Krzysztof Drews

Klinika Perinatologii i Chorób

Kobiecych

AM w Poznaniu

Zakażenia w medycynie

perinatalnej

Zakażenie

Zespół zjawisk związanych

z wtargnięciem

drobnoustrojów do

organizmu, ich osiedleniem

się i odpowiedzią ustroju na

infekcję.

Zakażenie w czasie
ciąży



konsekwencje zależą od momentu

zadziałania czynnika chorobotwórczego



łagodna lub bezobjawowa infekcja

ciężarnej może być poważnym

zagrożeniem dla płodu



odpowiedź immunologiczna w czasie

ciąży ulega pewnemu osłabieniu



leczenie - rozważyć korzyści wynikające

dla matki oraz ryzyko dla płodu

Zakażenie bakteryjne -
ryzyko



poronienie



zakażenie wewnątrzowodniowe



pęknięcie błon płodowych



poród przedwczesny



zakażenie płodu i/lub noworodka



cięższy przebieg infekcji u ciężarnej



zakażenia połogowe



ciężki przebieg lub uogólnienie

infekcji u ciężarnej, czy położnicy

Zakażenie wirusowe -
ryzyko



poronienie



wady rozwojowe



obumarcie płodu



możliwość transferu przezłożyskowego

oraz infekcji okołoporodowej



wiremia i zachorowanie płodu



zakażenie noworodka

– ciężki przebieg
– łatwe uogólnienie procesu
– wysoka śmiertelność

Immunologia ciąży



 odpowiedzi komórkowej



 odpowiedzi nieswoistej ( białka ostrej

fazy, układ dopełniacza i in.)



 liczby limfocytów T, monocytów-

makrofagów, granulocytów, komórek NK,

komórek tucznych



wzrost wrażliwości na endotoksyny

bakteryjne



łatwość powstawania zakażeń

uogólnionych

Wpływy hormonalne
(1)



Progesteron

  aktywność limfocytów T
– pobudza komórki supresorowe i komórki NK
  chemotaksję i fagocytozę neutrofili



Gonadotropina kosmówkowa

  komórki NK
 proliferację limfocytów T



Estrogeny

– pobudzają funkcję komórek supresorowych
  produkcję neutrofili

Wpływy hormonalne
(2)



Prostaglandyny PGE2

– hamują aktywację limfocytów T



Wzrost poziomu kortyzolu w osoczu

– obniżenie odporności komórkowej
– nasilenie funkcji limfocytów Th2



Przewaga cytokin Th2 (Il-4, Il-10)
nad Th1 (INF-, Il-2)

Immunologia płodu i
noworodka



Odpowiedź humoralna

–

transport przezłożyskowy matczynej IgG

–

stężenie IgG rośnie wraz z czasem trwania ciąży

–

noworodki posiadają częściową zdolność syntezy

IgM, przy braku możliwości wytwarzania IgG

(niska dojrzałość limfocytów B)

–

ograniczona efektywność opsonizacji i

fagocytozy ze względu na nie w pełni

wykształcony układ dopełniacza

Immunologia płodu i
noworodka



Odpowiedź komórkowa

  wytwarzanie i mniej skuteczna dystrybucja

fagocytów (zauważalne głównie u wcześniaków)

– reakcja na stres związany z zakażeniem odwrotna

niż u dorosłych -  ilości granulocytów

– odmienne reakcje granulocytów:

  zdolność przylegania

  zdolność chemotaksji
  zdolność wiązania czynników chemotaktycznych
  zdolność fagocytozy

Zakażenie

wewnątrzowodniowe



Jedna z głównych przyczyn zachorowalności
i umieralności okołoporodowej matek,
płodów
i noworodków



Mimo powszechności problemu nadal wiąże
się
z nim wiele kontrowersji:

– diagnostycznych
– terapeutycznych
– odnoszących się do wpływu na stan płodu

i noworodka

Zakażenie
wewnątrzowodniowe



przy pękniętych, rzadziej przy utrzymanych

błonach płodowych (droga wstępująca,
zstępująca lub krwiopochodna)



istotna przyczyna porodów przedwczesnych



zakażenie  uwalnianie kwasu

arachidonowego  synteza prostaglandyn

czynność skurczowa



ryzyko zakażenia maleje wraz z czasem
trwania ciąży

Etapy rozwoju zakażenia
wewnątrzowodniowego



pojawienie się patogennej flory bakteryjnej w

pochwie i szyjce macicy



wniknięcie mikroorganizmów do jamy macicy -

zakażenie doczesnej



zapalenie kosmówki i jamy owodni - zakażenie

wewnątrzowodniowe



zakażenie płodu

Pęknięcie błon płodowych może być zarówno

przyczyną, jak i skutkiem zakażenia wewnątrz-

owodniowego.

Kryteria kliniczne



podwyższona temperatura ciała > 37,5C



pęknięcie błon płodowych



brak objawów infekcji w innych narządach



oraz dwa lub więcej z następujących objawów:

– tachykardia matczyna > 100/min.
– tachykardia płodowa > 160/min.
– cuchnący płyn owodniowy
– wzmożone napięcie macicy
– leukocytoza > 15,0 G/l

Rozpoznanie



Objawy kliniczne występują stosunkowo

późno i są niespecyficzne.



Badanie bakteriologiczne wydzieliny pochwy



Diagnostyka laboratoryjna:

– odmłodzenie obrazu białokrwinkowego
  białka C-reaktywnego
  cytokin: Il-6, 1, 2, 8, 10, TNF, G-CSF
– stężenie glukozy w płynie owodniowym < 14 mg/dl



Diagnostyka biofizyczna płodu (KTG,USG)

Etiologia

mikroorganizmy

częstość występowania

Mykoplazmy

Ureaplasma urealyticum

>40%

Mycoplasma hominis

30-40%

Beztlenowce

Bacteroides bivius

10-30%

Peptostreptococcus

0-30%

Fusobacterium sp.

0-10%

Tlenowce

Group B Streptococci

10-20%

Enterococci

0-20%

Escherichia coli

0-20%

Gardnerella vaginalis

20-30%

Potencjalne drogi zakażenia

wewnątrzowodniowego

Goldenberg et al. N Eng J Med. 2000

Kolonizacja bakteryjna a

poród przedwczesny

Goldenberg et al. N Eng J Med. 2000

Parry et al. N Eng J Med. 1998

Etiologia PPROM

IAI

PPROM

IAI

PPROM

Townsend et al., Aust N Z J Obstet Gynecol 1996
Romero et al., Am J Obstet Gynecol 1998

Nieprawidłowa flora

bakteryjna



Lactobacillus sp

Bacterial vaginosis



ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową

zakażenie wewnątrzowodniowe

poród przedwczesny

Probiotyki



Obecność produkowanego przez Lactobacillus
sp. nadtlenku wodoru H

stwierdza się u

około 61% pacjentek z prawidłową florą
bakteryjną i tylko u 5% z BV



Udowodniono silną toksyczność tego związku
m.in. wobec Gardnerella vaginalis, Prevotella
bivia - organizmów uczestniczących w BV.

Bakteryjana waginoza jako

czynnik ryzyka porodu

przedwczesnego: Meta-

analiza

Leitich H et al. Am J Obstet Gynecol 2003

Metaanaliza obejmowała 18 badań i dotyczyła

20,232 pacjentek

2 3 4 5 6 7 8 9

Wyniki

2.19 (1.54-3.12)

2.19

(1.54-3.12)

9.91 (1.99-49.34)

9.91

(1.99-49.34)

2.53 (1.26-5.08)

2.53

(1.26-5.08)

Poród
przedwczesny

Poronienie
samoistne

Zakażenie
u matki

Ryzyko utraty ciąży

> 7 x u kobiet z BV przed 16 tyg. OR 7.55
> 4 x u kobiet z BV przed 20 tyg. OR 4.20

Ryzyko utraty ciąży

> 7 x u kobiet z BV przed 16 tyg.

OR 7.55

> 4 x u kobiet z BV przed 20 tyg.

