WSTRZĄS

Stan niedotlenienia, niewystarczającego

odżywienia

komórki i usuwania z niej resztek

metabolicznych

w następstwie załamania się

wydolnego przepływu tkankowego.

DEFINICJA

Krytyczne upośledzenie ukrwienia, lub

pierwotne

zmniejszenie przyswajania tlenu przez

komórki

albo

WSTRZĄS – przepływ tkankowy

4 OKRESY:
1. WYRÓWNANIA:

utrata --- uruchomienie mechanizmów

wyrównawczych

2. KRYTYCZNY:

niewydolność mechanizmów wyrównawczych ---

otwarcie anastomoz tt-żż ---- pogorszenie przepływu tkankowego

3. NIE WYRÓWNANY:

dochodzi do uszkodzenia śródbłonka

naczyń--- nasilenie patomechanizmu wstrząsu

4. ZDROWIENIA:

okres wyrównywania zaburzeń jonowych,

białkowych i kwasowo-zasadowych.

WSTRZĄS – OBJAWY

KLINICZNE:

Jastrzębski 1992

WSTRZĄS NIEZBYT CIĘŻKI:

utrata 10 – 20 % krwi krążącej

– chory blady, spocony, skóra zimna, często wilgotna, niekiedy
tachykardia i oliguria.

WSTRZĄS ŚREDNIO CIĘŻKI:

utrata 20 – 40% krwi

krążącej, objawy jak powyżej , jedynie bardziej nasilone , istotnym
parametrem – diureza – czym niższa, tym większe ryzyko dla
chorego.

WSTRZĄS CIĘŻKI:

utrata krwi powyżej 40 %, upośledzenie

przepływu przez serce i mózg. Zasadnicze objawy to niepokój i
pobudzenie, a następnie utrata przytomności, istotne ryzyko NZK.

upośledzenie czynności jednej lub więcej składowych
układu krążenia:

- objętości krwi
krążącej

- oporu
obwodowego

- pompy sercowej

WSTRZĄS

Podział wg przyczyn

powstania:

1. HIPOWOLEMICZNY

2. KARDIOGENNY

3. NEUROPOCHODNY

4. SEPTYCZNY

5. POSTACI MIESZANE

np.: - ANAFILAKTYCZNY

FARMAKOLOGICZNY

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

PATOGENEZA:

- utrata objętości krwi
krążącej, osocza lub wody
ustrojowej

• Odwodnienie

– zmniejszona podaż, lub zwiększona

utrata

• Utrata krwi

– uraz: tępy, penetrujące rany

– widoczny krwotok : zewnętrzny,

przewód pokarmowy, oddechowy,

moczowy

– nie widoczny krwotok: tętniak,

układ moczowy, OUN, inne.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

PRZYCZYNY:

- utrata krwi
- oparzenie
- niedrożność jelit
- urazy

KLINICZNIE:

- obniżenie OCŻ
- wzrost oporu obwodowego

• Tachykardia i tachypnoe
• Hipotensja i obniżenie

amplitudy ciśnienia
(SBP - DBP)

• Zmiany skórne
• Zaburzenia świadomości
• Zmniejszenie diurezy

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

POSTĘPOWANIE

• Kontrola krwawienia

– rozpoznanie krwawienia nie

widocznego !!!

• Przywrócenie objętości krwi

krążącej

– Krystaloidy, koloidy lub krew; uwaga na

zaburzenia jonowe (odwodnienie),

– optymalizacja transportu tlenu
– drożność dróg oddechowych, tlen

WSTRZĄS KARDIOGENNY

PATOGENEZA:

- osłabienie siły pompy
sercowej ze spadkiem
rzutu

• Problemy napływu krwi
• Problemy pompy
• Problemy wypływu krwi

WSTRZĄS KARDIOGENNY

• Tamponada
• Pneumothorax
• Stenoza zastawki mitralnej lub

trójdzielnej

• Idiopatyczna stenoza i

hipertrofia podaortalna (IHSS) z
defektem napływu

Zaburzenia napływu

• Ostre niedokrwienie mm. serca
• Myocarditis
• Kardiomiopatia
• Uraz mm. serca

WSTRZĄS KARDIOGENNY

Dysfunkcja pompy

WSTRZĄS KARDIOGENNY

• Zatory płucne
• Zwężenie aorty lub t. płucnej
• Niedomykalność zastawki

mitralnej

• Ubytek międzykomorowy
• Zator powietrzny

Zaburzenia wypływu

WSTRZĄS KARDIOGENNY

KLINICZNIE:

- wzrost OCŻ
- wzrost oporu obwodowego

• Nieprawidłowy zapis EKG
• Tamponada osierdzia -

niskie

woltaże, USG

• Nieprawidłowe szmery serca
• Ostre niedokrwienie m. serca

– uniesienie odcinka ST, patologiczne

fale Q

– blok, zaburzenia przewodnictwa,

arytmie.

