59

Postępowanie z pacjentem w zatruciach

Kent R. Olson, MD

Każdego roku w Stanach Zjednoczonych ma miejsce ponad milion przypadków ostrych zatruć, jednakże tylko niewielka część z nich jest śmiertelna. Większość przypadków śmiertelnych to intencjonalne przedawkowania w celach samobójczych wśród nastolatków lub dorosłych. Ilość przypadków śmiertelnych wśród dzieci, spowodowanych przypadkowym spożyciem leków lub środków toksycznych stosowanych w gospodarstwie domowym, zmniejszyła się w ciągu ostatnich 30 lat w rezultacie stosowania bezpiecznych opakowań i skutecznej edukacji.

Nawet w przypadku poważnej ekspozycji zatrucie jest rzadko śmiertelne jeśli ofiara otrzyma szybką pomoc medyczną i zastosowane zostanie odpowiednie leczenie podtrzymujące. Właściwe prowadzenie pacjenta w przypadku niewydolności oddechowej, podciśnienia, drgawek czy zaburzeń termoregulacji spowodowały zwiększenie odsetka przeżyć wśród pacjentów, którzy dotrą do szpitala żywi.

Ten rozdział opisuje podstawowe zasady postępowania w zatruciach, leczenie początkowe i specjalistyczne zatruć, włączając metody przyspieszania eliminacji leków i toksyn.

• TOKSYKOKINETYKA I TOKSYKODYNAMIKA

Toksykokinetyka opisuje wchłanianie, dystrybucje, wydalanie i metabolizm toksyn oraz dawek toksycznych środków terapeutycznych i ich metabolitów. Termin toksykodynamika używany jest dla opisania szkodliwych efektów tych substancji na funkcje życiowe. Pomimo istnienia wielu podobieństw pomiędzy toksykokinetyką i farmakokinetyką w przypadku większości substancji, istnieją również ważne różnice. Podobnie jest z farmakodynamiką i toksykodynamiką.

ODRĘBNOŚCI TOKSYKOKINETYKI

Objętość dystrybucji

Objętość dystrybucji (V_d) definiuje się jako pozorna objętość, w której substancja jest rozmieszczana (patrz Rozdział 3). Duża V_d sugeruje że lek nie jest łatwo dostępny dla metod oczyszczania krwi, jak hemodializa. Przykładami leków o dużych objętościach dystrybucji (powyżej 5L/kg) są leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwmalaryczne, narkotyki, propranolol i werapamil. Do leków o stosunkowo małej objętości dystrybucji (poniżej 1L/kg) należą salicylany, etanol, fenobarbital, lit, kwas walproinowy i fenytoina (patrz Tabela 3-1).

Klirens

Klirens jest jednostką miary ilości osocza oczyszczanej z leku w jednostce czasu (patrz Rozdział 3). Dla większości leków klirens całkowity jest sumą klirensów wydalania nerkowego i metabolizmu wątrobowego. W planowaniu strategii detoksyfikacyjnej ważne jest aby znać udział poszczególnych organów w klirensie całkowitym. Na przykład jeśli lek jest w 95% eliminowany przez metabolizm wątrobowy a tylko w 5% przez wydalanie nerkowe, nawet dramatyczne zwiększenie stężenia trucizny w nerce będzie miało niewielki wpływ na całkowitą szybkość eliminacji.

Przedawkowanie leku może zmieniać normalne procesy farmakokinetyczne, i należy o tym pamiętać przy rozważaniach kinetycznych u zatrutego pacjenta. Na przykład rozpuszczanie tabletek lub opróżnianie żołądka może być opóźnione co spowoduje spowolnienie wchłaniania i opóźnienie wystąpienia działań toksycznych. Leki mogą również uszkadzać barierę nabłonkową układu pokarmowego przyspieszając tym samym swoje wchłanianie. Po przekroczeniu zdolności wątroby do metabolizowania leku, może on trafiać do krążenia w formie aktywnej. Przy drastycznym zwiększeniu stężenia leku we krwi przekroczona może zostać zdolność jego wiązania przez białka osocza, powodując zwiększenie ilości wolnego leku i silniejsze działanie toksyczne. W normalnych dawkach większość leków jest wydalana z szybkością proporcjonalną do stężenia w osoczu (kinetyka pierwszego rzędu). W przypadku wysokich stężeń i wysycenia normalnych dróg metabolicznych szybkość eliminacji uzyskać wartość stałą (kinetyka zerowego rzędu). Takie zmiany w kinetyce mogą znacznie przedłużyć rzeczywisty czas półtrwania i nasilać toksyczność.

ODRĘBNOŚCI TOKSYKODYNAMIKI

Ogólne zasady zależności dawka-odpowiedź opisane w Rozdziale 2 mają zastosowanie przy ocenianiu potencjalnego zagrożenia związanego z zatruciem. Rozważając dane dotyczące zależności odpowiedzi od dawki powinno się wziąć pod uwagę zarówno indeks terapeutyczny jak i nakładanie krzywych odpowiedzi terapeutycznej i toksycznej. Na przykład dwa leki mogą mieć identyczne indeksy terapeutyczne ale odmienne zakresy dawek bezpiecznych w przypadku różnego nachylenia ich krzywych dawka-odpowiedź. W przypadku niektórych leków, jak na przykład leki anksjolityczne i nasenne, główny efekt toksyczny jest prostym przedłużeniem ich działania terapeutycznego, co widać na ich krzywych dawka-odpowiedź (patrz Rycina 22-1). W przypadku leku o liniowym przebiegu krzywej dawka-odpowiedź (lek A) efekt śmiertelny może nastąpić po przyjęciu dawki dziesięciokrotnie większej od terapeutycznej. W porównaniu lek z krzywą osiągającą plateau (lek B) może nie spowodować śmierci nawet przy przyjęciu dawki 100-krotnie większej od terapeutycznej.

W przypadku wielu leków, przynajmniej część efektu toksycznego może być zgoła różna od działania terapeutycznego. Na przykład zatrucie lekami mającymi działanie atropinopodobne (np. trójcykliczne leki przeciwdepresyjne) zahamuje pocenie powodując utrudnienie oddawania ciepła. Dodatkowo w zatruciu trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi może również pojawić się nasilone napięcie mięśniowe lub drgawki; zwiększa to dodatkowo produkcję ciepła i może spowodować śmiertelne przegrzanie. Przedawkowanie leków powodujących depresję układu sercowo-naczyniowego jak beta-blokery czy blokery kanału wapniowego może poważnie zaburzyć nie tylko funkcję serca, ale również wszystkie funkcje zależne od przepływu krwi. Dotyczy to także eliminacji nerkowej i wątrobowej toksyn czy innych podawanych leków.

• PODEJŚCIE DO PACJENTA W ZATRUCIACH

JAK UMIERA ZATRUTY PACJENT?

Zrozumienie najczęstszych mechanizmów śmierci występujących przy zatruciach może pomóc lekarzowi w skutecznym leczeniu pacjentów. Wiele toksyn hamuje ośrodkowy układ nerwowy (OUN) powodując przymglenie świadomości lub śpiączkę. Pacjenci będący w śpiączce często tracą odruchy obronne dróg oddechowych i ośrodkowy napęd oddechowy. W związku z tym mogą umrzeć w wyniku zatkania dróg oddechowych wiotkim językiem, zaaspirowaną treścią żołądkową lub w wyniku zatrzymania oddechu. Są to najczęstsze przyczyny zgonów przy przedawkowaniach środków narkotycznych i leków sedatywnych (np. barbituranów czy alkoholu).

Częstym działaniem jest również wpływ toksyczny na układ sercowo-naczyniowy. Przykładami mogą być obniżenie ciśnienia tętniczego wywołane zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego, hipowolemia będąca wynikiem wymiotów, biegunki lub sekwestracji płynów, obwodowa zapaść naczyniowa spowodowana spadkiem napięcia naczyniowego związanym z receptorami alfa oraz zaburzenia rytmu serca. Hipotermia i hipertermia zarówno spowodowana narażeniem na działanie odmiennej temperatury otoczenia, jak i zaburzeniem procesów regulacji temperatury może powodować obniżenie ciśnienia tętniczego. Śmiertelne w skutkach zaburzenia rytmu serca jak tachykardia komorowa i migotanie komór mogą wynikać z przedawkowania wielu leków kardioaktywnych jak efedryna, amfetaminy, kokaina, preparaty naparstnicy czy teofilina, ale także leków nie uważanych za kardioaktywne jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe czy niektóre analogi opioidowe.