OR 4.20

Leitich et al. Am J Obstet Gynecol, 2003

Podsumowanie

Bakteryjna waginoza występująca

we wczesnej ciąży jest znaczącym
czynnikiem ryzyka porodu
przedwczesnego i samoistnego
poronienia

Antybiotykoterapia BV w

ciąży metaanaliza

Leitich H et al. Am J Obstet Gynecol 2003

10 badań, analiza 3969 pacjentek

0 0,5 1 1,5
2

Wyniki

1,25 (0,86-1,81)

1,25

(0,86-1,81)

All Patiens

Previous PTB

Low Risk
Patients

Leitich et al. Am J Obstet Gynecol, 2003

Previous PTB

Oral
Treatment
For > 7 days

Previous PTB

Oral
Treatment
For > 7 days

Vaginal

treatment

Vaginal

treatment

0,42 (0,27-0,67)

0,42

(0,27-0,67)

0,94 (0,71-1,25)

0,94

(0,71-1,25)

0,5 (0,22-1,12)

0,5

(0,22-1,12)

0,83 (0,57-1,21)

0,83

(0,57-1,21)

Antybiotyki w terapii

bakteryjnej waginozy w

ciąży

McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. (Cochrane

Review) The Cochrane Library, Issue 2, 2002.



Duff 1991



Hauth 1995



Joesoef 1995



Kekki 1999



McDonald 1997



Morales 1994



NICHD MFMU 2000



Odendaal 2002



Porter 2001



Vermeulen 1999

Metaanaliza 10 badań obejmująca

4249 kobiet

Wyniki



Antybiotykoterapia była skuteczna w eradykacji bakteryjnej

waginozy w ciąży

(OR 0.21, 95% CI 0.18 to 0.24, osiem badań, 3825

kobiet)



Terapia nie zmniejszała w sposób istotny statystycznie

częstości występowania porodów przedwczesnych przed

- 37 tygodniem (OR 0.95, 95% CI 0.82 to 1.10, osiem badań,4062 kobiet)

- 34 tygodniem (OR 1.20, 95% CI 0.69 to 2.07, pięć badań, 851 kobiet)

- 32 tygodniem (OR 1.08, 95% CI 0.70 to 1.68, trzy badania, 3080 kobiet)



Antybiotykoterapia w sposób istotny statystycznie
zmniejszała ryzyko wystąpienia PROM

(OR 0.32, 95% CI

0.15 to 0.67, 3 badania, 562 kobiet)



U kobiet z porodem przedwczesnym w wywiadzie
terapia nie wpływała na wystąpienie porodu
przedwczesnego w kolejnych ciążach

(OR 0.83, 95% CI

0.59 to 1.17, 5 badań, 622 kobiet)



Terapia zmniejszała ryzyko: niskiej masy
urodzeniowej (OR 0.31, 95% CI 0.13 to 0.75, 5
badań, 622 kobiet

)

Podsumowanie



Aktualne wyniki badań nie potwierdzają korzyści

wynikających ze screeningu i leczenia wszystkich

ciężarnych z asymptomatyczną bakteryjną waginozą w

celu prewencji porodu przedwczesnego i związanych z

nim konsekwencji



Uważa się, że u kobiet z porodem przedwczesnym w

wywiadzie leczenie bakteryjnej waginozy w niewielkim

stopniu zapobiega wystąpieniu tego powikłania w

kolejnych ciążach może jednak ograniczyć ryzyko

wystąpienia PROM i niskiej urodzeniowej masy ciała

noworodków



Dodatnie wyniki hodowli
mikroorganizmów z płynu
owodniowego u ponad połowy
pacjentek między 12 a 24 tc,
z rozwarciem min. 2 cm.



Założenie szwu okrężnego
obniża ryzyko zakażenia
wewnątrzowodniowego.

Romero ‘1992

Niewydolność cieśniowo-

szyjkowa

Choroby jamy ustnej i
przyzębia



Czynnik ryzyka rozwoju
zakażenia
wewnątrzowodniowego
na drodze krwionośnej



Potwierdzenie:

 możliwość izolacji bakterii typowych dla jamy ustnej z płynu

owodniowego

 obecność przeciwciał przeciwko tym patogenom u noworodków

przedwcześnie urodzonych

Offenbacher S ‘1998



Zakażenie matki



Chorioamnionitis



Zakażenie płodu

Diagnostyka zakażenia
wewnątrzowodniowego



Wczesne stadium

( skąpe, mało specyficzne objawy )

– trudności diagnostyczne



Pełnoobjawowe zakażenie
wewnątrzowodniowe

– trudności terapeutyczne

Diagnostyka zakażenia
wewnątrzowodniowego



biofizyczna: KTG, test
biofizyczny, AFI



objawy kliniczne



biochemiczna

Płyn owodniowy Szyjka macicy Surowica

Kobiety podczas porodu

Bakterie Bakteryjna waginoza ↑ G-CSF
↑ glukoza ↑ G-CSF ↑

Interleukina-6

↑ leukocyty ↑ TNF-alfa ↑ TNF-alfa
↑ G-CSF ↑ Interleukina-1 ↑ C-reactive

protein

↑TNF-alfa ↑ Interleukina-6
↑ Interleukina-1 ↑ Interleukina-8
↑ Interleukina-6 ↑ Płodowa fibronektyna

Kobiety podczas prawidłowej ciąży

↑ Interleukina-6 Bakteryjna waginoza ↑ G-CSF
↑ Interleukina-6 ↑ Ferrytyna
↑ Ferrytyna
↑ Płodowa fibronektyna

Friese K. BJOG 2003

Markery zakażenia wewnątrzowodniowego

Płód



uogólniona reakcja zapalna
(Fetal Inflammatory Response Syndrome, FIRS)



Il-6 > 11 pg/ml w surowicy krwi płodu



bakteriemia u płodu występuje tylko w 4% przy jałowym
płynie owodniowym i aż w 33%, jeśli
w płynie obecne są bakterie

Wpływ na płód i

noworodka

Wpływ na płód i
noworodka

Noworodek



zespół zaburzeń oddychania,



krwawienia dokomorowe,



zakażenie uogólnione,



dysplazja oskrzelowo-płucna,



porażenie dziecięce

Układ oddechowy

AKTYWACJA CYTOKIN

PROZAPALNYCH

IL-1 

 CRH

 ACTH

kortyzol

IL-1 , TGF - , IFN-



nasilona ekspresja

SP-A i SP-B mRNA

 synteza

surfaktantu



ZZO

IL-6, IL-8,

uwolnienie elastazy,

fibronektyny i niski poziom

czynników prozapalnych

(PGE

, ihibitor proteinazy 

)

in utero aspiracja płynu

owodniowego zawierającego

wysokie stężenia

czynników prozapalnych

włóknienie

DYSPLAZJA

Układ oddechowy



Skurcz oskrzeli



Skurcz naczyń płucnych



Obrzęk płuc



Zmieniona odpowiedz immunologiczna

  stężenia w drogach oddechowych leukotrienu B

tromboxanu A

, PGF

1

, czynnika aktywującego płytki

(PAF), IL-6, IL-8.

  stężenia przeciwzapalnych cytokin (agonista receptora

IL-1)



Upośledzona synteza surfaktantu

UWOLNIENIE PROSTAGLANDYN

uszkodzenie

pneumocytów przez

toksyny bakteryjne

uszkodzenie receptorów

dla glikokortykosteroidów

r.ostrej fazy (CRP,

haptoglobina,

fibrynogen)

zwiększona

degradacja

surfaktantu

zakażenie wewnątrzowodniowe

syntezy surfaktantu

niedobór surfaktantu

zespół zaburzeń oddychania

Układ oddechowy

TOKSYNY BAKTERYJNE

Obniżone stężenie
surfaktantu:



neutrofile  elastaza

 rozpad surfaktantu



makrofagi
  fagocytozy i migracji



monocyty
 fibroblasty

  produkcji macierzy

pozakomórkowej,

włóknienie płuc



 syntezy cytokin

prozapalnych (IL-1,

IL-6, IL-8)



 stężenia czynników

przeciwzapalnych



 absorpcja płynu

pęcherzykowego

DYSPLAZJA

OSKRZELOWO-

PŁUCNA

Układ oddechowy

Należy wyraźnie

podkreślić, że
zakażenie jest
głównym czynnikiem
zwiększającym ryzyko
rozwoju dysplazji
oskrzelowo-płucnej
u noworodka.

Romero ‘2002

Zakażenie

wewnątrzowodniowe a

rozwój mózgowego

porażenia dziecięcego



1862 r. William John Little - związek pomiędzy
mózgowym porażeniem dziecięcym a powikłaniami
okresu okołoporodowego



Poprawa opieki perinatalnej i neonatologicznej:

- spadek umieralności okołoporodowej
- brak zmniejszenia ilości mózgowego
porażenia dziecięcego (MPDZ)

Hagberg B et al. Acta Paediatr Scand 1984
Stanley FJ et al. Am J Obstet Gynecol 1988

Niedotlenienie w okresie

okołoporodowym a

mózgowe porażenie

dziecięce

Epizody niedotlenienia w okresie okołoporodowym

jedynie w 8-10 % są przyczyną mózgowego
porażenia dziecięcego, a jego etiologia w
większości przypadków pozostaje niewyjaśniona

Zakażenie wewnątrzowodniowe ?

