Sposoby podawania leków

w stanach nagłych

.

Stany nagłe



Podczas resuscytacji zawsze pierwszeństwo
mają zabiegi ratujące życie:

•

udrożnienie

dróg

oddechowych

i

utrzymanie ich drożności,

•

zapewnienie odpowiedniej wentylacji płuc

•

masaż pośredni serca

•

odbarczenie odmy opłucnej czy tamponady
osierdzia.

Stany nagłe



Jednym z podstawowych elementów postępowania
w stanach nagłych jest farmakoterapia.



Zasadą jest podawanie silnie i szybko działających
leków najczęściej drogą dożylną.



W wybranych sytuacjach wykorzystuje się inne
drogi ( dotchawicza, doszpikowa).



Wybór konkretnego leku, jego dawka , sposób
podania ( bolus, wlew ciągły) zależy od decyzji
lekarza podjętej po ocenie stanu chorego
(wywiad, badanie przedmiotowe, badania
dodatkowe) i postawieniu rozpoznania.

Cele farmakoterapii

Cele farmakoterapii w resuscytacji :

1.

poprawa ukrwienia narządów podczas akcji

reanimacyjnej (szczególnie OUN)

2.

ułatwienie defibrylacji elektrycznej

3.

zapobieganie komorowym zaburzeniom

rytmu (nawrotom migotania komór)

4.

zwiększenie pobudliwości i przewodzenia w

bradyarytmii lub asystolii

5.

wyrównanie zaburzeń metabolicznych

DROGI PODAWANIA LEKÓW W
RESUSCYTACJI

1.

Żyły obwodowe

- najczęściej wykorzystywana droga

podawania leków :

•

żyły przedramienia, żyła odłokciowa, żyła szyjna

zewnętrzna

•

przez żyłę odłokciową można wprowadzić cewnik do

żyły centralnej

•

po podaniu leku należy podać 20 ml płynu (woda do

wstrzyknięć, sól fizjologiczna), co skraca czas

dotarcia leku do głównych tętnic

NIE PODAWAĆ LEKÓW REANIMACYJNYCH DO ŻYŁ

NADGARSTKA I DŁONI: LEKI SŁABO PRZENIKAJĄ

DO KRĄŻENIA CENTRALNEGO

Drogi podawania leków

2.

Żyły centralne:

żyła szyjna wewnętrzna,

podobojczykowa

•

uzyskuje się najwyższe stężenia leku po ich podaniu do żyły

centralnej

•

wykorzystuje się ewentualnie już istniejącą drogę

•

żyła centralna

jest optymalną

drogą podania leków podczas

resuscytacji:

•

wymaga to przerwania czynności reanimacyjnych,

•

istnieje niebezpieczeństwo odmy i krwiaka opłucnej,

szczególnie przy leczeniu trombolitycznym,

•

trudno zachować zasady aseptyki

PRZY BRAKU ODPOWIEDNIEGO SPRZĘTU I WYSZKOLONEGO

PERSONELU KANIULUJE SIĘ ŻYŁY OBWODOWE

Dostęp do żył umożliwia:

Podawanie płynów

Pobieranie krwi do badań

Podawanie leków

Powikłania kaniulacji żył obwodowych

Wczesne



Uszkodzenie żyły



Krwiak



Poza naczyniowe podanie
leków, płynów



Uszkodzenie struktur
powierzchownych



Zator powietrzny



Złamanie kaniuli

Późne

Zapalenie żył

Drogi podawania leków

3.

Droga dotchawicza przez rurkę intubacyjną

szczególnie wykorzystywana przy

trudnościach w uzyskaniu dostępu do żyły

Leki stosowane dotchawiczo: adrenalina,

atropina, lidokaina, nalakson

Podaje się

2-3 razy większą dawkę

niż przy

podaniu dożylnym rozpuszczoną w 10 ml soli
fizjologicznej lub wody do wstrzyknięć, po
podaniu dotchawiczym należy wykonać

5

sztucznych oddechów

Drogi podawania leków



dotchawiczo

mogą

być podawane :

Epinephryna, Lidocaina, Atropiona,

Nalaksone.



dotchawiczo

nie mogą

być podawane :

Amiodarone, Dwuwęglany, Calcium.

