Choroby przełyku Dr med. Ryszard Anielski

Anatomia przełyku (1)

• Podział na 3 części:
  szyjną, piersiową i brzuszną

• Fizjologiczne zwężenia:

- gardłowo-przełykowe (C6)

- ucisk na rozwidlenie tchawicy (Th4)

- rozwór przełykowy

Anatomia przełyku (2)

• Ściana – błona śluzowa

- warstwa podśluzowa

- warstwa mięśniowa
(wewnętrzna okrężna,
zewnętrzna podłużna)

- podprzeponowo błona surowicza

Fizjologia przełyku (1)

• Zwieracz gardłowo-przełykowy

• Zwieracz żołądkowo- przełykowy (brak struktury anatomicznej, czynnościowy, toniczny skurcz warstwy mięśniowej na dł. około 4 cm, p>15-25 cm H₂O)

• nasilenie skurczu (gastryna, histamina, posiłek białkowy, parasympatykomimetyki, pobudzenie
  α adrenergiczne)

• nasilenie rozkurczu ( sekretyna, CCK, VIP, tłuszcz, kofeina, alkohol, pobudzenie β adrenergiczne)

Fizjologia przełyku (1)

• Perystaltyka

- pierwotna (po połknięciu pokarmu)

- wtórna (w miejscu pobudzenia przez
rozciągnięcie przełyku)

- trzeciorzędowa (stałe skurcze)
patologiczne, nie przesuwają pokarmu

Zaburzenia czynności motorycznej przełyku

Achalazja pierścienno-gardłowa (1)

OBJAWY:

po 60 r.ż, nieznana przyczyna

• dysfagia szyjna

• przewlekły kaszel w wyniku aspiracji

• przeszkoda stwierdzona w rtg przełyku z kontrastem

• niekiedy uchyłek Zenkera

Achalazja pierścienno-gardłowa (2)

DIAGNOSTYKA:

• Rtg przełyku z kontrastem

• ezofagoskopia

• manometria
  (niepełny rozkurcz zwieracza górnego przełyku)

Rozlany kurcz przełyku (1)

Etiologia niejasna,być może zmiany starcze (degeneracyjne) w unerwieniu autonomicznym przełyku, nieregularne, nieskoordynowane ruchy perystaltyczne oraz napadowy kurcz wpust

Objawy: dysfagia, bóle za mostkiem, okresowość dolegliwości

Diagnostyka: w rtg przełyku z kontrastem przełyk korkociągowaty (spiralny)

Rozlany kurcz przełyku (2)

Różnicowanie:

• choroby serca (choroba wieńcowa)

• guzy śródpiersia

• guzy przełyku

• sclerodermia

Powikłania: przepuklina ześlizgowa

nawracające zapalenia zachłystowe płuc

Rozlany kurcz przełyku (3)

Leczenie:

1.Zachowawcze:

- uregulowany tryb życia,

- dieta (posiłki częste, w małych ilościach, bez
składników drażniących

- leki uspakajające ( Relanium, bromki)

- leki spasmolityczne (spasmophen, nifedypina)

2. Operacyjne (gdy brak poprawy po leczeniu zachowawczym) - miotomia podłużna przełyku

Achalazja wpustu (cardiospasmus) (1)

Najczęstsze zaburzenie motoryki przełyku

Etiologia:

- upośledzenie unerwienia dolnej części przełyku (zanik, brak splotów Auerbacha)

- brak rozkurczu dolnego zwieracza przy połykaniu (rola nadpobudliwości nerwowej, stresów)

- czynniki zakaźne ( np. w chorobie Chagasa Trypanosoma crusii)

Achalazja wpustu (2)

Objawy:

najczęściej 30 – 60 r.ż, M>K

• dysfagia niestała, stała lub paradoksalna

• regurgitatio

• bóle lub uczucie ucisku za mostkiem

• ubytek masy ciała

• zachłystowe zapalenia płuc

Achalazja wpustu (3)

Podział:

I^o - do 6 cm – przerost i zgrubienie mm okrężnych,
przełyk miernie poszerzony, wykazuje żywą
perystaltykę oraz fale perystaltyczne

II^o - 6 – 10 cm – okres tzw. wyrównania przełyk
poszerzony znacznie, bez bólów, kurczliwość
mięśniówki i ciśnienie wewnątrzprzełykowe
obniżone

III^o - >10 cm przełyk poszerzony, esowato wygięty,
zanik błony mięśniowej, bez ruchów
perystaltycznych

Achalazja wpustu (4)

Rozpoznawanie:

typowy obraz rtg z kontrastem, manometria, nadwrażliwość na metacholinę, endoskopia, badanie mikroskopowe błony śluzowej

