Postępowanie

z pacjentami

ukąszonymi przez jadowite

gady

i owady

UKĄSZENIA PRZEZ JADOWITE

WĘŻE

1. Częstość występowania

• Każdego roku w Stanach Zjednoczonych jest

leczonych ponad 8000 ofiar ukąszeń

• przez jadowite węże. z czego 50 ofiar umiera.

Oprócz' tego rejestruje się 38000 ukąszeń przez
węże niejadowite.

.

• Większość ukąszeń jest odnotowywana w lipcu i

sierpniu. Węże są zmiennocieplne, dlatego
wykazują większą aktywność w lecie.

Obraz kliniczny

• 1. Objawy zależą od:

• a. ilości wstrzykniętego jadu,

• b. gatunku węża (siła jadu jest różna u

różnych gatunków),

• c. wieku i wielkości węża,

• d. wieku i wielkości ofiary,

• e. stanu zdrowia ofiary,

• f. miejsca ukąszenia (ukąszenia w głowę

bądź tułów są trzykrotnie bardziej niebez

pieczne od ukąszeń w kończyny),

• g. otrzymanego leczenia.

Efekty miejscowe

• Ślady po ukąszeniu, z których sączy się

niekrzepnąca krew, stanowią dowód zatrucia

jadem. Niekrwawiące ślady lub ślady ze skrzepami

krwi są najprawdopodobniej skutkiem niegroźnego

ukąszenia, owada lub mistyfikacją.

Silny ból w stępujący natychmiast po ukąszeniu,

nie współmierny do wyglądu rany, wskazuje na

zatrucie jadem żmii.

• Zdrętwienie obserwuje się po ukąszeniach węża

koralowego.

• Przez kilka godzin rozwija się miejscowo obrzęk.

Może dojść do obrzęku, sinicy, krwotocznych

pęcherzyków na skórze i objawów zapalenia

naczyń chłonnych. Zmiany mogą postępować.

Skutki ogólnoustrojowe

• a. Wstrząs i spadek ciśnienia tętniczego,

• b. zespół ciasnoty przedziałów

powięziowych (compartment syndrome)

• c. przesunięcia płynów,

• d. hemoliza,

• e. zaburzenia krzepnięcia,

• f. wybroczyny i krwawienia,

• g. obrzęk płuc,

• h. neurotoksyczność (szczególnie w

przypadkach i grzechotnika z pustyni

Mojave).

Badania laboratoryjne.

• U pacjentów z silnie zaznaczonymi

objawami należy wykonać badania:
morfologii krwi z oznaczeniem liczby
płytek, stężeń w surowicy azotu
mocznika, kreatyniny i elektrolitów,
układu krzepnięcia, moczu; trzeba
oznaczyć krwi i wykonać próbę
krzyżową

Badania diagnostyczne i

obrazowe

• Wskazane jest wykonanie badania

EKG i odpowiednich zdjęć
rentgenowskich, przede wszystkim
klatki piersiowej.

Leczenie

Postępowanie

przedszpitalne

1. Postępowanie przedszpitalne

• a. Transport. Ofiarę należy jak najszybciej

przetransportować do szpitala. Trzeba starać

się uspokoić pacjenta, aby ograniczyć

rozprzestrzenianie się, jadu. Jeśli to możliwe,

na czas transportu powinno się unieruchomić

ukąszoną część ciała i ułożyć pacjenta w taki

sposób, aby znajdowała się ona jak najniżej.

Dobrze jest, jeśli przy zachowaniu środków

ostrożności przywiezie się węża sprawcę wraz

z ofiarą do przyjęć w celu identyfikacji. ,

.

•

Postępowanie

przedszpitalne

• b. Osoby udzielające pomocy

przedszpitalnej nie powinny stosować lodu

nacinania i wysysania, opasek uciskowych,

uderzeń prądem elektrycznym. Ani

podawać surowicy przeciwjadowej.

Większość ukąszeń zdarza się niedaleko od

szpitala dlatego "najlepszym środkiem

pierwszej pomocy w razie ukąszenia przez

węża jest komplet kluczyków'

samochodowych".

W chwili przybycia do szpitala

a. Wyrównywanie stanu ogólnego. Należy podtrzymywać

czynności życiowe zgodnie ze schematem ABC.

