WSTRZĄS

Stan niedotlenienia, niewystarczającego

odżywienia

komórki i usuwania z niej resztek

metabolicznych

w następstwie załamania się

wydolnego przepływu tkankowego.

DEFINICJA

Krytyczne upośledzenie ukrwienia , lub

pierwotne

zmniejszenie przyswajania tlenu przez

komórki

albo

upośledzenie czynności jednej lub więcej składowych
układu krążenia:

- objętości krwi
krążącej

- oporu
obwodowego

- pompy sercowej

WSTRZĄS

Podział wg przyczyn

powstania:

1. HIPOWOLEMICZNY

2. KARDIOGENNY

3. NEUROPOCHODNY

4. SEPTYCZNY

5. POSTACI MIESZANE

-

np..: - ANAFILAKTYCZNY

- ZATOR T. PŁUCNEJ

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

PRZYCZYNY:

- utrata krwi
- oparzenie
- niedrożność jelit
- urazy

PATOGENEZA:

- utrata objętości krwi
krążącej, osocza lub wody
ustrojowej

KLINICZNIE:

- obniżenie OCŻ
- wzrost oporu obwodowego
- przyspieszenie czynności serca

WSTRZĄS KARDIOGENNY

PRZYCZYNY:

- zawał mięśnia serca
- niewydolność serca
- zaburzenia rytmu
serca

PATOGENEZA:

- osłabienie siły pompy
sercowej ze spadkiem rzutu

KLINICZNIE:

- wzrost OCŻ
- wzrost oporu obwodowego

WSTRZĄS NEUROGENNY

PRZYCZYNY:

- uszkodzenie OUN
- znieczulenie z.o.
lub nardzeniowe

PATOGENEZA:

-zaleganie krwi w
rozszerzonych naczyniach
tętniczych

KLINICZNIE:

- obniżenie OCŻ
- obniżenie oporu obwodowego
- przyspieszenie czynności serca

WSTRZĄS SEPTYCZNY

PRZYCZYNY:

- zapalenie otrzewnej
- zapalenie opon
mózgowo-
rdzeniowych

- posocznica

PATOGENEZA:

- uszkodzenie śródbłonka
naczyniowego, wzrostu jego
przepuszczalności i
przenikanie płynu do
przestrzeni pozanaczyniowej

KLINICZNIE:

- obniżenie OCŻ
- spadek lub wzrost oporu obwodowego
- przyspieszenie lub spowolnienie
czynności serca

Wstrząs
septyczny

1.

Zespół zmian septycznych trwający > 1h

2.

Hypotensja bez reakcji na przetaczanie płynów

trwające 1 h lub powyżej - CTK skurczowe <

90 mmHg

lub spadek o 40 mmHg w stosunku do wartości

wyjściowej

3.

MAP < 70 mmHg

Kliniczne objawy wstrząsu septycznego

Dominują zaburzenia w układzie krążenia - 4 okresy

I okres - przedwstrząsowy (od kilku minut do kilku godzin)

• niewielki spadek MAP

• tachykardia

• tachypnoe

• wzrost ciepłoty ciała

• pobudzenie

II okres -powolnego lub gwałtownego rozwoju

• hipoksji

• spadek powrotu żylnego

• spadek rzutu serca

III okres - kompensacyjny - uruchomienie mechanizmów wyrównawczych

w postaci reakcji neurohumoralnej i hormonalnej

IV okres - poprawy lub narastania hipotensji prowadzącej do uszkodzenia

wielonarządowego i zgonu

Inny podział wstrząsu septycznego

I Faza

hiperdynamiczna - wstrząs ciepły

• niskie opory obwodowe

• normalny lub wzmożony rzut serca

• niska śmiertelność

II Faza hipodynamiczna - wstrząs zimny

• wzrost oporów obwodowych

• spadek powrotu żylnego

• spadek rzutu serca

• wysoka śmiertelność

ETIOLOGIA

1. Bakterie tlenowe

pałeczki G-

(Enterobacteriaceae: Esch.coli, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, Enterobacter,
Proteus spp, Pseudomonas, Acinetobacter)

ziarenkowce G+

(Staphylococcus, Enterococcus sp)

2. Bakterie beztlenowe
3. Grzyby

(Candida sp,Aspergilus sp)

4. Wirusy

Rodzaje wstrząsu wg zmian

hemodynamicznych

I.