Hipoksja komórkowa może wystąpić pomimo właściwej wentylacji i stosowania tlenu przy zatruciach cyjankami, siarkowodorem, tlenkiem węgla i innymi substancjami zaburzającymi transport lub wykorzystanie tlenu. U pacjentów tych hipoksja komórkowa objawia się występowaniem tachykardii, podciśnienia, nasilonej kwasicy mleczanowej i objawów niedokrwienia w elektrokardiogramie.

Drgawki, zwiększona kurczliwość mięśni i sztywność mogą również spowodować śmierć. Drgawki mogą wywołać aspirację treści do dróg oddechowych, hipoksję i uszkodzenie mózgu. Wynikająca ze zwiększonej aktywności mięśni hipertermia może prowadzić do rozpadu mięśni i mioglobinurii, niewydolności nerek, kwasicy mleczanowej i hiperkaliemii. Do leków i trucizn często powodujących drgawki należą leki przeciwdepresyjne, izoniazyd (INH), difenhydramina, kokaina i amfetaminy.

Zatrucia mogą również powodować odsunięte w czasie uszkodzenia innych organów. Na przykład parakwat atakuje tkankę płucną powodując zwłóknienie płuc rozpoczynające się po kilku dniach od spożycia, a masywna martwica wątroby wynikająca z zatrucia paracetamolem (acetaminofenem) lub niektórymi grzybami powoduje encefalopatię wątrobową i śmierć po 48-72 godzinach lub nawet dłużej od spożycia.

Niektórzy pacjenci mogą umierać przed hospitalizacją, ponieważ zmiana zachowania spowodowana przez zatrucie zwiększa ich ryzyko na wystąpienie urazu. Przykładem może być zatrucie alkoholem czy lekami sedatywnymi często przyczyniające się do wypadków samochodowych. Pacjenci będący pod wpływem halucynogenów takich jak fencyklidyna (PCP) czy LSD mogą ginąć w bójkach lub z powodu upadków z wysokości.

• POSTĘPOWANIE WSTĘPNE Z PACJENTEM W ZATRUCIACH

Postępowanie wstępne z pacjentem w śpiączce, z drgawkami czy z innymi zaburzeniami świadomości powinno być takie same niezależnie od rodzaju trucizny. Próby postawienia ostatecznego rozpoznania toksykologicznego opóźniają jedynie zastosowanie leczenia podtrzymującego opierającego się na zasadach ABCD.

Na początku powinno się oczyścić drogi oddechowe (A: Airways) z wymiocin i innych zalegających ciał, następnie w razie potrzeby wprowadzić się rurkę Meyo lub dotchawiczą. U większości pacjentów zwykłe ułożenie w pozycji bocznej ustalonej jest wystarczające dla przemieszczenia zapadniętego języka i udrożnienia dróg oddechowych. Oddychanie (B: Breathing) ocenia się przez obserwację i pulsoksymetrię, a w przypadku wątpliwości poprzez wykonanie badania gazometrycznego krwi tętniczej. Pacjentów z niewydolnością oddechową należy zaintubowć i wentylować mechanicznie. Powinno się stale monitorować krążenie (C: Circulation) poprzez badanie częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego, diurezy oraz ocenę przepływu obwodowego. Należy założyć wkłucie dożylne i pobrać krew na badanie poziomu glukozy i inne rutynowe badania.

W tym momencie każdy pacjent z zaburzeniami świadomości powinien otrzymać stężoną glukozę (D: Drugs), chyba że szybki test paskowy na poziom glukozy wykluczy hipoglikemię. U dorosłych podaje się dożylnie 25g (50mL 50% roztworu glukozy), natomiast u dzieci 0.5g/kg (2mL/kg 50% roztworu glukozy). Pacjenci w hipoglikemii mogą sprawiać wrażenie pozostawania pod wpływem środków psychoaktywnych i nie ma szybkiej ani wiarygodnej metody odróżnienia ich od pacjentów zatrutych. Alkoholicy i pacjenci z zaburzeniami odżywienia powinni również otrzymać domięśniowo lub we wlewie dożylnym 100mg tiaminy aby zapobiec rozwojowi zespołu Wernickego.

Można zastosować nalokson będący antagonistą receptorów opioidowych w dawce 0.4-2mg dożylnie. Nalokson odwróci depresję układu oddechowego i OUN spowodowaną różnymi środkami opioidowymi (patrz Rozdział 31). Ważne jest aby pamiętać, że leki te powodują śmierć głównie poprzez depresję układu oddechowego; w związku z tym jeśli zapewniono drożność dróg oddechowych i wentylację mechaniczną podanie naloksonu może nie być konieczne. W przypadku przedawkowania propoksyfenu, kodeiny i inny opioidów niezbędne mogą być większe dawki naloksonu. Antagonista receptorów benzodiazepinowych, flumazenil (patrz Rozdział 22) może być użyteczny u pacjentów z podejrzeniem przedawkowania benzodiazepin, jednakże nie powinien być stosowany u pacjentów z wywiadem w kierunku przedawkowania trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych czy chorób przebiegających z drgawkami, ponieważ może on wywołać u tych pacjentów konwulsje.

Wywiad i badanie fizykalne

Po zastosowaniu podstawowego postępowania ABCD można rozpocząć bardziej szczegółową ocenę pacjenta w celu ustalenia rozpoznania. Obejmuje ona zebranie całego dostępnego wywiadu oraz przeprowadzenie badania fizykalnego ukierunkowanego na toksykologię. Powinno się poszukiwać (i ewentualnie leczyć) innych przyczyn śpiączki czy drgawek, jak uraz głowy, zapalenie opon mózgowych czy zaburzenia metaboliczne. Niektóre częstsze zespoły występujące w zatruciach opisano poczynając od strony 965.

1. WYWIAD

Ustne przekazy dotyczące ilości czy nawet typu spożytych leków w zatruciach mogą być niewiarygodne. Mimo tego członkowie rodziny, policja, strażacy i ratownicy powinni zostać poproszeni o opisanie miejsca w którym zaszło zatrucie oraz dostarczenie do izby przyjęć wszystkich strzykawek, pustych butelek, produktów gospodarstwa domowego czy leków dostępnych bez recepty znalezionych w bezpośrednim sąsiedztwie potencjalnie zatrutego pacjenta.

2. BADANIE FIZYKALNE

Należy przeprowadzić się szybkie badanie zwracając szczególną uwagę na objawy mogące dostarczyć wskazówek pomagających w postawieniu rozpoznania toksykologicznego. Obejmują one podstawowe funkcje życiowe, oczy, usta, skórę, brzuch i układ nerwowy.

1. Podstawowe funkcje życiowe - szczegółowa ocena objawów życiowych (ciśnienia krwi, pulsu, liczby oddechów i ciepłoty ciała) jest niezbędna we wszystkich toksykologicznych stanach zagrożenia życia. Nadciśnienie i tachykardia są typowe dla amfetamin, kokainy i leków przeciwmuskarynowych. Obniżenie ciśnienia i bradykardia są charakterystyczne dla zatrucia blokerami kanału wapniowego, beta-blokerami, klonidyną i lekami sedatywnymi. Podciśnienie z tachykardią jest częste w przypadku zatrucia trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, trazodonem, kwetiapiną, lekami rozszerzającymi naczynia i agonistami receptora beta. Przyspieszenie oddychania może sugerować zatrucie salicylanami, tlenkiem węgla i innymi toksynami powodującymi kwasicę metaboliczną i hipoksję komórką. Podwyższenie ciepłoty ciała może być spowodowane zatruciem sympatykomimetykami, lekami antymuskarynowymi, salicylanami lub lekami powodującymi drgawki czy sztywność mięśni. Obniżenie temperatury ciała może być spowodowane lekami wpływającymi depresyjnie na OUN, szczególnie przy narażeniu na niskie temperatury otoczenia.

2. Oczy - Oczy są cennym źródłem informacji toksykologicznej. Zwężenie źrenic (miosis) jest typowe dla przedawkowania opioidów, klonidyny, fenotiazyn i inhibitorów cholinoesterazy (na przykład insektycydy fosforoorganiczne) oraz w głębokiej śpiączce spowodowanej lekami sedatywnymi. Rozszerzenie źrenic (mydriasis) częste jest przy amfetaminach, kokainie, LSD oraz atropinie i innych lekach cholinolitycznych. Oczopląs poziomy jest charakterystyczny dla zatrucia fenytoiną, alkoholem, barbituranami i innymi lekami sedatywnymi. Obecność zarówno oczopląsu poziomego i pionowego powinno nasunąć przypuszczenie zatrucia fencyklidyną. Opadanie powieki i porażenie ruchów gałki ocznej jest charakterystyczne w zatruciu jadem kiełbasianym.

