Zakażenia perinatalne

• Zakażenia bakteryjne

  • Kiła, rzeżączka, listerioza, zakażenie Streptococcusagalactiae, chlamydioza

• Zakażenia grzybicze

• Zakażenia pierwotniakowe

  • Rzęsistowica, toksoplazmoza

• Zakażenia wirusowe

  • Różyczka, cytomegalia, opryszczka, zakażenie Varicella-zoster, HIV

• Zakażenie wewnątrzowodniowe

Toksoplazmoza

• Toxoplasmagondii – pierwotniak, szeroko rozpowszechniony na całym świecie

• Pasożytuje w różnych tkankach licznych ssaków i ptaków

• Człowiek i wiele zwierząt są żywicielami pośrednimi

• Kot domowy i koty dzikie są żywicielami ostatecznymi

• Człowiek zaraża się poprzez połkniecie oocyst wydalonych z kałem kota i zanieczyszcz. glebę, surowe warzywa i owoce, zjedzenie cyst w surowym lub niedogotowanym mięsie

Okres parazytemii – ok. 2 tyg.

Rozprzestrzenienie się T. gondii w najbliższym otoczeniu oraz w odległych narządach – dr. krwionośna, dr. limfatyczna

Wytworzenie przeciwciał – odpowiedź immunologiczna

Objawy

brak objawów

objawy grypopodobne – wzrost temperatury ciała, bóle głowy, bóle mięśniowe, biegunka, obrzęk węzłów chłonnych, powiększenie śledziony, objawy podrażnienia opon mózg.- rdzeniowych

• Okres przewlekły, utajony, trwający przez całe życie

  • Ograniczenie ognisk zapalnych powstałych w miejscu wniknięcia pasożyta

  • Część pierwotniaków ginie, część przeżywa otorbiona pod postacią cyst przez wiele lat (narządy, mięśnie)

Częstość wyst. T. gondii u kobiet w wieku rozrodczym w regionie Wielkopolski – 58.9%

Częstość zarażenia T. gondii u kobiet ciężarnych – 0.2 – 1.2%

Częstość wyst. T. gondii u noworodków – 1-2 /1000

Do zarażenia płodu dochodzi, gdy:

ciężarna została zarażona po raz pierwszy i nie wytworzyła odporności (T. pierwotna)

w przypadku reemisji przy spadku odporności ciężarnej i wyst. wtórnej parazytemii (T. wtórna)

• Toksoplazmoza pierwotna:

  • płód ulega zarażeniu przez łożysko (rezerwuar zarazka)

  • transmisja od matki do płodu następuje z opóźnieniem czasowym

  • pierwotniaki mogą wnikać do płodu przez cały czas trwania ciąży

  • ryzyko zarażenia płodu wzrasta wraz z wiekiem ciążowym (I - 15-25%, II – 54%, III – 65%)

  • ciężka choroba płodu i noworodka – największe ryzyko w przypadku zarażenia pomiędzy 10 a 24 t.c.

• Zarażenie we wczesnym okresie ciąży

  • Triada Sabina-Pinkertona:

    • wodogłowie, zwapnienie w tkance mózgowej, chorioretinitis

  • małoocze

  • poronienia

  • porody przedwczesne

Zarażenie w końcowym okresie ciąży

noworodek bez objawów klinicznych (IgG od matki, własna odpowiedź immunologiczna)

u 85% noworodków nieleczonych – schorzenia ośrodkowego układu nerwowego, narządu słuchu, ślepota

Śmiertelność w tokoplazmozie wrodzonej – 15%

• Diagnostyka

  • wykrywanie krążącego antygenu T. gondii w surowicy, pł. mózg.-rdz., pł. owodniowym

  • obecność DNA T. gondii (PCR)

  • izolacja pasożyta poprzez zaszczepianie myszy lub inokulacja hodowli tkankowych materiałem zakaźnym (pł. mózg. – rdz., pł. owodniowy, tk. płodu, wyskrobiny z macicy, wycinki węzłów chłonnych)

  • badania serologiczne – wykrycie przeciwciał całkowitych lub swoistych w klasie IgG i IgM (test Sabina-Feldmana, test bezpośredniej aglutynacji, immunoabsorbcji aglutynacyjnej, immunofluorescencji pośredniej, odczyn wiązania dopełniacza, metody ELISA)

• Rozpoznanie T. u ciężarnej:

  • wysokie miano IgG, niskie IgM – przebyte zakażenie przed ciążą

  • wysoki poziom IgG oraz IgM – aktualna infekcja, powtórzenie badań (przypadki wysokiego miana IgM przez szereg lat)

  • brak IgG, wysokie miano IgM lub brak IgM, ale duże stężenie swoistych IgG lub 3-4-krotne zwiększanie się miana IgG w kolejnych badaniach wykonywanych w czasie nie krótszym niż 3 tygodnie – świeże zarażenie

• Rozpoznanie u płodu:

  • wykrycie przeciwciał IgM we krwi płodu (kordocenteza 20-24t.c.)