Fetal

Inflammatory

Response

Fetal

Inflammatory

Response

Preterm

birth

Preterm

birth

Intrauterine

infection

Intrauterine

infection

WMD/CP

Dammann et Leviton, Early Hum Develop, 2004

Zakażenie

wewnątrzowodniowe

a mózgowe porażenie

dziecięce



W 1955 roku Eastman and DeLeon i donoszą,

iż gorączka w okresie okołoporodowym wiąże

się z siedmiokrotnie zwiększoną częstością

występowania mózgowego porażenia

dziecięcego

Eastman NJ, DeLeon M. Am J Obstet Gynecol 1955



W 1978 roku Nelson and Ellenberg wykazali

wzrost częstości występowania MPDZ z

12/1000 do 39/1000 żywych urodzeń u

noworodków z niską masą ciała urodzonych

przez matki z zakażeniem

wewnątrzowodniowym (ZW)

Nelson KB, Ellenberg JH. Adv Neurol 1978



Infekcja u matki jest czynnikiem ryzyka MPDZ
nawet u noworodków urodzonych o czasie.
Wzrost temperatury > 38 st. C podczas
porodu lub stwierdzenie ZW jest związane z
ryzykiem rozwoju MPDZ . Podobną zależność
obserwowano przy wykazaniu infekcji łożyska
badaniem histopatologicznym



Przeprowadzona metaanaliza ujawniła istotny
statystycznie związek pomiędzy obecnością
ZW a rozwojem MPDZ [RR], 1.9; 95% CI, 1.4–
2.5)

Grether JK, Nelson KB. JAMA 1997

Wu YW, Colford JM. JAMA 2000

Okołokomorowa

leukomalacja (PVL) a

mózgowe porażenie

dziecięce



Początkowo uważano, iż za rozwój PVL
odpowiedzialne są zmiany niedokrwienne,
natomiast ostatnie doniesienia podkreślają
udział czynnika infekcyjnego w etiologii PVL



Wstępne obserwacje potwierdzają związek
pomiędzy posocznicą noworodków a rozwojem
MPDZ

Leviton A et al. Am J Epidemiol 1976

USZKODZENIE

MÓZGU

PVL

Udział TNF w

patofizjologii PVL

płodowa hipotensja

I niedokrwienie OUN

stymulacja produkcji

czynnika tkankowego

aktywacja hemostatzy

zakrzepowa martwica

Istoty białej

uwolnienie czynników

aktywujących płytki

bezpośredni cytotoksyczny

wpływ TNF na oligodendrocyty

Leviton A. Dev Med Child Neurol 1993



W większości przypadków MPDZ (powyżej 75%)
dokładna etiologia nie jest znana, głównym
czynnikiem ryzyka pozostaje wcześniactwo



Częstość występowania MPDZ w wieku 3 lat
wynosi:

– 44 na 1000 dla dzieci urodzonych <27 tyg.
– 21 na 1000 u dzieci urodzonych pomiędzy 28

a 30 tyg.

– 0,6 na 1000 dzieci urodzonych o czasie

Cummins SK et al. J Pediatr 1993

Yoon et al. BJOG 2003

Postępowanie

Rozpoznanie zakażenia jest wskazaniem do

ukończenia ciąży oraz do stosowania antybiotyków

Antybiotykoterapia

– najlepiej według antybiogramu (wymaga czasu)
– szerokie spektrum z uwzględnieniem beztlenowców
– leczenie skojarzone

Antybiotyki - „przeciw

życiu”



3500 lat p.n.e. lekarze z Sumeru

stosowali zupę piwną ze skórami węży



1928 - Fleming bakteriolog szkocki

(gronkowiec- pleśń) „przypadek

trafiający się osobie o otwartym umyśle”

- Pasteur



1940 - Penicylina



dziś znamy 5000 antybiotyków, tylko

1000 z nich szczegółowo badano, około

100 używa się w leczeniu zakażeń

Antybiotyki



Decyzja o podjęciu terapii antybiotykami

–

czas trwania ciąży - wiadomości

embriologiczne

–

drobnoustrój - znany lub nieznany, działający

bezpośrednio lub poprzez wydzielane toksyny

–

rozważenie potencjalnych czynników ryzyka

wynikających z zakażenia

–

rozważenie potencjalnych czynników ryzyka i

korzyści wynikających z zastosowanej terapii

Primum non nocere

Mechanizm działania

na komórkę bakteryjną

uszkodzenie błony

protoplazmatycznej

blokowanie

syntezy DNA

blokowanie

biosyntezy białka

konkurencyjne

wnikanie w łańcuch

metaboliczny

blokowanie

biosyntezy ściany

komórkowej

 - laktamy

plipeptydy

fosfomycyna

plipeptydy

aminoglikozydy

polimyksyny

makrolidy

tetracykliny

linkozamidy

aminoglikozydy

chloramfenikol

kwas fusydowy

choliny

nitroimidazole

ryfamycyny

trimetoprim

nitrofurany

acyklowir

sulfonamidy

Penicyliny naturalne



najlepiej przebadane u kobiet w ciąży



szybko i łatwo przenika przez łożysko



stężenie we krwi płodu i w płynie
owodniowym prawie równe stęż.
leku we krwi matki



przenikają do mleka matki (nieco 

25%) (nie wpływa szkodliwie na
rozwój noworodka)



ryzyko alergii i drożdżycy przewodu
pokarmowego u noworodka

Penicyliny naturalne

czynnik ryzyka B

Penicyliny naturalne



stos.w latach 40 i 50 -tych prowadziła do: (Leavitt, 1945,

Mazingerbe, Obstet Gynecol 1946)

  czynności skurczowej macicy

  poronień



opisano:



odczyn anafilaktyczny u ciężarnej i obumarcie płodu

(Kosim, 1959)



tylko jedno doniesienie o wadach wrodzonych (cyklopia)

(Carter, 1963)



w badaniu z 1972 roku (Ravid, 1972) wśród 110 ciężarnych

otrzymujących Penicylinę w I trym. ciąży - częstość wyst.

wad nie była większa w porównaniu do grupy nieleczonej



w badaniu z 1977 roku (Heinonem, 1977)

– 7171 ciężarnych w różnym czasie ciąży - brak doniesień

o wyst. wad u płodów

Penicyliny naturalne



zakażenie wewnątrzowodniowe

– Penicylina G 5 mln U co 6h iv.



bezobjawowa kolonizacja ciężarnych Streptococcus

gr.B

– Penicylina G dawka początkowa 5 mln U
– następnie 2,5 mln U co 4h



kiła ciężarnej, prewencja kiły wrodzonej u
noworodka

– Penicylina G



kiła pierwotna, wtórna, utajona, jednorazowa dawka 2,4 mln

U im.



kiła późna utajona - 2,4 mln U 1x tyg. przez 3 tyg. im.

ZASTOSOWANIE W POŁOŻNICTWIE

Ampicylina i
Amoxycylina

Antybiotyki - laktamowe
hamowanie syntezy ściany bakteryjnej



infekcje dróg moczowych (Enterococcus)

– Ampicylina 250 mg 4x dz. po. 7 - 10 dni
– Amoxycylina 250 mg 3x dz. po. 7 - 10 dni



śródporodowa profilaktyka zakażeń GBS
dawka początkowa - Ampicylina 2 g

następnie - 1g co 4h podczas porodu



chorioamnionitis

– Ampicylina 2g co 6h iv. + Gentamycyna po porodzie

czynnik ryzyka B

Amoxycylina + kw.
klawulanowy



zapalenie nerek

– 875mg Amoxycyliny oraz 125 mg kwasu

klawulonowego 2 x dziennie przez 7 - 10 dni



zakażenie dolnych dróg moczowych

– 875mg Amoxycyliny oraz 125 mg kwasu

klawulonowego 2 x dziennie przez 7 - 10 dni



średniociężkie infekcje pooperacyjne

endometritis

zakażenia ran pooperacyjnych

– 875mg Amoxycyliny oraz 125 mg kwasu

klawulonowego 2 x dziennie przez 7 - 10 dni

czynnik ryzyka B

Duff, 2002

Cefalosporyny

Cefazolina (Kefzol)

Cefradyna (Sefril)

Cefaleksyna (Keflex)

Cefadroksyl (Duracef)

Cefalorydyna

Cefaglicyna (Kafocin)

Cefacetryl (Celespor)

