INHIBITORY

ENZYMU

KONWERTUJĄCEG

O ANGIOTENSYNĘ

UKŁAD RAA

angiotensynogen

Renina

angiotensyna I

angiotensyna II

Receptory AT 1

aldosteron

INHIBITORY
RENINY

INHIBITORY
KONWERTAZY

SARTANY

ANTAGONIŚCI
ALDOSTERONU

Angiotensyna II

Obkurcza naczynia
Pobudza układ współczulny
Stymuluje uwalnianie aldosteronu i

wazopresyny

Podnosi ciśnienie
Powoduje dysfunkcję śródbłonka
Powoduje przerost LK

Działa poprzez receptor AT1 ( pobudza )

Efekty zahamowania
konwertazy angiotensyny I
przez IKA

1/ Obniżenie ciśnienia tętniczego

( bez odruchowej tachykardii ! )
–
wynik rozkurczu naczyń i
zmniejszenia oporu
obwodowego

2/ Poprawa wydolności serca

–

wynik zmniejszenia afterload i
preload, poprawa przepływu
nerkowego, i zmniejszenia jej
przerostu

3/ Działanie nefroprotekcyjne

Obniżają ciśnienie śródkłębuszkowe
Poprzez obniżenie ciśnienia

systemowego

i rozkurcz naczynia doprowadzającego
do kłębuszka nerkowego

Rapilamil u pacjenta z ?:

1/ EF = 50% obrzęki, duszność

2/ EF = 40% bez objawów

3/ EF = 40% obrzęki, duszność

Działania plejotropowe IKA

Przeciwmiażdżycowe
Przeciwzapalne
Hamowanie przebudowy ściany

naczyniowej

Hamowanie przerostu mięśnia sercowego
Zapobieganie remodelingowi lewej

komory

Poprawa insulinowrażliwośći

Wskazania do IKA:

Nadciśnienie tętnicze
Niewydolność serca
Choroba wieńcowa

Działania niepożądane IKA:

Kaszel*
Hipotonia
Hiperkaliemia
Obrzęk naczynioruchowy –

b.rzadko

Kaszel jako objaw niepożądany
po IKA

 Objaw częsty – od 5 do ok. 30% pacjentów rasy białej

 Przewlekły

 Suchy

 Męczący

 Nasilający się w pozycji leżącej

 Czas występowania – kilka dni do kilku miesięcy (!) po

rozpoczęciu terapii

 Najczęściej wymaga odstawienia leku, a nawet

zmiany grupy leków

MECHANIZM: konwertaza ANG I ma identyczną budowę

z kinazą, która katalizuje rozkład bradykininy.

Hamując konwertazę hamują też enzym rozkładający

bradykininę co powoduje gromadzenie bradykininy w

drzwie oskrzelowym z następczym kaszlem

Przeciwwskazania do IKA :

 Zwężenie tętnic nerkowych

( bądź jednej u chorych z jedną nerką )

 Ciąża (!) – działają teratogennie

 Zaawansowana niewydolność nerek

( kreat>3.0mg

%)

 Hiperkaliemia

( >5.5mmol/l )

 Ciężka stenoza aortalna ( z objawami NS )

 Koarktacja Ao, HCM (

zawężająca

)

 Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie

 Ostrożnie w hipotonii ( <100 – 90mmHg )

WAŻNE

Przy stosowaniu inhibitorów

konwertazy angiotensyny musimy
pamiętać o:

 Ryzyku hiperkaliemii
 działaniu teratogennym
 możliwości wywołania kaszlu

Lisinopril-

• Lisiprol – tabl 0.005, 0.01, 0.02

Ramipril-

• Tritace, Polpril, - tabl ( 0.0025, 0.005, 0.01 )

Trandolapril-

• Gopten 0.5, Gopten 2 – kaps ( 0.0005 i 0.002 )

Preparat złożony :

• Tarka – trandopril + werapamil ( 0.002/0.18 )

Cilaza

pril

–

• Inhibace – tabl ( 0.0005 /0.5mg/ , 0.001,

0.0025,

0.005)

Preparat złożony :

• Inhibace Plus – cilazapril + hydrochlorothiazyd

( 0.005/ 0.0125 )

China

pril

–

Accupro 5; 10; 20; 40 – tabl 0.005, 0.01, 0.02,

0.04

Dawkowanie

– indywidualne:

Zasadą jest rozpoczynanie od bardzo
małych dawek u chorych

z niewydolnością serca i powolne ich
zwiększanie.