Różnicowanie:

- sclerodermia ( zwieracz dolny szeroko
rozwarty, reflux, późno zbliznowacenie)

- rak przełyku

Achalazja wpustu (5)

Powikłania:

- zachłystowe zapalenie płuc (zwracanie głównie nocą)

- owrzodzenia błony śluzowej (drażnienie zalegającego pokarmu)

- ubytek masy ciała (niedożywienie)

Achalazja wpustu (6)

Leczenie:

• Zachowawcze: I^o, krótki wywiad

• uregulowany tryb życia

• dieta

• leki uspakajające (relanium)

• spasmolityczne - nitraty (isosorbid), Cordafen (zmniejsza napięcie zwieracza dolnego przełyku)

• rozszerzanie zwężonego odcinka (gastrofiberoskop, rozszerzadła Starcka, balony) powikłaniem perforacja w 3%

Achalazja wpustu (7)

2. Operacyjne: w II^o i III^o,
gdy nieskuteczne leczenie zachowawcze

miotomia podwustowa Hellera

+ niekiedy dodatkowo zabieg antyrefluksowy (fundoplikacja Nissena); wyniki dobre w 80% , gorsze w zaawansowanych przypadkach

Uchyłki przełyku

• 70% uchyłek Zenkera - rzekomy
  (M:K 3:1, po 60 rż., nad m.pierścienno-gardłowym, na szyi częściej po stronie lewej)

• 21,5% uchyłki cz.środkowej przełyku (z pociągana, prawdziwe) najczęściej zmiany w węzłach (tbc, pylica), większość bezobjawowa

• 8,5% dolne nadprzeponowe (z wypychania, rzekome)

Uchyłki przełyku (1)

Przyczyny powstawania uchyłków:

- osłabienie błony mięśniowej

• wzrost ciśnienia śródprzełykowego

• stany zapalne w otoczeniu przełyku

• zbyt szybkie połykanie niedokładnie przeżutych pokarmów

Uchyłki przełyku (2)

Objawy:

• zaburzenia połykania (dysfagia)

• uczucie ucisku

• bulgocące szmery na szyi

• zwracanie niestrawionych, cuchnących pokarmów (regurgitatio)

Uchyłki przełyku (3)

Powikłania:

• stany zapalne i owrzodzenia błony śluzowej

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• nawracające zachłystowe zapalenie płuc

• przedziurawienie uchyłka z ropnym zapaleniem śródpiersia

• rzadko przetoka uchyłkowo-tchawicza

Uchyłki przełyku (4)

Leczenie:

Operacyjne wycięcie uchyłka z przecięciem zwieracza pierścienno-gardłowego z dostępu szyjnego (uchyłek Zenkera) lub dolnego przez lewą torakotomię (nadprzeponowy)

uchyłki środkowej części – na ogół nie wymagają leczenia chirurgicznego

Oparzenia przełyku (1)

Kwasy – zmiany najczęściej w żołądku
(martwica koagulacyjna)

Ługi – w przełyku (martwica rozpływna)

Występuje martwica ściany z procesem zakrzepowym w naczyniach przełyku, zakażenie, przedziurawienie z zapaleniem śródpiersia

Oparzenia przełyku (2)

Objawy:

zależą od stopnia uszkodzenia

• objawy toksyczne (wysoka gorączka, wstrząs)

• zaburzenia oddechowe (obrzęk języka, gardła)

• bolesne połykanie

Oparzenia przełyku (3)

Wczesne postępowanie:

Płukanie przełyku do 24 godzin od oparzenia

Ocena endoskopowa już w 1-ej dobie

Podział na 3 stopnie:

I⁰ i II^{0 -} leczenie zachowawcze

Sonda, antybiotyk, żywienie pozajelitowe i przez sondę, ew. gastrostomia odżywcza gdy (utrudnione karmienie przez sondę), po 3 tyg. Rtg z kontrastem obok sondy (gdy przechodzi sonda do usunięcia)

III⁰ - leczenie operacyjne

wczesne usuniecie przełyku z przetoką ślinową i
gastrostomią

Przedziurawienie przełyku (1)

Przyczyny:

- jatrogenna (endoskopia) - najczęściej,

ciało obce

- samoistne ( zespół Boerhave- pęknięcie najczęściej nadprzeponowo w lewej tylno-bocznej ścianie dolnej części przełyku, po obfitym posiłku z alkoholem w trakcie obfitych wymiotów)

Przedziurawienie przełyku (2)

Objawy:

- nagły ból w klatce lub w nadbrzuszu

- zaburzenia połykania

- odma podskórna

- objawy wstrząsu,

- gorączka,

- duszność

- objawy zapalenia śródpiersia

Przedziurawienie przełyku (3)