Antybiotyki



- laktamowe

I generacja

czynnik ryzyka B

Cefalosporyny



Działanie silnie bakteriobójcze - Gram (+)

słabo bakteriobójcze - Gram (-)



nieskuteczne:

– Enterococcus
– Staphylococcus aureus
– Staphylococcus epidemidis
– Pseudomonas aeruginosa

Stosowanie



w zakażeniach dróg moczowych



pooperacyjnie

I generacja



Cefamandol

(Mandol)



Cefoksytyna

(Mefoxin)



Cefuroksym

(Zinacef, Zinnat)



Cefaklor(Ceclor)

Cefalosporyny

II generacja

czynnik ryzyka B



wzrost aktywności wobec drobnoustrojów Gram (-) w

porównaniu do I generacji



aktywna także wobec

–

Haemophilus influenzae

–

Neisseria gonarrhoeae

–

Streptococcus pneumoniae



stosowana w:

–

zakażeniach dróg oddechowych

–

zakażenia dróg moczowych

–

posocznica gronkowca

–

zapalenie otrzewnej

–

rzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

Cefalosporyny

II generacja

Cefalosporyny

– Cefatoksym (Biataksym,Claforan,

Tarcefoxym)

– Ceftaziolim (Biofort, Biotum, Fortum)
– Ceftizoksym (Ceftix)
– Ceftriakson (Biotrakson)

III generacja

czynnik ryzyka B



większa aktywność wobec bakt. Gram (-) (Enterobacteriaceae)

w porównaniu do cefalosporyn II generacji



mniej aktywne wobec Staphylococcus aureus

Stosowanie



w zakaż. ukł. moczowo-płciowego



posocznicy



rzeżączce



zakażeniach miednicy mniejszej

Cefalosporyny

III generacja

Cefalosporyny



ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

– Cefazolina 1g co 8h iv.



zakażenie ran pooperacyjnych

– Cefazolina 1g co 8h iv.



profilaktyka chirurgiczna przy cięciu

cesarskim

– Cefazolina 1g iv. natychmiast po zaciśnięciu

pępowiny



połogowe zapalenie gruczołów sutkowych

– Cefaleksyna 500mg co 6h po.

ZASTOSOWANIE W POŁOŻNICTWIE

Cefalosporyny



rzeżączka

– Ceftriaxon 125mg im. - pojedyncza dawka
– Cefixime 400mg po. - pojedyncza dawka



pooperacyjne infekcje miednicy mniejszej

– Cefotaxime 2g co 8h iv.
– Cefotetan 2g co 8h iv.
– Cefoxitin 2g co 8h iv.

ZASTOSOWANIE W POŁOŻNICTWIE

Karbapenemy



Imipenem (Tienam) D



Meropenem ?

czynnik ryzyka D

Karbapenemy



antybiotyki - laktamowe



hamują syntezą ściany bakteryjnej



oporne na działanie bakteryjnych beta-

laktamaz



aktywne:

–

Tlenowe Gram (-)

–

Tlenowe Gram (+)

ZASTOSOWANIE W POŁOŻNICTWIE



pooperacyjne infekcje wielobakteryjne

–

Imipenem – cilastatin 500mg/ 500mg co 6h Iv.

czynnik ryzyka D

Antybiotyki
makrolidowe

Azitromycyna

Erytromycyna (Erythromycinum)

Klaritromycyna (Klacid)

Roksitromycyna (Rulid)

Spiramycyna (Rovamycyna)

Klaritromycyna - wady ukł. sercowo-

naczyniowego i rozszczep podniebienia

u zwierząt doświadczalnych

Azitromycyna

Erytromycyna (Erythromycinum)

Klaritromycyna (Klacid)

Roksitromycyna (Rulid)

Spiramycyna (Rovamycyna)

Klaritromycyna - wady ukł. sercowo-

naczyniowego i rozszczep podniebienia

u zwierząt doświadczalnych

czynnik ryzyka B, C

Antybiotyki
makrolidowe



bakteriostatyczne - hamują syntezę białek
bakteryjnych



alternatywne leczenie u chorych uczulonych na
penicylinę



dobra absorpcja po podaniu doustnym



skuteczne wobec

–

Mycoplasma

–

Legionella

–

Chlamydia

–

Streptococcus pneumoniae

– Streptococcus pyogenes
– Streptococcus agalactiae
– Streptococcus pneumoniae
– Toxoplasma gondii

Antybiotyki
makrolidowe

Osiągają duże stęż. w mleku matek

– stosowanie u kobiet karmiących

z dużą ostrożnością (zaburzenia

flory saprofitycznej u noworodka)

LAKTACJA

Antybiotyki
makrolidowe



zapalenie płuc i ciężkie zapalenie oskrzeli

– Azithromycyna



pierwsza dawka 500mg po.



następnie 250mg 4 x dz. po.



chlamydioza dolnych odc. układu płciowego

– Azithromycyna - w pudrze 1g domiejscowo



toksoplazmoza

– Spiromycyna - 3 mln U 2x lub 3x dz. im.



zakażenia dróg moczowo-płciowych

– Chlamydia, Neisseria, Ureaplasma urealiticum

Duff, 2002

ZASTOSOWANIE W POŁOŻNICTWIE

Aminoglikozydy

Streptomycyna

Kanamycyna -

Amikacyna

- C

Gentamycyna - C
Neomycyna

- C

Tobramycyna - C

bezwzględnie przeciwwskazane

w okresie ciąży

czynnik ryzyka C, D



bakteriostatycznie - hamują syntezę białek

bakteryjnych



aktywność wobec bakterii Gram (-)

–

Escherichia

–

Klebsiella

–

Enterobacter sp.

–

Proteus

–

Pseudomonas

–

Serratia



nie działają na bakterie beztlenowce



działanie oto- i nefrotoksyczne

Aminoglikozydy



szybko i łatwo przenikają przez łożysko

(34 - 44% stęż. u matki)



brak doniesień o powstawaniu wad

wrodzonych



ototoksyczność, nefrotoksyczność



osłabienie przewodnictwa nerwowo -

mięśniowego po jednoczesnym podaniu

MgS0

i gentamycyny (zatrzymanie

oddechu)

(L’Hommedien, J Pediatr 1983)



Laktacja

wydzielanie do mleka - skąpe dane o

wpływie na noworodki - opisano jedynie

występowanie krwistych

stolcy

(Mann,

Pediatrics 1980)

w znikomym stęż. wchłaniają się w przew.

pokarmowego noworodków - brak dział.

ototoksycznego , mimo tonie polecane w

okresie karmienie  biegunki u niemowląt

Aminoglikozydy



pyelonephritis -

stos. w przypadku



uczulenia na antybiotyki - laktamowe



oporności na - laktamy



połogowe zapalenie bł. śluzowej macicy

– aminoglikozydy: plus klindamycyna
– metronidazol: plus ampicylina

ZASTOSOWANIE W POŁOŻNICTWIE

Tetracykliny



Tetracyklina (Tetracyclin)



Oksytetracyklina (Oxytetracyclin)



Rolitetracyklina (Tetraverinum)



Metacyklina (Methacycline, Rondomycin)



Doksycyklina (Doxycyclin, Vibramycin)



Minocyklina

czynnik ryzyka D

Tetracykliny



teracykliny były uważane za bezpieczne dla matki

oraz płodu i stos. rutynowo (Posner, 1956, Gibbons,

1960)



doniesienia o wpływie na zęby i ukł. kostny płodu

(

Rendle - Short, Lancet 1962, Genot J.Oral Med. 1970)

związki chelatowe wbudowywane w kości i zęby

– zahamowanie wzrostu kości długich
– niedorozwój szkliwa zębów
– próchnica

1950 - 1960

1960 - 1970



/wskazanie w całym okresie ciąży

– aplazja i przebarwienia zawiązków zębowych -

kompleksy z fosforanem wapnia

– zniekształcenia kości i wady kończyn
– uszkodzenie wątroby u matki i płodu (ostre stłuszczenie)
– zaćma
– porody przedwczesne
– obumarcia wewnątrzmaciczne
– wady układu sercowo-naczyniowego
– spodziectwo



p/wskazane w okresie karmienia piersią – w dużym
stopniu przenikają do mleka matki

Tetracykliny

Briggs, 1994

Stosowanie

antybiotyków

w zakażeniu

wewnątrzowodniowym

Co można zrobić ?
Co warto zrobić ?
Co powinniśmy zrobić ?