• Toksoplazmoza u osób z prawidłową odpowiedzią immunologiczną nie wymaga leczenia

• Leczenie:

  • u ciężarnych – infekcja nabyta w czasie ciąży powinna być leczona w celu zredukowania ryzyka zarażenia płodu

  • dzieci z toksoplazmozą wrodzoną

  • pacjenci z immunosupresją i widocznym nawrotem choroby

  • pacjenci z toksoplazmozą uogólnioną z zajęciem wielu narządów

• Leczenie: przed wniknięciem pasożyta do płodu

  • spiramycyna

• spiramycyna – antybiotyk makrolidowy, zapobiega rozwojowi pierwotniaków w tkance łożyskowej, redukuje ryzyko transmisji do płodu

• dobrze tolerowana przez ciężarną

• nie działa teratogennie

• dawkowanie:

  • w schemacie ciągłym 3 x 3 mln. jed. przez 30 dni

  • 3 x 3 mln. jed. przez 4 dni co 2 tyg.

• Przy zarażeniu płodu:

  • pirymetamina z sulfadiazyną

  • pirymetamina:

    • lek przeciwmalaryczny, antagonista kw. foliowego

    • łatwo przenika przez łożysko

    • obniżenie zarażenia płodu o 70 – 100%

    • wykazano działanie teratogenne na zwierzętach (nie stosować przed 16 t.c.)

    • toksyczne działanie na szpik kostny (kontrola liczby płytek)

• Dawkowanie:

  • schemat ciągły - pirymetamina - 1 dzień – 50 mg, następnie 25mg/24h, sulfadiazyna–2g/24h/30 dni

  • kwas foliowy 5 mg co trzeci dzień

• Zapobieganie:

  • krzewienie oświaty zdrowotnej

  • edukacja kobiet ciężarnych

  • dokładne mycie warzyw, owoców, mycie rąk przed jedzeniem

  • długie gotowanie i pieczenie mięsa

  • zakładanie rękawic przy pracach ogrodowych

  • higiena zwierząt domowych (kuwety dla kotów)

Rubella

• Wirus z grupy RNA (rodzina Togaviridae)

• Zarażenie: droga kropelkowa, bezpośredni kontakt z chorym lub powierzchnią zanieczyszczoną wydzieliną z nosogardzieli

• 14 – 16 dni inkubacji

• Zakaźność – około 12 dnia (rozprzestrzenianie wirusa, jeszcze przed pojawieniem się wysypki)

Objawy

Przebieg bezobjawowy lub łagodny - gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, bóle głowy, bóle stawów i dolegliwości reumatyczne, plamista lub grudkowo-plamista wysypka (14-21 dni po infekcji)

Powikłania (rzadko)

zapalenie opon mózg.–rdzeniowych, plamica małopłytkowa

• Kobiety ciężarne:

  • Zakażenie pierwotne

    • wirus przedostaje się do łożyska, a następnie do płodu

  • Zakażenie wtórne

    • ochronny wpływ przeciwciał wytworzonych wcześniej w przebiegu zakażenia przed ciążą

• Infekcja u matki:

  • I – 80-90%

  • II – 60-70%

  • III – 25-35%

• Poronienia samoistne

• Obumarcia wewnątrzmaciczne

• Zgon noworodka

• Wady wrodzone (teratogenność wirusa) – im wcześniej nastąpiła infekcja w ciąży, tym większe ryzyko uszkodzenia dziecka

• Wady u płodu i noworodka:

  • Triada Greega: zaćma, głuchota, wady serca (przetrwały przewód tętniczy, ubytek w przegrodzie międzykomorowej, zwapnienie tętnicy płucnej, tetralogia Fallota)

  • Wodogłowie

  • Upośledzenie umysłowe

  • Po 17 t.c. – przejściowe zaburzenia rozwoju płodu

• Diagnostyka

  • Izolacja wirusa z krwiobiegu, gardła, (7-10 dni po zakażeniu), dróg rodnych, stawów

  • Badania serologiczne: test zahamowania hemaglutynacji, oznaczanie poziomu przeciwciał IgM oraz IgG

    • Wysokie miano IgM oraz IgG – aktualna infekcja

    • Wysokie miano IgG, brak IgM – przebyte zakażenie (w niektórych sytuacjach – IgM zanikają bardzo szybko po 4-5 tyg!)