Droga doszpikowa



4. Droga doszpikowa



Śródkostne podawanie leków jest drogą bezpieczną i
efektywną.



Dobrze sprawdza się u dorosłych i dzieci - nie
istnieją ograniczenia wiekowe



Drogą tą można podawać wszystkie leki i preparaty
stosowane w płynoterapii oraz produkty
krwiopochodne



Wkłucie do jamy szpikowej może służyć jako miejsce
do pobrania krwi do badań laboratoryjnych (np.
próby krzyżowej, badań biochemicznych, gazometrii)

Droga doszpikowa



szczególnie wykorzystywana u małych dzieci

(do 6 roku życia) przy braku dostępu do żył

Miejsce wkłucia:



przednio-przyśrodkowa część piszczeli 2 cm
poniżej wyniosłości piszczelowej



kość udowa (3-5 cm powyżej rzepki)

Droga doszpikowa

U dorosłych najlepszym miejscem wkłucia

śródkostnego jest



bliższy koniec piszczeli 2 cm poniżej
guzowatości piszczeli na powierzchni
przednio-przyśrodkowej, gdzie kość znajduje
się bezpośredno pod skórą i jest płaska.

Rzadziej



Obwodowy koniec kości udowej -1/3 dolna
kości udowej



Przedni kolec talerza kości biodrowej

Droga doszpikowa

Wskazania :



Konieczność uzyskania szybkiego działania
leków przy trudnościach w założeniu wkłucia
dożylnego



Zatrzymanie krążenia, wstrząs, urazy, ciężkie
odwodnienie, rozległe oparzenia, stan
epileptyczny, inne stany ostre wymagające
natychmiastowego dostępu naczyniowego

Droga doszpikowa

Przeciwwskazania



Choroby tkanki kostnej np. osteoporoza,



Zmiany zapalne tkanek miękkich nad
miejscem wkłucia np. oparzenia, ropień



Uszkodzenie urazowe kończyny np. złamanie

Droga doszpikowa



A. Sprzęt:



Specjalna jałowa igła do nakłucia szpiku 14 lub
18 z uchwytem (ułatwiającym wprowadzenie,
chroniącym przed zbyt głębokim wkłuciem) i
mandrynem chroniącym przed zatkaniem się
igły kością; może być igła do pobrania szpiku



Płyn antyseptyczny (betadyna)



1% liognokaina



Jałowe rękawiczki, gaziki, strzykawki, igły,
zestaw do przetoczeń, płyn infuzyjny, plaster

Droga doszpikowa

B. Sposób wykonania:

Ułóż dziecko na plecach z nogami lekko zgiętymi w kolanach,

podkładając pod staw kolanowy poduszkę lub ręcznik

Wybierz miejsce nakłucia - polecany jest punkt około 3-5cm

poniżej guzowatości piszczelowej

Inne miejsca: dolna część kości udowej 3-5 cm powyżej

rzepki

Odkaź skórę w miejscu wkłucia
Znieczul skórę 1-2ml 1% lignokainy (wkłucie do jamy

szpikowej jest bardzo bolesne)

Droga doszpikowa



Sposób wykonania:



Ręką niedominującą ustabilizować kończynę.



Drugą ręką ruchem obrotowym wprowadzać igłę pod
kątem prostym do powierzchni przyśrodkowej trzonu kości
piszczelowej lub nieznacznie w dół kąt 60-90 stopni.



Zmniejszenie oporu jest sygnałem wejścia igły do warstwy
gąbczastej kości



Głębokość wbicia igły wynosi około 1-2 cm ( ruch
obrotowy podczas wprowadzania igły ułatwia przejście
przez część zbitą kości długiej).



