Pacjenci z chorobami

Pacjenci z chorobami

og

og

ólnoustrojowymi

ólnoustrojowymi

a postępowanie

a postępowanie

periodontologiczne

periodontologiczne

Choroby sercowo-naczyniowe

Leczenie przeciwkrzepliwe

• Nadciśnienie
• Choroba niedokrwienna serca
• Niewydolność mięśnia sercowego
• Pacjenci z rozrusznikiem serca
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia
• Udar
• Pacjenci z profilaktyką przeciwzakrzepową

Czynniki ryzyka dysfunkcji ściany
naczyń

Hypertensio

n

Homocystei

ne

Bacteria

Smoking

Diabetes

Model związku periodontitis i chorób sercowo-

naczyniowych

Periodontitis

Bakterie, endotoksyny i cytokiny uwolnione do krwi

Aktywacja monocytów obwodowych

Uwolnienie Il-1, TNF, IL-6

Wątroba

Nasilona aktywność białek
adhezyjnych śródbłonka

Białka ostrej fazy
(CRP, fibrynogen)

Koagulacja

Hamowanie fibrynolizy

Aktywność monocytów i komórek T

Tworzenie blaszki cholesterolowej

Rozpad blaszki

Zakrzep

Niedokrwienie
Udar
Zawał …

Nadciśnienie

• Badania wykazują, że ciśnienie krwi

wzrasta w okresie przebudzenia i
następnie przedpołudnia.

• Niższe wartości ciśnienia utrzymują

się wczesnym popołudniem.

Nadciśnienie

• Dokładny wywiad
• Rozpoczęcie leczenia w sytuacji

pełnej kontroli ciśnienia

• Zniesienie bólu
• Sedacja
• Współpraca z lekarzem prowadzącym
• Zmiana planu leczenia gdy nie udaje

się obniżyć bardzo wysokiego

ciśnienia krwi

• Ostrożność ze środkami

obkurczającymi naczynia

• Monitoring ciśnienia krwi w trakcie

zabiegu

Nadciśnienie

(National Heart, Lung and Blood Institute, USA,

2003)

Nadciśnien

ie

Skurczowe

mmHg

Rozkurczo

we

mmHg

Modyfikacja

postępowania

stomatologicznego

normalne

< 120

i < 80

według standardów

wstępne

nadciśnienie

prehypertensi

on

120-139

lub 80-89 + kontrola ciśnienia,

konsultacja z lekarzem POZ,

redukcja stresu

nadciśnienie

I stopnia

140-159

lub 90-99 + kontrola ciśnienia,

konsultacja z lekarzem POZ,

redukcja stresu

nadciśnienie

II stopnia

≥ 160

≥ 100

• jeśli skurczowe <180 i

rozkurczowe <110 – przy
zredukowanym stresie i pod

kontrolą ciśnienia – drobne

zabiegi niechirurgiczne
• jeśli skurczowe ≥180 i

rozkurczowe ≥110 –

konsultacja z lekarzem

prowadzącym, tylko nagłe

leczenie stomatologiczne

Nadciśnienie

• Nie stosować znieczuleń z zawartością adrenaliny w

stężeniu większym niż 1:100,000.

• Środki znieczulające bez adrenaliny stosować do

krótkotrwałych zabiegów

• Gdy stosowane małe dawki adrenaliny wraz ze środkiem

znieczulającym – unikać wstrzyknięć donaczyniowych i
dowięzadłowych

• Podanie adrenaliny pacjentom przyjmującym

nieselektywne b-blokery może spowodować nagły wzrost
ciśnienia tętniczego i następowy odruch z baroreceptorów
zatoki szyjnej prowadzący do bradykardii i spadku
perfuzji narządowej

Nadciśnienie

• U pacjentów przyjmujących leki

rozszerzające naczynia czy leki
moczopędne może wystąpić
omdlenie ortostatyczne przy
nagłej pionizacji z pozycji leżącej

Nadciśnienie

• Niektóre blokery

kanałów wapniowych

mogą powodować

przerosty dziąseł

WAŻNE:
• Staranna higiena /

profilaktyka

• Korekta wszelkich

nawisów wypełnień

• Konsultacja z lekarzem

prowadzącym celem

ewentualnej zmiany

leku

• Korekta chirurgiczna

dziąseł

Nadciśnienie

• PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY

wzrost ciśnienia rozkurczowego powyżej 120-130

mmHg bez wystąpienia ostrych powikłań
narządowych

bóle głowy, zaburzenia widzenia, zawroty głowy,

nudności wymioty, krwawienie z nosa, zaburzenia
świadomości, przyspieszenie akcji serca

