Badania przesiewowe i wczesne

wykrywanie nowotworów

Krzysztof Mądry

Katedra i Klinika Hematologii,

Onkologii i Chorób Wewnętrznych

Akademii Medycznej w Warszawie

Warszawa 2007.11.22 ver 1.4

Badania screeningowe

• Badania osób bez objawów choroby w celu

wczesnego wykrycia nowotworu aby
zmniejszyć umieralność na dany nowotwór

• Screeningiem obejmuje się populację ze

zwiększonym ryzykiem zachorowania na dany
nowotwór

Badanie przesiewowe

• Kiedy ma sens?
1) Nowotwór ma długi okres przedkliniczny

(bezprzerzutowy)

2) Wykryty wcześniej jest uleczalny (wydłużenie

przeżycia),obniża się umieralność

3) Nowotwór jest częsty w populacji
4) Istnieje skuteczny test przesiewowy
4) Wydatek na test przesiewowy prowadzi do

znacznego obniżenia kosztów leczenia.

Testy przesiewowe

Jaki powinien być dobry test?
- Wysoka czułość
- Duża swoistość
- Niska cena
- Bezpieczeństwo i społeczna akceptacja
- Prostota wykonania badania i interpretacji
- Powtarzalność
- Masowość
- Niskie obciążenie psychiczne przez wyniki

fałszywie pozytywne

Testy przesiewowe

• Wywiad
• Badanie fizykalne i samokontrola
• Badanie radiologiczne
• Badanie cytologiczne
• Badanie endoskopowe
• Markery surowicy krwi
• Markety genetyczne

Dodatki wynik badania przesiewowego...
(możliwe wady)

... Zmusza do wykonania kolejnych badań.
• Wzrost ryzyka i wydatków – biopsje guzków

piersi, biopsje prostaty, badanie endoskopowe

• 80% wykrytych w mammografii guzków jest

niezłośliwych

• U 10% osób badanych na krew utajoną w kale

otrzymamy wynik pozytywny.

• Obciążenie chorego wynikiem fałszywie

pozytywnym

• Uśpienie czujności wynikiem fałszywie ujemnym

Dodatni wynik badania przesiewowego...

Pozwala na wczesne rozpoczęcie leczenia,

Zmniejsza urazowość leczenia,

Polepsza jakość życia chorych,

Daje większe szanse na całkowite wyleczenie,

(Zmniejsza koszty leczenia)

Testy przesiewowe
a koszty leczenia...

• Największe koszty leczenia związane z

leczeniem przewlekłym

• W USA przyjmuje się że leczenie jest „tanie”

jeżeli kosztuje mniej niż roczne dializowanie
chorego (40000 USD)

• Koszt badań przesiewowych – iloczyn liczby

osób objętych badaniem, częstości badania i
ceny.

Nowotwory w których badania
przesiewowe mają znaczenie.

• Rak szyjki macicy
• Rak piersi
• Rak jelita grubego
• Rak gruczołu krokowego

• Grupa przeciętnęgo ryzyka

Badania przesiewowe wg ASC(rekomendacja
PTO)

Procedur

Procedur

a

a

Płeć

Płeć

Wiek

Wiek

Częstość

Częstość

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego

M

M

/K

/K

>

>

50

50

1x/rok test na obecność krwi utajonej w

1x/rok test na obecność krwi utajonej w

kale;

kale;

sigmoidos

sigmoidos

k

k

op

op

ia co

ia co

5

5

lat lub oba badania;

lat lub oba badania;

k

k

olonos

olonos

k

k

op

op

ia co

ia co

10

10

lat

lat

;

;

wlew

wlew

d

d

o

o

odbytniczy

odbytniczy

metodą podwójnego kontrastu co 5 lat

metodą podwójnego kontrastu co 5 lat

PSA +

PSA +

badanie

badanie

per

per

rect

rect

um

um

M

M

>

>

50

50

Co 1 rok, jeżeli długość życia

Co 1 rok, jeżeli długość życia

>

>

10

10

lat

lat

Cytologia szyjki macicy

Cytologia szyjki macicy

K

K

>

>

18

18

*

*

Co 1 rok

Co 1 rok

Badanie ginekologiczne

Badanie ginekologiczne

K

K

>

>

18

18

*

*

Co 1 rok

Co 1 rok

Samokontrola piersi

Samokontrola piersi

K

K

>

>

20

20

Co 1 miesiąc

Co 1 miesiąc

Badanie lekarskie piersi

Badanie lekarskie piersi

K

K

20-39

20-39

Co

Co

3

3

lata

lata

>

>

40

40

Co 1 rok

Co 1 rok

Mammogra

Mammogra

fia

fia

K

K

>

>

40

40

Co 1 rok

Co 1 rok

Badania okresowe

Badania okresowe

M

M

/K

/K

20-39

20-39

Co

Co

3

3

lata

lata

>

>

40

40

Co 1 rok

Co 1 rok

(

(

*

*

lub wcześniej, jeżeli aktywna seksualnie

lub wcześniej, jeżeli aktywna seksualnie

)

)

Rak szyjki macicy

• Jeden z najczęstszych nowotworów u kobiet
(kraje rozwijające się do 25% nowotworów u

kobiet)

• Długa faza przedkliniczna – rozpoznawana w

badaniu cytologicznym

• Redukcja liczby zgonów o ponad 50% w grupie

kobiet które regularnie wykonują badanie
cytologiczne

Badanie cytologiczne - Papanicolaou

• Kobiety po 25 roku życia powinny uczestniczyć

w badaniach przesiewowych w kierunku raka
szyjki macicy(25-60(65))r.ż.