Usunąć mandryn z igły i podłączyć strzykawkę, by pobrać
krew z jamy szpikowej do badań oraz podłączyć wlew

Droga doszpikowa

C. O prawidłowym położeniu igły świadczą ;



Nagłe zniknięcie oporu jaki stawia przy przebijaniu
blaszka kostna



Utrzymywanie się igły w jednej pozycji bez podparcia



Aspiracja szpiku kostnego do strzykawki podłączonej do
igły



Swobodny wlew płynu infuzyjnego bez objawów
przedostawania się jego do tkanki podskórnej

D. Podać lek lub płyn infuzyjny

Zabezpieczyć wkłucie jałowym opatrunkiem i unieruchomić

kończynę

Droga doszpikowa

Leki podawane do jamy szpikowej:



Podajemy w dawkach i stężeniu takim samym
jak przy drodze dożylnej. Wyjątek:
hipertoniczny 8,4% wodorowęglan sodu - po
rozcieńczeniu



Prędkość wlewu nieco mniejsza niż do żyły
obwodowej



Można wykorzystywać pompy infuzyjne



Przy dużych objętościach należy wykorzystać
obie kości piszczelowe

Droga doszpikowa- powikłania

Powikłania:



Zapalenie kości i szpiku - najgroźniejsze
powikłanie -
zasady aseptyki!, podawanie wlewów do 24
godzin,
unikanie wkłucia przez zakażone tkanki



Uszkodzenie chrząstki nasadowej



Złamanie igły



Zatkanie światła igły szpikiem kostnym



Przedostanie się leku do tkanki podskórnej

Żyła szyjna zewnętrzna Vena
(jagularis externa)



Powstaje z połączenia żyły usznej tylnej

z żyłą zażuchwową. Biegnie po stronie

bocznej szyi na powięzi

powierzchniowej szyi pod mięśniem

szerokim szyi, na mięśniu mostkowo-

obojczykowo- sutkowym. Uchodzi

najczęściej do żyły podobojczykowej.

Przebieg jej wyznacza linia biegnąca od

kąta żuchwy do mniej więcej połowy

długości obojczyka.

Kaniulacja żyły szyjnej
zewnętrznej



Żyła szyjna zewnętrzna jest dobrze

widoczna, gdyż przebiega płytko pod

skórą. Odchylenie głowy do tyłu o 25°

pomaga w lepszym jej wypełnieniu i

uwidocznieniu. Wprowadzić do niej

można kaniule stosowane do wkłuć

obwodowych jak i kaniule z prowadnicą,

która ułatwia przejście przez zastawkę

w miejscu przejścia żyły szyjnej zew. w

podobojczykową

Kaniulacja żyły szyjnej zew.



Technika nakłucia



Ułóż chorego płasko na plecach, z głową

pochyloną o 25° do dołu (pozycję taką

uzyska się podkładając pod łopatki

niewielki wałek),

w pozycji Trendelenburga (15º) taka

pozycja ciała zapobiega zatorowi

powietrznemu.



Zwróć głowę chorego w stronę przeciwną

do miejsca wkłucia



Ułóż ręce chorego wzdłuż ciała

Kaniulacja żyły szyjnej zew.



Przygotować skórę do nakłucia

umycie i ewentualnie ogolenie miejsca wkłucia
Odkażenie miejsca wkłucia (zasady takie, jakie

obowiązują przy małych zabiegach chirurgicznych),

jeden ze środków odkażających powinien zawierać

jodynę np. pavodyna

obłożenie miejsca wkłucia jałowymi serwetami



Ucisnąć żyłę palcem bezpośrednio nad obojczykiem



Mocno naciągnąć skórę, gdyż żyła ta jest bardzo

ruchoma.



Skórę punktować jak najwyżej na szyi, wprowadzając

cewnik do światła żyły. Wypływ krwi wskazuje na

prawidłowe położenie igły; wprowadzić kaniulę.