Rozpoznawanie:

• zdjęcie przełyku z gastrografina

• poszerzenie i objawy zapalenia śródpiersia

• odma śródpiersiowa i odma podskórna

• wysięk w jamie opłucnej

• objaw Hammana – chrzęst śródpiersiowy

Przedziurawienie przełyku (4)

Postępowanie:

• jak najszybsze leczenie operacyjne

• zeszycie przełyku (do 24 godzin), później b.trudne i nieskuteczne

• podwiązanie przełyku od strony wpustu, usunięcie gdy uszkodzenie rozległe, przetoka ślinowa na szyi, gastrostomia

• drenaż śródpiersia

Rak przełyku (1)

Epidemiologia M>K, po 50 rż., 4% nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego

Najczęściej: Chiny, okolica M.Kaspijskiego, w Europie - Szwajcaria, Finlandia

Zapadalność w Polsce:

M 3,6/100 000; K 1,0/100 000

stosunek raka przełyku:raka żołądka u M 1:9,

w 50% dotyczy 1/3 dolnej przełyku

Rak przełyku (2)

Etiologia:

• palenie tytoniu i picie alkoholu

• żucie betelu

• spożywanie gorących napojów i potraw

• złe warunki socjalno-ekonomiczne

• nitrozoaminy

Rak przełyku (3)

Stany przedrakowe:

• leukoplakia

• zespół Plummer-Wilsona (Peterson-Kelly) zanik błony śluzowej jamy ustnej, gardła i żołądka z niedokrwistością niedobarwliwą i z dysfagią

• blizna po oparzeniu chemicznym przełyku

• przełyk Baretta

Rak przełyku (4)

Patologia:

A/ rak płasnonabłonkowy – 1/3 górna i środkowa przełyku, złośliwy przebieg, wcześnie nacieka błonę mięśniową, daje przerzuty do węzłów chłonnych i odległe (płuca, wątroba, kości), łatwo przechodzi na sąsiednie narządy (płuco, oskrzele), wrzodziejący, prowadzi do zwężenia, promienioczuły

B/ gruczolakorak- rzadszy, 1/3 dolna przełyku, z błony śluzowej typu żołądkowego (metaplazja żołądkowa, przełyk Baretta), może to być rak wpustu., owrzodziały, naciek lub guz egzofityczny, często naciek szerzy się podśluzówkowo

Rak przełyku (5)

Objawy:

• dysfagia (to najczęstsza przyczyna)

• odynopagia ( bóle za mostkiem)

• regurgitatio (zwracanie pokarmów)

• ślinotok

• osłabienie

• niedokrwistość

• spadek masy ciała

Rak przełyku (6)

Diagnostyka:

• endoskopia z biopsją

• Rtg z kontrastem

• biopsja węzłów śródpiersia

• mediastinoskopia

• bronchoskopia

• tomografia komputerowa

• USG wątroby

Rak przełyku (7)

Powikłania:

• zachłystowe zapalenie płuc

• przetoka przełykowo-oskrzelowa

• zapalenie śródpiersia

• krwawienie z przewodu pokarmowego

• zespół żyły głównej górnej

• chrypka (naciekanie n.krtaniowego wstecznego)

Rak przełyku (8)

Leczenie:

• chirurgiczne

a/ radykalne

(zasadnicza metoda leczenia w adenocarcinoma)

b/ paliatywne (ewaporacja laserowa, intubacja

przełyku (operacyjna i endoskopowa),

protezowanie)

2. radioterapia (1/3 górna i środkowa)

3. chemioterapia

Rak przełyku (9)

Leczenie chirurgiczne – radykalne:
wycięcie przełyku przez torakophrenolaparotomię wieloetapowe (wycięcie przełyku + gastrostomia+ przetoka ślinowa, później zabiegi odtwórcze przełyku z wykorzystaniem np. jelita grubego, rzadziej cienkiego) lub jednoetapowe z jednoczasowym odtworzeniem ciągłości przełyku (najpierw ocena nadbrzusza – meta, żołądek),
+ splenectomia (gdy zajęte dno żołądka),
+ pyloroplastyka

zespolenie na szyi, (zespolenie powyżej 5 cm od guza)

Rak przełyku (10)

Powikłania leczenia chirurgicznego:

Śmiertelność około 10%,

zapalenie płuc

nieszczelność zespolenia

Powikłania odległe:

• reflux oesophagitis

• zwężenie zespolenia

Rak przełyku (11)

rokowanie złe

5-letnie przeżycia poniżej 5%,
po radykalnym leczeniu operacyjnym 20%

12