• Postępowanie:

wysokie ułożenie chorego

nifedypina (5-10 mg per os lub podjęzykowo w

kroplach)

gdy duszności – tlen (4-6 l/min)
dojście dożylne
wezwanie pomocy specjalistycznej

Choroba niedokrwienna serca

Zespół objawów klinicznych o

różnej patogenezie, spowodowany
zaburzeniem równowagi między
dostarczaniem tlenu oraz
substratów energetycznych a
aktualnym zapotrzebowaniem na
nie mięśnia sercowego

Choroba niedokrwienna serca

• Dławica piersiowa stabilna –

dolegliwości

bólowe o stałej częstotliwości i nasileniu, po

zadziałaniu bodźca, ustępują po odpoczynku czy

nitroglicerynie

• Dławica piersiowa niestabilna –

zaostrzenie

choroby, dolegliwości bólowe również w spoczynku,

duże ryzyko zawału mięśnia sercowego

• Zawał mięśnia sercowego –

niedokrwienna

martwica mięśnia sercowego

• Nagły zgon sercowy –

zgon po około godzinie po

pojawieniu się ostrych objawów wieńcowych

Choroba niedokrwienna serca

Typowe cechy bólu wieńcowego:

• Napadowość
• Występuje na dużej przestrzeni w okolicy

zamostkowej

• Tępy, ściskający, dławiący ból
• Problem z lokalizacją bólu
• Krótkotrwałość
• Promieniowanie
• Wywołany przez stres, wysiłek fizyczny
• Dolegliwości ustępują po podaniu nitrogliceryny

Choroba niedokrwienna serca

• Dokładny wywiad
• Zniesienie lęku stomatologicznego –

sedacja

• Zniesienie bólu
• Kontrola ciśnienia tętniczego krwi
• Skrócenie wizyty do niezbędnego

minimum

• Przerwanie wizyty w przypadku

zmęczenia pacjenta, narastającego
niepokoju

Choroba niedokrwienna serca

• Ograniczenia w zastosowaniu

środków obkurczających naczynia
w anestetykach takie jak w
nadciśnieniu

Choroba niedokrwienna serca

• Leczenie stomatologiczne jest

zazwyczaj odraczane na 6 miesięcy
po zawale serca

• Po tym okresie pacjenci z zawałem

w wywiadzie są traktowani jak ze
stabilną dławicą piersiową

Choroba niedokrwienna serca

• Pacjenci często przyjmują ASA w

ramach profilaktyki zawału serca,
co może wiązać się z nasilonym
krwawieniem podczas zabiegu na
przyzębiu

Choroba niedokrwienna serca

ATAK DŁAWICY PIERSIOWEJ

• Natychmiastowe zakończenie zabiegu
• Usunięcie z jamy ustnej pacjenta wszystkich ciał obcych
• Dogodna pozycja pacjenta
• Podanie nitrogliceryny

(0.5mg podjęzykowo, ból powinien ustąpić w

ciągu 2-4 minut, jeśli nie ustępuje – podać po 20 min następną tabletkę.

Ból utrzymujący się po trzeciej tabletce nitrogliceryny sugeruje zawał

serca)

• Monitorowanie czynności życiowych

• Obserwacja – co najmniej przez godzinę. Jeśli nie następuje

poprawa, wezwać pogotowie

Choroba niedokrwienna serca

ZAWAŁ MIĘŚNIA SERCOWEGO

• Natychmiastowe zakończenie zabiegu
• Usunięcie z jamy ustnej pacjenta wszystkich ciał obcych
• Dogodna pozycja pacjenta
• Leczenie przeciwbólowe (Petydyna 100 mg im)
• Monitorowanie czynności życiowych
• Tlenoterapia
• Podanie kwasu acetylosalicylowego (150-300 mg)
• Wezwanie pogotowia

Niewydolność mięśnia
sercowego

• Nie leczona NMS – możliwość powikłań tj.:

nagła śmierć na skutek migotania
przedsionków.