Podłączyć wlew kroplowy.

Uwagi

NIE

NIE

podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie

podaje się w czasie resuscytacji leków podskórnie

i

i

domięśniowo

domięśniowo

NIE

NIE

podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono

podaje się leków do żyły udowej, chyba że założono

cewnik sięgający powyżej

cewnik sięgający powyżej

przepony

przepony

NIE

NIE

podaje się leków dosercowo :

podaje się leków dosercowo :

- możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,

- możliwość uszkodzenia tętnicy wieńcowej,

- podania

- podania

leku do

leku do

mięśnia sercowego,

mięśnia sercowego,

- wytworzenia odmy opłucnowej, krwiaka opłucnej czy

- wytworzenia odmy opłucnowej, krwiaka opłucnej czy

krwiaka osierdzia;

krwiaka osierdzia;

K

K

onieczność przerwania czynności reanimacyjnych

onieczność przerwania czynności reanimacyjnych

Wyliczanie ilości leku

% roztworu x 10 = ilość

miligramów leku

w 1ml tego roztworu

Przykłady przeliczania dawek wybranych leków

 

1 g = 1000 mg

0,1 g = 100 mg

0,01 g = 10 mg

0,001 g = 1 mg

1 mg = 1000 mikrogramów ( mcg)

0,1 mg = 100 mcg

0,01 mg = 10 mcg

Wyliczanie ilości leku

0,1 % adrenaliny = roztwór 1: 1000 =1 mg w 1 ml

0,01 % adrenaliny = roztwór 1:10 000 =0,1mg w 1ml

=1mg w 10ml

0,001% adrenaliny = roztwór 1: 100 000 =0,01mg w 1

ml=0.1mg w 10 ml

Amiodaron (Cordarone)- wlew w

5%Glukozie

Wyliczanie ilości leku



20 x objętość infuzji

czas infuzji =liczba kropli/min

1 kropla = 0,05ml
1ml = 20 kropli

Niezgodności leków i płynów

Sól fizjologiczna

niezgodna z:



Noradrenalina



Aminofilina



Labetalol

Glukoza

niezgodna z:



Adrenalina



Chlorek wapnia

Niezgodności leków i płynów

Płyn Ringera

niezgodny z:



Dwuwęglan sodu



Adrenalina



Noradrenalina



Nitrogliceryna



Nitroprusydek sodu



Propranolol



Prokainamid



Solu-medrol

Adrenalina

1.

Działa pobudzająco na receptory alfa1 i alfa2 oraz beta1 ibeta2

2.

Działanie adrenaliny powoduje:
- wzrost oporu obwodowego
- zapobieganie zapadaniu żył,
- wzrost ciśnienia rozkurczowego w aorcie oraz zwiększenie

przepływu mózgowego i wieńcowego
- wzrost siły skurczu mięśnia sercowego,
- poprawę przewodzenia i automatyzmu w układzie

bodźcoprzewodzącym serca
- zwiększenie amplitudy migotania komór
Stosowana w: migotaniu komór, aktywności elektrycznej bez tętna

oraz w asystolii

Adrenalina

5.

Dawkowanie :

1 mg co 3 min dożylnie

poprzednio stosowane były zwiększane dawki : 1mg,

następnie 3 mg, następnie 5 mg oraz duże dawki: 0,1

mg/kg (śr.5-10 mg) co 3 min – obecnie takie

dawkowanie nie jest polecane

6.

Preparaty:
Injectio Adrenalini 0,1%, 1amp. =1ml=1mg

7 działania uboczne po przywróceniu spontanicznej

czynności serca: tachykardia, zaburzenia rytmu,

obkurczenie naczyń nerkowych, wzrost zużycia tlenu

przez mięsień sercowy

Atropina

1.

Ma działanie parasympatykolityczne : blokuje
pobudzenie nerwu błędnego

2.

Działanie polega na zwiększeniu częstości pobudzeń
zatokowych i poprawie przewodnictwa i automatyzm
układu bodźcoprzewodzącego

3.