Antybiotyki w ciąży
powikłanej PROM



Profilaktyczne
zastosowanie
antybiotyków w leczeniu
PTB bez PROM

Antybiotyki w ciąży

powikłanej PROM

Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. (Cochrane Review) The Cochrane

Library, Issue 2, 2002



Almeida 1996



Amon 1988



Christmas 1992



Cox 1995



Ernest 1994



Garcia 1995



Grable 1996



Johnston 1990



Kenyon 2001 ORACLE I



Svare 1997



Kurki 1992



Lockwood 1993



Magwali 1999



McGregor 1991



Mercer 1992



Mercer 1997



Morales 1989



Ovalle Salas 1997



Owen 1993

Analizowano 19 badań które łącznie obejmowały 6000

kobiet i ich potomstwo

Wyniki



Zastosowanie antybiotyków w przypadku PROM w sposób istotny

statystycznie zmniejszało ryzyko ZW (RR) 0.57, 95% (CI) 0.37 to 0.86)



Odnotowano spadek liczby porodów w czasie 48 godzin od pęknięcia

błon (RR 0.71, 95% CI 0.58 to 0.87) i siedmiu dni randomizacji (RR 0.80,

95% CI 0.71 to 0.90)

Zaobserwowano zmniejszenie:



zakażeń noworodków (RR 0.68, 95% CI 0.53 to 0.87)



zastosowania surfaktantu (RR 0.83, 95% CI 0.72 to 0.96)



terapii tlenem (RR 0.88, 95% CI 0.81 to 0.96)



nieprawidłowych wyników badań ultrasonograficznyh OUN (RR 0.82,

95% CI 0.68 to 0.98)



Zastosowanie Co-amoxiclavu było związane ze zwiększoną częstością

wystąpienia martwiczego zapalenia jelit (RR 4.60, 95% CI 1.98 to

10.72).

Wnioski



Zastosowanie antybiotyków w ciąży powikłanej

PROM opóźnia wystąpienie porodu i ogranicza

ilość czynników odpowiedzialnych za

zachorowalność noworodków



Wybór antybiotyku w terapii PROM nie jest

jednoznaczny. Co-amoxiclav nie powinien być

stosowany w grupie kobiet zagrożonych porodem

przedwczesnym, gdyż zwiększa ryzyko

martwiczego zapalenia jelit u noworodków. Na

podstawie dostępnych wyników badań lepszym

postępowaniem wydaje się zastosowanie

erytromycyny

Profilaktyczne zastosowanie

antybiotyków w hamowaniu

porodu przedwczesnego bez

PROM

King J, Flenady V. (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 2,

2002



Cox 1996



Gordon 1995



McGregor 1991



Newton 1989



Newton 1991



Norman 1994



Kenyon 2001 ORACLE
II



Oyarzun 1998



Romero 1993



Svare 1997



Watts 1994

Meta-analiza 11 badań obejmująca 7428

kobiet

Wyniki



Meta-analiza wykazała zmniejszenie ryzyka infekcji u
kobiet otrzymujących antybiotyki (RR 0.74) ale nie
wykazała korzyści lub też działań niepożądanych
dotyczących analizowanych wyników neonatologicznych



Częstość zakażeń u kobiet
(chorioamnionitis/endometritis) uległa statystycznemu
zmniejszeniu w grupie otrzymującej antybiotyki (9
badań, 7242 kobiet; (RR 0.74)



Brak wpływu antybiotykoterapii na:

- średni czas trwania ciąży
- ilość porodów przedwczesnych
- zachorowalność i śmiertelność noworodków

Podsumowanie



Wytyczne dotyczące postępowania

Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków nie może

być zalecane jako standardowe postępowanie u kobiet

z zagrażającym porodem przedwczesnym z

zachowanymi błonami płodowymi



Wytyczne dotyczące badań naukowych

Istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań w

celu rozwoju czułych serologicznych i/lub

bakteriologicznych testów wykrywających obecność

subklinicznej infekcji u kobiet z zagrażającym porodem

przedwczesnym z zachowanymi błonami płodowymi

Dlaczego antybiotyki

nie działają?



Nieodpowiednia selekcja
pacjentów



Liza bakterii



Oporność bakterii



Działamy za późno???

Wczesna profilaktyka ?

Profilaktyczne zastosowanie

antybiotyków w ciąży w celu

ograniczenia śmiertelności i

zachorowalności spowodowanej

zakażeniem

Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4

Thinkhamrop J, Hofmeyr GJ, Adetoro O, Lumbiganon P

The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4

•Gichangi 1997

•Hauth 1995

•McGregor 1990

•Paul 1997

•Temmerman 1995

•Vermeulen 1999

•Gichangi 1997

•Hauth 1995

•McGregor 1990

•Paul 1997

•Temmerman 1995

•Vermeulen 1999

6 RCT (2184
kobiet)

Kobiety z grupy

wysokiego ryzyka

Istotnie statystyczna redukcja porodów przedwczesnych
(OR 0.48, 95% CI 0.28 to 0.81) u ciężarnych z PTL
w wywiadzie z BV w aktualnej ciąży

Powyższa korelacja nie była obserwowana u
ciężarnych z PTL w wywiadzie ale bez BV w aktualnej ciąży
(OR 1.06, 95% CI 0.68 to 1.64)

Istotnie statystyczna redukcja porodów przedwczesnych
(

OR 0.48

, 95% CI 0.28 to 0.81) u ciężarnych z PTL

w wywiadzie

z BV w aktualnej ciąży

Powyższa korelacja nie była obserwowana u
ciężarnych z PTL w wywiadzie ale

bez BV w aktualnej ciąży

(

OR 1.06

, 95% CI 0.68 to 1.64)

Wnioski autorów

U kobiet z grupy wysokiego ryzyka

można by stosować profilaktykę
antybiotykową podczas II trymestru
Nie ma przekonywujących danych
sugerujących zastosowanie
profilaktycznej antybiotykoterapii u
wszystkich ciężarnych

Zastosowanie antybiotyków

w leczeniu zakażenia

wewnątrzowodniowego

Hopkins L, Smaill F. (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue

2, 2002



Gibbs 1988



Maberry

1991

Analiza dotyczyła dwóch

badań

obejmujących 181 kobiet

Wyniki



Okołoporodowe zastosowanie antybiotyków w w
porównaniu z antybiotykoterapią bezpośrednio po porodzie
wiązało się z ograniczeniem:

- posocznicy u noworodków (RR 0.08; 95% CI 0.00,1.44)
- zapalenia płuc (RR 0.15; CI 0.01, 2.92)
Powyższe rezultaty nie były istotne statystycznie (ilość

badanych kobiet = 45)



Zaobserwowano, że spadek częstości wystąpienia
poporodowego zapalenia błony śluzowej macicy był
związany z zastosowaniem ampicyliny, gentamycyny i
klindamycyny w porównaniu z ampicyliną i gentamycyną
ale różnica nie była istotna statystycznie (RR 0.54; CI 0.19,
1.49)

Podsumowanie

Dalsze badania powinny

koncentrować się na wykrywaniu
czynników ryzyka infekcji
wewnątrzmacicznej i wyjaśnić
jakie formy prewencji i sposoby
postępowania mogą być skuteczne
w ograniczaniu jej częstości

Paciorkowce grupy B



przyczyna groźnych zakażeń położniczych

i noworodkowych



bezobjawowa kolonizacja u 10 - 30%

ciężarnych



wzrost odsetka:

– porodów przedwczesnych
– przedwczesnego pęknięcia błon płodowych
– obumarcia wewnątrzmacicznego płodu
– noworodków o niskiej masie urodzeniowej
– zakażeń uogólnionych noworodków

Paciorkowce grupy B

Ryzyko zakażenia płodu i

noworodka:



najwyższe podczas porodu - 70%



w ciąży - droga krwionośna lub
wstępująca, również przy
utrzymanych błonach



noworodek - kontakt z matką,
personelem (zakażenia szpitalne)

Paciorkowce grupy B

Czynniki sprzyjające zakażeniu:



wcześniactwo lub mała masa urodzeniowa



przedwczesne pęknięcie błon płodowych (12-

18 godzin przed porodem)



wzrost temperatury ciała podczas porodu



zakażenie paciorkowcem gr. B w wywiadzie



bakteriuria podczas ciąży



niedotlenienie okołoporodowe



choroby metaboliczne matki (cukrzyca)

GBS a ciąża



częsta koegzystencja Streptococcus
agalactiae z innymi bakteriami
w pochwie



najczęstsze umiejscowienie

–

przedsionek pochwy

–

odbyt

–

szyjka macicy (rzadziej)

–

układ moczowy (rzadziej)

Kobiety ciężarne

Pierwotnym rezerwuarem GBS u kobiet

jest układ pokarmowy

GBS a ciąża



krwionośna - przy infekcji GBS u matki



wstępująca - PROM lub błony

zachowane



pasaż płodu przez drogi rodne - ryzyko
transmisji

70%



kontakt z zakażoną matką lub

zakażonym personelem (zakażenia

wewnątrzszpitalne)

Drogi zakażenia płodu i noworodka

Objawy zakażenia GBS

zarówno u matek, jak i u

noworodka -

niespecyficzne -

konieczne

potwierdzenie

bakteriologiczne !