• Leczona NMS – konsultacja z lekarzem

prowadzącym co do stanu zaawansowania
choroby i możliwości leczenia
stomatologicznego w aktualnym stanie.
Najczęściej przyjmowane leki: blokery kanałów
wapniowych, inhibitory konwertazy
angiotensyny, α-blokery, diuretyki – mogą
dawać powikłania w obrębie przyzębia.

Wszczepiony rozrusznik serca

Rozruszniki starego typu –

jednopolowe – mogą być

uszkodzone przez sprzęt

stomatologiczny wytwarzający pole

magnetyczne.

• Praca narzędziem

ultradźwiękowym przeciwwskazana

Wszczepiony rozrusznik serca

Rozruszniki nowego typu – bipolarne

– nie oddziałują ze sprzętem
stomatologicznym.

• Unikaj pracy skalerami

ultradźwiękowymi w polu rozrusznika

• Włączenie i wyłączenie końcówki

skalera co najmniej 20 cm od
rozrusznika

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Streptococcus viridans

Eikenella corrodens
Actinobacillus

actinomycetemcomitans

Capnocytophaga
Lactobacillus sp.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

DUŻE RYZYKO:
• Przebyte IZW
• Sinicze wady wrodzone (tetralogia Fallota, przełożenie

pni tętniczych)

• Wszczepiona sztuczna zastawka

UMIARKOWANE RYZYKO:
• Nabyte dysfunkcje zastawek (ch. Reumatyczna)
• Większość wrodzonych wad serca (przetrwały przewód

tętniczy Botalla, ubytek w przegrodzie międzykomorowej,

stenoza aortalna, dwupłatowa zastawka aorty)

• Kardiomiopatia przerostowa
• Wypadnięcie płatka zastawki dwudzielnej z przepływem

wstecznym lub zgrubieniem płatków zastawek

Duże i umiarkowane ryzyko wystąpienia IZW wymagają

Duże i umiarkowane ryzyko wystąpienia IZW wymagają

profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi

profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Profilaktyka

• Instruktaż higieny jamy ustnej – bakteriemia może wystąpić

również spontanicznie przy braku jakichkolwiek procedur

stomatologicznych, z uwagi na rozległe zapalenie przyzębia i

zaniedbania higieniczne

• Duże i umiarkowane ryzyko wystąpienia IZW wymagają

profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami w jamie ustnej

• Wstępne płukanie jamy ustnej płukankami chlorheksydynowymi

eliminuje bakterie na powierzchni błony śluzowej

• Redukcja ryzyka przez wykonywanie kilku procedur na jednej

wizycie oraz ograniczenie konieczności wielkokrotnej

antybiotykoterapii

• Szycie rozpuszczalne – zalecane (kontrowersje co do

konieczności podania antybiotyku przed procedurą usuwania

szwów)

• Wizyty kontrolne monitorujące stan higieny jamy ustnej

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Amoksycylina 2 g per os 1 godzinę przed
zabiegiem

Klindamycyna 0,6 mg per os 1 godzinę przed
zabiegiem

Profilaktyka

Udar

Postępowanie z pacjentem po udarze:

• Nie podejmować leczenia periodontologicznego

(prócz nagłych stanów) w okresie do 6 miesięcy od
incydentu

• Niedowłady mięśni mogą utrudniać higienę jamy

ustnej – włączyć płukankę chlorheksydynową

• Po 6 miesiącach – jak z pacjentami z ch. wieńcową

• WAŻNE: do zabiegów krwawych konieczne jest

zmodyfikowanie leczenia przeciwkrzepliwego przez
lekarz prowadzącego

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Leki przeciwpłytkowe

• Leki działające przez metabolizm kwasu arachidonowego

- ASA (nieodwracalny inhibitor COX-1, blokuje

agregację płytek na 7-10 dni)

• Leki blokujące receptor ADP w płytkach

- Tiklopidyna, Ridogrel, Pikotamid, Dazoxiben, ….