3. Usta - Usta mogą wykazywać oznaki oparzeń substancjami żrącymi lub nalot sadzy spowodowany wdychaniem dymu. Zbliżając nos można wyczuć typowe zapachy alkoholu, rozpuszczalników węglowodorowych lub amoniaku. Zatrucie cyjankami może być rozpoznane przez niektórych badających po zapachu przypominającym gorzkie migdały.

4. Skóra - Skóra często wydaje się zaczerwieniona, gorąca i sucha w zatruciu atropiną i innymi środkami przeciwmuskarynowymi. Nadmierne pocenie występuje przy zatruciu środkami fosforoorganicznymi, nikotyną i lekami sympatykomimetycznymi. Sinica może być spowodowana hipoksją lub methemoglobinemią. Żółtaczka może sugerować martwicę wątroby spowodowaną paracetamolem lub zatruciem muchomorem sromotnikowm (Amanita phalloides).

5. Brzuch - Badanie brzucha może ujawnić niedrożność jelit, typową dla zatrucia lekami przeciwmuskarynowymi, opioidami i lekami sedatywnymi. Nadmierne odgłosy perystaltyczne, bóle brzucha i biegunka są typowe dla zatrucia środkami fosforoorganicznymi, żelazem, arsenem, teofiliną, muchomorem sromotnikowym i muchomorem czerwonym.

6. Układ nerwowy - Ważne jest wykonanie dokładnego badania neurologicznego. Miejscowe drgawki czy deficyty motoryczne sugerują raczej uszkodzenie strukturalne (jak krwawienie wewnątrzczaszkowe spowodowane urazem), niż encefalopatię toksyczną czy metaboliczną. Oczopląs, dyzartria i ataksja są charakterystyczne dla zatrucia fenytoiną, karbamazepiną, alkoholem i innymi środkami sedatywnymi. Drżenia mięśniowe i nadaktywność mięśni są typowe dla atropiny i innych leków przeciwmuskarynowych oraz kokainy i innych leków sympatykomimetycznych. Sztywność mięśni może być spowodowana przez haloperidol i inne leki przeciwpsychotyczne, zespół serotoninowy i strychninę. Drgawki są często spowodowane przedawkowaniem leków przeciwdepresyjnych (głównie trójcyklicznych i bupropionu), kokainy, amfetamin, teofiliny, izoniazydu i difenhydraminy. W głębokiej śpiączce spowodowanej lekami sedatywnymi lub innymi środkami działającymi depresyjnie na OUN zaobserwować można śpiączkę wiotką bez odruchów, a nawet obecność linii izoelektrycznych w elektroencefalogramie, które mogą być mylnie przyjęte za śmierć mózgową.

Badania laboratoryjne i obrazowe

1. BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI TĘTNICZEJ

Hipowentylacja spowoduje podwyższenie P_CO2 (hiperkapnia) i obniżenie P₀₂ (hipoksja). Obniżenie P_O2 może być również spowodowane aspiracyjnym zapaleniem płuc lub obrzękiem płuc wywołanym przez lek. Słabe dotlenienie tkanek spowodowane hipoksją, niskim ciśnieniem lub zatruciem cyjankami spowoduje powstanie kwasicy metabolicznej. P_O2 może być w normie u pacjentów z ciężkim zatruciem tlenkiem węgla, gdyż odzwierciedla tylko tlen rozpuszczony w osoczu, a nie całą zawartość tlenu we krwi, czy wysycenie hemoglobiny tlenem. Pulsoksymetria również może wykazywać fałszywie normalne wyniki w zatruciu tlenkiem węgla.

3. ELEKTROLITY

Powinno się mierzyć poziomy sodu, potasu, chlorków i dwuwęglanów w surowicy. Ze zmierzonych wartości wylicza się następnie lukę anionową:

Luka anionowa = (Na⁺ + K⁺) - (HCO₃^- + Cl^-)

Normalnie suma kationów przekracza sumę anionów o nie więcej niż 12-16mEq/L. Większa luka anionowa spowodowana jest obecnością anionów niemierzonych (mleczany, itp.) w kwasicy metabolicznej. Może to mieć miejsce w cukrzycowej kwasicy ketonowej, niewydolności nerek czy kwasicy wywołanej wstrząsem. Do środków mogących wywołać kwasicę metaboliczną (Tabela 59-1) należą kwas acetylosalicylowy, metformina, metanol, glikol etylenowy, izoniazyd i żelazo.

Zmiany w osoczowym poziomie potasu są niebezpieczne, ponieważ mogą wywołać arytmie. Do leków mogących spowodować hiperkaliemię pomimo normalnej funkcji nerek należą sam potas, beta-blokery, glikozydy naparstnicy, diuretyki oszczędzające potas i fluorki. Do leków związanych z powstaniem hipokaliemii należą bar, beta-agonisty, kofeina, teofilina i diuretyki pętlowe lub tiazydowe.

Tabela 59-1. Przykłady leków mogących spowodować powstanie związanej z kwasicą luki anionowej

Typ podwyższenia luki anionowej	Środki powodujące
Metabolity kwasów organicznych	Metanol, glikol etylenowy, glikol di etylenowy
Kwasica metaboliczna	Cyjanki, tlenek węgla, Ibuprofen, izoniazyd, metformina, salicylany, kwas walproinowy Jakiekolwiek drgawki, niedotlenienie czy podciśnienie wywołane przez leki

Uwaga: Luka anionowa w normie wyliczana ze wzoru (Na⁺ + K⁺) - (HCO₃^- + Cl^-) wynosi 12-16 mEq/L natomiast wyliczana ze wzoru (Na⁺) - (HCO₃^- + Cl^-) wynosi 8-12 mEq/L.

4. BADANIA FUNKCJI NEREK

Niektóre związki toksyczne mają bezpośredni wpływ nefrotoksyczny; w innych przypadkach ostra niewydolność nerek może wynikać ze wstrząsu lub mioglobinurii. Powinno się określić poziom azotu mocznika (BUN) i kreatyniny w surowicy oraz wykonać badanie moczu. Podwyższenie kreatyniny w surowicy i obecność mioglobiny w moczu sugeruje martwicę mięśni spowodowaną drgawkami lub sztywnością mięśni. Kryształy szczawianów w moczu wskazują na zatrucie glikolem etylenowym.

5. OSMOLALNOŚĆ OSOCZA

Wyliczona osmolalność osocza jest zależna głównie od poziomu sodu, glukozy i azotu mocznika w surowicy i może być w przybliżeniu obliczona ze wzoru:

	2 x Na^+ (mEq/L) +	Glukoza (mg/dL)	+	BUN (mg/dL)
				18		3

Obliczona osmolalność ma zwykle wartość 280-290 mOsm/L. Etanol i inne alkohole mogą znacznie zmieniać wartość zmierzonej os molalności, jednakże nie są uwzględniane we wzorze, więc powodują powstanie luki osmolalnej:

Luka osmolalna = osmolalność zmierzona - osmolalność wyliczona

Tabela 59-2 wymienia stężenia i oczekiwane zmiany osmolalności wywołane zatruciami etanolem, metanolem, glikolem etylenowym i izopropanolem.

6. ELEKTROKARDIOGRAM

Poszerzenie zespołu QRS powyżej 100 milisekund jest typowe dla zatrucia trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi i chinidyną (Rycina 59-1). Przedłużenie odstępu QT_c o więcej niż 440 milisekund występuje w wielu zatruciach między innymi chinidyną, trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, licznymi nowszymi lekami przeciwdepresyjnymi i przeciwpsychotycznymi, litem oraz arsenem (patrz również http://www.torsades.org/). Bloki przedsionkowo-komorowe o różnym stopniu przewodzenia oraz różnorodne arytmie przedsionkowe i komorowe są częste w zatruciu digoksyną i innymi glikozydami naparstnicy. Hipoksemia wywołana zatruciem tlenkiem węgla może wywołać obecność zmian niedokrwiennych w EKG.

Tabela 59-2. Niektóre substancje wywołujące lukę osmolalną.

Substancja^1	Poziom w surowicy (mg/dL)	Odpowiadająca luka osmolalności (mOsm/kg)
Etanol	350	75
Metanol	80	25
Glikol etylenowy	200	35
Izopropanol	350	60

¹Inne substancje mogące zwiększać wartość luki os molalnej to aceton, mannitol i magnez

Uwaga: Większość laboratoriów do mierzenia osmolalności używa metody punktu zamarzania. Jednakże w przypadku używania metody odparowywania alkohole mogą być tracone a ich wpływ na osmolalność pozostać niewykryty.