W przypadkach hipotensji i wstrząsu konieczne jest

wdrożenie podaży płynów. Opaski 1 opatrunki uciskowe
powinno się usuwać powoli po uprzednim zapewnieniu
dostępu dożylnego.

b. Badanie. Pacjenta należy dokładnie zbadać ze

szczególnym uwzględnieniem miejsca urazu. Dobrze
jest oznakować skórę w okolicach zranienia, aby można
było obiektywnie oceniać szybkość narastania rumienia
i obrzęku oraz rozpoznać zespół ciasnoty przedziałów
powięziowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na
objawy wskazujące na hipotensję, obrzęk płuc,
zaburzenia krzepnięcia i zaburzenia neurologiczne.

c.d.

c. Zapobieganie. W zależności od stanu odporności

pacjenta podaje się anatoksynę przeciwtężcową. Wielu
autorów zaleca profilaktyczne podanie antybiotyków o
sze rokim zakresie działania, ale niewiele jest prac
potwierdzających skuteczność takiego postępowania.

d. Chirurgiczne opracowanie rany. Miejsce urazu należy

oczyścić i opracować chirurgicznie.

e. Zastosowanie surowicy przeciwjadowej jest leczeniem

ostatecznym zatrucia jadem węża. Anatoksyna ta
zawiera końskie przeciwciała wiążące się ze
szkodliwymi substancjami jadu węży. W Stanach
Zjednoczonych produkuje się dwa typy surowic,
skuteczne wobec jadów crotalidae i elapidae.

Decyzja co do przyjęcia do

szpitala.

Wszyscy pacjenci z poważnymi objawami

zatrucia jadem węża muszą być

hospitalizowani w celu kontynuowania

leczenia i obserwacji.

Ofiary drobniejszych ukąszeń, u których nie

rozwinęły się żadne niepokojące objawy

ogólne i nie stwierdza się istotnych zmian

miejscowych, mogą być zwolnione do domu

pod opieką odpowiedzialnej osoby

towarzyszącej.

OWADY, PAJĘCZAKI, ICH UKĄSZENIA

I UŻĄDLENIA

Ukąszenie przez czarną wdowę

1. Omówienie

• Pająki z gatunku czarna wdowa występują we wszystkich

stanach USA (wyjątek to Alaska). Najlepiej czują się w

bezpiecznych kryjówkach m.in. w pniach drzew, piwnicach

i garażach.

Nazwa "czarna wdowa" wiąże się z obserwowanym

niekiedy zachowaniem tych pajęczaków, polegającym na

tym, że większa samica zabija i zjada mniejszego samca

bezpośrednio po kopulacji.

b. Opis pająka. Jadowite są i samiec, i samica, ale tylko ta

ostatnia może spowodować zatrucie jadem u człowieka.

Samica jest dwukrotnie większa od samca, z tułowiem

około 1 cm długości i całkowitą długością (wraz z

kończynami) wynoszącą 3 cm. Tułów pająka jest czarny i

połyskujący, na środku brzucha są widoczne dwa

czerwone punkty, układające się klasycznie w

charakterystyczny klepsydrowaty kształt. Samica nie jest

agresywna, chyba że broni gniazda.

c. Patogeneza. Jad jest wydzielany z

przekształconych gruczołów trawiennych,
znajdujących się na szczękoczułkach pająka.
Najbardziej trującym składnikiem jadu jest
neurotoksyna, powodująca nadmierne uwalnianie
acetylocholiny z zakończeń nerwowych,
prowadzące do masywnego skurczu mięśni.

d. Niebezpieczeństwo silnej odpowiedzi. Do

grupy zwiększonego ryzyka należą niemowlęta i
małe dzieci
(w związku z niewielkimi rozmiarami ciała). Osoby
dorosłe cierpiące na jakąś przewlekłą chorobę
również są dużo bardziej narażone.

2. Obraz kliniczny

Miejscowe. W chwili ukąszenia przez pająka

odczuwalne może być ukłucie, ale często ofiary nie

zauważają momentu ukąszenia. W otoczeniu

ukąszonego miejsca rozchodzi się tępy ból,

związany z uczuciem nasilającego się skurczu;

towarzyszy mu uczucie drętwienia, które powoli się

rozprzestrzenia.