• Skuteczne wymazy co 3-5 lat
• Nie ma dowodów na skuteczność po 60 roku

życia (3 ujemne wyniki – można przerwać)

• W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości –

kolejne badania i leczenie.

• Teoretycznie możliwe wyeliminowanie 90%

zachorowań na ten nowotwór

HPV

• Infekcja wirusem brodawczaka (Human

papillomavirus - HPV) jest głównym czynnikiem
ryzyka rozwoju raka szyjki macicy

• Wykrywanie wirusa w materiale komórkowym

Powinno być wykonywane – potrzebna ocena

takich testów w badaniach przesiewowych

Rak piersi

• Najczęstszy nowotwór u kobiet

• Samodzielne badanie piersi, Badanie lekarskie

piersi, Mammografia, badania genetyczne

• Kobiety po 50 roku powinny uczestniczyć w

badaniach przesiewowych w kierunku raka
piersi.(50-69r.ż.)

Samodzielne/lekarskie badanie piersi

• W większosci badań klinicznych samodzielne

badanie piersi nie ma wpływu na przeżycie

• Lekarskie badanie piersi ma nieznaczny wpływ

na polepszenie przeżycia – szczególnie
widoczny przy okresowo wykonywanej
mammografii

Mammografia

• Zdjęcia powinny być wykonywane w dwóch projekcjach

• Możliwość wykrycia wczesnych nowotworów –

niewyczuwalnych w badaniu fizykalnym

• Ważne jest doświadczenie osoby interpretującej
• Gęstość gruczołu piersiowego(obniża czułość do 80%)
• Większa czułość po 50r.ż.
• Redukcja umieralności 15-30%

• Mammografia co 2 (3) lata

Rak piersi – online

www.breastcancerprevention.com

Kalkulator indywidualnego ryzyka raka piersi

Rak piersi – ocena ryzyka

Rak piersi – ocena ryzyka

Rak piersi – badania

Rak piersi – badania

przesiewowe

przesiewowe

Rak piersi – badania

Rak piersi – badania

przesiewowe

przesiewowe

Rak piersi – badania

Rak piersi – badania

przesiewowe

przesiewowe

Rak jelita grubego

• Diagnoza w znacznym zaawansowaniu

choroby = spadek szans na wyleczenie

• Badania przesiewowe – populacja ogólna lub

populacja wysokiego ryzyka.

• Badanie u osób po 50 roku życia – raz na rok

badanie przez odbytnicę i badanie na krew
utajoną, fiberosigmoidoskopia co 3-5 lat

Rak jelita grubego

• Badanie na krew utajoną – tylko część

nowotworów jelita grubego krwawi –
nawodnienie testu zwiększa ilość wyników
pozytywnych – ale zmniejsza specyficzność

• Jeżeli wykonywane jest co 2 lata (lub co roku) u

osób w wieku lat 50-80 prowadzi do redukcji
śmiertelności z powodu raka j. grubego o 30%

Rak jelita grubego

• Badania endoskopowe – kolonoskopia –

możliwe powikłania, brak zgody co do tego jak
często robić – brak wpływu na śmiertelność

• Sigmoidoskopia

• W Polsce program MZ – przesiewowa

kolonoskopia 1 raz na dziesięć lat

Rak jelita grubego

• Badanie per rectum
• Corocznie od 40 roku życia.

Ryzyko rozwoju raka jelita

Ryzyko rozwoju raka jelita

grubego

grubego

Czynnik genetyczny

Ryzyko

Krewni chorych z rakiem jelita grubego
przed 45 r.ż.

15%

Co najmniej 2 krewnych pierwszego stopnia
z rakiem jelita grubego

20%

FAP lub HNPCC

70-95%

Przeciętne ryzyko

kryteria

• Wiek ≥50 lat;
• Bez wywiadu choroby zapalnej jelita grubego;
• Negatywny wywiad rodzinny, t.j. brak.:

– krewnego I stopnia z rakiem jelita grubego
– lub dwóch krewnych II stopnia z rakiem

jelita grubego

– lub klasteru HNPCC w rodzinie.

Przeciętne ryzyko

Przeciętne ryzyko

zasady badań przesiewowych

zasady badań przesiewowych

Badanie

Odstęp (począwszy od 50 r.ż.)

