczne – radykalne:

wycięcie przełyku przez

torakophrenolaparotomię wieloetapowe

(wycięcie przełyku + gastrostomia+ przetoka

ślinowa, później zabiegi odtwórcze przełyku z

wykorzystaniem np. jelita grubego, rzadziej

cienkiego) lub jednoetapowe z jednoczasowym

odtworzeniem ciągłości przełyku (najpierw

ocena nadbrzusza – meta, żołądek),

+ splenectomia (gdy zajęte dno żołądka),

+ pyloroplastyka

zespolenie na szyi, (zespolenie powyżej 5 cm

od guza)

Rak przełyku (10)

Powikłania leczenia chirurgicznego:
Śmiertelność około 10%,
zapalenie płuc
nieszczelność zespolenia
Powikłania odległe:
- reflux oesophagitis
- zwężenie zespolenia

Rak przełyku (11)

rokowanie złe
5-letnie przeżycia poniżej 5%,

po radykalnym leczeniu
operacyjnym 20%