7. BADANIA OBRAZOWE

Badanie przeglądowe jamy brzusznej może być użyteczne z uwagi na obrazowanie niektórych tabletek, zwłaszcza żelaza i potasu. Prześwietlenie klatki piersiowej może wykazać aspiracyjne zapalenie płuc, zapalenie płuc związane z węglowodorami lub obrzęk płuc. Przy podejrzeniu urazu głowy zalecane jest wykonanie badania tomokomputerowego głowy.

Badania toksykologiczne

Błędnym jest założenie, że szerokie skriningowe badanie toksykologiczne jest najlepszą metodą diagnozowania w ostrych zatruciach. W istocie szerokie badanie toksykologiczne jest czasochłonne, drogie i często niemiarodajne. Wyniki badań mogą być dostępne dopiero po kilku dniach. Co więcej, wiele wysoce toksycznych leków jak blokery kanału wapniowego, beta-blokery czy izoniazyd nie jest ujętych w badaniu skriningowym. Badanie fizykalne i wybrane rutynowe badania laboratoryjne są zwykle wystarczające dla postawienia właściwej diagnozy i stworzenia planu leczenia. Pomimo, iż badania toksykologiczne mogą być pomocne w wykluczeniu zatrucia, jako przyczyny rzekomej śmierci mózgowej, nie powinny one opóźniać wymaganego leczenia.

Przy rozważaniu podania specyficznej odtrutki, bądź zastosowania innej metody leczenia pomocne mogą być badania ilościowe. Na przykład oznaczenie poziomu paracetamolu w osoczu może być użyteczne w określaniu potrzeby użycia acetylocysteiny jako odtrutki. Określenie osoczowych poziomów teofiliny, karbamazepiny, litu, salicylanów, walproinianu czy innych leków może być pomocne w określaniu potrzeby wykonania hemodializy (Tabela 59-3).

Rycina 59-1. Zmiany w elektrokardiogramie spowodowane przedawkowaniem trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych. A: Spowolnienie przewodzenia wewnątrzkomorowego powoduje przedłużenie zespołu QRS (0.18s; w normie do 0.8s) B: i C: Tachykardia nadkomorowa z postępującym poszerzeniem zespołu QRS przypomina tachykardię komorową. (Reprodukowano za pozwoleniem z Benowitz NL, Goldschlager N: Cardiac disturbances in the toxicologic patient. W: Haddad LM, Winchester JF [edytorzy]. Clinical management of poisoning and drug overdose. WB Saunders 1983)

Dekontaminacja

Dekonatminacja powinna zostać przeprowadzona równocześnie ze wstępną stabilizacją oraz oceną diagnostyczną i laboratoryjną. Dekontaminacja obejmuje usunięcie toksyn ze skóry i układu pokarmowego.

1. SKÓRA

Skażone ubrania powinny zostać usunięte i umieszczone w podwójnej plastikowej torbie w celu uniknięcia skażenia personelu medycznego oraz wykonania ewentualnych późniejszych badań laboratoryjnych. Skażoną skórę powinno umyć się wodą z mydłem.

Tabela 59-3. Hemodializa w przedawkowaniu leków i zatruciach¹

Hemodializa może być wskazana zależnie od nasilenia zatrucia lub stężenia leku w surowicy: Karbamazepina Glikol etylenowy Lit Metanol Metformina Fenobarbital Salicylany Teofilina Kwas walproinowy Hemodializa jest nieefektywna lub nieużyteczna: Amfetaminy Leki przeciwdepresyjne Leki przeciwpsychotyczne Benzodiazepiny Blokery kanału wapniowego Digoksyna Metoprolol lub propranolol Opioidy Wiele innych leków i trucizn

¹Lista ta nie jest kompletna

8. UKŁAD POKARMOWY

Istnieją kontrowersje wokół skuteczności metod opróżniania żołądka jak prowokowanie wymiotów czy płukanie żołądka, zwłaszcza jeśli postępowanie to jest wdrażane po więcej niż godzinie od spożycia leków. Przy większości zatruć toksykolodzy zalecają podanie węgla aktywowanego w celu związania trucizny w jelicie przed jej wchłonięciem. W niektórych okolicznościach może być wskazane wykonanie prowokacji wymiotów lub płukania żołądka.

1. Prowokowanie wymiotów - wymioty mogą być prowokowane przy pomocy syropu z wymiotnicy (nigdy wyciągu z wymiotnicy). Metoda ta jest czasem używana w leczeniu domowym u dzieci, po zażyciu doustnym niektórych środków pod telefoniczną kontrolą lekarza lub centrum leczenia zatruć. Wymiotnica nie powinna być stosowana w przypadku podejrzenia spożycia środka żrącego, pochodnych ropy naftowej czy środków wywołujących drgawki. Metody prowokowania wymiotów używane w przeszłości jak drażnienie palcem gardła, woda z solą czy apomorfina są nieskuteczne lub niebezpieczne i nie powinny być używane.

2. Płukanie żołądka - u przytomnego pacjenta, lub po zabezpieczeniu dróg oddechowych rurką dotchawiczą można wykonać płukanie żołądka, przy użyciu sondy żołądkowej wprowadzonej przez nos lub usta. Powinno się zastosować największą możliwą sondę. Płukanie (najczęściej 0.9% NaCl) wykonuje się płynami o temperaturze ciała, aby zapobiegać wystąpieniu hipotermii.

3. Węgiel aktywowany - Z uwagi na bardzo dużą aktywną powierzchnię węgiel aktywowany może wiązać wiele leków i trucizn. Jest najbardziej skuteczny przy podaniu w stosunku masowym co najmniej 10:1 do przewidywanej ilości spożytej toksyny. Węgiel aktywowany nie wiąże żelaza, litu i potasu a alkohole i cyjanki wiąże bardzo słabo. Wydaje się być nieskuteczny przy zatruciach żrącymi kwasami nieorganicznymi czy zasadami. Najnowsze badania wskazują, że podanie węgla może być tak samo skuteczne jak opróżnianie treści jelitowej z następowym podaniem węgla. Inne badania wskazują, że powtarzane doustne podawanie węgla aktywowanego może przyspieszać eliminację z organizmu niektórych leków (włączając karbamazepinę, dapson czy teofilinę) w mechanizmie określanym jako 'dializa jelitowa'.

4. Leki przeczyszczające - podanie leku przeczyszczającego może przyspieszyć eliminację toksyn z przewodu pokarmowego i zmniejszać wchłanianie, jednakże nie przeprowadzono jeszcze odpowiednich kontrolowanych badań. Irygacja jelit roztworem zbilansowanego elektrolitami glikolu polietylenowego (GoLYTELY, CoLyte) może nasilać dekontaminację jelit po spożyciu tabletek żelaza, tabletek dojelitowych, połkniętych torebek napełnionych narkotykami czy ciał obcych. Roztwór jest podawany z szybkością 1 - 2 litrów na godzinę (500mL/h u dzieci) przez kilka godzin, do uzyskania wydalania przejrzystego płynu z odbytu.

Specyficzne odtrutki

Istnieje powszechne, błędne przekonanie, że istnieje antidotum na każdą truciznę. W istocie jest tylko kilka specyficznych odtrutek na kilka klas toksyn. Główne odtrutki i ich charakterystykę wymieniono w Tabeli 59-4.

Metody nasilania wydalania toksyn

Po właściwym postępowaniu diagnostycznym, dekontaminacyjnym i podaniu odtrutek należy rozważyć, czy metody nasilania eliminacji, jak hemodializa czy alkalizacja moczu, mogą poprawić stan pacjenta. Tabela 59-3 wymienia zatrucia w których hemodializa może być korzystna.

1. PROCEDURY DIALIZACYJNE

1. Dializa otrzewnowa - jest to stosunkowo prosta i szeroko dostępna procedura, jednakże jest nieskuteczna w eliminacji większości leków

2. Hemodializa - hemodializa jest bardziej skuteczna niż dializa otrzewnowa i została dobrze zbadana. Pomaga w korekcie zaburzeń nawodnienia i gospodarki elektrolitowej, a także nasila wydalanie toksycznych metabolitów (jak formaldehyd w zatruciu metanolem, szczawian i glikolan w zatruciu glikolem etylenowym). Skuteczność zarówno hemodializy jak i dializy otrzewnowej zależy od masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie, wiązania z białkami, klirensu endogennego i dystrybucji w ciele danej trucizny. Hemodializa jest szczególnie skuteczna w zatruciach lekami, które mogą być usuwane przy jej pomocy, a dodatkowo powodują możliwe do skorygowania zaburzenia gospodarki płynowej i elektrolitowej (jak zatrucie salicylanami).