Kolonoskopia

Co 10 lat

Sigmoidoskopia giętkim
sigmoidoskopem i

Co 5 lat

W przypadku

testu

dodatniego -

kolonoskopia

kał na krew utajoną

corocznie

Wlew doodbytniczy z podwójnym
kontrastem

Co 5 lat

Podwyższone ryzyko

Podwyższone ryzyko

Zasady badań przesiewowych

Zasady badań przesiewowych

Powód

Badanie

Kiedy zacząć?

Pojedynczy mały (<1cm) polip

Kolonoskopia

3-6 lat po pierwszej
polipektomii

Duży polip, mnogie polipy, duża dysplazja,
polip kosmkowy

Kolonoskopia

W ciągu 3 lat po
pierwszej
polipektomii

Resekcja radykalna raka jelita

Kolonoskopia

W ciągu 1 roku po
zabiegu

Rak jelita lub polipy gruczolakowate u
krewnego I stopnia <60r.ż. lub u dwóch lub
więcej krewnych I stopnia w każdym wieku

(nie uwarunkowane genetycznie)

Kolonoskopia

>40r.ż. lub 5-10 lat
przed wiekiem
zachorowania
najmłodszego
chorego w rodzinie

Wysokie ryzyko

Wysokie ryzyko

Zasady badań przesiewowych

Zasady badań przesiewowych

Powód

Badanie

Kiedy zacząć?

Jak często?

Wywiad rodzinny wielopolipowatości
rodzinnej jelita grubego (Familial
adenomatous polyposis – FAP)

Wczesny nadzór
endoskopowy +
poradnictwo
genetyczne (testy)

12 r.ż.

Jeśli test genetyczny (+):
kolonoskopia co 1-2 lata

do

40 r.ż. potem co rok w ośrodku
referencyjnym

Wywiad rodzinny wrodzonego raka jelita
grubego niezwiązanego z polipowatością
(Hereditary nonpolyposis colorectal cancer
– HNPCC)

Wczesny nadzór
endoskopowy +
poradnictwo
genetyczne (testy)

21 r.ż.

Choroba zapalna jelita grubego (colitis
ulcerosa, choroba Leśniowskiego-Crohna)

Kolonoskopia –
biopsja dla oceny
dysplazji

Ryzyko istotne:



8 8 lat po wystąpieniu

pancolitis



1 12-15 lat po wystąpieniu

lewostronnego colitis

Co 1-2 lata

Program badań przesiewowych NFZ dla wczesnego

wykrywania raka jelita grubego

• Osoby bez objawów klinicznych, sugerujących rozwój raka

jelita grubego;

• Osoby w wieku 50 – 65 lat, niezależnie od wywiadu

rodzinnego;

• Osoby w wieku 40 – 65 lat, które mają krewnego pierwszego

stopnia, u którego rozpoznano raka jelita grubego;

• Osoby w wieku 20 – 65 lat z rodzin HNPCC (rodzinnego raka

jelita grubego nie związanego z polipowatością) i FAP (raka

jelita grubego na podłożu rodzinnej polipowatości jelit).

Rak gruczołu krokowego

• Coraz częstszy nowotwór – często wykrywany

na sekcjach, często niezdiagnozowany

• Większość mężczyzn z rakiem stercza nie

umiera na ten nowotwór

• Ciężko określić przyszłe zachowanie

zdiagnozowanego nowotworu – złośliwość i
brak złośliwości

Rak gruczołu krokowego
Badanie per rectum i PSA

Korzyści
• Wczesna diagnostyka prowadzi do wzrostu
wykrywalności, ale nie wiadomo czy ma wpływ

na wydłużenia przeżycia chorych

Obserwowane wydłużenie przeżycia może mieć

związek z lepszym leczeniem, a niekoniecznie
z wcześniejszym wykryciem

Rak gruczołu krokowego
Badanie per rectum i PSA

Wady

Wykrywanie nowotworów które nie byłyby nigdy

ważne klinicznie

Overtreatment – przeleczenie – efekty uboczne

leczenia – zabiegów chirurgicznych i
napromieniania – utrata funkcji seksualnych i
zaburzenia oddawania moczu.

Brak wpływu na umieralność

Rak płuca

Badania przesiewowe:

RTG kl piersiowej -Bez wpływu na przeżycie

chorych (?)

CT kl piersiowej

Chociaż w badaniach z CT udawało się uzyskać

wysoki odsetek zoperowanych guzów

Badania przesiewowe populacji

• Duży koszt
• Robienie tylko tych badań, które w danej

sytuacji mają sens – oparcie się na wynikach
wieloośrodkowych badań

• Rozszerzenie badań w jednej grupie powoduje

mniejszą możliwość ich wykonywania w innych
grupach

Badania w toku

• 1.Prostata-PSA
• 2.Żołądek-H.pylori,gastroskopia,rtg g. odc.

p.pok

• 3.J.grube-sigmoidoskopia
• 4.Jajnik-CA125,USG przezpochwowe
• 5.Pierś-Mammografia przed 50 r.ż.
• 6.Szyjka macicy-HPV
• 7.Płuco-CT