U chorych z nadciśnieniem dawki

mogą być nieco wyższe.

Preparaty:

Capto

pril

-

• Captopril – tabl (0.0125, 0.025, 0.05 )
Działa krótko, dawkowany 2 – 3x dziennie

Enala

pril

–

• Enarenal – tabl (0.005, 0.01, 0.02 )
• Enap- roztw. do wstrzyknięć 0.00125 ( 1,25mg)

Prep. złożony
• Enap H – enalapril + hydrochlorothiazyd (0.01/

0.025 )

• Enap HL – enalapril + hydrochlorothiazyd (0.01/

0.0125)

Istnieje

dodatnie sprzężenie

zwrotne pomiędzy układem RAA i
współczulny

. Układ współczulny

pobudza układ RAA
( poprzez receptory adrenergiczne
w aparacie przykłębuszkowym
zwiększa sekrecję reniny), a Ang II
pobudza ośrodki adrenergiczne

Antagoniści

receptora AT

1

angiotensyny

II

(tzw. sartany, ARB)

IKA i sartany:

Są wskazane zwłaszcza przy współistnieniu HA i:
 Cukrzycy t2
 Nefropatii cukrzycowej
 Choroby niedokrwiennej serca, zawału
 Niewydolności serca
 Przerostu lewej komory
 Dyslipidemii
 Astmy oskrzelowej
 Niedokrwienia kk. dolnych
 Przebytego udaru mózgu ( ARB> IKA )

oraz

 Kaszlu po IKA ( ARB )

( zalecenia PTNT 2011)

Zarówno IKA jak i sartany:

1/ mają

korzystny profil

metaboliczny

nie powodują zaburzeń
gospodarki lipidowej i
węglowodanowej )

Mają działanie

nefroprotekcyjne

.

Lo

sartan

-

• Xartan, Lakea – tabl 0.05
• Lorista – tabl ( 0.025, 0.05, 0.1 )

• Lozap 50 – tabl 0.05

• Lorista H ( 0.05 losartanu + 0.0125

hydrochlorothiazydu)

Preparaty

Val

sartan

-

• Diovan 80, Diovan 160 – tabl
• Co-Diovan 160/25
• Co-Diovan 160/12.5
• Co-Diovan 80/12.5 – prep złożony z

walsartanu + hydrochlorothiazydu w
dawkach odpowiednio: 0.16/0.025;
0.16/0.0125; 0.08/0.0125)

• Exforge ( walsartan + amlodypina ) –

omówiony przy amlodypinie

Dawkowanie

indywidualnie

( na ogół podawane 1 x

dziennie )

INHIBITORY

RENINY

Aliskiren

Preparat:
• Rasilez – tabl 0.15

Leki

moczopędn

e

(diuretyki)

Podział diuretyków:

Osmotyczne
Inhibitory anhydrazy węglanowej
Tiazydy i diuretyki tiazydopodobne
Pętlowe
Oszczędzające potas

Ogólna zasada działania
diuretyków
( poza osmotycznymi )

Zmniejszanie wchłaniania sodu w

różnych odcinkach nefronu –
działanie sodopędne

Kanalik

bliższy

pętla

Hengleg

o

Kanali

k

zbiorc

zy

Kanalik

dalszy

Osmotycz
ne

Inhibitory
anhydrazy

Tiazydy

Diuretyki
pętlowe

Oszczędzają
ce potas

Miejsce działania diuretyków w
nefronie

b/ diuretyki tiazydopodobne

Wskazanie:

• Nadciśnienie tętnicze

5/ diuretyki oszczędzające
potas;

a/ w mechanizmie zależnym od

aldosteronu

( spironolakton, eplerenon )

b/ w mechanizmie niezależnym od

aldosteronu
( amilorid, triamteren )

Spironolakton

Mechanizm działania moczopędnego:

Kompetycyjne blokowanie receptora dla

aldosteronu w

cewce zbiorczej

i końcowym

odcinku kanalika dalszego

( hamują wymianę Na

+

na K

+

), powodując umiarkowany wzrost

wydalania wody

Dodatkowe działanie:

Antagonista receptorów androgenowych

( działania niepożądane: np.
ginekomastia, zaburzenia
miesiączkowania, impotencja)

Wskazania do diuretyków
oszczędzających potas:

Obrzęki na tle:



Niewydolności serca



Niewydolności wątroby



Zespole nerczycowym

Nadciśnienie tętnicze
Hiperaldosteronizm pierwotny

( leczenie i

diagnostyka )

Preparaty:

• Spironol – tabl ( 0.025 )
• Spironol 100 – tabl 0.1
• Verospiron – tabl. ( 0.025),

kaps ( 0.05, 0.1)

Działa po ok. 12h, pełny efekt

terapeutyczny po kilku dniach i
utrzymuje się kilka dni po odstawieniu
leku

Działania niepożądane

spironolaktonu:

Ginekomastia, impotencja, zab.

Miesiączkowania ( antagonista
receptorów androgenowych )

Hiperkaliemia
Objawy z p.pokarmowego

1/ siła działania diuretycznego –

umiarkowana

2/ nasila działanie innych leków

moczopędnych

3/ często łączony z tiazydami

lub diuretykami pętlowymi –
zapobieganie

hipokaliemii

4/ opóźniony początek działania

Eplerenon-

Bardziej selektywny niż spironolakton

antagonista aldosteronu (

nie blokuje

receptorów androgenowych

– NIE

powoduje ginekomastii, impotencji,
hirsutyzmu )

Potencjalne zagrożenie hiperkaliemią

Preparat:
Inspra – tabl. ( 0.025, 0.05 )

Surowica

Surowica

Sód

Potas
Wapń
Magnez

Wpływ diuretyków oszczędzających
potas na gospodarkę elektrolitową
(

brak istotnego wpływu na metabolizm

lipidowo– węglowodanowy i kw. Moczowy

)

3/ Tiazydy i diuretyki
tiazydopodobne

Mechanizm działania :

Hamowanie reabsorpcji Na

+

w cewce

dystalnej i ramieniu wstęp. pętli
Henlego

Mają też dodatkowe działanie

rozszerzające naczynia

a/ tiazydy

Hydrochlorotiazydum

• Hydrochlorothiazydum – tabl. ( 0.0125 i 0.025

działa po 2h, przez 6–12h

Wskazania :

Niewydolność serca
(1/ efekt diuretyczny w niewydolności serca jest

słabszy niż diuretyków pętlowych

2/ działanie uzależnione od GFR: <40ml/min

tracą właściwości diuretyczne – nieskuteczne

w NN)

Nadciśnienie tętnicze ( dotyczy głównie

tiazydopodobnych )

Surowica

Surowica

Sód
Potas
Magnez
Chlor

Wapń
Fosforany
Kwas moczowy

glukoza
lipidy

Wpływ tiazydów na gospodarkę
elektrolitową i

węglowodanowo -

lipidową

Działania niepożądane
tiazydów :

Hipokaliemia
Hiperurykemia
Hipowolemia
Hiperlipidemia, hiperglikemia

Leki te mają

niekorzystny profil

metaboliczny

:

( za wyjątkiem małych dawek hydrochlorotiazydu
( 12.5mg)

b/ diuretyki tiazydopodobne

Wskazanie:

• Nadciśnienie tętnicze

Indapamid-

Cechy wyróżniające
indapamid:

 brak niekorzystnego wpływu na

gospodarkę lipidowo –
węglowodanową

Pobudza wytwarzanie NO
Zmniejsza agregację PLT
Zmniejsza produkcję OFR ( Wolne

rodniki tlenowe (OFR — oxygen free
radicals )

Preparaty:

• Tertensif SR, Diuresin SR

Rawel SR, Ipres long, Indix SR – tabl. 0.0015 (1.5mg)

Prep. złożone:

• Noliprel Forte

( 1.25mg Indapamidu i

Perindoprilu 5mg)

• Noliprel Bi-Forte

( 2.5mg Indapamidu i

Perindoprilu 10mg )

Dawkowanie: 1x1 tabl

Chlortalidon -

• Chlortalidon – tabl (0.05)

1 tabl co 2-3 dni ( T ½ ok. 72h )