    • Wysokie miano IgM, brak IgG – aktualna infekcja

• Profilaktyka

  • Podanie immunoglobulin u kobiet seronegatywnych przed upływem 8 dni od zakażenia (przed wystąpieniem wiremii)

  • Szczepienia ochronne – żywe, atenuowane wirusy

  • Polecane okresy szczepień – wiek około 15 miesięcy, 13-14 lat, wiek rozrodczy u seronegatywnych kobiet

Cytomegalia

• wirus DNA (rodzina Herpesviridae)

• źródła zakażenia: ślina, mocz, łzy, krew, mleko, nasienie, wydzielina z szyjki macicy

• do zakażenia może dojść w każdym wieku

• Pierwotna infekcja – gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, rzadko – zapalenie płuc, zapalenie wątroby, opon mózg.-rdz., mięśnia sercowego, małopłytkowość, anemia hemolityczna

• W USA i Europie 40 – 50% kobiet w wieku rozrodczym jest seronegatywnych

• Częstość zakażenia pierwotnego u ciężarnych wynosi 1 – 2%

• U 10% seropozytywnych ciężarnych rozwija się infekcja wtórna (obniżenie odporności komórkowej w II i III tr. ciąży)

• Zakażenie płodu – w wyniku infekcji pierwotnej, ale także wtórnej! (rzadziej)

• Wrodzona cytomegalia – 0.5 – 2.5% noworodków

• Objawy wrodzonej cytomegalii:

  • Porody przedwczesne (wcześniactwo)

  • Niska masa urodzeniowa

  • Małogłowie

  • Zapalenie naczyniówki i siatkówki

  • Zwapnienia wewnątrzczaszkowe

  • Niedorozwój umysłowy

  • Trudności w uczeniu się

  • Powiększenie wątroby i śledziony

  • Małoocze, zaćma, głuchota

  • Atrofia mózgu

  • Niedokrwistość hemolityczna

• Śmiertelność 20 – 30%

• Hodowla wirusa w fibroblastach zarodka ludzkiego (wynik po 8 tyg.)

• Badania serologiczne – IgM, IgG

• Wykrywanie DNA wirusa – metoda PCR

• Histopatologiczne badanie tkanek płodu – obserwacja charakterystycznych wtrętów wewnątrzjądrowych

• Profilaktyka:

  • Bierna – podanie immunoglobuliny

  • Czynna – szczepionka – niedostępna

• Leczenie:

  • Gancyklowir

• Oświata zdrowotna (uświadomienie kobietom w wieku rozrodczym oraz kobietom ciężarnym ryzyka wystąpienia infekcji w czasie opieki nad małymi dziećmi)

Herpessimplexvirus

• Wirusy DNA

• rodzina Herpetoviridae

  • Herpessimplex typu 1

  • Herpessimplex typu 2

  • Varicella zoster (VZV)

  • wirus cytomegalii (CMV)

  • wirus Epsteina-Barra (EBV)

  • wirusy ludzkie Herpes typu 6 i 7

HSV-2

• zakażenie – przez kontakt płciowy

• okres inkubacji około 7 dni

• pierwotna infekcja ciężarnej/transmisja do jaja płodowego

• objawy

  • bezobjawowo

  • objawy grypopodobne: złe samopoczucie, wzrost temperatury ciała, bóle głowy, opryszczka grudkowo-plamista

• Powikłania:

• Poronienia

• Porody przedwczesne

• Obumarcie wewnątrzmaciczne

• Zakażenie śródporodowe – uogólniona infekcja płodu

• Rozpoznanie infekcji

  • badania serologiczne - testy ELISA, RIA - p/ciała IgM oraz IgG

  • hodowla wirusa z zakażonego materiału

  • PCR – wykrywanie DNA wirusa

• Rekomendacje:

• W przypadku zakażenia pierwotnego lub ostrego zakażenia wtórnego - leki przeciwwirusowe – Acyclovir (miejscowo - krem, doustnie 5 x dziennie 200mg przez 10 dni lub dożylnie w przypadku infekcji wielonarządowej)

• poród drogami natury, jeśli brak zmian w okolicy genitalnej

• w przypadku zmian w okolicy płciowej lub ostrego zakażenia – rozwiązanie cięciem cesarskim