WSTRZĄS KARDIOGENNY

POSTĘPOWANIE

• Leczyć przyczyny

odwracalne

• Optymalizacja funkcji

serca jako pompy

• ochrona mięśnia serca

-Monitorowanie
-Leczenie
oddechowe
-Leczenie
płynami
-Katecholaminy

-Dobutamina
-Dopamine

-Optymalizacja
czynności skurczowej
Morfina
-Diuretyki
-Wasodilatatory
-Beta blokery
krotkodziałające
(esmolol)

WSTRZĄS NEUROGENNY

PRZYCZYNY:

- uszkodzenie OUN
- znieczulenie z.o.
lub nardzeniowe

PATOGENEZA:

-zaleganie krwi w
rozszerzonych naczyniach
tętniczych

Definicja

Definicja: hipotensja w wyniku
utraty sympatycznej stymulacji
naczyń poniżej miejsca
uszkodzenia UN

WSTRZĄS NEUROGENNY

KLINICZNIE:

- obniżenie OCŻ
- obniżenie oporu obwodowego
- przyspieszenie czynności serca

• umiarkowana hipotensja

(ortostatyczna)

• bradykardia
• gorąca sucha skóra
• wiotkie porażenie poniżej

miejsca uszkodzenia rdzenia

WSTRZĄS NEUROGENNY

ROZPOZNANIE

• Przy urazie zawsze podejrzewać

hipowolemię lub krwotok.

• Wstrząs neurogenny rozpoznać

metodą wykluczenia.

POSTĘPOWANIE

Przy niedostatecznej perfuzji:

-dopamina (> 10 mcg/kg/ min iv p/p)
-efedryna (2 - 5 mg iv. co 3-4 godz.)

-Bradykardia: atropina

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

Bone RC: American College of Chest Physician/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference
Crit. Care Med.. 1992;20:864-874.

•

Inwazja bakteryjna

- proces

zapalny jako odpowiedz na
obecność mikroorganizmów
lub inwazja jałowego
gospodarza przez
drobnoustroje.

•

Bakteriemia

- Obecność

żywych bakterii we krwi

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

• Ogólnoustrojowa odpowiedz

zapalna w wyniku działania
różnych uszkadzających
czynników. Cechuje się dwoma
(lub więcej) następującymi
objawami:

• temperatura > 38

C lub < 36

• częstość serca > 90/min
• częstość oddechu > 20/min lub pCO

< 32

mm Hg

• leukocyty > 12 tyś/mm

, < 4000/mm

lub >

10% form niedojrzałych

SIRS

(

systemic inflamatory response

syndrome)

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

• Ogólna odpowiedź ustroju na

zakażenie cechująca się 2-ma lub
więcej objawami powstającymi w
wyniku zakażenia:

• temperatura > 38

C lub < 36

• częstość serca > 90/min
• częstość oddechu > 20/min lub pCO

< 32

mm Hg

• leukocyty > 12 tyś/mm

, < 4000/mm

lub >

10% form niedojrzałych

SEPSA

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

• Sepsa współistniejąca z

zaburzeniem czynności
narządów, hipoperfuzją,
spadkiem ciśnienia. Dołączać się
mogą: kwasica mleczanowa,
oliguria, zmiana stanu
psychicznego.

Bone RC: American College of Chest Physician/Society of
Critical Care Medicine Concensus Conference
Crit. Care Med.. 1992;20:864-874.

CIĘŻKA SEPSA

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

• Spadek ciśnienia wywołany sepsą

występujący mimo resuscytacji
płynowej z obecnością zaburzeń
perfuzji. Mogą się dołączyć:
kwasica mleczanowa, oliguria,
zaburzenia stanu psychicznego.

• Hipotensja przy obecności

zaburzeń perfuzji może nie
występować u pacjentów
otrzymujących katecholaminy.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

• Ogólnoustrojowa reakcja zapalna

organizmu w wyniku zakażenia
bakteryjnego (uwalnianie toksyn)

• Warunek: dodatni wynik posiewu

krwi.

POSOCZNICA

WSTRZĄS SEPTYCZNY

DEFINICJE PODSTAWOWE

ZESPÓŁ SEPTYCZNY

• Ogólnoustrojowa reakcja zapalna

organizmu w wyniku zakażenia
bakteryjnego (uwalnianie toksyn)

• Możliwy ujemny wynik posiewu krwi.

WSTRZĄS SEPTYCZNY

PRZYCZYNY:

- zapalenie
otrzewnej

- zapalenie opon
mózgowo-
rdzeniowych

- posocznica

PATOGENEZA:

- uszkodzenie śródbłonka
naczyniowego, wzrost jego
przepuszczalności i
przenikanie płynu do
przestrzeni
pozanaczyniowej

KLINICZNIE:

- obniżenie OCŻ
- spadek lub wzrost oporu obwodowego
- przyspieszenie lub spowolnienie
czynności serca

Wstrząs
septyczny

Zespół zmian septycznych trwający > 1h

Hypotensja bez reakcji na przetaczanie płynów

trwające 1 h lub powyżej - CTK skurczowe <

90 mmHg

lub spadek o 40 mmHg w stosunku do wartości

wyjściowej

MAP < 70 mmHg

ETIOLOGIA

1. Bakterie tlenowe

pałeczki G-

(Enterobacteriaceae: Esch.coli, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, Enterobacter,
Proteus spp, Pseudomonas, Acinetobacter)

ziarenkowce G+

(Staphylococcus, Enterococcus sp)