9. FORSOWNA DIUREZA I ZMIANY ODCZYNU pH MOCZU

Kiedyś dość popularna, jednakże o wątpliwej wartości, forsowna diureza może spowodować przewodnienie i zaburzenia elektrolitowe i nie jest już zalecana. Wydalanie nerkowe kilku toksyn może być nasilone poprzez zmiany odczynu pH moczu. Na przykład alkalizacja moczu jest użyteczna w zatruciach salicylanami. Zakwaszenie moczu może zwiększać stężenia w moczu takich substancji jak fencyklidyna czy amfetaminy, jednakże nie jest zalecana z uwagi na możliwość nasilania powikłań nerkowych spowodowanych rabdomiolizą, zwykle towarzyszącą tym zatruciom.

Tabela 59-4. Przykłady specyficznych odtrutek

Odtrutka	Trucizna lub trucizny	Uwagi
Acetylocysteina (Acetabase, Mucomyst)	Paracetamol	Najlepsze efekty przy podaniu w ciągu 8-10 godzin od zatrucia. Należy oceniać funkcję wątroby i poziomy paracetamolu w osoczu. Acetabase jest podawana dożylnie a Mucomyst doustnie.
Atropina	Środki blokujące acetylocholinesterazę: związki fosforoorganiczne i karbamaty	Podaje się dożylnie dawkę próbna 1-2mg (dla dzieci 0.05mg/kg) a następnie powtarza do wywołania objawów atropinizacji (tachykardia, rozszerzenie źrenic, porażenie jelit). Dawkę można podwoić i podawać co 10-15 minut przy przyjęciu zahamowania wydzielania jako punktu końcowego.
Dwuwęglan sodu	Środki działające depresyjnie na błony (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, chinidyna itp.)	Bolus dożylny 1-2mEq/kg zwykle odwraca działanie kardiotoksyczne. Ostrożnie podawać w niewydolności serca (unikanie przeładowania sodem)
Wapń	Fluorki, blokery kanału wapniowego	Duże dawki mogą być wymagane w poważnym przedawkowaniu brokerów kanału wapniowego. Rozpoczyna się od 15mg/kg dożylnie.
Deferoksamina	Sole żelaza	W poważnych zatruciach podaje się 15mg/kg/godz dożylnie.Mocz może być zabarwiony na różowo. 100mg dereroksaminy wiąże 8.5mg żelaza.
Przeciwciała przeciw digoksynie	Digoksyna i inne glikozydy naparstnicy	Jedna fiolka wiąże 0.5mg digoksyny, wskazania obejmują poważne arytmie,hiperkaliemię.
Esmolol	Teofilina, kofeina, metaproterenol	Krótkodziałający beta-bloker odwraca tachykardię spowodowaną pobudzeniem receptorów β1 i (prawdopodobnie) wazodylatację spowodowaną pobudzeniem receptorów β2
Etanol	Metanol, glikol etylenowy	Leczenie etanolem można zacząć przed potwierdzeniem laboratoryjnym zatrucia. Dawkę początkową oblicza się tak, aby osiągnąć stężenie w osoczu przynajmniej 100mg/dL (42g/70kg u dorosłych)

• CZĘSTSZE ZATRUCIA

PARACETAMOL (ACETAMINOFEN)

Paracetamol jest jednym z najczęściej stosowanych leków w próbach samobójczych i przypadkowych zatruciach, zarówno jako jedyny lek, jak i w połączeniach z innymi. Spożycie jednorazowo więcej niż 150-200mg/kg (u dzieci) lub 7g (u dorosłych) jest uważane za toksyczne. W wątrobie jest wytwarzany bardzo toksyczny metabolit (patrz Rycina 4-4).

Na początku pacjent nie ma żadnych objawów, bądź ma niewielkie zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty). Po 24-36 godzinach pojawiają się objawy uszkodzenia wątroby jak podwyższenie aminotransferaz i hipoprotrombinemia. W ciężkich przypadkach występuje piorunujące uszkodzenie wątroby z encefalopatią wątrobową i śmierć. Może pojawić się również niewydolność nerek.

Ciężkość zatrucia oceniana jest na podstawie stężenia paracetamolu w osoczu. Jeżeli jest on wyższy niż 150-200mg/L w około 4 godziny po zatruciu, pacjent ma wysokie ryzyko uszkodzenia wątroby. (Alkoholicy i osoby przyjmujące leki zwiększające aktywność cytochromu p450 mają zwiększone ryzyko przy niższych stężeniach nawet 100mg/L po 4 godzinach z uwagi na przyspieszoną produkcję toksycznych metabolitów). Stosowana jako odtrutka acetylocysteina działa jako zamiennik glutationu, wiążąc toksyczny metabolit w miarę jego produkcji. Jest ona najbardziej skuteczna przy wczesnym podaniu i powinna być podana jeśli to możliwe w ciągu 8-10 godzin. Pacjenci z piorunującym uszkodzeniem wątroby mogą wymagać przeszczepu wątroby.

AMFETAMINY I INNE ŚRODKI STYMULUJĄCE

Do środków często nadużywanych w Stanach Zjednoczonych należą metamfetamina ('crank' , 'crystal', methylenodioksymetamfetamina (MDMA, 'extasy') i kokaina ('crack') jak również dostępne legalnie substancje jak pseudoefedryna (Sudafed) i efedryna (jak ta w ziołowym środku Ma-huang) (patrz Rozdział 32). Kofeina bywa często dodawana do suplementów diety określanych jako 'przyspieszacze metabolizmu' czy 'spalacze tłuszczu' i jest często łączona z pseudoefedryną w nielegalnych tabletkach sprzedawanych jako substytuty amfetaminy.

W dawkach zwykle stosowanych przez osoby nadużywające środków stymulujących pojawia się euforia i bezsenność połączony z poczuciem siły i dobrego samopoczucia. W większych dawkach może pojawić się niepokój, podniecenie i ostra psychoza połączone z nadciśnieniem i tachykardią. Przedłużona wzmożona aktywność mięśni może spowodować odwodnienie i podciśnienie. Drgawki i aktywność mięśni mogą powodować hipertermię i rabdomiolizę. Notowano temperatury ciała tak wysokie jak 42 stopnie Celsjusza. Hipertermia może wywołać uszkodzenie mózgu, obniżenie ciśnienia, koagulopatię i niewydolnośc nerek.

Leczenie obejmuje opisane wcześniej postępowanie podtrzymujące. Nie ma specyficznej odtrutki. Najpoważniejszymi objawami są drgawki i hipertermia i powinno się je leczyć agresywnie. W przypadku drgawek podaje się zazwyczaj dożylnie benzodiazepiny (np. lorazepam). Temperaturę obniża się poprzez usunięcie ubrania, spryskiwanie letnią wodą i wymuszanie parowania przy pomocy wentylatorów. Przy bardzo wysokich temperaturach ciała (powyżej 40-41 stopni Celcjusza) stosowane są środki porażające w celu szybkiego zmniejszenia aktywności mięśni.

ŚRODKI PRZECIWMUSKARYNOWE

Duża liczba leków dostępnych na receptę jak i bez recepty oraz różne rośliny i grzyby mogą wywierać działanie antagonistyczne względem acetylocholiny. Wiele leków mających inne zastosowania (np. leki przeciwhistaminowe) ma również wpływ przeciwmuskarynowy. Wiele z nich ma również inne potencjalnie toksyczne działania - np. leki przeciwhistaminowe jak difenhydramina mogą powodować drgawki; trójcykliczne leki przeciwdepresyjne mające działanie przeciwhistaminowe, chinidyno-podobne i blokujące receptory α mogą powodować działanie kardiotoksyczne.

Klasyczny zespół antycholinergiczny można zapamiętać poprzez zabieg mnemotechniczny 'czerwony jak burak' (zaczerwieniona skóra), 'gorący jak piec' (hipertermia), 'suchy jak pieprz' (suchość błon śluzowych, brak pocenia), 'ślepy jak nietoperz' (przyćmienie widzenia, cytoplegia), i 'szalony jak tygrys w klatce' (splątanie, delirium). Zwykle obserwuje się tachykardię zatokową, a źrenice są zazwyczaj szerokie (patrz Rozdział 8). Może pojawić się delirium i śpiączka. Skurcze mięśni są typowe, ale drgawki rzadkie chyba, że pacjent zażył leki przeciwhistaminowe lub trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. Często pojawia się retencja moczu, zwłaszcza u starszych mężczyzn.

Leczenie jest w dużej mierze podtrzymujące. Pacjenci pobudzeni mogą wymagać sedacji benzodiazepinami lub lekami przeciwpsychotycznymi (np. haloperidolem). Specyficzną odtrutką na ośrodkowy i obwodowy zespół antymuskarynowy jest fizostygmina, mająca szybkie i silne działanie, będąca szczególnie użyteczna u pacjentów pobudzonych. Podawana jest w małych dawkach dożylnych (0.5-1mg), pod ścisłą kontrolą, ponieważ może powodować bradykardię i drgawki przy zbyt szybkim podawaniu. Fizostygmina nie powinna być podawana pacjentom, u których podejrzewa się przedawkowanie trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych ponieważ może nasilać ich kardiotoksyczność, powodując bloki serca i asystolię. Wymagane może być cewnikowanie, w celu przeciwdziałania nadmiernemu rozciąganiu pęcherza moczowego.