Stosuje się ją w przypadku aktywności elektrycznej
bez tętna (dawniej rozkojarzenie
elektromechaniczne) i asystolii

4.

Najbardziej skuteczna przy zatrzymaniu krążenia z
powodu pobudzenia nerwu błędnego (zatrzymanie
odruchowe)

Atropina

5.

Dawkowanie : jednorazowo

3 mg dożylnie

uwaga!

Dawka mniejsza niż 0,5 mg może

spowodować paradoksalną bradykardię

6.

Preparaty:
Atropinum sulfuricum 0,5 mg/1ml, 1ml
1,0 mg/1ml, 1ml

7.

Działania uboczne po przywróceniu spontanicznej

czynności serca:
- tachykardia (przewaga współczulna) z arytmią ,
- suchość w jamie ustnej,
- zaburzenia akomodacji oczu

Amiodaron

1.

Lek pierwszego rzutu w migotaniu komór
opornym na defibrylację

2.

dawkowanie

300 mg

= 2 amp. rozpuszczone

w 20 ml 5% glukozy w powolnym
wstrzyknięciu przez 1-2 minuty po trzech
defibrylacjach

3.

Preparaty:

Cordarone 0,15g/3ml

Lidokaina

1.

Stosowana w migotaniu komór opornym na
defibrylację, jeśli niedostępny jest amiodaron

2.

Działanie:

- zmniejsza pobudliwość komórek mięśnia
sercowego,

- tłumi ektopowe komorowe zaburzenia rymu,

- podwyższa próg migotania komór

Działanie poprzez stabilizację błon komórkowych,

zmniejsza szybkość depolaryzacji, obniża próg
defibrylacji

Lidokaina

3.

Dawkowanie :
1-1,5 mg/kg w bolusie (średnio

100 mg

) ,

następna dawka po 8-10 min 0,5 mg/kg(średnio

50mg

)

tak, aby nie przekroczyć 3 mg/kg; po powrocie

spontanicznego krążenia wlew ciągły 2-4 mg/min
1 ml 2% lidokainy = 20 mg
5 ml 2% lidokainy = 100 mg

4.

Preparaty:
Lignocainum Hydrochloricum 1%, 2% 10mg/1ml,

20mg/1ml

Wodorowęglan sodu

1.

Istnieją kontrowersje co do stosowania wodorowęglanów w

resuscytacji

2.

Stosowany, gdy zatrzymanie krążenia trwa > 5 min, gdy

resuscytacja krążeniowo – oddechowa przedłuża się ponad 10 minut

3.

Zalecane stosowanie przy uprzednio istniejącej kwasicy

metabolicznej, hiperkaliemii, zatruciu lekami antydepresyjnymi

trójcyklicznymi

4.

Dawkowanie: 1mmol/kg (

50mmol

), następne dawki co 10 min 0,5

mmol/kg
Natrium bicarbonicum 8,4%
1 ml 8,4% NaHCO3 = 1 mmol

1.

Konieczność zapewnienia skutecznej eliminacji CO2 (sprawna

wentylacja). Przy przedawkowaniu – możliwa alkaloza metaboliczna

Magnez

Szczególnie polecany przy istniejącym niedoborze

magnezu

Polecany przy długo utrzymującym się migotaniu

komór i częstoskurczu Torsades de pointes

Preparaty:

Injectio Magnesii sulfurici 2g/10ml, 5g/20ml

Dawkowanie we wlewie

1-2g

magnezu w 100 ml soli

fizjologicznej przez 1-2 min

10 ml 20% MgSO4 = 2 g

Tlen

W opracowaniu nie uwzględniono
osobno TLENU jako leku rozumiejąc, że
w każdym stanie nagłym podaje się
choremu do oddychania wysokie
stężenia tlenu przez maskę tlenową,
wąsy tlenowe, cewnik donosowy czy
rurkę intubacyjną

Dziękuję