Leki hamujące krzepnięcie krwi

• Doustne antykoagulanty – zaburzają syntezę witaminy K

- Acenokumarol

• Antykoagulant zależne od antytrombiny III i kofaktora

heparyny II

- heparyna niefrakcjonowana – przyspiesza

inhibitorowe działanie antytrombiny III

- heparyna

niskocząsteczkowa – neutralizuje czynnik Xa

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

GRUPY RYZYKA WYSTĄPIENIA POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-

ZATOROWYCH

NISKIE RYZYKO
• Migotanie przedsionków bez wywiadu w kierunku zatoru
• Kardiomiopatie bez migotania przedsionków
• Zakrzep żylny ponad 6 miesięcy temu

ŚREDNIE RYZYKO
• Wszczepiona mechaniczna zastawka aortalna
• Zakrzep żylny w okresie od 3-6 miesięcy temu

WYSOKIE RYZYKO
• Migotanie przedsionków z wywiadem w kierunku zatoru
• Mechaniczna zastawka mitralna
• Pierwsze 3 miesiące po wystąpieniu zakrzepicy żył głębokich
• Świeży zawał serca (do 3 miesięcy)
• Udar niedokrwienny (do 1 miesiąca)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Leczenie doustnymi antykoagulantami monitoruje się poprzez ocenę

INR

- International Normalized Ratio – standaryzowane oznaczenie czasu

protrombinowego

- Wartość referencyjna 0.9 – 1.3

- Wartość terapeutyczna 2.0 – 3.5

(dla leczenia przeciwkrzepliwego)

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Modyfikacja leczenia

przeciwkrzepliwego przed leczeniem
periodontologicznym musi być
uzgadniana z lekarzem prowadzącym

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Postępowanie przed zabiegiem chirurgicznym na

przyzębiu

• Odstawienie doustnego antykoagulantu na 3-4 dni

przed z.

• Włączenie heparyny niskocząsteczkowej w iniekcji

podskórnej

• W dniu poprzedzającym oznaczyć INR
• Odstawienie heparyny – drobnocząsteczkowej na 24

godz. przed zabiegiem (niefrakcjonowanej na 6 godz.)

• Zabieg wykonywany przy INR ok. 1.5
• Po zabiegu podaje się antykoagulant doustnie

włącznie z podskórną iniekcją heparyny przez 3-5 dni
(antykoagulant zaczyna oddziaływać na INR po 24
godz.)

Cukrzyca

Model związku periodontitis i cukrzycy

Hiperglikemia

Glikozylacja białek z tworzeniem końcowych nieenzymatycznie
i nieodwracalnie modyfikowanych produktów (AGE)

Interakcje AGE ze swoistymi receptorami

Nadmierna produkcja

IL-1, TNF, IL-6

Periodontitis

LPS

Oporność insulinowa

Cukrzyca

•

Gingivitis w przebiegu cukrzycy

Cukrzyca

Pacjent stomatologiczny

• Suchość w jamie ustnej (spadek wydzielanej ilości śliny

do około 1/3 wartości w warunkach prawidłowych)

• Zwiększona podatność tkanek na infekcje
• Wolniejsze gojenie ran
• Osłabienie mechanizmów odpornościowych

skierowanych przeciw płytce bakteryjnej

• Mikroangiopatie
• Często współwystępują: język pobruzdowany,

zapalenie romboidalne środkowe języka, zapalenie

kątów ust, uogólniona atrofia brodawek języka,

protetyczne zapalenie błony śluzowej, owrzodzenia

pourazowe

• Ciężki przebieg chorób przyzębia (krwawienia,

hypertrofia, ropnie przyzębne, destrukcja tkanki

łącznej)

Cukrzyca

• Instruktaż higieny jamy ustnej
• Dokładny wywiad
• Wizyty ustalane na czas po posiłku i tak,

żeby ominąć szczyt działania insuliny
(insulina regularna – po 2-3 godzinach)

• Skrócenie ich trwania do niezbędnego

minimum

• Sedacja
• Konsultacja z lekarzem prowadzącym przed

zabiegami chirurgicznymi

• Profilaktyka antybiotykowa w razie potrzeby

Leczenie periodontologiczne pozwala
wyeliminować stan zapalny i drobnoustroje, a
jednocześnie sprzyja kontroli glikemii

Williams and Mahan, JAMA 1960

Williams and Mahan, JAMA 1960

G

G

rossi et al, J Perio 97. Pima study

rossi et al, J Perio 97. Pima study

Stewart et al JCP 2001

Stewart et al JCP 2001

Rodrigues et al J Perio 2003

Rodrigues et al J Perio 2003

Cukrzyca

Cukrzyca

Hipoglikemia

• Objawy przy poziomie glukozy poniżej 50

mg/dl

• Zmęczenie, osłabienie, głód, zaburzenia

koncentracji, bóle głowy, wzmożona potliwość,
zimne poty, przyspieszenie akcji serca,
kołatanie serca, bladość, drżenie ciała,
hiperwentylacja, zaburzenia widzenia,
parestezje

Cukrzyca

Hipoglikemia - postępowanie

Pacjent przytomny:

• Przerwanie zabiegu
• Dogodna pozycja
• Podanie doustnie łatwo przyswajalnych cukrów (np.: 3

łyżeczki cukru)

• Jeśli brak poprawy – 25-30ml 50% roztworu glukozy iv. lub

1mg glukagonu i.v. lub s.c., i.m.