Ogólne objawy to zawroty głowy, nudności, ból głowy,

swędzenie, nadmierne ślinienie, słabość mięśniowa

oraz nagrzewanie się zajętej części ciała. Bardzo

bolesne skurcze mięśni brzucha mogą przypominać

"ostry brzuch". Ukąszenia w kończynę górną mogą

być przyczyną skurczów klatki piersiowej, które

mogą pozorować zawał serca lub inną poważną

chorobę. Objawy ustępują po kilku godzinach.

3. Leczenie

a. Postępowanie przedszpitalne może polegać na

umieszczeniu lodu na ukąszonym miejscu w celu
ograniczania powstawania obrzęku i innych
objawów. Jeśli to możliwe, to z zachowaniem
środków ostrożności należy dostarczyć do szpi tala
pająka sprawcę w celu rozpoznania go i
wdrożenia odpowiedniego leczenia.

b. W chwili przyjęcia do szpitala

Decyzja co do przyjęcia do szpitala.

Wszyscy pacjenci, u których rozwinęły się

niepokojące objawy, wymagają hospitalizacji w
celu wnikliwej obserwacji.

Jeśli w 2 h od ukąszenia nie stwierdza się objawów,

chorego można zwolnić do domu z zaleceniem
stawienia się do szpitala natychmiast w razie ich
stwierdzenia.

Ukąszenia przez samotnicę

• Pająki z gatunku samotnic zamieszkują głównie

południowo-środkowe stany USA.

Najlepiej czują się w zacisznych miejscach,

pniach drzew, pod powierzchnią uschniętej kory

drzew oraz

w zabudowaniach na strychach czy magazynach.

Samotnica będzie unikać kąsania, dopóki nie

zostanie ostatecznie sprowokowana.

Pająk ten jest brązowy; jest mniejszy od czarnej

wdowy (około 2 cm długości całkowitej);

zazwyczaj na tylnej części głowotułowia

występuje u niego znak w kształcie skrzypiec.

Obraz kliniczny

Objawy miejscowe. Ukąszenie niekiedy jest bolesne,

ale może również być nie zauważone. Ból

stopniowo narasta przez I - 2 h. Może się pojawić

obszar rumienia otoczony białą obwódką skóry o

obkurczonych naczyniach krwionośnych. W

środku może się utworzyć ciemnoczerwony

pęcherzyk, przypominający środek tarczy.

Uszkodzone miejsce powoli się powiększa,

pęcherzyk pęka, po kilku dniach powstaje

owrzodzenie. Zajęte mogą być głębiej leżące

tkanki, nawet mięśnie. Nad dużym obszarem

uszkodzonych tkanek tworzy się czarny strup.

Opisane zmiany skórne mogą być bardzo bolesne.

Objawy ogólne. Mimo że w przypadkach ukąszenia

przez samotnicę objawami wysuwającymi się na
plan pierwszy są uszkodzenia skóry i tkanki
podskórnej, u ofiary można zaobserwować
dreszcze, gorączkę, pogorszenie się
samopoczucia, nudności i wymioty. U dzieci,
rzadziej u dorosłych, może dojść do wewnątrz
naczyniowej hemolizy, krwotoków, zespołu
rozsianego wykrzepiania wewnątrz naczyniowego,
małopłytkowości, niewydolności nerek i śmierci.

Leczenie ukąszeń samotnicy to zagadnienie będące

przedmiotem sprzecznych opinii, z całą
pewnością jednak istotne jest w tej sprawie
miejscowe postępowanie podtrzymujące i
ostrożne mycie wodą
z mydłem.
Istnieją wskazania do zastosowania profilaktyki
przeciwtężcowej. Należy dokładnie nadzorować
parametry życiowe i wydalanie moczu.

Decyzja co do przyjęcia do szpitala

a. Wypisanie do domu. Jeśli nie obserwuje się

charakterystycznych objawów, a przesłanki, że
doszło do ukąszenia przez samotnicę, są nikłe, to
dalsze leczenie powinno się odbywać w trybie
ambulatoryjnym.

b. Hospitalizacja. Wszyscy pacjenci z objawami

zatrucia jadem powinni być przyj mowani do
szpitala i wnikliwie obserwowani pod kątem
hemolizy i innych powikłań. Niezbędna może się
okazać dializa. Jeśli obserwowane objawy ogólne
są poważne lub stwierdza się hemolizę, konieczne
może się okazać przyjęcie na oddział intensywnej
terapii.