LEKI PRZCIWDEPRESYJNE

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, desipramina, doksepina i wiele innych; patrz Rozdział 30) należą do leków najczęściej wywołujących zagrażające życiu przedawkowania, wśród leków na receptę. Przyjęcie powyżej 1g leku trójcyklicznego (albo 15-20mg/kg) uważane jest za potencjalnie śmiertelne.

Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne są kompetycyjnymi antagonistami cholinergicznych receptorów muskarynowych i objawy przeciwmuskarynowe (tachykardia, rozszerzenie źrenic, suchość ust) są częste nawet przy umiarkowanych dawkach. Niektóre leki trójcykliczne mają również silne działanie blokujące receptory α co może powodować wazodylatację. Może również wystąpić pobudzenie ośrodkowe i drgawki, a następnie depresja i podciśnienie. Najważniejsze jest, że leki trójcykliczne mają depresyjny, chinidyno-podobny wpływ na serce powodujący poszerzenie zespołów QRS i zmniejszoną kurczliwość mięśnia sercowego. Wpływ ten może wywoływać poważne arytmie (Rycina 59-1), włączając w to śródkomorowe bloki przewodzenia i tachykardię komorową.

Leczenie przedawkowania leków trójcyklicznych obejmuje wymienione wcześniej ogólne działania podtrzymujące. Wymagana może być intubacja dotchawicza i wspomaganie wentylacji. W przypadku podciśnienia podaje się dożylnie płyny infuzyjne, a w razie konieczności dodawana jest dopamina lub noradrenalina. Wielu toksykologów zaleca noradrenalinę jako lek pierwszego wyboru w zatruciu lekami trójcyklicznymi. Odtrutką na chinidyno-podobne działanie nasercowe (objawiające się poszerzeniem zespołów QRS) jest dwuwęglan sodu: podanie bolusa 50-100mEq (lub 1-2mEq/kg) powoduje szybkie zwiększenie stężenia sodu w przestrzeni pozakomórkowej co pomaga przełamać blok kanałów sodowych. Nie wolno w takich przypadkach podawać fizostygminy! Pomimo, iż lek ten skutecznie odwraca objawy przeciwmuskarynowe, może powodować również nasilenie zaburzeń przewodzenia w sercu oraz drgawki.

Inhibitory monoaminooksydazy (np. tranylcypramina, fenelazyna) są grupą starszych leków przeciwdepresyjnych używanych sporadycznie w leczeniu opornej depresji. Mogą one powodować poważne stany nadciśnienia przy spożyciu leków lub pokarmów mających z nimi interakcje (patrz Rozdział 9); mogą również wystąpić interakcje z grupą selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI).

Nowsze leki przeciwdepresyjne (np. fluoksetyna, paroksetyna, citalopram, wenlafaksyna) należą w dużej mierze do grupy SSRI i są ogólnie bezpieczniejsze niż leki trójcykliczne i inhibitory monoaminooksydazy, jednakże mogą powodować drgawki. Bupropion (nie należy do grupy SSRI) może powodować drgawki nawet w dawkach terapeutycznych. Niektóre leki przeciwdepresyjne mogą wywołać przedłużenie odcinka QT i arytmię typu 'torsade de pointes'. Pomiędzy poszczególnymi lekami z grupy SSRI, a także szczególnie pomiędzy grupą SSRI a inhibitorami monoaminooksydazy mogą powstawać interakcje, powodując wystąpienie zespołu serotoninowego charakteryzującego się pobudzeniem, nadaktywnością mięśni i hipertermią (patrz Rozdział 16).

LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE

Do leków przeciwpsychotycznych należą starsze leki z grupy pochodnych fenotiazyny i butyrofenonu, jak również nowsze leki atypowe. Wszystkie one mogą powodować depresję ośrodkowego układu nerwowego, drgawki i spadki ciśnienia. Niektóre mogą wywoływać przedłużenie odcinka QT. Leki silnie blokujące receptor dopaminowy D₂ są również związane z podobnymi do choroby Parkinsona zaburzeniami ruchu (reakcje dystoniczne) i w rzadkich przypadkach z wystąpieniem złośliwego zespołu neuroleptycznego charakteryzującego się sztywnością o typie 'ołowianej rury', hipertermią i niestabilnością układu autonomicznego (patrz Rozdziały 16 i 29).

KWAS ACETYLOSALICYLOWY (ASPIRYNA)

Zatrucie salicylanami (patrz Rozdział 36) jest znacznie rzadszą przyczyną zatruć w wieku dziecięcym od czasu wprowadzenia specjalnych, trudnych do otwarcia przez dzieci pojemników i zmniejszenia użycia aspiryny u dzieci. Nadal bywa przyczyną zatruć przypadkowych bądź samobójczych. Jednorazowe spożycie powyżej 200mg/kg często powoduje zatrucie. Zatrucie może wynikać również z przewlekłego nadużywania leku; jest to najczęściej spotykane u pacjentów starszych, którzy przy stosowaniu salicylanów z powodu bólów przewlekłych przez pomyłkę zmieniają dawkowanie. Zatrucie powoduje rozprzęganie oksydacyjnej fosforylacji i zaburzenie normalnego metabolizmu komórkowego.

Pierwszym objawem zatrucia salicylanami jest najczęściej hiperwentylacja i zasadowica oddechowa spowodowane pobudzeniem móżdżkowym (Rycina 59-2). Następnie pojawia się kwasica metaboliczna oraz zwiększona luka anionowa wynikające z gromadzenia mleczanów jak również kompensacyjnego wydalania dwuwęglanów przez nerki w odpowiedzi na zasadowicę oddechową. Badanie gazometryczne krwi tętniczej zwykle wykazuje mieszaną zasadowicę oddechową i kwasicę metaboliczną. Temperatura ciała może być podwyższona z powodu rozprzęgania fosforylacji oksydacyjnej. W niektórych przypadkach może wystąpić ciężka hipertermia. Wymioty i przyspieszenie oddychania jak również hipertermia przyczyniają się do utraty płynów i odwodnienia. W ciężkim zatruciu może wystąpić głęboka kwasica metaboliczna, drgawki, śpiączka, obrzęk płuc i zapaść naczyniowa. Wchłanianie salicylanów i objawy zatrucia mogą być opóźnione przy spożyciu bardzo dużych dawek lub przyjęciu tabletek dojelitowych.

Najważniejsze jest leczenie podtrzymujące opisane wcześniej. Po spożyciu bardzo dużych ilości aspiryny (więcej niż 100 tabletek) zalecana jest agresywna dekontaminacja układu pokarmowego, w tym płukanie żołądka i powtarzane podawanie węgla aktywowanego. Rozważyć można płukanie jelit. Płyny infuzyjne są podawane w celu uzupełnienia niedoborów spowodowanych przez przyspieszenie oddychania, wymioty i gorączkę. W zatruciach o umiarkowanym nasileniu podaje się dwuwęglan sodu w celu alkalizacji moczu i przyspieszania wydalania salicylanów poprzez ich uwięzienie w postaci zjonizowanej w moczu. W ciężkich zatruciach (np. u pacjentów z ciężką kwasicą, śpiączką i stężeniem salicylanów w osoczu > 100mg/dL) wykonuje się hemodializę ze wskazań życiowych, w celu przyspieszenia eliminacji salicylanów, przywrócenia równowagi kwasowo-zasadowej oraz nawodnienia.

Rycina 59-2. Przybliżona zależność własności farmakodynamicznych i powikłań od stężenia salicylanów w osoczu. (Skopiowano i zmodyfikowano, za zezwoleniem, z Holander J, McCary D Jr: Arthritis and Allied Conditions. Lea&Febinger, 1972).

BETA-BLOKERY

Przy przedawkowaniu wszystkie beta-blokery wpływają zarówno na receptor β₁ jak i β₂, ponieważ nawet leki selektywne tracą wybiórczość przy dużych dawkach. Najbardziej toksycznym beta-blokerem jest propranolol. Już przekroczenie dawki terapeutycznej o 2 - 3 razy może spowodować poważne działanie toksyczne. Może to wynikać z dodatkowych własności propranololu: w dużych dawkach może mieć działanie hamujące na kanały wapniowe, podobne do wywoływanych przez leki chinidyno-podobne, i jest lipofilny, co pozwala mu wnikać do OUN (patrz Rozdział 10).