Pacjent nieprzytomny:

• 25-30ml 50% roztworu glukozy iv. lub 1mg glukagonu i.v. lub

s.c., i.m.

• Wezwanie pogotowia

Pacjenci leczeni immunosupresyjnie

Chemioterapia

Immunosupresja /
chemioterapia

WYSOKIE RYZYKO INFEKCJI

• Osłabienie odpowiedzi

immunologicznej

• Po chemioterapii – trombocytopenia,

anemia, leukopenia

Immunosupresja /
chemioterapia

Postępowanie przygotowawcze do

transplantacji

• Dokładny wywiad, ustalenie planu

leczenia po konsultacji z lekarzem
prowadzącym

• Ewentualna profilaktyka antybiotykowa
• Eliminacja ognisk zakażenia z jamy ustnej
• Instruktaż higieny jamy ustnej
• Wizyty kontrolne co 3 miesiące

Immunosupresja /
chemioterapia

U pacjentów już przyjmujących leki

immunosupresyjne zabiegi na przyzębiu

wymaga się osłony antybiotykowej

• Instruktaż higieny jamy ustnej,

eliminacja płytki nazębnej

• Środki antyseptyczne - chlorheksydyna
• Wizyty kontrolne co 3 miesiące
• Kontrola ewentualnych powikłań leków

immunosupresyjnych (utrudnione

gojenie ran, przerosty dziąseł –

Cyklosporyna A)

Immunosupresja /
chemioterapia

• przerost dziąseł po Cyklosporynie A

Immunosupresja /
chemioterapia

Jeśli leczenie periodontologiczne jest

konieczne u pacjenta leczonego
chemioterapią, najkorzystniej zabieg
wykonać w dzień poprzedzający nowy cykl
– kiedy poziom białych krwinek jest
relatywnie największy

WBC > 2000 / mm3
w tym granulocyty >1000 / mm3

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

a postępowanie

a postępowanie

periodontologiczne

periodontologiczne

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

Periodontitis ma wpływ na niską masę

urodzeniową noworodków (<2500g)

i przedwczesny poród (<36mc)

Infekcja P. gingivalis związana była z wyższymi

poziomami PGE

2

i TNF-α, i statystycznie znacząco

korelowała z niską wagą urodzeniową u chomików

Collins, Infec Immun 1994

Poziomy PGE

2

w płynie dziąsłowym były znacząco

wyższe u matek, które urodziły potomstwo z niską

wagą.

Offenbacher 1998

Zaostrzenie periodontitis w trakcie ciąży zmieniało

prawdopodobieństwo niskiej wagi urodzeniowej z 6% do

43%.

Offenbacher 1996

Ciężka postać periodontitis w II trymestrze skutkowała

przedwczesnym porodem (21-24 tydzień)

Jeffcoat 2001

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

Profilaktyka

• Przed ciążą – sanacja jamy ustnej, leczenie

podtrzymujące, wpływ na nawyki żywieniowe

• W trakcie ciąży – najpotrzebniejsze zabiegi higienizacyjne,

skalingi, jama ustna płukana roztworem chlorheksydyny

• Najkorzystniejszy okres na wykonanie zabiegów – II

trymestr

• W trakcie przyjmowania kobiety w pozycji leżącej może

dojść do ucisku na żyłę główną dolną i spadku ciśnienia

krwi

• Wizyty bezstresowe, zniesienie bólu
• Unikanie środków obkurczających naczynia w

anestetykach

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

Konsultacja z lekarzem położnikiem

• Ciąża wysokiego ryzyka
• Choroby ogólnoustrojowe u ciężarnej
• Obciążające zabiegi stomatologiczne
• Zabiegi chirurgiczne w I trymestrze

ciąży

• Podawanie leków

Kobiety w ciąży

Kobiety w ciąży

Koniec

Koniec