Użądlenia skorpionów

• Skorpiony są pajęczakami nocnymi, które

zamieszkują południowo -zachodnie stany USA. Są

uzbrojone w żądło ogonowe z dwoma gruczołami

jadowymi. Większość gatunków jest względnie

nieszkodliwa, a ich użądlenia zwykle wywołują

odpowiedź miejscową, podobną do obserwowanej

w przypadkach użądleń pszczelich.

• Największe ryzyko wystąpienia powikłań dotyczy

dzieci; w ciągu 30 min może się u nich rozwinąć

niewydolność oddechowa.

Obraz kliniczny

Objawy miejscowe. Objawami ukąszenia przez

skorpiona z gatunku są: silny ból w miejscu

użądlenia, obrzęk i występujące z pewnym

opóźnieniem zdrętwienie. Zraniony obszar jest

nadwrażliwy, a jeśli jest umiejscowiony na

kończynie, może dojść do jej porażenia

Objawy ogólne. Neurotoksyna jest silnie

cholinergiczna, można więc obserwować

nadmierne ślinienie się, zamazane widzenie,

skurcze mięśniowe, nadciśnienie i trudności z

oddychaniem.

Leczenie

Postępowanie przedszpitalne polega na jak
najszybszym transporcie ofiary do szpitala,
umieszczeniu lodu w miejscu użądlenia i
przywiezieniu z pacjentem skorpiona sprawcy w
celu identyfikacji.
Jeśli obserwuje się niepokojące objawy, to
konieczne może się okazać rozpoczęcie czynności
resuscytacyjnych.

Decyzja co do przyjęcia do szpitala.

Wszystkie ofiary powinny być obserwowane przez
24 h. Dzieci należy przyjąć do szpitala i wnikliwie
monitorować. Pacjenci z wyraźnymi objawami
powinni być również przyjmowani do szpitala, a
jeśli objawy są poważne, przekazywani na oddział
intensywnej terapii.

Użądlenia przez owady

błonkoskrzydłe

Do błonkoskrzydłych zalicza się m.in.:
- pszczoły,
- osy,
- szerszenie
- i inne owady z rodziny Vespidae,
- wszystkożerne, wędrujące mrówki z rodziny

Solenopsis

- i mrówki zbożowe z rodzaju Pogonomyrmex.

• Reakcja miejscowa to znaczny obrzęk, ból i

rumień w miejscu użądlenia. Jeśli uraz dotyczy
okoli ust. lub gardła, to może dojść do
zablokowania drożności dróg oddechowych.

• Reakcja toksyczna. Objawy ogólnoustrojowe

mogą się pojawić w przypadkach mnogich (ponad
10) użądleń z powodu narażenia na działanie
dużej dawki substancji trujących. W takich
przypadkach obserwuje się wymioty, zawroty
głowy, utratę przytomności, obrzęki i biegunkę.

• Reakcja anafilaktyczna jest główną przyczyną

zgonów związanych z użądleniem przez pszczoły
lub osy.
Do poważnych objawów należą: zaburzenia
oddychania, skurcz oskrzeli z wydzielaniem
krwistej, pieniącej się wydzieliny, sinica, skurcze
mięśniowe, nudności i wymioty, świst krtaniowy,
spadek ciśnienia tętniczego, wstrząs, utrata
przytomności i śmierć.

Leczenie
Reakcje miejscowe. Jeśli żądło znajduje się w ranie,

należy je wyskrobać (nie wycisnąć) na zewnątrz.
Rana powinna być dokładnie wymyta, a następnie
powinno się przyłożyć do niej lód. W celu.
zmniejszenia niekorzystnych objawów można
podać doustnie leki przeciwhistaminowe i
przeciwbólowe. W przypadkach przebiegających
ze znacznym obrzękiem wskazane są unoszenie
użądlonej kończyny i doustna podaż steroidów.

Decyzja co do przyjęcia do szpitala

a. Wypisanie do domu. Pacjenci z niewielkimi

zmianami miejscowymi mogą być po
zastosowaniu leczenia objawowego zwolnieni do
domu.

b. Hospitalizacja. Każdy chory z objawami ogólnymi

musi być leczony i wnikliwie obserwowany, a gdy
objawy nie ustępują, przyjęty do szpitala.
Pacjenci, u których rozwinęła się reakcja
anafilaktyczna, wymagają nadzoru na oddziale
intensywnej terapii.

c. Pacjenci z bardzo silną reakcją na użądlenia przez

błonkoskrzydłe wymagają leczenia
długofalowego.