2. Bakterie beztlenowe
3. Grzyby

(Candida sp,Aspergilus sp)

4. Wirusy

Kliniczne objawy wstrząsu septycznego

Dominują zaburzenia w układzie krążenia - 4 okresy

I okres - przedwstrząsowy (od kilku minut do kilku godzin)

• niewielki spadek MAP

• tachykardia

• tachypnoe

• wzrost ciepłoty ciała

• pobudzenie

II okres -powolnego lub gwałtownego rozwoju

• hipoksji

• spadek powrotu żylnego

• spadek rzutu serca

III okres - kompensacyjny - uruchomienie mechanizmów wyrównawczych

w postaci reakcji neurohumoralnej i hormonalnej

IV okres - poprawy lub narastania hipotensji prowadzącej do uszkodzenia

wielonarządowego i zgonu

„Fazy” wstrząsu septycznego

I Faza

hiperdynamiczna - wstrząs ciepły

• niskie opory obwodowe

• normalny lub wzmożony rzut serca

• niska śmiertelność

II Faza hipodynamiczna - wstrząs zimny

• wzrost oporów obwodowych

• spadek powrotu żylnego

• spadek rzutu serca

• wysoka śmiertelność

MIESZANE POSTACIE WSTRZĄSU

• postępowanie multimodalne !!!!!!
• wypełnienie łożyska

naczyniowego

• katecholaminy
• oddech zastępczy
• wyrównanie zaburzeń: kwasicy,

elektrolitów, glikemii,

• Antybiotykoterapia

szerokospektralna

• leczenie antyoksydacyjne i

przeciwzapalne

POSTĘPOWANIE

Monitorowanie chorego we wstrząsie

1. Układ oddechowy i równowaga kwasowo-zasadowa
(gazometria, różnica pęcherzykowo-tętnicza, wskaźniki
spirometryczne płuc, Rtg płuc)
2. Układ krążenia

•nieinwazyjne

- EKG, rzut serca i frakcja wyrzutowa metodą

doplerowską

- pomiar pH błony śluzowej żołądka i jelit metodą

tonometryczną

(przepływ tkankowy)

•inwazyjne

- inwazyjny pomiar CTK
- cewnik Swan-Ganza (OCŻ, ciśnienie w tętnicy

płucnej,

ciśnienie zaklinowania, rzut serca, opór naczyń

płucnych i

obwodowych) DO

, VO

3. Diureza godzinowa
4. Ciepłota ciała
5. OUN - skala Glasgow
6. Badania laboratoryjne : morfologia, badania koagulologiczne,
mocznik, kreatynina, kwas moczowy, bilirubina, transaminazy,
elektrolity, glukoza, białko całkowite, albuminy, fibronektyna,
białko ostrej fazy, kwas mlekowy
7. Badania bakteriologiczne

Mieszane postaci wstrząsu

Wstrząs anafilaktyczny

• Definicja: spadek ciśnienia

powstający jako odpowiedź
układu immunulogicznego na
antygen jako reakcja typu I.

• Zależna od IgE

• Antygen

– stymulacja do produkcji przeciwciał

IgE specyficznych dla antygenu

• Powtórna ekspozycja na antygen

– IgE łączy się z komórkami tucznymi i

bazofilami

– Reakcja anafilaktyczna

Wstrząs anafilaktyczny

patofizjologia

Mieszane postaci wstrząsu

• Wazodilatacja
• Zwiększenie przepuszczalności

naczyń

• Skurcz oskrzeli
• Zwiększenie produkcji śluzu
• Zwiększenie produkcji i uwalniania

mediatorów zapalnych w miejscu
działania antygenu

Mieszane postaci wstrząsu

Wstrząs anafilaktyczny

reakcja anafilaktyczna

Mieszane postaci wstrząsu

Wstrząs anafilaktyczny

klinika

• Natychmiastowa reakcja

• Manifestacja skórna

– pokrzywka, zaczerwienie, świąd,

obrzęk naczyniowy

• Objawy oddechowe

– stridor, duszność, zaburzenia

oddychania

– Zapaść krążeniowa

– tachykardia, wazodilatacja,

hipotensja

Mieszane postaci wstrząsu

Wstrząs anafilaktyczny

leczenie

• Wczesne rozpoznanie, agresywne

leczenie,

• Utrzymanie drożności dróg

oddechowych

Wczesna intubacja

• Wysoki przepływ tlenu
• Adrenalina

Mieszane postaci wstrząsu

Wstrząs anafilaktyczny

leczenie

- Antyhistaminiki,
dwufenylohydramina,
- Korticosteroidy dla zahamowania
reakcji powtórnej lub opóźnionej
- Krystaloidy- ryzyko obrzęku płuc
(zwiększona przepuszczalność naczyń)
- Katecholaminy dla utrzymania
ciśnienia perfuzyjnego

- dopamina
- adrenalina