HIPODYNAMICZNY –

zmniejszona objętość

wyrzutowa serca

A.

Zmniejszenie dopływu krwi żylnej

1.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej:

a.

Utrata pełnej krwi (krwotoczny)

b.

Utrata osocza (anafilaktyczny, septyczny, oparzeniowy,
odwodnienie)

2. Zaleganie krwi w poszerzonych naczyniach obwodowych

(znieczulenia i ból)

B. Upośledzenie czynności serca

1.

Niedostateczne wypełnienie komór (np. tamponada
osierdzia)

a.

Uszkodzenie mięśni sercowego (zawał)

b.

Nagła niewydolność zastawek (zerwanie nici ścięgnistej)

c.

Nagły wzrost oporów w krążeniu (zator, aminy kateholowe)

d.

Rzadkoskurcz (MAS)

Zienkiewicz 1981

Rodzaje wstrząsu wg zmian

hemodynamicznych

I.

HIPERDYNAMICZNY –

zwiększona objętość

wyrzutowa serca

A.

Nadmierne zapotrzebowanie na krew (red shock, przełom
tarczycowy)

B.

Zmniesjzenie zdolności krwi do przenoszenia tlenu
(przełom hemolityczny, zatrucian np. CO)

C.

Nagłe postwanie przecieku tętniczo – żylnego

WSTRZĄS – przepływ tkankowy

4 OKRESY:
1. WYRÓWNANIA:

utrata --- uruchomienie mechanizmów

wyrównawczych

2. KRYTYCZNY:

niewydolność mechanizmów wyrównawczych ---

otwarcie anastomoz tt-żż ---- pogorszenie przepływu tkankowego

3. NIE WYRÓWNANY:

dochodzi do uszkodzenia śródbłonka

naczyń--- nasilenie patomechanizmu wstrząsu

4. ZDROWIENIA:

okres wyrównywania zaburzeń jonowych,

białkowych i kwasowo-zasadowych.

WSTRZĄS – OBJAWY

KLINICZNE:

Jastrzębski 1992

WSTRZĄS NIEZBYT CIĘŻKI:

utrata 10 – 20 % krwi krążącej

– chory blady, spocony, skóra zimna, często wilgotna, niekiedy
tachykardia i oliguria.

WSTRZĄS ŚREDNIO CIĘŻKI:

utrata 20 – 40% krwi

krążącej, objawy jak powyżej , jedynie bardziej nasilone , istotnym
parametrem – diureza – czym niższa, tym większe ryzyko dla
chorego.

WSTRZĄS CIĘŻKI:

utrata krwi powyżej 40 %, upośledzenie

przepływu przez serce i mózg. Zasadnicze objawy to niepokój i
pobudzenie, a następnie utrata przytomności, istotne ryzyko NZK.

Monitorowanie chorego we wstrząsie

1. Układ oddechowy i równowaga kwasowo-zasadowa
(gazometria, różnica pęcherzykowo-tętnicza, wskaźniki
spirometryczne płuc, Rtg płuc)
2. Układ krążenia

•nieinwazyjne

- EKG, rzut serca i frakcja wyrzutowa metodą

doplerowską

- pomiar pH błony śluzowej żołądka i jelit metodą

tonometryczną

(przepływ tkankowy)

•inwazyjne

- inwazyjny pomiar CTK
- cewnik Swan-Ganza (OCŻ, ciśnienie w tętnicy

płucnej,

ciśnienie zaklinowania, rzut serca, opór naczyń

płucnych i

obwodowych) DO

2

, VO

2

3. Diureza godzinowa
4. Ciepłota ciała
5. OUN - skala Glasgow
6. Badania laboratoryjne : morfologia, badania koagulologiczne,
mocznik, kreatynina, kwas moczowy, bilirubina, transaminazy,
elektrolity, glukoza, białko całkowite, albuminy, fibronektyna,
białko ostrej fazy, kwas mlekowy
7. Badania bakteriologiczne