GBS a ciąża

Ciężarna z kolonizacją GBS

50 %

noworodków

50%

noworodków

zdrowych

z kolonizacją GBS

u większości rozwój zakażenia tylko

noworodków u niewielkiego odsetka

bezobjawowa noworodków !

kolonizacja bł. śluz.

postać wczesna - zapalenie

płuc, posocznica

–

rozwój w ciągu 48 godzin

–

śmiertelność 5 - 20%

–

objawy



apatia



drażliwość



niechęć do ssania

postać piorunująca



wstrząs septyczny



śmiertelność 70%

GBS u noworodków



postać późna - zapalenie

mózgu i opon mózgowo -

rdzeniowych

–

rozwój od 7 do 90 dnia życia

(średnio 27 dni)

–

śmiertelność 2 - 6%



postać opóźniona -
najłagodniejszy przebieg

–

rozwój



90 dnia życia

–

śmiertelność 0.5 - 1%

GBS u noworodków

GBS a ciąża

Wytyczne CDC, 2002 dotyczące

śródporodowego

podania antybiotyków w prewencji zakażeń

GBS

u noworodka zakładają ocenę



czynników ryzyka



wyniku posiewu w kierunku
paciorkowców typu B w III trym. ciąży
(35 – 37 t.c.)

CDC, 2002

GBS a ciąża

Podwójny test przesiewowy

(ocena wyniku posiewu, czynników

ryzyka) przeprowadzamy u

wszystkich ciężarnych pomiędzy

35 - 37 t.c.

CDC, 2002



pobranie wymazu 35 - 37 t.c.

–

1/3 dolna część pochwy

–

wymaz z okolicy okołoodbytniczej

(powierzchniowo)

–

wymaz z okolicy okołoodbytniczej

(powierzchniowo) + okolice zwieracza odbytu

i powyżej (CDC, 2002)



posiew na krwistym żelu

agarozowym lub podłożu wzbogaconym

(eliminacja inn. mikroorg.)



wynik pozytywny

profilaktyka

śródporodowa

GBS a ciąża



ocena czynników ryzyka

–

poród < 37 t.c.

–

temperatura u matki



–

pęknięcie błon płodowych



18 godzin

–

bezobjawowa bakteriuria

–

zakażenie GBS u noworodka w

poprzedniej ciąży

–

mała masa urodzeniowa

–

niedotlenienie okołoporodowe

–

choroby metaboliczne matki (cukrzyca)

GBS a ciąża

Metody diagnostyczne u
ciężarnych



wymaz z pochwy i odbytu



hodowla - podstawowy skrinning

prenatalny



szybkie testy lateksowe - stosowane

podczas porodu, nieprzydatne do

wykrywania kolonizacji GBS

niskiego stopnia



PCR / RFLP

GBS a ciąża

Ciężarne z 1 lub więcej czynnikami

ryzyka i/lub z dodatnim wynikiem

posiewu są kandydatkami do

śródporodowej profilaktyki antybiotykowej

GBS a ciąża

Profilaktyka przedporodowa



podwójny test przesiewowy

(posiew, czynniki ryzyka)



antybiotyki tylko przy bakteriurii

lub objawach zakażenie dróg

moczowych

Algorytm badań przesiewowych w 35 - 37 tygodniu

ciąży jako strategia zapobiegania wczesnym zakażeniom

noworodków paciorkowcami grupy B

Czynnik ryzyka:

Zakażenie noworodka

paciorkowcami grupy B

w poprzedniej ciąży? Podanie penicyliny w czasie porodu

Wzrost paciorkowców grupy

w badaniu bakteriologicznym moczu?

Poród przed 37 tygodniem ciąży?

Pobrać wymaz z pochwy i odbytu,

wynik dodatni

przeprowadzić badanie bakterio- Podanie penicyliny w czasie porodu

logiczne w kierunku paciorkowców

grupy B w 35-37tyg.ciąży

Wynik nieznany, niepełny lub

nie przeprowadzono badania

Czynniki ryzyka: Podanie penicyliny w czasie porodu

Gorączka w czasie porodu  38°C

Pęknięcie błon płodowych  18 h

Nie

Można zrezygnować z profilaktyki w czasie porodu

Wynik

ujemny

Tak

GBS a ciąża

Penicylina G

5 mln j.m. iv. – pierwsza dawka

2.5 mln j.m. iv. - co 4 godz. podczas porodu

Ampicylina

2 g iv. – pierwsza dawka

1 g iv. - co 4 godz. podczas porodu

Uczulenie na Penicylinę

Cefazolina

2 g iv. – pierwsza dawka

1 g iv. – co 8 godz. podczas porodu

Clindamycyna

900 mg iv. – co 8 godz. podczas porodu

Erytromycna

500 mg iv. – co 6 godz. podczas porodu

Oporność na Clindamycynę lub Erytromycynę

Vancomycyna

1 g iv. - co 12 godz. podczas porodu

Śródporodowa

profilaktyka

GBS u matki

Śródporodowa

profilaktyka

GBS u matki

Antybiotykoterapia

u matki z podejrzeniem

IAI ?

Antybiotykoterapia

u matki z podejrzeniem

IAI ?

Objawy sepsy

u noworodka

Objawy sepsy

u noworodka

Pełna diagnostyka

Terapia

Pełna diagnostyka

Terapia

Wiek ciążowy

< 35 t.c.?

Wiek ciążowy

< 35 t.c.?

Śródporodow

profilaktyka

< 4 godz. ?

Śródporodow

profilaktyka

< 4 godz. ?

Bez diagnostyki

Bez terapii

Obserwacja  48 godz.

Bez diagnostyki

Bez terapii

Obserwacja  48 godz.

Ograniczona diagnostyka

Obserwacja  48 godz.

Podejrzenie sepsy -

pełna diagnostyka

i leczenie

Ograniczona diagnostyka

Obserwacja  48 godz.

Podejrzenie sepsy -

pełna diagnostyka

i leczenie

Nie

Tak

Algorytm postępowania

leczenie noworodka matki

z śródporodową profilaktyką GBS

GBS a ciąża

Noworodek



podanie jednorazowej dawki Penicyliny

G w 1 - szej godzinie życia -

ograniczenie ryzyka rozwoju wczesnej

postaci zakażenia

–

noworodek



2000 g - 50.000 j.m.

–

noworodek < 2000 g - 25.000 j.m.

GBS a ciąża

Szczepienie kobiet przed lub w

czasie ciąży - zapobiega ciążowej

infekcji GBS matki oraz infekcji

noworodka (przezłożyskowy

transport IgG)

Eliminacja prenatalnego skrinnigu

GBS i śródporodowej profilaktyki

antybiotykowej (koszty, SAE)

Brak posiewu

w kierunku GBS

Brak posiewu

w kierunku GBS

Poród lub pęknięcie błon płodowych < 37 t.c.

GBS (+)

GBS (-)

Wymaz z

pochwy

i odbytu

-hodowla

- podawanie

iv Penicyliny

Penicylina iv  48

godz

(podczas tokolizy)

Bez

profilaktyki

Brak wzrostu GBS

w ciągu 48 godz.