Najczęstszymi objawami zatrucia są bradykardia i obniżenie ciśnienia tętniczego. Leki o częściowym działaniu agonistycznym (np. pindolol) mogą powodować tachykardię i nadciśnienie. W zatruciu propranololem mogą wystąpić bloki przewodzenia w sercu (szerokie zespoły QRS) i drgawki.

Powinno się wprowadzić postępowanie podtrzymujące opisane wcześniej. Zwykle stosowane metody podnoszenia ciśnienia i przyspieszania akcji serca jak podawanie dożylne płynów, stosowanie beta-agonistów i atropiny są nieskuteczne. Użyteczną odtrutką jest glukagon, który podobnie jak beta-agonisty, podnosi poziom wewnątrzkomórkowego cAMP, jednakże poprzez stymulację receptorów glukagonowych, a nie receptorów beta. Może on podwyższać akcję serca i ciśnienie tętnicze przy stosowaniu w dużych dawkach (5-20mg dożylnie).

BLOKERY KANAŁÓW WAPNIOWYCH

Blokery kanałów wapniowych mogą powodować poważne działania toksyczne i śmierć w stosunkowo małych dawkach. Hamują one automatykę węzła zatokowego i przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym (patrz Rozdział 12). Zmniejszają one również rzut serca i obniżają ciśnienie tętnicze. Poważne obniżenia ciśnienia zwykle towarzyszą zatruciom nifedypiną i innymi lekami z grupy dihydropirydyn, jednakże ciężkie przedawkowanie jakiegokolwiek blokera kanału wapniowego może wywołać wszystkie wymienione działania na układ sercowo-naczyniowy.

Leczenie obejmuje działania podtrzymujące jak opisano wcześniej. Z uwagi na fakt, iż większość stosowanych preparatów ma formę tabletek o opóźnionym wchłanianiu, może być możliwe ich usunięcie zanim wchłoną się całkowicie; jak najszybciej powinno się rozpocząć płukanie jelit i podawanie węgla aktywowanego, zanim pojawi się wywołane przez blokery kanału wapniowego porażenie jelit. Wapń, podawany w dawkach dożylnych od 2 do 10g jest użyteczną odtrutką na zmniejszoną kurczliwość mięśnia sercowego, jednak mniej skuteczną w odwracaniu bloków węzłowych i obwodowej zapaści naczyniowej. Innymi lekami wykazującymi skuteczność w zatruciu blokerami kanału wapniowego są glukagon, wazopresyna, adrenalina oraz wysokie dawki insuliny w połączeniu z glukozą, w dawkach zapewniających prawidłowe poziomy glikemii.

TLENEK WĘGLA I INNE TOKSYCZNE GAZY

Tlenek węgla (CO) jest bezbarwnym, pozbawionym zapachu gazem, który jest wszechobecny, ponieważ powstaje przy spalaniu jakichkolwiek paliw zawierających węgiel (patrz Tabela 57-1). Zatrucie tlenkiem węgla jest najczęstszą przyczyną zgonów z powodu zatruć w Stanach Zjednoczonych. Większość przypadków dotyczy ofiar pożarów, jednakże przypadkowe i samobójcze zatrucia są również częste. Rozpoznawanie i leczenie zatrucia tlenkiem węgla opisano w Rozdziale 57. W pożarach i wypadkach przemysłowych powstaje również wiele innych toksycznych gazów (Tabela 59-5).

Tabela 59-5. Charakterystyka zatruć niektórymi gazami

Gaz	Mechanizm toksyczności	Objawy kliniczne i leczenie
Gazy drażniące (np. chlor, amoniak, dwutlenek siarki, tlenki azotu)	Działanie drażniące na górne i dolne drogi oddechowe	Kaszel, stridor, świsty, zapalenie płuc Leczenie: nawilżany tlen, leki rozszerzające oskrzela
Tlenek węgla	Wiązanie z hemoglobiną, zmniejszanie dostarczania tlenu do tkanek	Ból głowy, zawroty głowy, nudności, wymioty, drgawki, śpiączka Leczenie: 100% tlen
Cyjanek	Wiąże się z cytochromami, hamuje wykorzystanie tlenu przez tkanki	Ból głowy, nudności, wymioty, omdlenie, drgawki, śpiączka Leczenie: Zestaw odtrutek składa się z nitratów wywołujących methemoglobinemię(która wiąże cyjanek) i tiosiarczku (który przyspiesza przemianę cyjanku do mniej toksycznego tiocyjanianu)
Siarkowodór	Podobny do cyjanku	Podobne do cyjanku. Zapach zgniłych jaj. Leczenie: nie ma specyficznej odtrutki.
Środki utleniające (np. tlenki azotu)	Mogą powodować methemoglobinemię	Duszność, zasinienie (z powodu brązowego koloru methemoglobiny), omdlenie, drgawki, śpiączka Leczenie: błękit metylenowy (który przyspiesza przemianę do normalnej hemoglobiny)

INHIBITORY CHOLINOESTERAZY

Inhibitory cholinoesterazy z grupy związków fosforoorganicznych i karbamatów (patrz Rozdział 7) są szeroko używane do zabijania insektów i innych szkodników. Większość przypadków poważnych zatruć związkami fosforoorganicznymi czy karbamatami wynika z intencjonalnego przyjęcia środka w celach samobójczych, jednakże istnieją również przypadki zatruć przy pracy (stosowanie pestycydów lub ich pakowanie), lub, rzadziej jako wynik skażenia środków spożywczych lub ataku terrorystycznego (np. wpuszczenie gazu bojowego sarinu do tuneli metra w Tokio w roku 1995).

Pobudzenie receptorów muskarynowych wywołuje kurcze w jamie brzusznej, biegunkę, nadmierne ślinienie, pocenie, częstomocz i nasilanie wydzielania w drzewie oskrzelowym (patrz Rozdziały 6 i 7). Pobudzenie receptorów nikotynowych powoduje uogólnione pobudzenie zwojów, co może prowadzić do nadciśnienia i brady- lub tachykardii. Początkowo mogą występować skurcze mięśni i fascykulacje, a następnie osłabienie siły mięśniowej i porażenie mięśni oddechowych. Objawy z OUN obejmują pobudzenie, dezorientację i drgawki. Angielski skrót DUMBELS pomaga zapamiętać najczęstsze objawy (diarrhea, urination, miosis i muscle weaknes, bronchospasm, excitation, lacrimation i seizures, sweating, salivation). Badaniem krwi można potwierdzić obniżoną aktywność acetylocholinesterazy w krwinkach czerwonych i butyrylocholinesterazy w osoczu, co pośrednio informuje o aktywności cholinoesterazy w szczelinach synaptycznych.

Postępowanie obejmuje podstawowe czynności podtrzymujące opisane wcześniej. Powinno się podjąć odpowiednie kroki, aby zapobiec zatruciu ratowników i innych pracowników służby zdrowia poprzez kontakt ze skażoną skórą czy ubraniem. Jest to szczególnie ważne przy najsilniej działających substancjach jak paration czy gazy o działaniu paralitycznym. Działanie specyficzne składa się z atropiny i pralidoksymu (patrz Rozdział 8). Atropina jest skutecznym inhibitorem kompetycyjnym receptorów muskarynowych, nie działa jednak na receptory nikotynowe. Pralidoksym podany odpowiednio wcześnie jest zdolny do przywracania aktywności cholinoesterazy i działa zarówno w synapsach muskarynowych, jak i nikotynowych.

DIGOKSYNA

Naparstnica i inne glikozydy nasercowe są obecne w wielu roślinach (patrz Rozdział 13) i skórze niektórych ropuch. Zatrucie może wynikać z ostrego przedawkowania lub gromadzenia digoksyny u pacjentów z niewydolnością nerek lub przyjmujących inne leki zaburzające jej wydalanie. Pacjenci przyjmujący długotrwale digoksynę, często przyjmują również diuretyki co może prowadzić do niedoborów elektrolitowych (szczególnie potasu).

Częstym objawem przedawkowania digoksyny są wymioty. Hiperkaliemia może być wynikiem przedawkowania lub ostrego zatrucia digoksyną, podczas gdy hipokaliemia może być wynikiem długoterminowej terapii diuretynami. (Naparstnica nie powoduje hipokaliemii). Mogą pojawić się różne zaburzenia rytmu serca jak bradykardia zatokowa, blok przedsionkowo-komorowy, tachykardia przedsionkowa z blokiem, przyspieszony rytm z łącza, przedwczesne pobudzenia komorowe, dwukierunkowa tachykardia zatokowa oraz inne arytmie zatokowe.