Zakończenie

podawania

Penicyliny

Profilaktyka

śródporodowa

Algorytm postępowania

profilaktyka zakażeń GBS

u kobiet z PPI oraz PROM

GBS (+)

GBS a ciąża



natychmiastowe wdrożenie

leczenia antybiotykami o

szerokim spektrum -

wydłużenie okresu latencji

zakażenia GBS

PROM

posiew w kierunku GBS

wynik pozytywny

1) antybiotykoterapia 7 dni

powtórzenie posiewu - wynik

negatywny - ponowne

podanie antybiotyku podczas porodu

2) antybiotykoterapia przez 7 dni

bez ponownego posiewu podanie

antybiotyku (penicyliny) w

momencie rozpoczęcia porodu

3) powtórny wynik pozytywny

posiewu - powtórzenie

antybiotykoterapii

GBS a ciąża

Negatywne skutki antybiotykoterapii



alergie (odczyn anafilaktyczny)

- bardzo rzadki

–

odczyn na penicylinę 4/10.000 do 4/100.000

leczonych





oporności na paciorkowce grupy B

–

nie obserwowano oporności po podaniu penicyliny





oporności GBS po podaniu klindamycyny,

erytromycyny





oporności na infekcje inne niż GBS



E.colli

GBS a ciąża

Wprowadzenie na szeroką skalę
śródporodwej profilaktyki antybiotykowej
zmniejszyło częstość zachorowań wśród
noworodków



lata 80 -te, USA - 2 - 3 /1000 żywych urodzeń



lata 90 -te, USA - 1.8 /1000 żywych urodzeń

–

1.5 /1000 żywych urodzeń - postać wczesna

– 0.35 /1000 żywych urodzeń - postać późna

GBS a ciąża

Cięcie cesarskie



GBS wykrywany w płynie owodniowym

przy zachowanych błonach płodowych



cięcie cesarskie nie zapobiega

transmisji GBS matka-płód, ale ryzyko

bardzo niskie



planowe c.c. – bez profilaktyki

śródporodowej

GBS a ciąża

Rekomendacje, CDC, 2002

Skrinning wszystkich ciężarnych 35 - 37 t.c.

Ciężarna powinna być poinformowana o

wynikach testu oraz o planowanym

postępowaniu profilaktycznym

GBS a ciąża

Rekomendacje - profilaktyka

śródporodowa wskazania, CDC, 2002



pozytywny wynik hodowli GBS w obecnej ciąży



brak wyniku posiewu w kierunku GBS w obecnej

ciąży



urodzenie poprzedniego dziecka z zakażeniem GBS



bakteriuria GBS w przebiegu obecnej ciąży



jeden z poniższych czynników ryzyka

– poród < 37 t.c.

– pęknięcie bł. płodowych  18 godz.

– wzrost temp.  38°C



poród przedwczesny / PROM

GBS a ciąża

Rekomendacje - profilaktyka

śródporodowa -niezalecana, CDC, 2002



poprzednia ciąża z pozytywnym wynikiem

posiewu w kierunku GBS (chyba, że wynik

pozytywny w obecnej ciąży)



planowane cięcie cesarskie przeprowadzone bez

wykładników porodu lub pęknięcia błon

płodowych (niezależnie od wyniku posiewu)



negatywny wynik posiewu w kierunku GBS w

późnej ciąży (mimo istnienia czynników ryzyka

)

GBS a ciąża

Rekomendacje, CDC, 2002



zalecana śródporodowa profilaktyka

– penicylina, ampicylina - dawki jak w tabeli



współpraca pomiędzy ośrodkami
perinatalnej opieki celem
udokumentowania, leczenia i eliminacji
zakażeń GBS



organizacja szkoleń w zakresie prewencji
infekcji GBS

GBS a
ciąża

Opracowanie zaleceń profilaktyki zakażeń
paciorkowcami grupy B nie jest

równoznaczne

z ich stosowaniem w praktyce.

Brak

oceny czynników ryzyka i badań

przesiewowych, pełnej współpracy na linii
położnik neonatolog, brak wiarygodnych
badań bakteriologicznych.

Brak polskich doświadczeń.

TORCH



T - toxoplasmosis



O - others (syphilis)



R - rubella



C - cytomegalovirus



H – herpes simplex, hepatitis,
human immunodeficiency virus

Konsekwencje infekcji



poronienie



ciąża obumarła



poród przedwczesny



IUGR



wady wrodzone (hydrocephalus,

chorioretinitis, cataract,

hepatosplenomegalia, ascites, wady serca)



infekcje wrodzone

Około

2 - 3%

wrodzonych infekcji jest

spowodowanych przez wirusy

Diagnostyka

prenatalna



Przesiewowe badania serologiczne
kiła, toksoplazmoza, hepatitis B



badanie ultrasonograficzne



Amniocenteza i badania patogenu
(HSV, CMV, Rubella virus, T. gondi)



kordocenteza i detekcja
specyficznych immunoglobulin

najczęstsza na świecie choroba

przenoszona drogą płciową (STD)

2. problem infekcji CT dotyczy obojga

płci

3. wyróżniono 19 serotypów gatunku

Chlamydia trachomatis

4. za zakażenia w obrębie dróg moczowo-płciowych odpowiadają serotypy D - K

5. Dane opublikowane przez WHO (2002):

92 miliony nowych przypadków

zakażenia CT rocznie

600 milionów nosicieli CT na świecie

Chlamydia trachomatis

Chlamydia

trachomatis w

USA

Rate (per 100,000 population)

140

210

280

350

1984

2000

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

9.8

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

423.4

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

690.6

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

362.2

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

168.6

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

89.2

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

49.7

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

20.4

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

6.9

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

2.2

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

134.6

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

134.3

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

2,687.3

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

2,564.4

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

964.2

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

344.1

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

135.8

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

57.1

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

20.6

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

5.6

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

2.2

Men

Rate (per 100,000 population)

Women

Age

3,000

2,400

1,800

1,200

600

1,200

1,800

2,400

3,000

Total

65+

55-64

45-54

40-44

35-39

30-34

25-29

20-24

15-19

10-14

468.1

Chlamydia

trachomatis w

USA

•

10 mln zachorowań rocznie

•

600 tys powikłań w postaci PID

•

120 tys przypadków niepłodności

Nosicielstwo CT w Europie



odsetek zakażenia CT w populacji

kobiet w wieku 20-25 lat jest 5-9

razy większy niż w grupie kobiet

30-35 letnich



w 85% przypadków zakażeń CT u

kobiet i 50% przypadków u

mężczyzn nosicielstwo jest

bezobjawowe



objawy chorobowe i powikłania

związane z infekcją tym

patogenem mogą wystąpić po

okresie wieloletniej latencji



skrinning kobiet ciężarnych pozwala zmniejszyć ryzyko

infekcji

Chlamydia

u noworodków (bezobjawowe

infekcje nosogardzieli, narządów płciowych, odbytu)



badania skrinningowe w kierunku nosicielstwa CT

powinny być wykonywane:

–

w populacji młodych aktywnych seksualnie kobiet raz na 6

miesięcy

–

u kobiet ciężarnych podczas I wizyty kontrolnej oraz na

przełomie II i III trymestru ciąży

Rekomendacje Amerykańskiego

Towarzystwa do spraw Zakażeń w

Ginekologii i Położnictwie

•

wymazy z kanału szyjki macicy

•

wymazy z cewki moczowej

•

mocz

•

surowica krwi

•

płyn owodniowy

•

krew pępowinowa

Materiał do badań:



Metoda hodowlana w komórkach McCoya

(czułość 70-80%)



Metoda immunofluorescencji bezpośredniej

( DIF)



Metoda immnoenzymatyczna ( EIA )



Wykrywanie przeciwciał klasy IgM i IgG w

surowicy krwi ( metoda immunofluorescencji lub Elisa )



Testy oparte na amplifikacji DNA CT ( czułość

98%,swoistość 99%)

–

reakcja łańcuchowej polimerazy ( PCR )

–

reakcja łańcuchowej ligazy ( LCR )

Metody diagnostyczne stosowane

w badaniach przesiewowych

•

2 - 37% w USA

•

18,7 - 21,4% w Polsce ?

•

8 - 12 % w Japonii

•

18,8% w Indiach

Nosicielstwo

Chlamydia

trachomatis

u kobiet ciężarnych

Infekcje CT w znacznym

stopniu wpływają na zdrowie

prokreacyjne populacji

powodując wzrost odsetka

niepowodzeń rozrodu, a w

przypadku kobiet ciężarnych

prowadzą do powikłań ciąży i

połogu

Chlamydia trachomatis a ciąża

Prewalencja STD w

kanale szyjki kobiet

ciężarnych

CT
BV
TV
CA
TP

CT BV TV CA TP

Powikłania związane z

infekcją CT w obrębie

dróg moczowo-płciowych



u około 50% nosicielek rozwija się PID



przewlekły ból w miednicy



tworzenie zrostów



niepłodność pierwotna i wtórna



zwiększony odsetek ciąż ektopowch



zapalenia narządów jamy brzusznej np.

zapalenie okołowątrobowe



powikłania ciąży i połogu



zakażenia płodów i noworodków

Badania serologiczne u 112 kobiet z

rozpoznaną ciążą ektopową w 75%

przypadków potwierdziło obecność

przeciwciał klasy IgG anty CT.

Grupę kontrolną stanowiły ciężarne

z prawidłowo rozwijającą się ciążą,

u których obecność tego typu

przeciwciał wykazano w 21%

przypadków.

Wpływ infekcji Chlamydia

trachomatis na ciążę i połóg



Wzrost odsetka wczesnych i późnych

poronień



Podwyższone ryzyko obumarcia

wewnątrzmacicznego płodu



Zahamowanie wewnątrzmacicznego

wzrastania płodów (IUGR)



Wzrost odsetka porodów przedwczesnych

oraz przedwczesnego pęknięcia błon

płodowych (PROM)



Zapalenie błony śluzowej macicy w połogu

Drobnoustroje Chlamydia trachomatis
mogą być przyczyną zakażenia
wewnątrzowodniowego i
chorioamnionitis. Wytwarzają
fosfolipazy A22 i C, które zapoczątkowują
powstawanie prostaglandyn F2 i E2,
wyzwalających czynność skurczową
macicy

Potwierdzenie infekcji CT w obrębie dróg
moczowo-płciowych u ciężarnych w 24
t.c. zwiększa o 2-3 razy ryzyko
wystąpienia porodu przedwczesnego

Obecność patogenu CT

w śluzie szyjkowym

zmienia lokalne pH

Dochodzi do:



wydzielania nieswoistych proteaz, które

unieczynniają przeciwciała IgA i IgG w obrębie

kanału szyjki macicy.Powoduje to w konsekwencji

utratę funkcji ochronnych

przez śluz



wydzielania kolagenaz, powodujących degradację

kolagenu w błonach płodowych i przedwczesnego

ich pękania.

Infekcje drobnoustrojem

Chlamydia trachomatis nie

dotyczą w czasie ciąży

wyłącznie szyjki macicy. W kilku

badanich klinicznych

potwierdzono obecność CT w

płynie owodniowym

Około 50% ciężarnych kobiet z

nieleczonym zakażeniem

Chlamydia

trachomatis

urodzi zakażone noworodki

Powikłania neonatologiczne



Chlamydiowe zapalenie płuc – 15% -

44%



Wtrętowe zapalenie spojówek – 20%



Zapalenie ucha środkowego



Przewlekłe obturacyjne choroby oskrzeli



Astma oskrzelowa



Zespół nagłej śmierci noworodków

Do zakażenia noworodków CT
dochodzi najczęściej w trakcie
porodu. Wykazano również
możliwość wystąpienia infekcji
wewnątrzmacicznej u płodów.

Kontrowersje dotyczą związku
zakażenia Chlamydia trachomatis u
ciężarnych, a ograniczeniem
wewnątrzmacicznego wzrastania
płodu ( IUGR ) i występowaniem
obumarcia wewnątrzmacicznego.
Dominuje w tym przypadku hipoteza
zmian zapalnych w łożysku

O wewnątrzmacicznej infekcji CT
świadczy obecność przeciwciał klasy IgM
anty CT w surowicy krwi u noworodków
po porodzie, jak też we krwi
pępowinowej uzyskanej drogą
kordocentezy diagnostycznej.

U części kobiet z objawami
okołoporodowego zakażenia CT w
połogu rozwija się PID. Plumer i
współpracownicy analizując przebieg
połogu w grupie 183 kobiet, u których
po porodzie rozpoznano infekcję CT
potwierdzili, że w przypadku 24%
położnic wystąpiło tego typu
powikłanie.

Dalszą konsekwencją

poporodowego zapalenia

przydatków mogą być:



zapalenie otrzewnej



zrosty otrzewnowe



wtórna niepłodność



przewlekłe dolegliwości bólowe

jamy brzusznej i miednicy

Skuteczna diagnostyka

zakażenia CT pozwala wdrożyć

odpowiednie leczenie u

partnerów obojga płci celem

uniknięcia wielu poważnych

powikłań oraz poprawy

wyników opieki perinatalnej.

Zakażenia perinatalne

Jaka przyszłość ?

Zakażenia perinatalne

Jaka przyszłość ?

Kategoryzacja

pacjentów

Kategoryzacja

pacjentów

Pomiar stężenia markerów

zakażenia

Pomiar stężenia markerów

zakażenia

profil genetyczny

hyperresponse

hyporesponse

Genetyczna

epidemiologia IAI



jest stwierdzana u 15-20% ciężarnych ale tyklo

część z nich stanowi grupę zagrożoną rozwojem

porodu przedwczesnego



Niektóre z nich to

hyperresponders

(

nadmierna

odpowiedź immunologiczna prowadząca do

uszkodzenia tkanek) ryzyko rozwoju uogólnionej

reakcji zapalnej



Hyporesponders

niezdolne do właściwej kontroli

nad florą bakteryjną co może prowadzić do infekcji
wstępującej i zakażenia wewnątrzowodniowego

Kornman, Ann Peridontol, 1998
Galbraith, J Peridontol, 1998

Kobiety z porodem

przedwczesnym w
wywiadzie i IAI wytwarzają
więcej TNF- niż kobiety

rodzące o czasie

Amory 2001

Genetyczna

epidemiologia IAI

IAI

Interakcja gen - środowisko

Czy tylko genetyczna podatność na infekcję i

modulacja odpowiedzi immunologicznej ?

Czy tylko genetyczna podatność na infekcję i

modulacja odpowiedzi immunologicznej ?

Bacterial vaginosis

TNF-



2 allele

(-308

A/G

)



genotyp a ryzyko porodu

przedwczesnego

Genotype
BV TNF-2

Genotype

BV TNF-2

Cases Controls

+
+
-
+
+

29
12
27

49
22
8

1.8 (1.0-3.1)
1.6 (0.8-3.5)
10.1(4.4-23.5)

1.8

(1.0-3.1)

1.6

(0.8-3.5)

10.1

(4.4-23.5)

Macones et al., Am J Obstet Gynecol, 2004

- -

57 171

- -

57 171

Dziękuję za uwagę

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81
Slide 82
Slide 83
Slide 84
Slide 85
Slide 86
Slide 87
Slide 88
Slide 89
Slide 90
Slide 91
Slide 92
Slide 93
Slide 94
Slide 95
Slide 96
Slide 97
Slide 98
Slide 99
Slide 100
Slide 101
Slide 102
Slide 103
Slide 104
Slide 105
Slide 106
Slide 107
Slide 108
Slide 109
Slide 110
Slide 111
Slide 112
Slide 113
Slide 114
Slide 115
Slide 116
Slide 117
Slide 118
Slide 119
Slide 120
Slide 121
Slide 122
Slide 123
Slide 124
Slide 125
Slide 126
Slide 127
Slide 128
Slide 129
Slide 130
Slide 131
Slide 132
Slide 133
Slide 134
Slide 135
Slide 136
Slide 137
Slide 138
Slide 139
Slide 140
Slide 141
Slide 142
Slide 143
Slide 144
Slide 145
Slide 146
Slide 147
Slide 148
Slide 149
Slide 150
Slide 151
Slide 152
Slide 153
Slide 154
Slide 155
Slide 156
Slide 157
Slide 158
Slide 159
Slide 160
Slide 161
Slide 162

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
IT - zakazenia, Medycyna, Anestezjologia i intensywna terapia
zakazenia prenatlne i perinatalne, Choroby zakaźne
WYKŁAD 8- c.d.7 i Zakażenia szpitalne, GUMed, Medycyna, Mikrobiologia, Mikrobiologia, III KOLOKWIUM
zakażenia enterowirusami, Medycyna, Choroby zakaźne
CP5 Zakażenia szpitalne, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
CHEMIOTERAPIA ZAKAŻEŃ BAKTERYJNYCH, GUMed, Medycyna, Mikrobiologia, Mikrobiologia, Mikrobiologia
8 zakazenia perinatalne prof mrozikiewicz
ćw 9 Zakażenia krwi, medycyna UMed Łódź, 3 rok, mikrobiologia
zakażenie wirusem HIV, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
WYKŁAD 4 - c.d. W.3 i Zakażenia układu oddechowego, GUMed, Medycyna, Mikrobiologia, Mikrobiologia, I
Diagnostyka i różnicowanie zakażeń pochwy, Medycyna, Mikrobiologia
W10 Zakażenia w chirurgii, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
badania w zakażeniach przenoszonych drogą płciową, Medycyna CMUJ, Dermatologia
Pediatria W - Zakażenie wirus Epsteina - Barr, Medycyna Ratunkowa - Ratownictwo Medyczne
Zakażenie adenowirusami, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
Zakażenia układu moczowego, MEDYCYNA i RATOWNICTWO, Pediatria
zakażenia bakteriami Clostridium, Medycyna, Choroby zakaźne

więcej podobnych podstron

Zakazenia w medycynie perinatalnej

Document Outline