Postępowanie obejmuje leczenie podtrzymujące opisane wcześniej. Atropina bywa często skuteczna w leczeniu bradykardii i bloków przedsionkowo-komorowych. Wprowadzenie przeciwciał przeciw digoksynie (patrz Rozdział 13) zrewolucjonizowało leczenie zatruć digoksyną; powinny one być podane dożylnie w dawce określonej na ulotce leku. Objawy zwykle ustępują w ciągu 30-60 minut od podania przeciwciał. Przeciwciała przeciw digoksynie mogą być również zastosowane w leczeniu zatrucia innymi glikozydami (np. digitoksyną, oleandrem), jednakże należy zastosować większe dawki z uwagi na niecałkowitą reakcję krzyżową.

ETANOL ORAZ LEKI USPOKAJAJĄCE I NASENNE

Przedawkowanie alkoholu i leków sedatywnych (np. benzodiazepin, barbituranów, γ-hydroksymaślanu [GHB], carisoprodolu [Soma]; patrz Rozdziały 22 i 23) zdarza się często z uwagi na ich szeroką dostępność i użycie.

Pacjenci z przedawkowaniem alkoholu lub leków sedatywnych mogą być albo euforyczni i awanturniczy (stan upojenia) albo w stanie zamroczenia lub śpiączki (potocznie 'pijani jak bela'). Pacjenci w śpiączce mają często obniżony napęd oddechowy. Zniesienie odruchów obronnych dróg oddechowych może wywołać aspirację treści żołądkowej. Hipotermia może być wynikiem narażenia na niskie temperatury lub braku dreszczy. U osób z poziomami alkoholu we krwi wyższymi niż 300mg/dL zwykle obserwuje się głęboką śpiączkę, jednakże osoby regularnie nadużywające alkoholu mogą wykształcić się tolerancję na działania alkoholu i często są leczeni ambulatoryjnie mimo wyższych poziomów. Obniżone ciśnienie tętnicze zwykle odpowiada dobrze na ogrzanie (jeśli pacjent jest w hipotermii), podanie płynów infuzyjnych, a w razie potrzeby dopaminy. Pacjenci z izolowanym przedawkowaniem benzodiazepin mogą wybudzać się po podaniu flumazenilu, antagonisty receptorów beznzodiazepinowych. Lek ten nie jest jednak szeroko stosowany w terapii empirycznej przedawkowania leków, gdyż może powodować drgawki u pacjentów uzależnionych od benzodiazepin lub tych którzy przedawkowali lek o działaniu drgawkotwórczym (np. trójcykliczny lek przeciwdepresyjny). Nie ma specyficznej odtrutki na alkohol etylowy, barbiturany i większość innych leków sedatywnych.

GLIKOL ETYLENOWY I METANOL

Środki te są ważnymi truciznami z uwagi na ich metabolizm do wysokotoksycznych kwasów organicznych (patrz Rozdział 23). Mogą one wywołać depresję OUN i stan upojenia podobny do przedawkowania alkoholu etylowego. Jednakże produkty ich metabolizmu - kwas mrówkowy (z metanolu) i kwasy hipurowy, szczawiowy oraz glikolowy (z glikolu etylenowego) mogą wywołać ciężką kwasicę metaboliczną i prowadzić do śpiączki oraz ślepoty (w przypadku kwasu mrówkowego) lub niewydolności nerek (w przypadku kwasu szczawiowego i glikolowego). Na początku pacjent wydaje się być pijany, ale po kilku godzinach objawia się poważna kwasica metaboliczna z dużą luką anionową, z towarzyszącą hiperwentylacją i zmienionym stanem umysłowym. Pacjenci z zatruciem metanolem mogą mieć zaburzenia widzenia od rozmazanego widzenia do ślepoty.

Metabolizm glikolu etylenowego i metanolu do ich toksycznych produktów rozkładu może zostać zablokowany poprzez zahamowanie dehydrogenazy alkoholowej kom petycyjnym lekiem. Alkoholem preferencyjne metabolizowanym przez dehydrogenazę alkoholową jest etanol i to on jest podawany doustnie lub dożylnie (jako 5% roztwór farmaceutyczny) do uzyskania poziomu około 100mg/dL. Alternatywnie można zastosować fomepizol, silny bloker dehydrogenazy alkoholowej nie powodujący stanu upojenia alkoholowego.

ŻELAZO I INNE METALE

Żelazo jest obecne w wielu preparatach witaminowych dostępnych bez recepty i jest wiodącą przyczyną zatruć i śmierci z zatrucia wśród dzieci. Już około 10-12 tabletek stosowanej prenatalnie multiwitaminy zawierającej żelazo może wywołać poważne zatrucie u małego dziecka. Zatrucia innymi metalami (ołów, rtęć, arsen) są również istotne, zwłaszcza w przemyśle. W Rozdziałach 33 i 58 opisano szczegółowo zatrucia żelazem i innymi metalami.

OPIOIDY

Opioidy (opium, morfina, heroina, meperydyna, metadon, itp.) są często nadużywanymi lekami (patrz Rozdziały 31 i 32), a zatrucia są dość częste z powodu stosowania niestandaryzowanych preparatów sprzedawanych na ulicy. Przedawkowania opioidów i ich leczenie opisano szczegółowo w Rozdziale 31.

UKĄSZENIE PRZEZ GRZECHOTNIKA

W Stanach Zjednoczonych grzechotniki są najczęściej spotykanymi jadowitymi gadami. Użądlenia są rzadko śmiertelne a 20% z nich nie jest związanych z wstrzyknięciem jadu. Jednakże około 60% użądleń powoduje poważne powikłania chorobowe z uwagi na obecność silnych enzymów trawiennych w jadzie. Objawami wstrzyknięcia jadu są silny ból, obrzęk, siniec, tworzenie bąbla krwotocznego i wyraźne ślady kłów. Objawy ogólne obejmują nudności, wymioty, drżenia pęczkowe mięśni, mrowienie, metaliczny smak w ustach, wstrząs, koagulopatię z przedłużonym czasem krzepnięcia i obniżeniem liczby płytek krwi.

Badania wykazały, postępowanie na miejscu zdarzenia polegające na nacięciu i wysysaniu, stosowaniu opasek uciskowych czy worków z lodem przynosi więcej szkody niż pożytku. Z drugiej strony unikanie niepotrzebnego ruchu pomaga w zmniejszeniu rozprzestrzeniania jadu. Terapią z wyboru jest dożylne podanie antytoksyny i powinno się ją zacząć najszybciej jak to możliwe.

TEOFILINA

Pomimo zastąpienia w dużej mierze przez wziewne leki o działaniu beta-agonistycznym, teofilina bywa nadal używana w leczeniu skurczu oskrzeli u niektórych pacjentów z astmą i POCHP (patrz Rozdział 20). Jednorazowe przyjęcie 20-30 tabletek może spowodować poważne lub nawet śmiertelne zatrucie. Przewlekłe lub podostre zatrucie może być wynikiem przypadkowego zwiększenia dawki lub stosowania leków zaburzających metabolizm teofiliny (np. cymetydyna, ciprofloksacyna, erytromycyna; patrz Rozdział 4).

Poza tachykardią węzłową i drżeniem, częstym objawem zatrucia są wymioty. Mogą pojawić się spadki ciśnienia, tachykardia, hipokaliemia i hiperglikemia, prawdopodobnie z uwagi na pobudzenie receptorów β₂-adrenergicznych. Przyczyna tego pobudzenia nie została w pełni wyjaśniona, ale obserwuje się poprawę po podaniu beta-blokerów (patrz niżej). Objawy sercowe obejmują tachykardie przedsionkowe, przedwczesne skurcze komorowe i tachykardię komorową. W poważnych zatruciach (np. ostre zatrucie z osoczowymi poziomami > 100mg/dL) zwykle pojawiają się drgawki, często oporne na zwykle stosowane przeciwdrgawkowe. Początek działania toksycznego może być odsunięty w czasie po przyjęciu tabletek o opóźnionym uwalnianiu.

Powinno się zastosować podstawowe działania podtrzymujące. Zalecana jest agresywna dekontaminacja jelit poprzez wielokrotne podawanie węgla aktywowanego i płukanie jelit. Propranolol i inne beta-blokery (np. esmolol) są użyteczne w leczeniu podciśnienia i tachykardii. W przypadku drgawek preferuje się raczej stosowanie fenobarbitalu niż fenytoiny; większość innych leków przeciwdrgawkowych jest nieskuteczna. Wskazaniem do przeprowadzenia hemodializy są stężenia leku w osoczu wyższe niż 100mg/L oraz oporne drgawki przy niższych poziomach.

ROZDZIAŁ 59 POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM W ZATRUCIACH / 14

---